Autonome Neuropathie

Was ist eine autonome Neuropathie?

Die autonome Neuropathie betrifft die autonomen Neuronen des parasympathischen und des sympathischen Nervensystems oder beide. Sie gehen in der Regel mit einer somatischen Neuropathie einher, können aber auch nur autonom sein. Autonomietests sollten bei der Untersuchung von Patienten mit Polyneuropathie in Betracht gezogen werden, um eine Dysfunktion des autonomen Nervensystems zu dokumentieren.¹

Autonome Neuropathien treten bei verschiedenen Syndromen und Krankheiten auf, und es gibt eine große Vielfalt an klinischen Merkmalen und Präsentationen.² Bei einigen Patienten sind die Merkmale subklinisch, während bei anderen die Funktionsstörung zu erheblichen Behinderungen führt. Es ist wichtig, die autonome Neuropathie zu erkennen und richtig zu diagnostizieren, damit erfolgreiche Behandlungen und Management angeboten werden können.

Autonome Neuropathien stellen eine komplexe Gruppe von Erkrankungen dar, die bevorzugt auf autonome Fasern abzielen und als akut/subakut oder chronisch beginnend klassifiziert werden können:³⁴

• Akut auftretende autonome Neuropathien manifestieren sich bei Erkrankungen wie paraneoplastischen Syndromen, Guillain-Barre-Syndrom, Sjögren-Syndrom, Infektionen oder Toxinen/Chemotherapie. Wenn die Erkrankung akut, immunvermittelt und ohne sekundäre Ursache auftritt, ist eine autoimmune autonome Ganglionopathie wahrscheinlich.

• Die autoimmune autonome Ganglionopathie (AAG) ist eine durch Autoantikörper des ganglionären Acetylcholinrezeptors (gAChR) hervorgerufene Erkrankung des autonomen Systems. Andere nicht-neuropathische Erkrankungen wie das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom, das chronische Müdigkeitssyndrom und das lange COVID zeigen ebenfalls Symptome, die denen der AAG ähneln.

• Von den chronischen Formen ist Diabetes die am weitesten verbreitete und behinderndste, wobei die Beeinträchtigung der autonomen Funktionen zu einer erhöhten Sterblichkeit führt.

• Die erworbene Leichtkettenamyloidose (AL) und die Transthyretinamyloidose (TTR) stellen zwei weitere wichtige Ätiologien dar, wobei die TTR-Amyloidose jetzt für neu zugelassene genverändernde Therapien zugänglich ist.

Symptomatische Behandlungen, die unter anderem auf orthostatische Hypotonie abzielen, sollten individuell angepasst werden und die krankheitsmodifizierende Therapie nach Möglichkeit ergänzen.

Pathophysiologie⁵

Wie zu erwarten, sind je nach Ursache verschiedene pathophysiologische Prozesse beteiligt. Obwohl der Verlust von somatischen C-Fasern mit autonomen Defiziten einhergeht, weiß man heute, dass bei einigen Erkrankungen eine selektivere Beteiligung von Fasern vorliegt. Eine Beteiligung der somatischen und autonomen C-Fasern findet sich bei diabetischen Neuropathien.⁶ Der genaue Mechanismus ist noch nicht für alle Erkrankungen und Ursachen geklärt. Die folgenden Fasern sind jedoch identifiziert worden und könnten beteiligt sein:

• Genetische Störungen wie Dopamin-Beta-Hydroxylase-Mangel.

• Anhäufung von Giftstoffen.

• Auto-Antikörper. Zum Beispiel:⁷

  • Antikörper gegen den autonomen ganglionären Acetylcholinrezeptor (Pandysautonomie).

  • Ganglionrezeptor-Antikörper (posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom).

  • Gangliosid-Autoantikörper (Guillain-Barré-Syndrom).

  • Antikörper gegen präsynaptische Kanäle (Eaton-Lambert-Syndrom).

  • Antineuronale Antikörper (Zöliakie, paraneoplastische autonome Neuropathie).

• Verhinderung der präsynaptischen Acetylcholinfreisetzung (Botulismus)⁸.

• Anhäufung von toxischen Stoffwechselprodukten (z. B. bei Lebererkrankungen).

• Postganglionäre Anomalien (Bindegewebserkrankungen, systemischer Lupus erythematosus (SLE), rheumatoide Arthritis).⁹

• Anhäufung von Glykolipiden (Anderson-Fabry-Krankheit).

Was verursacht autonome Neuropathie?

Es gibt eine lange Liste von Ursachen, darunter erbliche und erworbene Bedingungen.¹⁰ Das gesamte Spektrum umfasst:

• Altern: Haltungshypotonie und eine gestörte Thermoregulation sind bei älteren Menschen häufig.

• Zu den Ursachen, die mit systemischen Krankheiten verbunden sind, gehören:
  

  • Diabetische autonome Neuropathien.¹¹

  • Alkoholische Neuropathie.

  • Subakute kombinierte Degeneration.

  • Lebererkrankung.

  • Chronische Nierenerkrankung.

  • Amyloidose.

• Infektiöse Ursachen: z. B. Humanes Immundefizienz-Virus (HIV), Lyme-Krankheit, Lepra, Chagas-Krankheit.

• Toxische Ursachen: z. B. Vincristin, Cisplatin, Amiodaron, Pyridoxinüberdosierung, Thalliumvergiftung, Paclitaxel.

• immunvermittelte Ursachen:
  

  • Rheumatoide Arthritis, SLE, Sjögren-Syndrom, systemische Sklerose, Autoimmunthyreoiditis.

  • Neuropathie im Zusammenhang mit einer entzündlichen Darmerkrankung.

  • Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS).¹²

  • Guillain-Barré-Syndrom.

  • Chronisch entzündliche demyelinisierende Neuropathie.

  • Akute Pandysautonomie.

  • Akute cholinerge Pandysautonomie.

  • Eaton-Lambert-Syndrom.

  • Holmes-Adie-Syndrom.

  • Paraneoplastische autonome Neuropathie.

• Erbliche Ursachen: z. B. Anderson-Fabry-Krankheit, Tanger-Krankheit, multiple endokrine Neoplasie (Typ 2b).

• Idiopathische Ursachen: chronische idiopathische Anhidrose.

Wie häufig ist die autonome Neuropathie? (Epidemiologie)

Im Allgemeinen können sie bei Männern und Frauen in jedem Alter auftreten, aber die Epidemiologie hängt von der jeweiligen Ursache ab. Einige Ursachen sind sehr selten. Eine der häufigsten Ursachen für eine autonome Neuropathie dürfte jedoch der Diabetes mellitus sein. Eine fortschreitende autonome Insuffizienz macht sich in der Regel im sechsten Lebensjahrzehnt bemerkbar. Typischerweise manifestiert sie sich mit urogenitalen Symptomen und orthostatischer Hypotension, jedoch ohne somatische Symptome.

Symptome der autonomen Neuropathie

Eine Störung des autonomen Nervensystems kann sich durch eine Vielzahl von Symptomen äußern. Orthostatische Intoleranz (einschließlich orthostatischer Hypotonie oder Tachykardie) und Schwitzanomalien (vermehrtes oder vermindertes Schwitzen) sind häufige Probleme.¹³

Geschichte

Bei den meisten symmetrischen peripheren Neuropathien sind autonome Nervenfasern betroffen; die Beteiligung ist jedoch oft subklinisch oder leicht ausgeprägt.¹⁰ Normalerweise treten die Symptome langsam und schleichend auf. Bei den akuten Formen kann der Beginn gelegentlich akut und dramatisch sein. In der Regel liegt eine Dysfunktion des Sympathikus und Parasympathikus vor. Orthostatische oder posturale Hypotonie ist das am häufigsten erkannte Symptom, aber es gibt eine Vielzahl anderer möglicher Symptome. Eine Familien- und Medikamentenanamnese kann ebenfalls wichtig sein.

Prüfung⁵

Bei der allgemeinen Untersuchung können Merkmale festgestellt werden, die auf eine bestimmte Krankheit hindeuten. Die neurologische Untersuchung sollte detailliert und gründlich sein und eine motorische und sensorische Untersuchung umfassen. Es gibt einige spezifische Techniken, die bei bestimmten autonomen Anomalien eingesetzt werden können.

Allgemeine Prüfung

• Stigmata einer Lebererkrankung.

• Hautkrankheiten (z. B. Borreliose und Lepra).

• Anzeichen von Bindegewebserkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, SLE, Sjögren-Syndrom).

• Merkmale ungewöhnlicher Erkrankungen (z. B. Anderson-Fabry-Krankheit und Amyloidose).

Neurologische Untersuchung

• Motorische Untersuchung (Kraft, Tonus, Koordination und Reflexe).

• Sensorische Untersuchung (alle Modalitäten einschließlich Propriozeption).

• Es ist wichtig, das Muster des Empfindungsverlustes zu ermitteln (gleichzeitige somatische Neuropathie).

Spezifischere Prüfung

Suche nach Anzeichen für eine autonome Dysfunktion:

Differentialdiagnose

• Alkoholbedingte Neuropathie.

• Cauda-Equina-Syndrom.

• Charcot-Marie-Tooth-Syndrom.

• Hereditäre motorische und sensorische Neuropathien.

• Conus-medullaris-Syndrom.

• Die Parkinson-Krankheit.

• Trauma des Rückenmarks.

• Chirurgische Sympathektomie.

Patienten mit der Parkinson-Krankheit können autonome Funktionsstörungen (Verstopfung und Harnverhalt) haben, aber im Gegensatz zu peripheren autonomen Neuropathien extrapyramidale Funktionsstörungen (Akinesie, Tremor, Rigidität) aufweisen.

Nachforschungen

Nicht-invasive Messungen der kardiovaskulären parasympathischen Funktion umfassen die Bewertung der Herzfrequenzvariabilität. Bei der Messung der kardiovaskulären Sympathikusfunktion wird die Blutdruckreaktion auf physiologische Stimuli bewertet.

Kipptisch-Tests, mit oder ohne pharmakologische Provokation, sind zu einem wichtigen Instrument bei der Beurteilung einer Prädisposition für neural vermittelte (vasovagale) Synkopen, posturale Tachykardie und orthostatische Hypotonie geworden.

Die distale, postganglionäre, sympathisch-cholinerge (sudomotorische) Funktion kann durch Provokation von axonreflexvermitteltem Schwitzen bewertet werden. Der thermoregulatorische Schweißtest liefert ein nicht lokalisierendes Maß für die globale präganglionäre und postganglionäre sudomotorische Funktion.⁵

Die Auswahl der Tests hängt von der klinischen Situation ab, kann aber Folgendes umfassen:¹⁵

• FBC und Differentialdiagnose.

• Nüchtern-Blutzucker.

• HIV-Tests.

• Immunoelektrophorese von Blut und Urin.

• Plasma-Norepinephrin (in Rückenlage und im Stehen).

• Porphyrie-Untersuchungen.

• Gentests für vererbte Neuropathien.

• Amyloid-Untersuchung.

• Bewertung von Autoantikörpern: antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor, Anti-Ro/SS-A, Anti-La/SS-B, Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor, paraneoplastische Antikörper - Anti-Hu (anti-neuronaler nukleärer Antikörper Typ 1 (ANNA-1), zytoplasmatische Purkinje-Zell-Antikörper Typ 2 (PCA-2), Collapsin-Response-Mediator-Protein 5 (CRMP-5)).

• EKG:

  • Schwankungen der Herzfrequenz mit einer Atmung von weniger als 10 Schlägen pro Minute sind anormal.

  • Messung der Schlag-zu-Schlag-Variation des R-R-Intervalls (mit Atmung und während des Valsalva-Manövers).

• Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen (oft normal, da die betroffenen Fasern klein sind und nicht durch diese Untersuchungen oder Elektromyogramme (EMG) erfasst werden).

• Zystometrie (Blasendruckmessung).

• Liquoruntersuchung (Lumbalpunktion):

  • Proteinveränderungen bei Schäden an den Spinalganglien.

  • Veränderungen von HIV oder AIDS.

  • Veränderungen im Einklang mit paraneoplastischen Neuropathien (nicht spezifisch).

• Bildgebende Untersuchungen:

  • Barium-Schluck.

  • Urodynamische Untersuchungen (eventuell mit Ultraschall).

  • Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zur Erkennung von Herz-Sympathikus-Dysfunktion (Diabetes).

• Vaskuläre Studien:

  • Doppler-Studien.

  • Infrarot-Thermometrie.

  • Messung der Hautdurchblutung (transkutane Sauerstoffversorgung, Hauttemperatur).

• Einige spezifischere Tests, die vorgeschlagen wurden:

  • Sympathische Hautreaktionen (mit EMG-Geräten).

  • Quantitative sensorische Prüfung (Vergleich der sensorischen Schwellenwerte).

  • Thermoregulatorischer Schweißtest.

  • Quantitativer Test des sudomotorischen Axonreflexes (Test der thermoregulatorischen Bahnen).

Assoziierte Krankheiten

Es gibt eine Vielzahl von Krankheiten, die mit einer autonomen Neuropathie einhergehen. Dies lässt sich an den oben aufgeführten ursächlichen Bedingungen ablesen.

Behandlung der autonomen Neuropathie

Die Behandlung sollte mit der Erstdiagnose beginnen und eine Patientenaufklärung über die Erkrankung und die Folgen für den Patienten einschließen. Dies kann von Maßnahmen zur Vorbeugung einer orthostatischen Hypotonie bis hin zur Verbesserung der Selbstversorgung (von der Hygiene bis zur Pflege des Diabetes mellitus) reichen.

• Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.

• Orthostatische Hypotension: siehe auch den separaten Artikel Hypotension.

• Gastrointestinale Dysfunktion:
  

  • Die Gastroparese bei Patienten mit diabetischer autonomer Neuropathie wird durch eine strenge Kontrolle der Blutzuckerkonzentration verbessert.¹⁶

  • Essen Sie kleine Mahlzeiten und essen Sie oft.

  • Senken Sie den Fettgehalt der Ernährung.

  • Es können prokinetische Mittel gegen Gastroparese eingesetzt werden (Metoclopramid, Domperidon und Erythromycin). Selten kann eine Jejunostomie-Sonde erforderlich sein.

  • Hypomotilität des Darms. Dies kann mit geholfen werden:

    • Vermehrte Ballaststoffzufuhr und erhöhte Flüssigkeitsaufnahme.

    • Verwendung von Stuhlweichmachern und/oder einem osmotischen Abführmittel.

    • Ausprobieren einer glutenfreien Ernährung und Einschränkung von Laktose.

    • Colestyramin, Clonidin, Somatostatinanaloga, Pankreasenzympräparate und sogar Antibiotika (wie Metronidazol), die ausprobiert wurden.¹⁰

• Genitale autonome Neuropathie:

  • Behandlung der erektilen Dysfunktion.

  • Vaginal-Gleitmittel und Östrogen-Cremes können helfen.

• Autonome Dysfunktion der Harnwege:

  • Zeitlich festgelegte Entleerungszeiten und durch ein Valsalva-Manöver gesteigerte Blasenkontraktionen.

  • Sauberer intermittierender Selbstkatheterismus.

  • Cholinerge Agonisten (z. B. Bethanechol) spielen nur eine begrenzte Rolle.

• Hyperhidrosis:

  • Siehe auch den separaten Artikel über Hyperhidrose.

Komplikationen

Es gibt viele Komplikationen. Die schwerwiegendsten sind:

• Herzstillstand, Herzrhythmusstörungen, plötzlicher Herztod.¹⁷

• Blutdruckschwankungen und das Risiko einer zerebralen und kardialen Ischämie.

Prognose

Die Prognose hängt von der jeweiligen Ursache der autonomen Neuropathie ab. In den meisten Fällen handelt es sich um einen allmählich fortschreitenden Verlauf. Bei Diabetes mellitus wird die Prognose durch eine gute Einstellung des Diabetes verbessert. Andere Maßnahmen können das Fortschreiten aufhalten, z. B. Alkoholabstinenz oder die Behandlung korrigierbarer Syndrome.