Hyperthyreose in der Schwangerschaft

Was ist eine Hyperthyreose in der Schwangerschaft?

Schilddrüsenerkrankungen sind die zweithäufigste endokrine Störung bei Frauen im gebärfähigen Alter und sind, wenn sie während der Schwangerschaft unbehandelt bleiben, mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten, Plazentaablösungen, Bluthochdruck und Wachstumsstörungen verbunden. Häufiger ist der Rückfall einer zuvor kontrollierten Hyperthyreose.

Veränderungen der Schilddrüsenphysiologie in der Schwangerschaft

• Schilddrüsenvergrößerung.

• Erhöhte Drüsenvaskularität.

Diese Veränderungen kehren sich postnatal um.

Wie häufig ist eine Hyperthyreose in der Schwangerschaft? (Epidemiologie)

• Sie tritt bei etwa 2 von 1.000 Schwangerschaften im Vereinigten Königreich auf.

• Die häufigste Ursache ist die Basedowsche Hyperthyreose - eine Überfunktion, die durch das Vorhandensein von TRAb entsteht.

• Es wird geschätzt, dass eine neu auftretende Hyperthyreose in etwa 0,1-0,4 % der Schwangerschaften auftritt.¹

• Diese Zahl kann auf 1 % ansteigen, wenn die subklinische Hyperthyreose einbezogen wird.²

• Es kann auch eine vorübergehende Schwangerschaftshyperthyreose auftreten, deren Prävalenz in Europa bei 2-3 % liegt, bei Südasiaten jedoch wesentlich höher ist.

Vorübergehende Schwangerschaftshyperthyreose

• Assoziiert mit Hyperemesis gravidarum.

• Kann durch hohe hCG-Konzentrationen entstehen, die den TSH-Rezeptor stimulieren.

• Kann bei einer Mehrlingsschwangerschaft auftreten.

• Die Patienten sind in der Regel nicht thyreotoxisch.

• Schilddrüsenhemmende Medikamente helfen nicht.

• Löst sich auf, wenn hCG sinkt.

Postpartale Thyreoiditis

• Eine postpartale Thyreoiditis ist definiert als ein abnormaler TSH-Spiegel innerhalb der ersten 12 Monate nach der Entbindung, ohne dass ein toxischer Schilddrüsenknoten oder Thyreotoxinrezeptor-Antikörper vorliegt.³

• Frauen mit einer Vorgeschichte von Typ-1-Diabetes und Frauen mit Thyreoglobulin- oder Thyroperoxidase-Autoantikörpern haben ein erhöhtes Risiko für eine postpartale Thyreoiditis.⁴

• Eine Untersuchung der Aufnahme von radioaktivem Jod kann helfen, die postpartale Thyreoiditis von der Basedow-Krankheit zu unterscheiden, ist aber bei stillenden Frauen kontraindiziert.

• Bei etwa einem Viertel der Patienten treten Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion auf, gefolgt von einer Schilddrüsenunterfunktion und einer anschließenden Erholung; bei etwa einem Drittel der Patienten liegt eine Schilddrüsenüberfunktion vor, bei den übrigen eine Schilddrüsenunterfunktion.

• Die hyperthyreote Phase der postpartalen Thyreoiditis wird durch eine autoimmune Zerstörung der Schilddrüse verursacht, die zu einer Freisetzung von gespeicherten Schilddrüsenhormonen führt. Dies bedeutet, dass Schilddrüsenmedikamente in der Regel nicht hilfreich sind und die Behandlung in der Regel symptomatisch ist und Betablocker verwendet werden.³

• Frauen mit einer postpartalen Thyreoiditis in der Vorgeschichte haben ein erhöhtes Risiko für eine dauerhafte Hypothyreose und sollten danach jährlich untersucht werden.

Symptome einer Hyperthyreose in der Schwangerschaft (Darstellung)

Zu den Anzeichen und Symptomen siehe den separaten Artikel über Hyperthyreose. In der Schwangerschaft rechtfertigen jedoch die folgenden Punkte eine TFT-Untersuchung:⁵

• Tachykardie.

• Herzklopfen.

• Hitzeunverträglichkeit.

• Systolisches Herzgeräusch.

• Störungen der Darmtätigkeit.

• Unzureichende Gewichtszunahme.

• Emotionale Aufregung.

Es können auch Merkmale der Basedow-Krankheit auftreten - zum Beispiel:

• Augenzeichen.

• Zittern.

• Gewichtsverlust.

• Prätibiales Myxödem.

Differentialdiagnose¹

• Einige der Symptome können auf die Schwangerschaft selbst zurückzuführen sein.

• Liegt eine Tachykardie vor, müssen möglicherweise Anämie, Herzrhythmusstörungen und Volumenmangel in Betracht gezogen werden.

• Auch seltenere Ursachen wie ein Phäochromozytom müssen möglicherweise in Betracht gezogen werden.

Diagnose der Hyperthyreose in der Schwangerschaft (Untersuchungen)⁶

NB: Hyperemesis gravidarum ist mit abnormen TFTs verbunden, die sich verbessern, sobald sie sich beruhigt haben.

• Die Differentialdiagnose der Basedowschen Hyperthyreose und der vorübergehenden selbstlimitierenden Hyperthyreose in der Frühschwangerschaft kann schwierig sein, zumal die genaue Messung der Schilddrüsenhormone im Serum problematisch sein kann.⁷

• TSH im Serum kann eine primäre Thyreotoxikose ausschließen. Bestätigen Sie die Diagnose mit freien T4-Werten. Wenn das TSH supprimiert ist, die freien T4-Werte aber normal sind, muss, falls nicht bereits geschehen, der freie T3-Wert bestimmt werden (eine T3-Toxikose tritt bei 5 % der Patienten auf).

• Eine Verschlechterung der klinischen Merkmale des Morbus Basedow im ersten Trimester der Schwangerschaft kann durch die Stimulation der Schilddrüse sowohl durch hCG als auch durch Thyreotropin-Rezeptor-stimulierende Antikörper auftreten. In der zweiten Hälfte der Schwangerschaft kann es jedoch zu einer Verbesserung des Morbus Basedow kommen, da der Titer der schilddrüsenstimulierenden Antikörper sinkt.⁸

Es ist wichtig, daran zu denken, dass die Bereiche von TSH, T3 und T4 in der Schwangerschaft unterschiedlich sind.

TSH - Werte sind trimesterabhängig

• Der freie T4-Serumspiegel während der Schwangerschaft ist mit Vorsicht zu interpretieren

• Jedes Labor sollte trimesterspezifische Referenzbereiche für schwangere Frauen festlegen, wenn ein Test für freies T4 verwendet wird.

• Es wird empfohlen, den Gesamt-T4-Bereich für Nicht-Schwangere (5-12 μg/dL oder 50-150 nmol/L) im zweiten und dritten Trimester durch Multiplikation dieses Bereichs mit dem 1,5-fachen anzupassen.

• Alternativ kann der Index des freien T4 ("angepasstes T4") ein zuverlässiger Test während der Schwangerschaft sein.

TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAb)

Dieser kann die Plazenta passieren und die fötale Schilddrüse stimulieren, weshalb es wichtig ist, ihn während der Schwangerschaft zu messen.⁹

• Normal values <130% (by measuring thyroid-stimulating immunoglobulins) of basal activity.

• Das Risiko einer fötalen oder neonatalen Hyperthyreose ist erhöht, wenn eine Aktivität von mehr als 500 % festgestellt wird.

• Bei Frauen, die zum Zeitpunkt der Diagnose und in der 22. bis 26. Schwangerschaftswoche hohe Antikörperkonzentrationen aufweisen, ist in der Regel eine Überwachung von Größe und Funktion der Schilddrüse beim Fötus und beim Neugeborenen erforderlich.⁷

Schilddrüsen-Ultraschalluntersuchungen können angefordert werden, aber Schilddrüsen-Uptake-Untersuchungen werden nicht empfohlen.

Management der Hyperthyreose in der Schwangerschaft⁵⁶¹⁰

Beratung bei Hyperthyreose vor der Schwangerschaft⁸

Dieses Angebot sollte allen Frauen gemacht werden. Die wichtigsten Punkte, für die das Bewusstsein geschärft werden sollte, sind:

• Allgemeine Schwangerschafts- und Empfängnisverhütungsberatung für alle Frauen - z. B. Folsäure.

• Patienten, die vor der Empfängnis stehen, kann eine endgültige Therapie angeboten werden, z. B. eine Ablation mit Strahlentherapie (idealerweise sollte die Patientin erst sechs Monate später schwanger werden, wenn die Levothyroxindosis optimiert wurde).

• Der Spiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) sollte bei Frauen, die vor der Empfängnis Levothyroxin einnehmen, idealerweise unter 2,5 mIU/L liegen.⁸

• Bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen, ist eine Operation in der Regel die Therapie der Wahl.

• Nach einer definitiven Therapie muss die Levothyroxin-Dosierung möglicherweise zu Beginn der Schwangerschaft erhöht werden (erhöhter T4-Bedarf).

• Wenn eine endgültige Therapie nicht in Betracht gezogen wird, muss betont werden, wie wichtig es ist, die Medikation einzuhalten, da das Risiko zahlreicher Komplikationen besteht, sowohl mütterlicherseits als auch fötal.

• Propylthiouracil hat eine geringere Wahrscheinlichkeit, die Plazenta zu passieren, als Carbimazol und wird daher in der Regel als das bevorzugte Schilddrüsenmedikament angesehen. Die sicherste Option ist häufig die Verwendung von Propylthiouracil in der Frühschwangerschaft und der Wechsel zu Carbimazol in den späteren Monaten.

• Eine engmaschige Überwachung während der Schwangerschaft, wobei der TSH-Rezeptor-Antikörper-Status (TRAb) um die 24-28 Wochen herum überprüft wird, um das Risiko einer fetalen und/oder neonatalen Hyperthyreose zu beurteilen.

• Es besteht das Risiko, dass sich die Krankheit während des ersten Trimesters oder in der frühen postpartalen Phase verschlimmert; es ist jedoch zu beachten, dass Frauen während der Schwangerschaft eine bessere Kontrolle der Hyperthyreose haben können.

Schilddrüsenmedikamente sind in der Stillzeit sicher.

Die Kontrolle ist besonders wichtig, wenn die Schwangerschaft fortschreitet, vor allem im dritten Trimester. Dies ist das Ergebnis der Unterdrückung der fetalen hypophysären Schilddrüsenachse durch die mütterliche Übertragung von Thyroxin, wenn die Hyperthyreose schlecht kontrolliert ist. Die Behandlung unterscheidet sich je nachdem, zu welcher der folgenden Gruppen der Patient gehört.

Schwangere Mütter mit Basedow-Hyperthyreose, die bereits behandelt werden oder die Behandlung abgeschlossen haben

Dies gilt auch für Personen, die Medikamente einnehmen oder sich einer Radiojodtherapie oder Operation unterzogen haben.

• Messen Sie TRAb im ersten Trimester.

• Sind die TRAb-Werte hoch, ist eine engmaschige Überwachung des Fötus erforderlich, da eine neonatale Hyperthyreose auftreten kann.

• TRAb sollte im dritten Trimester erneut gemessen werden.

• Wenn der TRAb-Wert auch nach 36 Wochen noch hoch ist, muss bei dem Neugeborenen nach der Geburt ein TFT-Test durchgeführt und einige Tage später wiederholt werden.

• Die Überwachung des fötalen Wohlbefindens erfolgt in der Regel durch eine serielle Ultraschalluntersuchung.

Schwangere Mütter mit einer neu diagnostizierten Hyperthyreose

Alle schwangeren Frauen sollten dringend zur Beurteilung einer neuen Diagnose überwiesen werden.

Behandlung aller Fälle von Hyperthyreose während der Schwangerschaft (neue Diagnosen oder Verschlechterung einer zuvor kontrollierten Hyperthyreose)

Alle Fälle sollten mit einem Spezialisten besprochen werden.

• Schilddrüsenmedikamente sind die erste Wahl für alle.

• Radiojod ist kontraindiziert, da die Gefahr besteht, dass eine fetale Hypothyreose induziert wird.

• Adrenergische Symptome können mit kurzen Behandlungen mit Betablockern - z. B. Propranolol - behandelt werden. Eine Anwendung über einige Wochen hinaus kann sich nachteilig auf den Fötus auswirken und wird nicht empfohlen.

• Propylthiouracil kann die Plazenta weniger leicht passieren als Carbimazol (das in seltenen Fällen mit teratogenen Wirkungen in Verbindung gebracht wurde) und ist die erste Wahl in der Schwangerschaft und Stillzeit.¹⁰ Allerdings wurde kürzlich über Lebertoxizität berichtet. Nach derzeitiger Auffassung sollte Propylthiouracil in der Frühschwangerschaft und Carbimazol in den späteren Monaten eingesetzt werden.¹¹

• In einigen Ländern kann Carbimazol die einzige verfügbare Option sein, und die Risiken einer Nichtbehandlung der mütterlichen Hyperthyreose überwiegen bei weitem die Risiken einer möglichen Teratogenität.

• Da Schilddrüsenmedikamente eine neonatale Hypothyreose verursachen können, wird angestrebt, die Schilddrüsenhormone im oberen Drittel des Referenzbereichs zu halten. Sobald dies erreicht ist, wird die Dosis von Propylthiouracil verringert, um Auswirkungen auf die Schilddrüsenfunktion des Neugeborenen zu verhindern. Eine ähnliche Strategie wird bei Morbus Basedow angewandt, der während der Schwangerschaft auftritt.

• Da das mütterliche T4 die Plazenta weniger gut passiert als die Schilddrüsenmedikamente, ist die Blockade- und Ersatztherapie in der Schwangerschaft kontraindiziert.¹²

• Die medikamentöse Behandlung muss während der Wehen fortgesetzt werden.

• Die Basedow-Krankheit neigt dazu, mit fortschreitender Schwangerschaft in Remission zu gehen, so dass die Dosis in der Regel im dritten Trimester reduziert oder abgesetzt werden kann.⁷

• Die Überwachung umfasst in der Regel Folgendes:
  

  • Messen Sie die TFTs alle zwei Wochen, bis die Patientin eine stabile Medikamentendosis erhalten hat, und dann wöchentlich nach 32-34 Schwangerschaftswochen bei schlecht kontrollierter Hyperthyreose.

  • Serien-Ultraschalluntersuchung des Fötus (Suche nach intrauteriner Wachstumsrestriktion, Hydrops fetalis, fortgeschrittenem Knochenalter, Kropf, Tachykardie und Herzinsuffizienz).

  • Prüfen Sie die TRAb am Ende des zweiten Trimesters.

• Ein chirurgischer Eingriff ist nur dann erforderlich, wenn er absolut notwendig ist, z. B. bei schwangeren Frauen mit schwerer Schilddrüsenüberfunktion, die keine Schilddrüsenmedikamente vertragen, oder wenn die Schilddrüsenüberfunktion mit medizinischer Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Das zweite Trimester ist für die Thyreoidektomie am sichersten, da die Anästhesie im ersten Trimester ein potenzielles Teratogenitätsrisiko birgt und im dritten Trimester das Risiko einer Frühgeburt steigt.

Postpartale

• Die Patientinnen können weiterhin stillen, da das Risiko, dass Propylthiouracil und Carbimazol in die Muttermilch übergehen, vernachlässigbar ist. Die Schilddrüsenfunktion des Neugeborenen sollte jedoch regelmäßig kontrolliert werden.

• Messen Sie die TFTs sowohl bei der Mutter (sechs Wochen und drei Monate) als auch beim Neugeborenen (sechs Stunden und einige Tage später). Der Grund für die erneute Überprüfung der TFTs einige Tage nach der Geburt liegt darin, dass das Neugeborene zu diesem Zeitpunkt alle mütterlichen Schilddrüsenmedikamente abgebaut haben wird.

Komplikationen der Hyperthyreose in der Schwangerschaft¹

Eine schlecht kontrollierte Schilddrüsenüberfunktion während der Schwangerschaft ist mit den folgenden Problemen verbunden:

Mütterlicherseits

• Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck.

• Präeklampsie.

• Herzversagen.

• Vorzeitige Wehen.

• Schilddrüsensturm.

Fötal/Neonatal

• Eine hohe Fehlgeburtenrate wird mit hohen Schilddrüsenhormon- und Thyreotropinhormonspiegeln in Verbindung gebracht (d. h. nicht aufgrund einer Autoimmunität).

• Intrauterine Wachstumsbeschränkung.

• Baby mit niedrigem Geburtsgewicht.

• Totgeburt.

• Funktionsstörung der Schilddrüse.

Die Prävalenz und das Risiko von Schilddrüsenstörungen sind bei schwangeren Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes mellitus (GDM) und vorbestehendem Diabetes höher. Die Prävalenz von Schilddrüsenfehlfunktionen in der kombinierten Gruppe wurde mit 33,4 % angegeben, wobei die meisten Fehlfunktionen in der GDM-Gruppe (20,7 %) beobachtet wurden.¹³

Aussichten bei Hyperthyreose in der Schwangerschaft (Prognose)

Eine gute Kontrolle der Schilddrüsenfunktion geht mit einer normalen Schwangerschaft und einer guten mütterlichen und fötalen Gesundheit einher.

• Eine mütterliche Serum-TSH-Konzentration von mehr als 4 mIU/L in der Schwangerschaft ist mit einem etwa zweifach erhöhten Risiko für Frühgeburt und Atemnotsyndrom bei den Nachkommen verbunden.¹⁴ Erhöhte TSH-Werte wurden auch mit einem statistisch nicht signifikanten Anstieg des Risikos für fetale Verluste, Präeklampsie/Eklampsie und niedriges Geburtsgewicht in Verbindung gebracht.

• Interessanterweise hat sich gezeigt, dass ein universelles Screening im Vergleich zur Fallfindung bei Schilddrüsenfehlfunktionen die Diagnose und anschließende Behandlung verbessert. Studien haben jedoch keine eindeutigen Unterschiede bei den primären Ergebnissen wie Präeklampsie oder Frühgeburt oder bei den sekundären Ergebnissen, einschließlich Fehlgeburten und fötalem oder neonatalem Tod, gezeigt.¹⁵