Anti-D (Rho) Immunglobulin

Was ist Anti-D-Immunglobulin?

Die Entwicklung von Anti-D-Antikörpern ist in der Regel die Folge einer feto-maternalen Hämorrhagie (FMH) bei Rhesus-D (RhD)-negativen Frauen, die einen RhD-positiven Fötus austragen. In späteren Schwangerschaften können die Anti-D-Antikörper die Plazenta passieren und mit jeder weiteren Rhesus-positiven Schwangerschaft eine Verschlechterung der Rhesus-Hämolyse verursachen.

Allen RhD-negativen Schwangeren, die kein Anti-D-Immunsystem haben, sollte im dritten Schwangerschaftsdrittel eine zusätzliche Routineprophylaxe mit Anti-D-Immunglobulin (Anti-D-Ig) angeboten werden¹ .

Weitere Informationen zur Ätiologie, Epidemiologie, Präsentation, Untersuchung und Differentialdiagnose finden Sie in einem separaten Artikel über hämolytische Erkrankungen des Fötus und des Neugeborenen.

Im Vereinigten Königreich sind folgende Präparate zur Verwendung zugelassen:

• D-GAM® (Bio Products Laboratory): erhältlich in Fläschchen mit 250, 500 und 1500 IE, nur zur intramuskulären Anwendung.

• Rhophylac® (ZLB Behring): erhältlich als Fertigspritze mit 1500 IE, zur intramuskulären (IM) oder intravenösen (IV) Anwendung.

Welche Dosis von Anti-D-Immunglobulin ist erforderlich?²

Im Vereinigten Königreich wird ein Test empfohlen, um die Größe der FMH nach der Entbindung zu bestimmen. Etwa 30-45 Minuten nach der Entbindung wird der empfänglichen Mutter eine antikoagulierte Blutprobe entnommen. Wenn das Ergebnis auf eine sehr große FMH hinweist, kann auch eine Durchflusszytometrie eingesetzt werden, um die Menge genau zu quantifizieren:

• 500 IE Anti-D-Immunglobulin IM neutralisieren eine FMH von bis zu 4 ml (99 % der Frauen).

• Für jeden Milliliter über 4 ml werden in der Regel 125 Mikrogramm zusätzliches Anti-D-Immunglobulin benötigt.

• Bei großer FMH und insbesondere bei einer FMH von mehr als 100 ml sollte ein geeignetes IV-Anti-D-Immunglobulinpräparat in Betracht gezogen werden.

• Die empfohlene Mindestdosis von Anti-D-Immunglobulin bei weniger als ²⁰⁺⁰ Schwangerschaftswochen beträgt 250 IE.

• Die Mindestdosis ab der ²⁰⁺⁰ Schwangerschaftswoche beträgt 500 IE.

Indikationen

Nach potenziell sensibilisierenden Ereignissen wird empfohlen, Anti-D-Immunglobulin so bald wie möglich und immer innerhalb von 72 Stunden nach dem Ereignis zu verabreichen.³ . Wenn diese Frist ausnahmsweise nicht eingehalten wurde, kann ein gewisser Schutz geboten werden, wenn Anti-D-Immunglobulin bis zu 10 Tage nach dem sensibilisierenden Ereignis verabreicht wird.

Mögliche sensibilisierende Ereignisse in der Schwangerschaft

Zu den möglichen sensibilisierenden Ereignissen gehören:

• Invasive pränatale Diagnose - z. B. Fruchtwasseruntersuchung, Chorionzottenbiopsie.

• Antepartale Blutung.

• Äußere Schädelform des Fötus (einschließlich Versuch).

• Ektopische Schwangerschaft.

• Ausräumung einer Molarenschwangerschaft.

• Intrauteriner Tod und Totgeburt.

• Intrauterine Eingriffe (z. B. Einsetzen von Shunts, Embryonenverkleinerung).

• Fehlgeburt oder drohende Fehlgeburt nach 12 Schwangerschaftswochen.

• Therapeutischer Schwangerschaftsabbruch.

• Entbindung - normal, instrumental oder per Kaiserschnitt.

Potenziell sensibilisierende Ereignisse bei Schwangerschaften von weniger als 12 Wochen Schwangerschaftsdauer³

• Anti-D-Immunglobulin ist bei einer spontanen Fehlgeburt vor der ¹²⁺⁰ Schwangerschaftswoche nicht erforderlich, es sei denn, die Gebärmutter wurde instrumentiert oder medizinisch evakuiert.

• In pregnancies <12 weeks of gestation, anti-D immunoglobulin prophylaxis is only indicated following ectopic pregnancy, molar pregnancy, therapeutic termination of pregnancy and in cases of uterine bleeding where this is repeated, heavy or associated with abdominal pain.

• 250 IE Anti-D-Ig werden normalerweise innerhalb von 72 Stunden nach dem Ereignis verabreicht.

• Ein mütterliches Blutgruppen- und Antikörperscreening sollte durchgeführt werden, um die RhD-Gruppe zu bestimmen oder zu bestätigen und um zu prüfen, ob in diesen Fällen ein Anti-D-Immunsystem vorhanden ist.

• Ein Test auf FMH ist nicht erforderlich.

• Anti-D-Immunglobulin sollte allen Frauen verabreicht werden, die eine Eileiterschwangerschaft oder einen Schwangerschaftsabbruch haben, unabhängig von der Behandlungsmethode.

• NB: In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird empfohlen, kein Anti-D-Ig anzubieten, wenn die Eileiterschwangerschaft medizinisch behandelt wird; es gibt jedoch keine eindeutigen Belege dafür.⁴ .

Potenziell sensibilisierende Ereignisse bei Schwangerschaften von 12 bis weniger als 20 Schwangerschaftswochen³

• Bei potenziell sensibilisierenden Ereignissen zwischen 12 und 20 Schwangerschaftswochen sollte eine Dosis von 250 IE innerhalb von 72 Stunden nach dem Ereignis verabreicht werden.

• Frauen, die RhD-negativ sind und zwischen der 12. und 20. Schwangerschaftswoche anhaltende Uterusblutungen haben, sollten mindestens 250 IE Anti-D-Ig in Abständen von sechs Wochen erhalten.

• Ein mütterliches Blutgruppen- und Antikörperscreening sollte durchgeführt werden, um die RhD-Gruppe zu bestimmen oder zu bestätigen und um zu prüfen, ob in diesen Fällen ein Anti-D-Immunsystem vorhanden ist.

• Wird Anti-D festgestellt, sollte eine weitere Anamnese erhoben und eine Untersuchung durchgeführt werden, um festzustellen, ob es sich um eine immunologische oder passive Erkrankung handelt. Wenn dies nicht klar ist, sollte den Frauen eine Anti-D-Prophylaxe angeboten werden, da davon ausgegangen werden sollte, dass es sich um eine passive Erkrankung handelt.

• Ein Test auf FMH ist nicht erforderlich.

Potenziell sensibilisierende Ereignisse bei Schwangerschaften von mehr als 20 Schwangerschaftswochen bis zum Ende der Schwangerschaft³

• Bei potenziell sensibilisierenden Ereignissen zwischen der 20. Schwangerschaftswoche und dem Ende der Schwangerschaft sollte eine Dosis von 500 IE innerhalb von 72 Stunden nach dem Ereignis verabreicht werden.

• Ein mütterliches Blutgruppen- und Antikörperscreening sollte durchgeführt werden, um die RhD-Gruppe zu bestimmen oder zu bestätigen und um zu prüfen, ob in diesen Fällen ein Anti-D-Immunsystem vorhanden ist.

• Wird Anti-D festgestellt, sollte eine weitere Anamnese erhoben und eine Untersuchung durchgeführt werden, um festzustellen, ob es sich um eine immunologische oder passive Erkrankung handelt. Wenn dies nicht klar ist, sollte den Frauen eine Anti-D-Prophylaxe angeboten werden, da davon ausgegangen werden sollte, dass es sich um eine passive Erkrankung handelt.

• Ein FMH-Test ist erforderlich, um fetale Zellen im mütterlichen Kreislauf nachzuweisen und, falls vorhanden, das FMH-Volumen abzuschätzen, um die zur Beseitigung der fetalen Zellen erforderlichen zusätzlichen Anti-D-Dosen berechnen zu können.

• Wenn FMH >4 ml nachgewiesen wird, sind 48 Stunden nach einer IV-Dosis oder 72 Stunden nach einer IM-Dosis weitere Proben erforderlich, um zu prüfen, ob die fetalen Zellen entfernt wurden.

• Frauen, die kontinuierliche Uterusblutungen haben, die das gleiche sensibilisierende Ereignis darstellen, sollten eine Mindestdosis von 500 IE in sechswöchigen Abständen erhalten. Die FMH-Bestimmung sollte in zweiwöchigen Abständen durchgeführt werden. Zur Deckung des FMH-Volumens sollte zusätzliches Anti-D gegeben werden.

• Wenn neue Symptome auftreten, die auf ein zusätzliches sensibilisierendes Ereignis hindeuten, sollte eine zusätzliche Dosis von 500 IE Anti-D-Immunglobulin verabreicht werden.

Laboruntersuchungen

Programm zur routinemäßigen vorgeburtlichen Anti-D-Prophylaxe (RAADP)
Die routinemäßige Prophylaxe unterscheidet sich von der Prophylaxe, die nach potenziell sensibilisierenden Ereignissen (siehe oben) oder nach einer Gefährdung der Schwangerschaft durchgeführt wird. Sie wird Frauen, die bereits sensibilisiert sind, nicht angeboten. Sie dient dem Schutz der Frauen, wenn die Sensibilisierung "still" ist. Dies ist mit fortschreitender Schwangerschaft häufiger der Fall, und man geht davon aus, dass dies im dritten Trimester zu etwa 45 % der Fall ist.

Vor der Verabreichung von RAADP sollte eine Probe für den routinemäßigen 28-Wochen-Blutgruppen- und Antikörperscreen entnommen werden. Wenn Anti-D festgestellt wird, sollte eine weitere Anamnese erhoben und eine Untersuchung durchgeführt werden, um festzustellen, ob es sich um eine immunologische oder passive Erkrankung handelt. Wenn dies nicht klar ist, sollte den Frauen eine Anti-D-Prophylaxe angeboten werden, da davon ausgegangen werden sollte, dass es sich um eine passive Erkrankung handelt.

Es gibt zwei Schemata, die ähnlich wirksam sind: zwei Dosen von 500 IE Anti-D-Immunglobulin in der 28. und 34. Schwangerschaftswoche oder eine Einzeldosis von 1500 IE in der 28. NICE empfiehlt, das Präparat mit den niedrigsten Anschaffungskosten zu verwenden¹ .

Wird das Routineprogramm abgelehnt (vielleicht aus religiösen Gründen oder weil die Frau beabsichtigt, sich nach dieser Schwangerschaft sterilisieren zu lassen), sollte ein Antikörperscreening bei der Anmeldung und nach 28 Schwangerschaftswochen durchgeführt werden, um eine Sensibilisierung festzustellen. Die Frau kann sich darauf verlassen, dass eine Sensibilisierung im dritten Trimester wahrscheinlich keine signifikanten fetalen Probleme in dieser Schwangerschaft verursacht.

Der Nachweis des fetalen RhD-Status mit einer nicht-invasiven Methode aus dem mütterlichen Blutkreislauf hat sich als möglich erwiesen⁵ . In Zukunft könnte diese Methode zur Verfügung stehen, wodurch unnötige Tests und die Verabreichung von Anti-D-Immunglobulin bei einigen Frauen vermieden werden könnten.

Postnatale Prophylaxe

Nach einem Kleihauer-Test sollten jeder nicht sensibilisierten RhD-negativen Frau innerhalb von 72 Stunden nach der Entbindung eines Rhesus-positiven Kindes mindestens 500 IE Anti-D verabreicht werden. Bei einer Totgeburt (und wenn keine Probe des Kindes gewonnen werden kann) sollte Anti-D verabreicht werden.

Bei allen RhD-negativen Frauen, die RhD-positive Kinder zur Welt bringen, sollte ein FMH-Test durchgeführt werden, um festzustellen, ob zusätzliche Dosen von Anti-D-Immunglobulin erforderlich sind.

Kontraindikationen

Allergische Reaktionen sind sehr selten, aber schwere Überempfindlichkeitsreaktionen einschließlich Anaphylaxie können auftreten.⁶ . Eine Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile in der Vergangenheit ist eine Kontraindikation.

Besondere Vorsichtsmaßnahmen

• Der Patient sollte nach der Injektion zwanzig Minuten lang beobachtet werden, um die Entwicklung einer anaphylaktischen Reaktion auszuschließen.

• Der Name und die Chargennummer sollten immer aufgezeichnet werden. Für den unwahrscheinlichen Fall, dass später eine infizierte Charge dieses Blutprodukts identifiziert wird, kann der Patient überprüft werden.

• Einige Hersteller empfehlen, dass Medikamente wie Adrenalin (Epinephrin) für die sofortige Behandlung akuter schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen zur Verfügung stehen sollten.

Anti-D-Immunglobulin-Wechselwirkungen²

• Anti-D-Immunglobulin kann die Immunantwort auf die folgenden Impfstoffe beeinträchtigen:

  • BCG

  • Influenza

  • MMR

  • Poliomyelitis

  • Rotavirus

  • Pocken

  • Typhus

  • Varizellen-Zoster

  • Gelbfieber

• Für diese Impfstoffe wird empfohlen, dass sie mindestens drei Wochen vor oder drei Monate nach der Verabreichung von Anti-D-Immunglobulin verabreicht werden.

• Der MMR-Impfstoff kann jedoch in der Zeit nach der Geburt zusammen mit Anti-D-Ig verabreicht werden, vorausgesetzt, es werden getrennte Spritzen verwendet und die Produkte werden in verschiedene Gliedmaßen verabreicht.

Ungünstige Auswirkungen²

• Es können lokale Schmerzen und Empfindlichkeit auftreten. Dies kann durch Aufteilung größerer Dosen auf mehrere Injektionsstellen begrenzt werden.

• Fieber, Unwohlsein, Kopfschmerzen, Hautreaktionen und Schüttelfrost können auftreten.

• Selten wurde über Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie und Tachykardie berichtet.

• Allergische oder anaphylaktische Reaktionen können Dyspnoe und Schock umfassen. Es kann sein, dass keine Überempfindlichkeitsreaktion auf eine frühere Injektion vorliegt.