Schilddrüsenerkrankung in der Schwangerschaft

Es ist üblich, dass die Schilddrüse in normalen Schwangerschaften hypertrophiert. Es gibt auch einen Anstieg von thyroxinbindendem Globulin und Albumin aufgrund erhöhter hepatischer Synthese.¹

Unzureichend behandelter Hyperthyreose ist mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten, intrauterine Wachstumsrestriktion, Präeklampsie und fetalen Tod verbunden. Fetale Fehlbildungen wurden in den meisten, aber nicht in allen Studien berichtet.²

Unbehandelte Hypothyreose ist mit einer erhöhten Inzidenz von geburtshilflichen Komplikationen verbunden, zu denen Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht (meist im Zusammenhang mit Frühgeburt), perinatale Todesfälle, schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie, vorzeitige Plazentalösung, Anämie und postpartale Blutungen gehören. Hypothyreose wurde auch mit negativen Auswirkungen auf den Intelligenzquotienten (IQ) und die neuropsychologische Entwicklung in Verbindung gebracht.²

Offene Hypothyreose ist mit Anämie, schwangerschaftsinduzierter Hypertonie, Präeklampsie, vorzeitiger Plazentalösung, postpartaler Hämorrhagie, Frühgeburt, niedrigem Geburtsgewicht, intrauterinem fetalem Tod, erhöhter neonataler Atemnot und neurodevelopmentalen Funktionsstörungen bei Säuglingen verbunden.³

Jedoch bleibt der negative Einfluss von subklinischer Hypothyreose und positiver Schilddrüsenantikörper auf Schwangerschaftsergebnisse umstritten. Obwohl einige Studien ein erhöhtes Risiko für Plazentaablösung, Frühgeburt, Fehlgeburt, schwangerschaftsbedingten Bluthochdruck, fetale Notlage, schwere Präeklampsie sowie neonatale Notlage und Diabetes bei schwangeren Frauen mit subklinischer Hypothyreose oder Schilddrüsenautoimmunität gezeigt haben, haben andere Studien diese negativen Auswirkungen nicht berichtet.³

Thyreoperoxidase-Antikörper (TPAs) sind bei 10% der Frauen in der 14. Schwangerschaftswoche vorhanden und können in Verbindung gebracht werden mit:^{4 5}

• Eine erhöhte Rate von Schwangerschaftsversagen.

• Eine erhöhte Inzidenz von gestationalen Schilddrüsenfunktionsstörungen.

• Eine Veranlagung zu postpartaler Thyreoiditis.

Der Bedarf an Screening aller Frauen in der frühen Schwangerschaft, die Plazentaphysiologie der Schilddrüsenhormone und die gestationalen Referenzbereiche der Schilddrüsenhormone sind Forschungsbereiche, die derzeit untersucht werden.⁶

Die Richtlinien der American Thyroid Association von 2017 zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen während der Schwangerschaft empfehlen, dass alle schwangeren Frauen täglich etwa 250 Mikrogramm Jod zu sich nehmen sollten. Um dies zu erreichen, können die Strategien je nach Herkunftsland variieren. In den meisten Ländern sollten Frauen, die eine Schwangerschaft planen oder derzeit schwanger sind, ihre Ernährung mit einem täglichen Nahrungsergänzungsmittel ergänzen, das 150 Mikrogramm Jod in Form von Kaliumjodid enthält. Dies sollte optimalerweise 3 Monate vor der Empfängnis begonnen werden.⁷

Arten von Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft

• Hypothyreose.

• Hyperthyreose.

• Thyreoiditis.

Epidemiologie

Es wird geschätzt, dass Hypothyreose in 4% der Schwangerschaften auftritt (0,5% manifeste und 3,5% subklinische Hypothyreose).⁸

Ätiologie

• Autoimmunthyreoiditis - z.B. ,Hashimoto-Thyreoiditis (auch bekannt als Hashimoto-Krankheit).

• Strahlentherapie oder Operation.

• Kongenital.

• Medikamente - z.B. Lithium, Amiodaron.

• Jodmangel.

• Infiltrative Erkrankungen.

• Hypophysen- oder hypothalamische Erkrankung.

Präsentation

Offene Hypothyreose in der Schwangerschaft kann sich klassisch präsentieren, ist jedoch oft subtil und schwer von den Symptomen einer normalen Schwangerschaft zu unterscheiden. Daher ist ein hohes Maß an Verdacht erforderlich.⁹

• Trockene Haut mit Gelbfärbung, besonders um die Augen.

• Schwäche, Müdigkeit, Heiserkeit, Haarausfall, Kälteunverträglichkeit, Verstopfung, Schlafstörungen.

• Kropf, verzögerte Entspannung der tiefen Sehnenreflexe.

• Anämie, niedriges T4, erhöhtes TSH.

• In der subklinischen Form ist TSH erhöht, aber freies T4 und T3 sind normal. Antikörper gegen Thyroperoxidase, TSH-Rezeptor und/oder Thyreoglobulin sind positiv. Es ist wichtig zu beachten, dass die TSH-Werte in der Schwangerschaft von denen nicht schwangerer Frauen abweichen und von Trimester zu Trimester variieren. Eine Beratung durch das lokale Labor/den Schilddrüsenspezialisten sollte hinsichtlich des Normalbereichs eingeholt werden.⁷

Behandlung¹⁰

Vereinbaren Sie eine Überweisung zu einem Endokrinologen für alle Frauen mit manifester oder subklinischer Hypothyreose, die:

• Eine Schwangerschaft planen:

  • Überprüfen Sie die Schilddrüsenfunktionstests (TFTs) nach Möglichkeit vor der Empfängnis.

  • Wenn die TFTs nicht im euthyreoten Bereich liegen, raten Sie, die Empfängnis zu verschieben und Verhütungsmittel zu verwenden, bis die Frau auf Levothyroxin (LT4)-Behandlung stabilisiert ist.

  • Besprechen Sie mit einem Endokrinologen, wenn es Unklarheiten über den Beginn der Behandlung oder die zu verschreibende Dosis gibt, während Sie auf die Überprüfung durch einen Spezialisten warten.

  • Es ist wahrscheinlich, dass während der Schwangerschaft ein erhöhter Bedarf an LT4-Behandlung besteht, und ihre LT4-Dosis muss so früh wie möglich in der Schwangerschaft angepasst werden, um die Wahrscheinlichkeit von geburtshilflichen und neonatalen Komplikationen zu verringern.

  • Raten Sie, sofort ärztlichen Rat einzuholen, wenn eine Schwangerschaft vermutet oder bestätigt wird.

• Schwanger:

  • Überprüfen Sie die TFTs sofort, sobald die Schwangerschaft bestätigt ist, und interpretieren Sie die Ergebnisse anhand eines schwangerschaftsbezogenen Referenzbereichs.

  • Besprechen Sie dringend mit einem Endokrinologen die Einleitung oder Änderungen der Dosierung von LT4 und die Überwachung der TFT, während Sie auf die Überprüfung durch einen Spezialisten warten.

Komplikationen

Herzinsuffizienz ist das bedeutendste potenzielle Problem. Frauen können auch einen Megakolon entwickeln, Nebennierenkrise, organische Psychose, Myxödemkoma und Hyponatriämie (aufgrund des Syndroms der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons).

Prognose

• Die Prognose für Mutter und Fötus ist mit entsprechender Behandlung ausgezeichnet.

• Es gibt jedoch einen leichten Anstieg der Totgeburtenrate und eine fetale Beurteilung im dritten Trimester ist notwendig.

• Jüngste Forschungen haben ein erhöhtes Risiko für neurokognitive Schwierigkeiten bei Kindern von Frauen mit Hypothyreose nahegelegt, selbst bei einem euthyreoten Fötus, da das mütterliche Schilddrüsenhormon bis zur 12.-13. Woche für die neuronale Entwicklung benötigt wird.

Siehe die separate Hyperthyreose in der Schwangerschaft Artikel.

Es wird geschätzt, dass Hyperthyreose in 2,4% der Schwangerschaften auftritt (0,6% manifeste und 1,8% subklinische Hyperthyreose).⁸

Die häufigsten Ursachen für Thyreotoxikose in der Schwangerschaft sind die gestationelle transiente Thyreotoxikose und Morbus Basedow.¹¹

Manifeste Hyperthyreose wird durch erhöhte FT4- und niedrige TSH-Werte definiert, während subklinische Hyperthyreose durch asymptomatisch niedrige TSH- und normale FT4-Werte definiert wird. Klinische Symptome der Hyperthyreose umfassen Tachykardie, Nervosität, Zittern, Schwitzen, Hitzeintoleranz, proximale Muskelschwäche, häufige Stuhlentleerungen, verminderte Belastungstoleranz und Bluthochdruck.¹²

Behandlung¹³

Vor der Schwangerschaft:

• Vereinbaren Sie eine Überweisung zu einem Endokrinologen für alle Frauen mit manifester oder subklinischer Hyperthyreose, die eine Schwangerschaft planen, zur Beratung vor der Schwangerschaft.

• Raten Sie jeder Frau mit unbehandelter Hyperthyreose, die Empfängnis zu verschieben und Verhütungsmittel zu verwenden, bis sie eine fachärztliche Beurteilung erhalten hat und die Schilddrüsenfunktion normalisiert ist.

• Raten Sie der Frau, sofort ärztlichen Rat einzuholen, wenn eine Schwangerschaft vermutet oder bestätigt wird.

• Falls kürzlich eine Behandlung mit radioaktivem Jod erfolgt ist, wird empfohlen, mindestens sechs Monate nach der Behandlung nicht schwanger zu werden.

Schwangerschaft:

• Veranlassen Sie eine Notaufnahme, wenn bei der Frau ein schwerwiegender Verdacht auf Komplikationen wie eine thyreotoxische Krise oder unstillbares Erbrechen besteht, das auf Hyperemesis gravidarum hindeutet.

• Veranlassen Sie eine dringende Überweisung an einen Spezialisten für alle anderen schwangeren Frauen mit aktuellem oder früherem offenem oder subklinischem Hyperthyreoidismus an eine gemeinsame geburtshilfliche und endokrinologische Klinik, abhängig von der lokalen Verfügbarkeit.

• Suchen Sie dringend Rat bei einem Endokrinologen, wenn:

  • Unsicherheit, ob die aktuelle Behandlung mit Antithyreotika während der Schwangerschaft fortgesetzt oder geändert werden sollte.

  • Problematische adrenerge Symptome (wie Herzklopfen, Zittern, Tachykardie oder Angstzustände), die eine symptomatische Behandlung erfordern, während auf die Beurteilung durch einen Spezialisten gewartet wird.

Nach der Geburt:

• Stellen Sie sicher, dass bei allen Frauen mit manifester oder subklinischer Hyperthyreose nach der Entbindung die Schilddrüsenfunktionstests (TFTs) überprüft werden. Dies sollte von der Sekundärversorgung arrangiert oder koordiniert werden.

• Überprüfen Sie die Serumspiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) und des freien Thyroxins (FT4) 6–8 Wochen nach der Geburt, insbesondere wenn die Frau eines der folgenden Symptome aufweist:

  • Kropf.

  • Symptome, die auf eine Thyreoiditis hindeuten.

  • Geschichte von postpartaler Thyreoiditis oder positiven Thyreoperoxidase-Antikörpern.

  • Geschichte der Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, wie Morbus Basedow.

• Vereinbaren Sie eine Überweisung zu einem Endokrinologie-Spezialisten, wenn die TFT-Ergebnisse abnormal sind, wobei die Dringlichkeit vom klinischen Urteil abhängt.

Ätiologie

• Akut: normalerweise verursacht durch eine Infektion des Piriformis-Sinus bei jüngeren Patienten.

• Subakute Thyreoiditis: de Quervain- oder granulomatöse Thyreoiditis und umfasst postpartale Thyreoiditis sowie Infektionen mit Bakterien oder Mykobakterien.

• Chronische Thyreoiditis: Drei Arten sind Autoimmunthyreoiditis - z.B. Hashimoto-Thyreoiditis, Riedel-Thyreoiditis (tritt bei schwangeren Frauen mittleren Alters auf) und parasitäre Thyreoiditis.

Präsentation

• Subakute Thyreoiditis: empfindliche Schilddrüse, die auf einer Seite vergrößert ist und Schmerzen im Hals oder Ohrenschmerzen verursachen kann. Möglicherweise gibt es eine Vorgeschichte von früherem Unwohlsein und Infektionen der oberen Atemwege. Patienten können Anzeichen von Thyreotoxikose zeigen, die durch die Freisetzung von Hormonen aus der Follikelzerstörung verursacht werden. Zu diesem Zeitpunkt:
  

  • TSH niedrig mit erhöhtem freiem T4.

  • Dies wird gefolgt von erhöhtem TSH und niedrigem freiem T4.

• Postpartale Thyreoiditis: Stille Thyreoiditis tritt häufig 3-6 Monate nach der Geburt auf (kann aber bis zu 12 Monate nach der Geburt auftreten) und ist in der Regel schmerzlos mit einem positiven Test auf Thyreoperoxidase-Antikörper und normaler BSG.⁸

• Chronische Thyreoiditis:

  • Die Hashimoto-Krankheit ist gekennzeichnet durch Antikörper gegen mehrere Komponenten des Schilddrüsengewebes und einen gleichmäßigen Kropf, der schließlich zu einer Hypothyreose führt. Die Hashimoto-Thyreoiditis ist mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten verbunden. Langfristig kann der Patient hypothyreotisch bleiben.

  • Riedel-Thyreoiditis präsentiert sich als harte, asymmetrisch fixierte Schilddrüse und kann Symptome verursachen, indem sie die Speiseröhre oder die Luftröhre komprimiert.

Postpartale Thyreoiditis kann sich mit TFTs zeigen, die ein initiales thyreotoxisches Muster aufweisen. Organisieren Sie die Überwachung der TFTs nach der Auflösung der thyreotoxischen Phase, um je nach fachärztlichem Rat auf die hypothyreote Phase zu prüfen. Organisieren Sie eine jährliche Überwachung der TFTs für alle Frauen mit einer Vorgeschichte von postpartaler Thyreoiditis, die sich aufgelöst hat.¹³

Assoziationen

Die Hashimoto-Krankheit kann mit anderen Autoimmunerkrankungen verbunden sein - z.B. ,Addison-Krankheit, perniziöse Anämie. Patienten mit Hashimoto-Krankheit haben auch eine erhöhte Inzidenz von Mitralklappenprolaps. Selten überqueren Autoantikörper die Plazenta und verursachen eine Thyreoiditis beim Fötus.

Behandlung

• Subakute Thyreoiditis: Dies löst sich normalerweise von selbst. Patienten benötigen möglicherweise eine Behandlung, wenn eine verlängerte Hypothyreose vorliegt.

• Postpartale Thyreoiditis: Dies erfordert normalerweise keine Behandlung und kann von einer jährlichen Neubewertung profitieren.

• Chronische Thyreoiditis: Mehr als 50% der Frauen mit Hashimoto-Thyreoiditis benötigen im Wochenbett eine Erhöhung der Thyroxin-Dosis.¹⁴ Reidel-Thyreoiditis kann eine Notoperation erfordern, wenn schwere Kompressionssymptome auf der Luftröhre oder der Speiseröhre auftreten.¹⁵