Anti-D (Rho) Immunglobulin

Was ist Anti-D-Immunglobulin?

Die Entwicklung von Anti-D-Antikörpern resultiert im Allgemeinen aus einem feto-maternalen Blutverlust (FMH), der bei rhesus D (RhD)-negativen Frauen auftritt, die einen RhD-positiven Fötus tragen. In späteren Schwangerschaften können Anti-D-Antikörper die Plazenta passieren und bei jeder nachfolgenden rhesus-positiven Schwangerschaft eine Verschlechterung der rhesusbedingten hämolytischen Erkrankung verursachen.

Allen RhD-negativen schwangeren Frauen, die kein immunes Anti-D haben, sollte im dritten Trimester der Schwangerschaft eine zusätzliche routinemäßige Prophylaxe mit Anti-D-Immunglobulin (Anti-D-Ig) angeboten werden¹ .

Für weitere Informationen zur Ätiologie, Epidemiologie, Präsentation, Untersuchung und Differenzialdiagnose siehe den separaten Hämolytische Erkrankung des Fötus und Neugeborenen Artikel.

Für die Verwendung im Vereinigten Königreich zugelassene Präparate sind:

• D-GAM® (Bio Products Laboratory): erhältlich in 250, 500 und 1500 IE Durchstechflaschen, nur zur intramuskulären Anwendung.

• Rhophylac® (ZLB Behring): erhältlich als 1500 IE Fertigspritze, zur intramuskulären (IM) oder intravenösen (IV) Anwendung.

Welche Dosis von Anti-D-Immunglobulin ist erforderlich?²

In Großbritannien wird empfohlen, nach der Entbindung Tests durchzuführen, um die Größe der FMH zu quantifizieren. Eine antikoagulierte Blutprobe wird etwa 30-45 Minuten nach der Entbindung von der gefährdeten Mutter entnommen. Wenn das Ergebnis auf eine sehr große FMH hinweist, kann auch die Durchflusszytometrie verwendet werden, um die Menge genau zu quantifizieren:

• 500 IE Anti-D-Immunglobulin IM neutralisiert eine FMH von bis zu 4 ml (99% der Frauen).

• Für jeden Milliliter über 4 ml werden normalerweise 125 Mikrogramm zusätzliches Anti-D-Immunglobulin benötigt.

• In Fällen von großem FMH, und insbesondere wenn FMH mehr als 100 ml beträgt, sollte eine geeignete Vorbereitung von IV Anti-D-Immunglobulin in Betracht gezogen werden.

• Empfohlene Mindestdosis von Anti-D-Immunglobulin bei weniger als 20⁺⁰ Schwangerschaftswochen sind 250 IE.

• Die Mindestdosis bei 20⁺⁰ Schwangerschaftswochen und darüber sind 500 IE.

Indikationen

Nach potenziell sensibilisierenden Ereignissen wird empfohlen, dass Anti-D-Immunglobulin so schnell wie möglich und immer innerhalb von 72 Stunden nach dem Ereignis verabreicht werden sollte³ . Wenn dieser Termin ausnahmsweise nicht eingehalten wurde, kann ein gewisser Schutz geboten werden, wenn Anti-D-Immunglobulin bis zu 10 Tage nach dem sensibilisierenden Ereignis verabreicht wird.

Potenzielle sensibilisierende Ereignisse in der Schwangerschaft

Potenzielle sensibilisierende Ereignisse umfassen:

• Invasive pränatale Diagnostik - z.B., Amniozentese, Chorionzottenbiopsie.

• Vorzeitige Blutung.

• Äußere Wendung des Fötus (einschließlich Versuch).

• Eileiterschwangerschaft.

• Evakuierung einer Blasenmole.

• Intrauteriner Tod und Totgeburt.

• Intrauterine Verfahren (z.B. Einsetzen von Shunts, Embryoreduktion).

• Fehlgeburt oder drohende Fehlgeburt nach 12 Schwangerschaftswochen.

• Therapeutische Beendigung der Schwangerschaft.

• Entbindung - normal, instrumental oder Kaiserschnitt.

Potentiell sensibilisierende Ereignisse in Schwangerschaften von weniger als 12 Wochen³

• Anti-D-Immunglobulin ist nicht erforderlich für spontane Fehlgeburt vor 12⁺⁰ Schwangerschaftswochen, es sei denn, es erfolgt eine Instrumentierung oder medizinische Evakuierung der Gebärmutter.

• In Schwangerschaften <12 Wochen Gestationsalter ist eine Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe nur angezeigt nach ektopische Schwangerschaft, Blasenmole, therapeutische Beendigung der Schwangerschaft und in Fällen von Gebärmutterblutungen, die wiederholt, stark oder mit Bauchschmerzen verbunden sind.

• 250 IE Anti-D-Ig wird normalerweise innerhalb von 72 Stunden nach dem Ereignis verabreicht.

• Eine mütterliche Blutgruppen- und Antikörpersuche sollte durchgeführt werden, um die RhD-Gruppe zu bestimmen oder zu bestätigen und das Vorhandensein von Immun-Anti-D in diesen Fällen zu überprüfen.

• Ein Test für FMH ist nicht erforderlich.

• Anti-D-Immunglobulin sollte allen Frauen verabreicht werden, die eine Eileiterschwangerschaft oder einen Schwangerschaftsabbruch haben, unabhängig von der Art der Behandlung.

• NB: Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen tatsächlich, kein Anti-D-Ig anzubieten, wenn die Eileiterschwangerschaft medikamentös behandelt wird; es gibt jedoch keine klaren Beweise, die dies unterstützen⁴ .

Potentiell sensibilisierende Ereignisse in Schwangerschaften von 12 Wochen bis weniger als 20 Wochen Gestationsalter³

• Bei potenziell sensibilisierenden Ereignissen zwischen der 12. und 20. Schwangerschaftswoche sollte innerhalb von 72 Stunden nach dem Ereignis eine Dosis von 250 IE verabreicht werden.

• Frauen, die RhD-negativ sind und zwischen der 12. und 20. Schwangerschaftswoche anhaltende Gebärmutterblutungen haben, sollten mindestens 250 IE Anti-D-Ig in mindestens sechswöchigen Abständen erhalten.

• Eine mütterliche Blutgruppen- und Antikörpersuche sollte durchgeführt werden, um die RhD-Gruppe zu bestimmen oder zu bestätigen und das Vorhandensein von Immun-Anti-D in diesen Fällen zu überprüfen.

• Wenn Anti-D identifiziert wird, sollte eine weitere Anamnese erhoben und eine Untersuchung durchgeführt werden, um festzustellen, ob es sich um eine Immun- oder Passivreaktion handelt. Wenn dies nicht klar ist, sollte den Frauen eine Anti-D-Prophylaxe angeboten werden, da die Annahme getroffen werden sollte, dass es sich um eine passive Reaktion handelt.

• Ein Test für FMH ist nicht erforderlich.

Potentiell sensibilisierende Ereignisse in Schwangerschaften von mehr als 20 Wochen bis zum Geburtstermin³

• Bei potenziell sensibilisierenden Ereignissen zwischen der 20. Schwangerschaftswoche und dem Geburtstermin sollte innerhalb von 72 Stunden nach dem Ereignis eine Dosis von 500 IE verabreicht werden.

• Eine mütterliche Blutgruppen- und Antikörpersuche sollte durchgeführt werden, um die RhD-Gruppe zu bestimmen oder zu bestätigen und das Vorhandensein von Immun-Anti-D in diesen Fällen zu überprüfen.

• Wenn Anti-D identifiziert wird, sollte eine weitere Anamnese erhoben und eine Untersuchung durchgeführt werden, um festzustellen, ob es sich um eine Immun- oder Passivreaktion handelt. Wenn dies nicht klar ist, sollte den Frauen eine Anti-D-Prophylaxe angeboten werden, da die Annahme getroffen werden sollte, dass es sich um eine passive Reaktion handelt.

• Ein FMH-Test ist erforderlich, um fetale Zellen im mütterlichen Kreislauf nachzuweisen und, falls vorhanden, das Volumen der FMH zu schätzen, um die Berechnung zusätzlicher Anti-D-Dosen zu ermöglichen, die erforderlich sind, um die fetalen Zellen zu beseitigen.

• Wenn FMH >4 ml festgestellt wird, sind Nachuntersuchungen erforderlich: 48 Stunden nach einer IV-Dosis Anti-D oder 72 Stunden nach einer IM-Dosis, um die Entfernung fetaler Zellen zu überprüfen.

• Frauen, die kontinuierliche Gebärmutterblutungen haben, die dasselbe sensibilisierende Ereignis darstellen, sollten in sechswöchigen Abständen eine Mindestdosis von 500 IE erhalten. Die Schätzung des FMH sollte in zweiwöchigen Abständen durchgeführt werden. Zusätzliches Anti-D sollte verabreicht werden, um das Volumen des FMH abzudecken.

• Wenn neue Symptome auftreten, die auf ein zusätzliches sensibilisierendes Ereignis hindeuten, sollte eine zusätzliche Dosis von 500 IE Anti-D-Immunglobulin verabreicht werden.

Labortests

Routinemäßiges Antenatal-Anti-D-Prophylaxe-Programm (RAADP)
Die routinemäßige Prophylaxe ist getrennt von der, die nach potenziell sensibilisierenden Ereignissen, wie oben beschrieben, oder Bedrohungen der Schwangerschaft verabreicht wird. Sie wird nicht Frauen angeboten, die bereits sensibilisiert wurden. Sie ist dazu gedacht, Frauen zu schützen, wenn die Sensibilisierung 'still' ist. Dies tritt häufiger auf, wenn die Schwangerschaft fortschreitet und wird im dritten Trimester auf etwa 45% geschätzt.

Eine Probe sollte für die routinemäßige Blutgruppen- und Antikörperscreening in der 28. Woche entnommen werden, bevor RAADP verabreicht wird. Wenn Anti-D identifiziert wird, sollten weitere Informationen eingeholt und Untersuchungen durchgeführt werden, um festzustellen, ob es sich um eine Immun- oder Passivreaktion handelt. Wenn dies nicht klar ist, sollte den Frauen eine Anti-D-Prophylaxe angeboten werden, da davon ausgegangen werden sollte, dass es sich um eine passive Reaktion handelt.

Es gibt zwei Behandlungspläne mit ähnlicher Wirksamkeit: zwei Dosen von 500 IU Anti-D-Immunglobulin in der 28. und 34. Schwangerschaftswoche oder eine Einzeldosis von 1500 IU in der 28. Schwangerschaftswoche. NICE empfiehlt, die Zubereitung mit den niedrigsten Anschaffungskosten zu verwenden¹ .

Wenn das Routineprogramm abgelehnt wird (vielleicht aus religiösen Gründen oder weil die Frau nach dieser Schwangerschaft sterilisiert werden möchte), sollte eine Antikörperuntersuchung bei der Anmeldung und in der 28. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden, um eine Sensibilisierung zu erkennen. Die Frau kann beruhigt werden, dass eine Sensibilisierung im dritten Trimester wahrscheinlich keine signifikanten fetalen Probleme in dieser Schwangerschaft verursacht.

Die Bestimmung des fetalen RhD-Status durch eine nicht-invasive Methode aus dem mütterlichen Kreislauf hat sich als möglich erwiesen⁵ . In Zukunft könnte dies verfügbar sein, was unnötige Tests und die Verabreichung von Anti-D-Immunglobulin bei einigen Frauen vermeiden würde.

Postnatale Prophylaxe

Nach einem Kleihauer-Test sollten jeder nicht sensibilisierten RhD-negativen Frau mindestens 500 IE Anti-D innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt eines rhesus-positiven Kindes verabreicht werden. Wenn die Schwangerschaft totgeboren ist (und keine Probe vom Baby entnommen werden kann), sollte Anti-D verabreicht werden.

FMH-Tests sollten bei allen RhD-negativen Frauen durchgeführt werden, die RhD-positive Säuglinge zur Welt bringen, um festzustellen, ob zusätzliche Dosen von Anti-D-Immunglobulin erforderlich sind.

Kontraindikationen

Allergische Reaktionen sind sehr selten, aber schwere Überempfindlichkeit, einschließlich Anaphylaxie, kann auftreten⁶ . Überempfindlichkeit gegenüber einem der Bestandteile in der Vergangenheit ist eine Kontraindikation.

Besondere Vorsichtsmaßnahmen

• Der Patient sollte zwanzig Minuten nach der Injektion beobachtet werden, um die Entwicklung einer anaphylaktischen Reaktion auszuschließen.

• Der Name und die Chargennummer sollten immer aufgezeichnet werden. Im unwahrscheinlichen Fall einer späteren Identifizierung einer infizierten Charge dieses Blutprodukts kann der Patient überprüft werden.

• Einige Hersteller empfehlen, dass Medikamente wie Adrenalin (Epinephrin) für die sofortige Behandlung akuter schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen verfügbar sein sollten.

Interaktionen von Anti-D-Immunglobulin²

• Anti-D-Immunglobulin könnte die Immunantwort auf die folgenden Impfstoffe beeinträchtigen:

  • BCG

  • Influenza

  • MMR

  • Poliomyelitis

  • Rotavirus

  • Pocken

  • Typhus

  • Varicella-zoster

  • Gelbfieber

• Für diese Impfstoffe wird empfohlen, dass die Impfungen mindestens drei Wochen vor oder drei Monate nach der Verabreichung von Anti-D-Immunglobulin erfolgen sollten.

• Jedoch, der MMR-Impfstoff kann in der postpartalen Phase mit Anti-D-Ig verabreicht werden, vorausgesetzt, dass separate Spritzen verwendet werden und die Produkte in unterschiedliche Gliedmaßen verabreicht werden.

Unerwünschte Wirkungen²

• Lokale Schmerzen und Empfindlichkeit können auftreten. Dies kann begrenzt werden, indem größere Dosen auf mehrere Injektionsstellen verteilt werden.

• Fieber, Unwohlsein, Kopfschmerzen, Hautreaktionen und Schüttelfrost können auftreten.

• Selten wurden Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie und Tachykardie berichtet.

• Allergische oder anaphylaktische Reaktionen können Dyspnoe und Schock umfassen. Es kann keine Vorgeschichte von Überempfindlichkeit auf eine frühere Injektion geben.