Autonome Neuropathie

What is autonomic neuropathy?

Die autonome Neuropathie betrifft die autonomen Neuronen des parasympathischen und/oder sympathischen Nervensystems. Sie geht in der Regel mit einer somatischen Neuropathie einher, kann aber auch nur autonom sein. Autonome Tests sollten bei der Bewertung von Patienten mit Polyneuropathie in Betracht gezogen werden, um eine Dysfunktion des autonomen Nervensystems zu dokumentieren.¹

Mehrere Syndrome und Krankheiten zeigen autonome Neuropathien, und es gibt eine große Vielfalt an klinischen Merkmalen und Präsentationen.² In some patients the features are subclinical, whereas in others the dysfunction leads to significant disability. It is important to recognise and correctly diagnose autonomic neuropathy because successful treatments and management can be offered.

Autonome Neuropathien stellen eine komplexe Gruppe von Störungen dar, die vorzugsweise autonome Fasern betreffen und entweder als akut/subakut oder chronisch im Beginn klassifiziert werden können:³⁴

• Acute-onset autonomic neuropathies manifest with conditions such as paraneoplastic syndromes, Guillain-Barré-Syndrom, Sjögren-Syndrom, infection, or toxins/chemotherapy. When the presentation is acute, immune-mediated, and without a secondary cause, autoimmune autonomic ganglionopathy is likely.

• Autoimmune autonomic ganglionopathy (AAG) is a disease of autonomic failure caused by ganglionic acetylcholine receptor (gAChR) autoantibodies. Other non-neuropathic conditions, such as posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom, chronisches Erschöpfungssyndrom, and Long COVID, auch mit Symptomen ähnlich denen von AAG präsent.

• Of the chronic-onset forms, Diabetes is the most widespread and disabling, with autonomic impairment leading to increased mortality.

• Acquired light chain (AL) and transthyretin (TTR) amyloidosis represent two other key aetiologies, with TTR Amyloidose now amenable to newly-approved gene-modifying therapies.

Symptomatische Behandlungen, die auf orthostatische Hypotonie und andere Symptome abzielen, sollten individualisiert werden und, wenn möglich, die krankheitsmodifizierende Therapie ergänzen.

Wie zu erwarten, sind je nach spezifischer Ursache verschiedene pathophysiologische Prozesse beteiligt. Obwohl der Verlust somatischer C-Fasern mit autonomen Defiziten verbunden ist, ist inzwischen bekannt, dass in einigen Fällen eine selektivere Beteiligung von Fasern vorliegt. Eine Beteiligung somatischer und autonomer C-Fasern findet sich bei diabetischen Neuropathien.⁶ The exact mechanism has not been worked out for all conditions and causes. However, the following have been identified and may be involved:

• Genetische Störungen wie Dopamin-Beta-Hydroxylase-Mangel.

• Anhäufung von Toxinen.

• Autoantikörper. Zum Beispiel:⁷

  • Autonomer ganglionischer Acetylcholinrezeptor-Antikörper (Pandysautonomie).

  • Ganglionische Rezeptor-Antikörper (posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom).

  • Gangliosid-Autoantikörper (Guillain-Barré-Syndrom).

  • Antikörper gegen präsynaptische Kanäle (Eaton-Lambert-Syndrom).

  • Antineuronale Antikörper (Zöliakie, paraneoplastische autonome Neuropathie).

• Prävention der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung (Botulismus)⁸.

• Akkumulation von toxischen Metaboliten (zum Beispiel bei Lebererkrankungen).

• Postganglionäre Anomalien (Bindegewebserkrankungen, systemischer Lupus erythematodes (SLE), rheumatoide Arthritis).⁹

• Akkumulation von Glykolipiden (Morbus Anderson-Fabry).

Es gibt eine lange Liste von Ursachen, einschließlich erblicher und erworbener Bedingungen.¹⁰ The full spectrum includes:

• Altern: Orthostatische Hypotonie und gestörte Thermoregulation sind bei älteren Menschen häufig.

• Ursachen im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen umfassen:
  

  • Diabetische autonome Neuropathien.¹¹

  • Alkoholische Neuropathie.

  • Subakute kombinierte Degeneration.

  • Lebererkrankung.

  • Chronische Nierenerkrankung.

  • Amyloidose.

• Infectious causes: eg, Humanes Immundefizienz-Virus (HIV), Lyme-Borreliose, Lepra, Chagas-Krankheit.

• Toxische Ursachen: z.B. Vincristin, Cisplatin, Amiodaron, Pyridoxin-Überdosierung, Thalliumvergiftung, Paclitaxel.

• Immunvermittelte Ursachen:
  

  • Rheumatoide Arthritis, SLE, Sjögren-Syndrom, systemische Sklerose, Autoimmunthyreoiditis.

  • Neuropathie im Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen.

  • Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS).¹²

  • Guillain-Barré-Syndrome.

  • Chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie.

  • Akute Pandysautonomie.

  • Akute cholinerge Pandysautonomie.

  • Eaton-Lambert-Syndrom.

  • Holmes-Adie-Syndrom.

  • Paraneoplastische autonome Neuropathie.

• Hereditary causes: eg, Morbus Anderson-Fabry, Tangier-Krankheit, multiple endokrine Neoplasie (Typ 2b).

• Idiopathic causes: chronic idiopathic anhidrosis.

Im Allgemeinen können diese bei Männern und Frauen in jedem Alter auftreten, aber die Epidemiologie hängt von der jeweiligen Ursache ab. Einige Ursachen sind sehr selten. Eine der häufigsten Ursachen für autonome Neuropathie ist jedoch wahrscheinlich Diabetes mellitus. Ein fortschreitendes autonomes Versagen wird normalerweise im sechsten Lebensjahrzehnt offensichtlich. Typischerweise manifestiert es sich mit urogenitalen Symptomen und orthostatischer Hypotonie, jedoch ohne somatische Symptome.

Eine Dysfunktion des autonomen Nervensystems kann sich mit einer Vielzahl von Symptomen äußern. Orthostatische Intoleranz (einschließlich orthostatischer Hypotonie oder Tachykardie) und Schwitzstörungen (vermehrtes oder vermindertes Schwitzen) sind häufige Probleme.¹³

Anamnese

Autonome Nervenfasern sind bei den meisten symmetrischen peripheren Neuropathien betroffen; jedoch ist die Beteiligung oft subklinisch oder mild.¹⁰ Usually the onset of symptoms is slow and insidious. Occasionally the onset can be acute and dramatic in the acute forms. Usually there is sympathetic and parasympathetic dysfunction. Orthostatic or postural hypotension is the most commonly recognised symptom, but there is a wide variety of other possible symptoms. A family history and drug history may also be important.

Untersuchung⁵

There may be features on general examination which point to a specific disease. The neurologische Untersuchung should be detailed and thorough, incorporating motor and sensory examination. There are a few specific techniques which can be used for certain specific autonomic abnormalities.

Allgemeine Untersuchung

• Stigmata einer Lebererkrankung.

• Hauterkrankungen (zum Beispiel Lyme-Borreliose und Lepra).

• Anzeichen von Bindegewebserkrankungen (zum Beispiel rheumatoide Arthritis, SLE, Sjögren-Syndrom).

• Merkmale ungewöhnlicher Erkrankungen (wie Morbus Anderson-Fabry und Amyloidose).

Neurologische Untersuchung

• Motorische Untersuchung (Kraft, Tonus, Koordination und Reflexe).

• Sensibilitätsprüfung (alle Modalitäten einschließlich Propriozeption).

• Es ist wichtig, das Strumpfmuster des sensorischen Verlusts (gleichzeitige somatische Neuropathie) zu identifizieren.

Spezifischere Untersuchung

Suche nach Anzeichen einer autonomen Funktionsstörung:

• Alkoholbedingte Neuropathie.

• Cauda-equina-Syndrom.

• Charcot-Marie-Tooth-Syndrom.

• Hereditäre motorische und sensorische Neuropathien.

• Conus medullaris Syndrom.

• Parkinson-Krankheit.

• Rückenmarkstrauma.

• Chirurgische Sympathektomie.

Patients with Parkinson's disease can have autonomic dysfunction (constipation and urinary retention) but unlike peripheral autonomic neuropathies have extrapyramidal dysfunction (akinesia, tremor, rigidity).

Nicht-invasive Messungen der kardiovaskulären parasympathischen Funktion beinhalten die Bewertung der Herzfrequenzvariabilität. Messungen der kardiovaskulären sympathischen Funktion bewerten die Blutdruckreaktion auf physiologische Reize.

Der Kipptisch-Test, mit oder ohne pharmakologische Provokation, ist zu einem wichtigen Instrument bei der Beurteilung einer Neigung zu neural vermittelter (vasovagaler) Synkope, posturaler Tachykardie und orthostatischer Hypotonie geworden.

Die distale, postganglionäre, sympathische cholinerge (sudomotorische) Funktion kann durch die Provokation von axonreflexvermitteltem Schwitzen bewertet werden. Der thermoregulatorische Schweißtest bietet ein nicht-lokalisierendes Maß für die globale präganglionäre und postganglionäre sudomotorische Funktion.⁵

Die spezifische Auswahl der Tests hängt von der klinischen Präsentation ab, kann jedoch Folgendes umfassen:¹⁵

• BBK und Differenzial.

• Nüchternblutzucker.

• HIV-Test.

• Immunelektrophorese von Blut und Urin.

• Plasma-Noradrenalin (liegend und stehend).

• Porphyrie-Untersuchungen.

• Genetische Tests für erbliche Neuropathien.

• Amyloid-Untersuchung.

• Autoantibody assessment: antinuclear antibody, rheumatoid factor, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, antibodies to acetylcholine receptor, paraneoplastic antibodies-anti-Hu (type 1 anti-neuronal nuclear antibody (ANNA-1), Purkinje-cell cytoplasmic antibodies type 2 (PCA-2), collapsin response-mediator protein 5 (CRMP-5)).

• EKG:

  • Eine Variation der Herzfrequenz mit der Atmung von weniger als 10 Schlägen pro Minute ist abnormal.

  • Messen Sie die Schlag-zu-Schlag-Variation des R-R-Intervalls (mit Atmung und während des Valsalva-Manövers).

• Nervenleitungsstudien (oft normal, da die betroffenen Fasern klein sind und nicht durch diese oder Elektromyogramm (EMG)-Studien bewertet werden).

• Zystometrie (Blasendrücke).

• CSF-Untersuchung (Lumbalpunktion):

  • Proteinveränderungen bei Schädigung der Spinalganglien.

  • Veränderungen bei HIV oder AIDS.

  • Veränderungen im Einklang mit paraneoplastischen Neuropathien (nicht spezifisch).

• Bildgebende Studien:

  • Bariumbreischluck.

  • Urodynamische Studien (Ultraschall kann eingesetzt werden).

  • Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zur Untersuchung der kardialen sympathischen Dysfunktion (Diabetes).

• Gefäßstudien:

  • Doppler-Untersuchungen.

  • Infrarot-Thermometrie.

  • Messungen des Hautblutflusses (transkutane Oxygenierung, Hauttemperatur).

• Einige spezifischere Tests, die vorgeschlagen wurden:

  • Sympathische Hautreaktionen (unter Verwendung von EMG-Geräten).

  • Quantitative sensorische Tests (Vergleich von sensorischen Schwellen).

  • Thermoregulatorischer Schweißtest.

  • Quantitativer sudomotorischer Axonreflextest (testet thermoregulatorische Bahnen).

Es gibt eine Vielzahl von Krankheiten, die mit autonomer Neuropathie verbunden sind. Dies lässt sich aus den oben aufgeführten ursächlichen Bedingungen erkennen.

Das Management sollte mit der anfänglichen Diagnose beginnen und die Patientenaufklärung über den Zustand und die Auswirkungen für den Patienten einbeziehen. Dies kann von Maßnahmen zur Vermeidung von orthostatischer Hypotonie bis hin zu Verbesserungen der Selbstpflege reichen (von Hygiene bis zur Pflege von Diabetes mellitus).

• Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.

• Orthostatic hypotension: see also the separate Hypotonie article.

• Gastrointestinale Funktionsstörung:
  

  • Gastroparese bei Patienten mit diabetischer autonomer Neuropathie wird durch strikte Kontrolle des Blutzuckerspiegels verbessert.¹⁶

  • Iss kleine Mahlzeiten und iss häufig.

  • Reduzieren Sie den Fettgehalt der Ernährung.

  • Prokinetische Mittel für Gastroparese können verwendet werden (Metoclopramid, Domperidon und Erythromycin). Ein Jejunostomie-Schlauch kann selten erforderlich sein.

  • Darmhypomotilität. Dies kann unterstützt werden durch:

    • Erhöhter Ballaststoffgehalt in der Ernährung und eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme.

    • Verwendung von Stuhlweichmachern und/oder einem osmotischen Abführmittel.

    • Ausprobieren einer glutenfreien Diät und Einschränkung von Laktose.

    • Colestyramin, Clonidin, Somatostatin-Analoga, Pankreasenzympräparate und sogar Antibiotika (wie Metronidazol), die ausprobiert wurden.¹⁰

• Genitale autonome Neuropathie:

  • Treatment of Erektionsstörungen.

  • Vaginale Gleitmittel und Östrogencremes können helfen.

• Autonome Funktionsstörung der Harnwege:

  • Geplante Entleerungszeiten und Blasenkontraktionen wurden durch ein Valsalva-Manöver erhöht.

  • Saubere intermittierende Selbstkatheterisierung.

  • Cholinerge Agonisten (z. B. Bethanechol) spielen eine begrenzte Rolle.

• Hyperhidrose:

  • Siehe auch das separate Hyperhidrose article.

Es gibt viele Komplikationen. Die schwerwiegendsten sind:

• Herzstillstand, Herzrhythmusstörungen, plötzlicher Herztod.¹⁷

• Blutdruckschwankungen und das Risiko von zerebraler und kardialer Ischämie.

Die Prognose wird durch die spezifische Ursache der autonomen Neuropathie bestimmt. In den meisten Fällen verläuft die Krankheit allmählich fortschreitend. Bei Diabetes mellitus verbessert sich die Prognose durch eine gute Kontrolle des Diabetes. Andere Maßnahmen zur Verlangsamung des Fortschreitens können anwendbar sein, wie z.B. Alkoholabstinenz oder die Behandlung korrigierbarer Syndrome.