Hypoventilationssyndrom bei Übergewicht

Synonym: Pickwick-Syndrom

Die klassischen Merkmale des Adipositas-Hypoventilationssyndroms (OHS) sind Fettleibigkeit und Hyperkapnie am Tag.¹ Das OHS unterscheidet sich von der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) dadurch, dass erstere vorliegt:²

• Längere und kontinuierliche Episoden von Hypoventilation in der Nacht (es kann eine Obstruktion der oberen Atemwege vorliegen, muss aber nicht).

• Hyperkapnie am Tag.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie ist umstritten. Nur ein kleiner Teil der Menschen mit morbider Adipositas ist betroffen, so dass andere Faktoren als Adipositas eine Rolle spielen müssen. Einige Autoren sind der Ansicht, dass das Grundproblem mit der Art und Weise zusammenhängt, wie der Atemantrieb auf Hypoxie und Hyperkapnie reagiert.³ Andere sind der Ansicht, dass die Fettverteilung, Hormone und die Größe der oberen Atemwege eine Rolle spielen.

Es ist bekannt, dass die Obstruktion der oberen Atemwege eine wichtige Rolle spielt. Sie kann mit REM-Atonie (Rapid Eye Movement), einer erhöhten Fettverteilung im Halsbereich und einer Verschiebung des Zwerchfells nach oben durch Bauchfett einhergehen.⁴ Experimente mit Mausmodellen deuten darauf hin, dass ein Mangel an oder eine Resistenz gegen Leptin (eine Substanz, die die Oberflächenspannung des Lungengewebes verringert) eine Rolle spielen könnte, was zu Veränderungen des zentralen Atemantriebs und einer verringerten Ventilationsreaktion führt und die Entwicklung einer Kohlendioxidretention ermöglicht. Veränderungen der Neuromodulatoren, die sich aus den Auswirkungen der Hypoxie ergeben, können das Problem weiter verschärfen, indem sie das Aufwachen aus dem Schlaf angesichts der abnormalen Atmung unterdrücken.¹

Man unterscheidet zwischen Personen mit Schlafapnoe-Hypoventilation und OHS, bei denen die Hypoventilation auch im Wachzustand auftritt.⁵ Die meisten Patienten mit diesem Syndrom haben auch eine Schlafapnoe, einige jedoch nicht, was darauf hindeutet, dass die chronische Hypoventilation durch die Adipositas an sich verursacht wird.⁶

Die Patienten können auch gleichzeitig an Asthma oder einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) erkrankt sein.

Wie häufig ist das Hypoventilationssyndrom bei Adipositas? (Epidemiologie)

Es gibt keine genauen Zahlen zur Inzidenz oder Prävalenz, vor allem weil die Erkrankung in der Vergangenheit schlecht definiert und häufig mit OSA verwechselt wurde. Es wird geschätzt, dass das Adipositas-Hypoventilationssyndrom 0,4 % der Bevölkerung betrifft.⁷ Die Risikofaktoren entsprechen denen der Adipositas, und die Erkrankung tritt häufiger bei Frauen auf. Eine Tonsillenhypertrophie ist ein verschlimmernder Faktor bei Kindern. Am häufigsten tritt das Syndrom im Alter von 5-7 Jahren und in der Adoleszenz auf.⁸ Die zunehmende Sensibilisierung für diese Erkrankung bedeutet jedoch, dass immer mehr Fälle bei Erwachsenen diagnostiziert werden.

OHS-Symptome⁹

Geschichte

Zu den Symptomen, die auf die Diagnose hinweisen, gehören Merkmale der Schlafapnoe (bezeugte Apnoe, Schnarchen, Einnässen, Albträume, Schlafwandeln), chronische Mundatmung, Tagesschläfrigkeit, Hyperaktivität bei Kindern, morgendliche Kopfschmerzen, verminderte körperliche Belastbarkeit, schlechte schulische Leistungen, Gedächtnis- und Konzentrationsschwäche.

Es sollte eine Medikamentenanamnese erstellt werden, um Alkoholexzesse, sedierende Antihistaminika und Mittel zur Depression des zentralen Nervensystems auszuschließen, die alle die Erkrankung verschlimmern können.

• Der typische Patient ist klinisch fettleibig, mit ausgeprägten Fettablagerungen um das Kinn und den Bauch. Eine Thoraxkyphose ist häufig ein Merkmal. Es können Beinödeme vorhanden sein.

• Kopf, Ohren, Nase und Rachen sollten untersucht werden, um Gesichtsdysmorphologien oder HNO-Anomalien auszuschließen, die eine Obstruktion der oberen Atemwege verursachen können, wie Makroglossie, Mikrognathie, Retrognathie oder ein hochgewölbter Gaumen. Die Mandeln sollten zum Ausschluss einer Hypertrophie und die Nasengänge zum Ausschluss von Polypen, Zysten oder geschwollenen Nasenmuscheln untersucht werden.

• Bei der Untersuchung des Brustkorbs können Anzeichen eines Cor pulmonale (lautes zweites Herzgeräusch, verschobener Herzimpuls) festgestellt werden. Ein erworbenes Pes excavatum kann durch Überlastung der Atemmuskulatur bei Überwindung einer extrathorakalen Obstruktion entstehen.

Diagnose¹⁰

OHS kann nicht allein durch Anamnese und Untersuchung diagnostiziert werden, sondern erfordert den Nachweis von Hyperkapnie während des Tages.

Differentialdiagnose¹¹

• Schlafapnoe und andere schlafbezogene Atmungsstörungen (diese können jedoch nebeneinander bestehen).

• Prader-Willi-Syndrom.

• Beckwith-Wiedemann-Syndrom.

• Narkolepsie.

• Gebrauch/Missbrauch von Beruhigungsmitteln und Antihistaminika.

• Schlafentzug.

Nachforschungen^{10 12}

• Arterielle Blutgase - diese werden benötigt, um Hyperkapnie und Hypoxämie während des Tages zu bestätigen.

• Der Bikarbonatspiegel im Serum ist ein nützliches Instrument zum Ausschluss von OHS bei Personen mit geringem Risiko.¹³

• Eine nächtliche Oxymetrie sollte durchgeführt werden, um festzustellen, ob auch eine Schlafapnoe vorliegt (etwa ein Fünftel der Patienten mit Schlafapnoe hat OHS). In Grenzfällen kann eine formelle Polysomnographie erforderlich sein.

• CXR - kann Deformationen der Brustwand oder Anzeichen von Kardiomegalie oder Stauungsinsuffizienz zeigen.

• Echokardiogramm - kann eine rechtsventrikuläre Hypertrophie zeigen.

• EKG - Herzrhythmusstörungen und Rechtsschenkelblock wurden aufgezeichnet.

• Lungenfunktionstests:
  

  • Fluss-Volumen-Schleife - das spirometrisch gemessene Exspirationsvolumen wird in einer kontinuierlichen Kurve gegen die Flussrate aufgetragen - kann ein "Sägezahn"-Muster zeigen, das mit einer Obstruktion der oberen Atemwege einhergeht.¹⁴

  • Die forcierte Vitalkapazität und das exspiratorische Reservevolumen können reduziert und der Atemwegswiderstand erhöht sein.

• Die nächtliche Polysomnographie kann Hypoventilation, Hypoxie und Hyperkapnie während des Schlafs bestätigen, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen.

• Zum Ausschluss einer Anämie und eines Myxödems sollten ein Blutbild und ein TFT-Test durchgeführt werden.

Behandlung und Management des Hypoventilationssyndroms bei Adipositas¹⁰

• Die Rückkehr zu einem normalen Körpergewicht ist der Hauptpfeiler der Behandlung. Leider halten sich viele Patienten langfristig nicht an die Diät, auch wenn sie anfangs Gewicht verlieren. Außerdem können sie aufgrund der pulmonalen Symptome ihre körperliche Aktivität nicht steigern. In schweren Fällen kann eine bariatrische Operation erforderlich sein.

• Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) ist bei OSA hilfreicher, während Patienten mit OHS in der Regel eine assistierte Beatmung benötigen, die möglicherweise durch Sauerstoff ergänzt werden muss.

• Die Tatsache, dass diese Patienten nicht in der Lage sind, ihre Beatmungskapazität zu erhöhen, sollte bei ihrer Behandlung berücksichtigt werden (z. B. wenn sie im Krankenhaus Eingriffen unterzogen werden, die zu einer Hyperkapnie führen können).¹⁵

• Behandeln Sie gegebenenfalls eine begleitende OSA, Asthma oder COPD.

Komplikationen⁹

• Chronische Hypoventilation wird mit einer Reihe von kardiovaskulären Problemen in Verbindung gebracht, darunter kongestive Herzinsuffizienz (linksventrikuläre Dysfunktion), Cor pulmonale und Angina pectoris.^{16 17} Bei etwa 70 % der Menschen mit OHS wird eine begleitende pulmonale Hypertonie festgestellt.⁹

• Zu den mit Fettleibigkeit verbundenen Erkrankungen gehören das metabolische Syndrom, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypothyreose, Osteoarthritis, Leberfunktionsstörungen und Fettleber, Hyperlipidämie und Asthma.

Prognose⁷

Die Prognose wird durch Früherkennung, Gewichtsabnahme und CPAP verbessert. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Inanspruchnahme von Krankenhausressourcen verringert wird. Der Nachweis, dass die Lebensqualität verbessert wird, erreichte keine statistische Signifikanz.