Schilddrüsen-Augenkrankheit

Synonyme: Schilddrüsen-Ophthalmopathie, dysthyreote Augenerkrankung, Basedow-Ophthalmopathie, ophthalmische Basedow-Krankheit, Basedow-Krankheit (im deutschsprachigen Raum)

Die Schilddrüsenaugenerkrankung (TED) ist die häufigste extra-thyreoidale Manifestation der Basedow-Krankheit. Sie kann auch mit anderen Formen der Schilddrüsenfehlfunktion einhergehen und auch ohne biochemische Schilddrüsenfehlfunktion auftreten.

Etwa 90 % der Patienten mit Schilddrüsenaugenerkrankungen haben eine Basedowsche Hyperthyreose, aber auch Hypothyreose und Euthyreose können mit TED einhergehen. Die Augenerkrankung entwickelt sich bei Patienten mit Hyperthyreose in der Regel innerhalb der ersten 1-2 Jahre, kann aber auch erst nach Jahrzehnten auftreten.¹

Die Behandlung ist anspruchsvoll und erfordert einen Teamansatz. Eine medizinische Behandlung ist nur in der aktiven, frühen Phase möglich. Wenn die Krankheit inaktiv wird (keine akute Entzündung), ist eine Operation die einzige Option. Bei bis zu 5 % der Patienten ist die TED eine Bedrohung für das Sehvermögen, obwohl die meisten Fälle mild verlaufen und selbstlimitierend sind.² Siehe auch die separaten Artikel Schilddrüsenfunktionstests, Hyperthyreose, Hyperthyreose in der Schwangerschaft, Hyperthyreosekrise (Thyreotoxischer Sturm), Hypothyreose, Hashimoto-Thyreoiditis und Auge bei Systemerkrankung.

Was ist eine Schilddrüsenaugenerkrankung?³

TED ist eine organspezifische idiopathische Autoimmunerkrankung. Sie beginnt in der Regel mit einer aktiven entzündlichen orbitalen Phase, die 6-24 Monate dauert und während der es zu einer Ausdehnung der extraokularen Muskeln und des orbitalen Fettgewebes kommt.

Dies kann zu Proptose, kompressiver Optikusneuropathie (CON) und beeinträchtigter extraokularer Muskelbewegung führen. Anfangs kommt es zu einer fortschreitenden Verschlechterung, gefolgt von einem Höhepunkt, bevor eine spontane Besserung eintritt.

• Auf die entzündliche Phase folgt eine "inaktive" fibrotische Phase.⁴

• Die inaktive Phase ist eine chronische "Burn-out"-Phase, in der weitere Veränderungen unwahrscheinlich sind.

• Es kann zu einem Sehverlust kommen, in der Regel, wenn der Beginn der Behandlung verzögert wurde.⁵

• Die Hyperthyreose und die TED treten in der Regel innerhalb von 18 Monaten nacheinander auf. Eine TED kann sich jedoch auch Jahre vor oder nach dem Auftreten einer Hyperthyreose entwickeln. Eine kleine Minderheit von Patienten entwickelt nie eine assoziierte Schilddrüsenerkrankung. Die meisten Patienten mit TED weisen klinische und/oder biochemische Anzeichen einer Hyper-/Hypothyreose auf, einige sind jedoch euthyreot (zumindest zum Zeitpunkt der Vorstellung). Daher kann eine Schilddrüsenfunktionsstörung der TED vorausgehen, mit ihr einhergehen oder mit ihr koexistieren.

Pathogenese⁶

Die Pathogenese der TED ist noch unklar, aber man nimmt an, dass es sich um eine Autoimmunreaktion auf die Rezeptoren des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) handelt, die durch T-Zell-Lymphozyten moduliert wird.

Das Eindringen von Lymphozyten in das Orbitalgewebe stimuliert die Freisetzung von Zytokinen (z. B. Tumornekrosefaktor und Interleukin-1), die die Freisetzung von Mukopolysacchariden aus den Fibroblasten fördern. Die daraus resultierende hyperosmotische Verschiebung führt zu einem Ödem des orbitalen Fettgewebes und der extraokularen Muskeln, wodurch der Augapfel nach vorne gedrückt wird und das typische Erscheinungsbild des Exophthalmus entsteht. Der Erkrankung liegen genetische Faktoren zugrunde, die derzeit erforscht werden.

Wie häufig ist die Schilddrüsenerkrankung der Augen? (Epidemiologie)^{7 8}

• TED ist die häufigste Ursache für Orbitalentzündungen und Proptosis bei Erwachsenen.⁹

• Im Vereinigten Königreich sind schätzungsweise 400.000 Menschen von TED betroffen, was einer Prävalenz von 0,7 % entspricht.

• Etwa 90 % davon stehen im Zusammenhang mit der Basedowschen Krankheit.¹

• Mindestens 50 % der Patienten mit Morbus Basedow entwickeln eine klinisch signifikante TED.¹⁰

• 10-15 % der Patienten mit TED waren nie hyperthyreotisch und einige sind zum Zeitpunkt des Auftretens der Orbitopathie hypothyreotisch.

Risikofaktoren²

• Das derzeitige Rauchen erhöht das Risiko, eine TED zu entwickeln (relatives Risiko von 7 für starke Raucher), obwohl ehemalige Raucher kein erhöhtes Risiko haben.¹¹ Das Risiko steigt mit der Anzahl der gerauchten Zigaretten und sinkt, wenn man mit dem Rauchen aufhört.¹² Rauchen erhöht auch das Risiko einer Ophthalmopathie nach einer Radiojodtherapie, obwohl dieses Risiko durch Kortikosteroide verringert werden kann.¹³ Rauchen verzögert und vermindert auch die Wirksamkeit der anderen Behandlungsmethoden wie Steroide und Strahlentherapie.¹⁴

• Weibliches Geschlecht (aufgrund der höheren Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen bei Frauen).

• Mittleres Alter.

• Es gibt einige assoziierte Gene, darunter HLA-DR3, HLA-B8 und die Gene für CTLA4 und den TSH-Rezeptor.¹⁵

• Autoimmunerkrankung der Schilddrüse.

• Unkontrollierte Schilddrüsenfunktionsstörung. Eine Schilddrüsenfehlfunktion geht mit einer schwereren TED einher, und eine strenge Kontrolle der Schilddrüsenfunktion scheint den Schweregrad der TED zu verringern.

• Die Radiojodtherapie wird mit einer progressiven Basedowschen Ophthalmopathie in Verbindung gebracht.^{13 16} Sie kann daher nur in der inaktiven Phase der Augenerkrankung eingesetzt werden (siehe "Beschreibung" oben).

Symptome einer Schilddrüsenerkrankung des Auges (Präsentation)³

• Bei den meisten Patienten liegt gleichzeitig eine Thyreotoxikose aufgrund der Basedowschen Krankheit vor.

• Etwa 20 % der Patienten entwickeln in den Monaten vor Eintritt der Thyreotoxizität Augenprobleme.

• Etwa 10 % haben eine aktuelle oder frühere Hypothyreose.

• Gelegentlich geht die TED einer Schilddrüsenfunktionsstörung um mehrere Jahre voraus.¹⁷

• Die TED ist die häufigste Ursache für eine Proptosis bei Erwachsenen und sollte bei Erwachsenen mit unerklärlicher Diplopie, Augenschmerzen oder Sehnervenfunktionsstörungen immer in Betracht gezogen werden.¹⁰

Ophthalmologische Merkmale¹⁸

Thyreotoxikose

Von Jonathan Trobe, MD - Kellogg Eye Center der Universität von Michigan, CC BY 3.0über Wikimedia Commons

Die Symptome spiegeln die Intensität der Entzündungsreaktion und den Schweregrad der anatomischen, funktionellen und kosmetischen Aspekte wider. Anfänglich beziehen sie sich auf eine zunehmend "überfüllte" Augenhöhle:

• Augenreizung.

• Schmerzen (morgens schlimmer) hinter dem Auge, insbesondere beim Blick nach oben, unten oder zur Seite.

• Rote Augen.

• Kosmetische Änderungen.

• Diplopie (eingeschränkte Augenbeweglichkeit, zunächst unter Beteiligung der unteren Rektusmuskeln).

• Veränderung des Aussehens der Augen (in der Regel bemerkt der Patient oder die Familie starrende oder hervortretende Augen).

• Trockene oder tränende Augen.

• Leichte Photophobie.

• Schwellung der Ober- und Unterlider.

• Rötung der Lider und Augen.

• Schwierigkeiten, die Augen zu bewegen.

Proptosis (Exophthalmus) kann sich allmählich entwickeln, begleitet von:

• Rückzug des Deckels und Nachlauf des Deckels.

• Injektion in die Bindehaut und Chemosis (Ödem).

• Orbitaler Fettprolaps.

• Expositionskeratopathie (Photophobie, Tränenfluss, Grieseln, Schmerzen) aufgrund eines unvollständigen Lidschlusses.

Ein Exophthalmus tritt nicht immer auf und korreliert nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung. Bei einigen Patienten mit minimalem Exophthalmus besteht ein hohes Risiko einer Kompression des Sehnervs.¹⁹ Ältere Patienten können eine relativ inaktive Orbitopathie und einen progressiven Strabismus aufweisen.¹⁹

Akute progressive Optikusneuropathie²⁰

Wenn die betroffenen Gewebe (hauptsächlich Muskeln) beginnen, den Sehnerv zu komprimieren, und wenn der Nerv durch die Proptosis weiter gedehnt wird, kann es zu einem Sehverlust kommen. Eine rechtzeitige Behandlung bietet bessere Chancen auf ein gutes Ergebnis.

Zu den Merkmalen, die auf eine Optikusneuropathie hindeuten (und eine dringende Überweisung erforderlich machen), gehören:

• Verschwommene Sicht.

• Beeinträchtigte Farbwahrnehmung.

• Verminderte Sehschärfe.

• Ein relativer afferenter Papillendefekt.

• Gesichtsfelddefekt.

Siehe den separaten Artikel Untersuchung des Auges. Siehe auch unten unter dringende Überweisung.

Systemische Merkmale

Diese hängen vom Schilddrüsenstatus und der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Unter den Links am Anfang dieses Artikels finden Sie weitere Informationen über dysthyreote Zustände.

Diagnose von Schilddrüsenerkrankungen des Auges²¹

Bei Patienten mit einer offensichtlichen beidseitigen Augenerkrankung und einem Hintergrund von Schilddrüsenfunktionsanomalien ist dies einfach. Schwieriger kann es bei einseitiger Erkrankung sein oder wenn der Patient euthyreotisch ist.

Die Diagnose wird durch eine Blutbiochemie und eine Bildgebung der Augenhöhle bestätigt - siehe unten "Untersuchungen".

Differentialdiagnose²¹

Die TED ist häufiger beidseitig, während eine Proptosis ohne TED (z. B. aufgrund eines retroorbitalen Tumors) in der Regel einseitig ist.

• Allergische Konjunktivitis ist eine häufige Fehldiagnose, wenn periorbitale Schwellungen und konjunktivale Injektionen vorherrschen: Eingeschränkte Augenbewegung, Lidrückzug ± verschwommenes Sehen treten jedoch bei TED auf und sind bei Bindehautentzündung nicht vorhanden.

• Das trockene Auge ist eine häufige Fehldiagnose im Frühstadium der Erkrankung.

• Orbitale Myositis.

• Chronisch progressive externe Ophthalmoplegie.

• Idiopathische entzündliche Erkrankung der Augenhöhle.

• Lymphoproliferative Erkrankungen.

• Karotisch-schwellige Fistel.

• Myasthenia gravis.

• Cushing-Syndrom.²²

• Adipositas kann manchmal zu einem ähnlichen Krankheitsbild führen.²³

Nachforschungen²¹

• TSH und freies Thyroxin (FT4). Wenn normal, aber klinischer Verdacht besteht, freies Trijodthyronin (T3).

• Schilddrüsen-Autoantikörper: Anti-TSH-Rezeptor-, Anti-Schilddrüsenperoxidase- und Anti-Thyreoglobulin-Antikörper (obwohl diese eine geringe Sensitivität und Spezifität aufweisen).

• CT oder (vorzugsweise) MRT der Augenhöhlen. Mit dem MRT lässt sich das Weichteilgewebe besser darstellen; das CT ist hilfreich, wenn ein chirurgischer Eingriff zur orbitalen Dekompression geplant ist. Die extraokulären Muskeln sind vergrößert (mit Schonung der Sehnen) ± eine Zunahme des orbitalen Fibro-Adipose-Gewebes.

• Ein Schilddrüsen-Uptake-Scan oder eine Orbitalbiopsie können hilfreich sein.

• Überprüfung durch einen Orthoptisten zur vollständigen Beurteilung der Augenbewegung und der Gesichtsfelder.

Assoziierte Krankheiten³

TED wird am häufigsten mit Morbus Basedow in Verbindung gebracht: Klinisch sichtbare TED tritt in etwa 50 % der Fälle von Morbus Basedow auf.

Die Augenerkrankung der Schilddrüse kann den endokrinen Manifestationen vorausgehen oder folgen, doch treten sie bei 80 % der Patienten innerhalb von 18 Monaten auf.

Selbst wenn keine klinischen Anzeichen vorliegen, lassen sich in den meisten Fällen der Basedow-Krankheit in der Bildgebung subtile orbitale Veränderungen erkennen.

Die TED steht in signifikantem Zusammenhang mit der Autoimmunthyreoiditis, wie z. B. der Hashimoto-Thyreoiditis, wo sie in etwa 3 % der Fälle auftritt.

Inszenierung²⁴

Es gibt verschiedene Einstufungssysteme. Die European Group on Graves' Orbitopathy schätzt den Schweregrad wie folgt ein:
Mildthyroid eye disease

• Geringe Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens.

• Unzureichende Begründung für eine Immunsuppression oder chirurgische Behandlung.

• Einer oder mehrere der folgenden Punkte:

  • Geringfügige Lidretraktion (weniger als 2 mm).

  • Leichte Beteiligung der Weichteile.

  • Proptosis weniger als 3 mm über dem Normalwert für Ethnie und Geschlecht.

  • Keine oder vorübergehende Diplopie.

  • Hornhautexposition, die auf Gleitmittel anspricht.

Mäßige bis schwere Schilddrüsenerkrankungen des Auges

• Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens.

• Rechtfertigung einer Immunsuppression und/oder chirurgischen Behandlung.

• Zwei oder mehr der folgenden Punkte:

  • Lidretraktion 2 mm oder mehr.

  • Mäßige oder schwere Weichteilbeteiligung.

  • Proptosis ≥3 mm über dem Normalwert für Ethnie und Geschlecht.

  • Diplopie (inkonstant oder konstant).

Sehkraft bedrohende Augenkrankheit der Schilddrüse

• Komprimierende Optikusneuropathie.

• Hornhautgeschwüre.

Behandlung und Management von Augenerkrankungen der Schilddrüse^{2 6 25 26}

Die nicht-chirurgische Behandlung umfasst die alleinige Beobachtung bis hin zu Therapien wie orales Selen, Glukokortikoidtherapie, Ciclosporin, Mycophenolat, Rituximab, Immunglobulin, Teprotumumab und orbitale Strahlentherapie. Eine hochdosierte intravenöse Methylprednisolon-Therapie wird bei aktiver, das Sehvermögen bedrohender Erkrankung mit frühzeitigem Einsatz von Tarsorrhaphie und orbitaler Dekompression eingesetzt. Inaktive, aber mittelschwere bis schwere Erkrankungen können durch orbitale Dekompression, Strabismus und Lidchirurgie behandelt werden.²⁴

Allgemeine Punkte

Idealerweise sollte TED in einer gemeinsamen Klinik für Endokrinologie und Ophthalmologie behandelt werden, die über Erfahrung und Fachwissen in diesem Bereich verfügt. Zu den Aufgaben der Primärversorger gehören:

• Frühzeitiges Erkennen von Augenkomplikationen, die das Sehvermögen bedrohen, wenn der Patient nicht bereits in fachärztlicher Behandlung ist, und frühzeitige Überweisung (siehe "Überweisung"^, unten).

• Unterstützung der betroffenen Patienten bei der Aufgabe des Rauchens.

• Erreichen und Aufrechterhalten der Euthyreose.

• Verschreibung von okulären Gleitmitteln bei Symptomen einer Hornhautexposition.

• Erinnern Sie die Patienten daran, dass sie versuchen sollten, aufgestützt zu schlafen und staubige Bedingungen zu vermeiden.

• Bereitstellung von Informationen für Selbsthilfegruppen (siehe "Weiterführende Literatur & Referenzen", unten).

Verweis⁵

Patienten mit Morbus Basedow in der Vorgeschichte, die weder Symptome noch Anzeichen einer TED aufweisen, benötigen keine weiteren augenärztlichen Untersuchungen und müssen nicht an einen Spezialisten überwiesen werden. Bei Verdacht auf TED ist eine frühzeitige Überweisung wichtig, da die medizinische Behandlung am wirksamsten ist, wenn das Auge akut entzündet ist.

• Exposition der Hornhaut.

• Strabismus.

• Druck auf den Sehnerv.

• Schlechtes kosmetisches Ergebnis.

EUGOGO empfiehlt auch eine dringende Überweisung, wenn:²⁷

• Es gibt eine unerklärliche Verschlechterung der Sehkraft.

• Veränderungen des Farbsehens auf einem oder beiden Augen.

• Es besteht ein plötzlicher Exophthalmus.

• Die Hornhauttrübung ist offensichtlich.

• Es besteht eine Einschränkung der Augenbewegung.

• Die Bandscheiben sind geschwollen.

Behandlung^{2 28}

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören:

• Prismen zur Kontrolle der Diplopie.

• Botulinumtoxin zur Verringerung der Schwellung der Oberlider.

• Medizinische Behandlungen:

  • Orale oder systemische Steroide.

  • Octreotid und Lanreotid.

  • Ciclosporin.

  • Intravenöses Immunglobulin.

• Neu auftretende Behandlungen:

  • Selen.

  • Rituximab.

  • Anti-Tumor-Nekrose-Faktor.

• Orbitale Strahlentherapie.

• Chirurgische Eingriffe:

  • Orbitale Dekompression.

  • Strabismus-Chirurgie.

  • Operation zur Lidverlängerung.

  • Blepharoplastik.

Behandlung einer leichten TED

• Die meisten Patienten haben eine leichte TED, deren Symptome sich auf ein trockenes Auge und eine leichte Diplopie beschränken.

• Diese lassen sich leicht mit künstlichen Tränen, Salben und Prismen behandeln.

• Traditionell wird für diese Patienten eine konservative Therapie empfohlen, obwohl es immer mehr Belege für eine frühzeitige medizinische Behandlung gibt.

Behandlung von mittelschwerer bis schwerer TED

• Kortikosteroide: die am häufigsten eingesetzte medizinische Therapie bei aktiver mittelschwerer bis schwerer TED. Es ist nicht klar, ob sie den Krankheitsverlauf verändern. Studien legen nahe, dass intravenöse Steroide am wirksamsten sind.

• Die orbitale Strahlentherapie spielt bei der Behandlung der nicht sehbehinderten TED nur noch eine untergeordnete Rolle, da ihre Wirksamkeit in Studien und Evidenzüberprüfungen nicht eindeutig nachgewiesen wurde.

• Ciclosporin ist weniger wirksam als Kortikosteroide, kann aber in Kombination mit oralen Kortikosteroiden als steroidsparendes Mittel von Nutzen sein.

• Rituximab ist ein monoklonaler Antikörper, der sich gegen reife B-Zellen richtet. Er wird bei steroidresistenten Patienten empfohlen, aber es sind noch weitere Erkenntnisse erforderlich, bevor er die Kortikosteroide als Erstbehandlung ersetzt.

• Bei bis zu 80 % der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung ist letztlich eine chirurgische Dekompression erforderlich.

Behandlung der sehkraftbedrohenden TED

• Dies trifft auf etwa 5 % der Patienten zu.

• Eine dringende orbitale Dekompressionsoperation und eine intravenöse Kortikosteroidtherapie scheinen beide wirksam zu sein.

Prognose

Der natürliche Verlauf der Krankheit ist variabel: Die Symptome können fortschreiten, unverändert bleiben oder sich spontan bessern. In der Regel verläuft die Krankheit über einen Zeitraum von 12 bis 24 Monaten.¹⁶

Bei thyreotoxischen Patienten bessert sich die Proptose zu 90 % und die restriktive Myopathie zu 30 %, aber die Proptose bessert sich selten ohne weitere Behandlung. Schlechte prognostische Faktoren sind unter anderem:²⁹

• Älteres Alter bei Beginn der Erkrankung.

• Rasches Fortschreiten zu Beginn der Erkrankung.

• Längere Dauer der aktiven Erkrankung.

• Abnahme der Sehschärfe während der aktiven Phase.

• Männliches Geschlecht.

• Raucher.

• Diabetes.

Mehr als ein Drittel der Patienten ist mit dem Aussehen ihrer Augen unzufrieden, wenn die Krankheit ihren Lauf genommen hat, und mehr als ein Viertel hat eine geringe Sehschärfe. Zwischen 10 % und 35 % benötigen eine weitere Behandlung.³⁰

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.