Schilddrüsenaugenerkrankung

Synonyme: Schilddrüsen-Ophthalmopathie, dysthyroide Augenerkrankung, Morbus Basedow, ophthalmische Basedow-Krankheit, Basedow-Krankheit (in deutschsprachigen Gebieten)

Die Schilddrüsenaugenerkrankung (TED) ist die häufigste extrathyreoidale Manifestation der Basedow-Krankheit. Sie kann auch mit anderen Formen der Schilddrüsenfunktionsstörung verbunden sein und kann auch ohne jegliche biochemische Schilddrüsenfunktionsstörung auftreten.

Etwa 90% der Patienten mit Schilddrüsenaugenkrankheit haben Morbus Basedow Hyperthyreose, aber auch Hypothyreose und Euthyreose können mit TED einhergehen. Die Augenkrankheit entwickelt sich bei Patienten mit Hyperthyreose normalerweise innerhalb der ersten 1-2 Jahre, kann jedoch Jahrzehnte später auftreten.¹

Das Management ist herausfordernd und erfordert einen Teamansatz. Medizinisches Management ist nur in der aktiven, frühen Phase verfügbar. Wenn die Krankheit inaktiv wird (keine akute Entzündung), ist eine Operation die einzige Option. TED ist bei bis zu 5% der Patienten sehbedrohlich, obwohl die meisten Fälle mild und selbstlimitierend sind.² Siehe auch die separaten Artikel Schilddrüsenfunktionstests, Hyperthyreose, Hyperthyreose in der Schwangerschaft, Hyperthyreote Krise (Thyreotoxische Krise), Hypothyreose, Hashimoto-Thyreoiditis und Das Auge bei systemischen Erkrankungen.

Was ist die Schilddrüsenaugenerkrankung?³

TED ist eine organspezifische idiopathische Autoimmunerkrankung. Sie beginnt normalerweise mit einer aktiven entzündlichen Orbitalphase, die 6-24 Monate dauert, während der sich die extraokularen Muskeln und das Orbitalfett ausdehnen.

Dies kann zu Proptose, kompressiver Optikusneuropathie (CON) und eingeschränkter Beweglichkeit der extraokularen Muskeln führen. Zunächst kommt es zu einer fortschreitenden Verschlechterung, gefolgt von einem Höhepunkt, bevor es sich spontan verbessert.

• Auf die entzündliche Phase folgt eine 'inaktive' fibrotische Phase.⁴

• Die Inaktivphase ist eine chronische 'Burn-out'-Phase, in der weitere Veränderungen unwahrscheinlich sind.

• Sehverlust kann auftreten, normalerweise wenn es zu Verzögerungen beim Beginn der Behandlung kommt.⁵

• Der Beginn von Hyperthyreose und TED liegt normalerweise innerhalb von 18 Monaten zueinander. TED kann jedoch auch Jahre vor oder nach dem Auftreten der Hyperthyreose auftreten. Eine kleine Minderheit der Patienten entwickelt niemals eine damit verbundene Schilddrüsenerkrankung. Die meisten Patienten mit TED haben klinische und/oder biochemische Anzeichen von Hyper-/Hypothyreose, aber einige sind euthyreot (zumindest zum Zeitpunkt der Vorstellung). Daher kann die Schilddrüsenfunktionsstörung TED vorausgehen, gleichzeitig auftreten oder mit TED koexistieren.

Pathogenese⁶

Die Pathogenese von TED ist noch unklar, wird jedoch als eine Autoimmunreaktion auf die Rezeptoren des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) angesehen, die durch T-Zell-Lymphozyten moduliert wird.

Die Infiltration von Lymphozyten in das Orbitagewebe stimuliert die Freisetzung von Zytokinen (z. B. Tumornekrosefaktor und Interleukin-1), die die Freisetzung von Mucopolysacchariden aus Fibroblasten fördern. Die resultierende hyperosmotische Verschiebung führt zu einem Ödem des orbitalen Fettes und der extraokularen Muskeln, wodurch der Augapfel nach vorne gedrückt wird und das typische Erscheinungsbild des Exophthalmus entsteht. Es gibt zugrunde liegende genetische Faktoren, die derzeit erforscht werden.

Wie häufig ist die Schilddrüsenaugenerkrankung? (Epidemiologie)^{7 8}

• TED ist die häufigste Ursache für orbitale Entzündung und Proptosis bei Erwachsenen.⁹

• TED betrifft schätzungsweise 400.000 Menschen im Vereinigten Königreich, eine Prävalenz von 0,7%.

• Etwa 90% davon sind mit Morbus Basedow verbunden.¹

• Mindestens 50% der Patienten mit Morbus Basedow entwickeln klinisch signifikante TED.¹⁰

• 10-15% der Patienten mit TED waren nie hyperthyreot und einige sind Hypothyreose zum Zeitpunkt, an dem die Orbitopathie auftritt.

Risikofaktoren²

• Aktuelles Rauchen erhöht das Risiko, eine TED zu entwickeln (relatives Risiko von 7 für starke Raucher), obwohl Ex-Raucher kein erhöhtes Risiko haben.¹¹ Das Risiko steigt mit der Anzahl der gerauchten Zigaretten und verringert sich beim Aufhören.¹² Rauchen erhöht auch das Risiko einer Ophthalmopathie nach Radiojodtherapie, obwohl dies durch Kortikosteroide reduziert werden kann.¹³ Rauchen verzögert und verringert auch die Wirksamkeit anderer Behandlungsmethoden wie Steroide und Strahlentherapie.¹⁴

• Weibliches Geschlecht (aufgrund der höheren Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen bei Frauen).

• Mittleres Alter.

• Es gibt einige assoziierte Gene, darunter HLA-DR3, HLA-B8 und die Gene für CTLA4 und den TSH-Rezeptor.¹⁵

• Autoimmunerkrankung der Schilddrüse.

• Unkontrollierte Schilddrüsenfunktionsstörung. Schilddrüsenfunktionsstörungen sind mit schwereren Formen von TED verbunden, und eine strikte Kontrolle der Schilddrüsenfunktion scheint die Schwere von TED zu verringern.

• Die Radiojodtherapie ist mit einer fortschreitenden endokrinen Orbitopathie bei Morbus Basedow verbunden.^{13 16} Daher kann es nur in der inaktiven Phase der Augenerkrankung verwendet werden (siehe 'Beschreibung' oben).

Symptome der Schilddrüsenaugenerkrankung (Präsentation)³

• Die meisten Patienten zeigen gleichzeitig eine Thyreotoxikose aufgrund von Morbus Basedow.

• Etwa 20% der Patienten entwickeln Augenprobleme in den Monaten, bevor sie thyreotoxisch werden.

• Etwa 10% weisen eine aktuelle oder frühere Hypothyreose auf.

• Gelegentlich geht TED der Schilddrüsenfunktionsstörung um mehrere Jahre voraus.¹⁷

• TED ist die häufigste Ursache für Proptose bei Erwachsenen und sollte immer bei Erwachsenen mit ungeklärter Diplopie, Augenschmerzen oder Sehnervendysfunktion vermutet werden.¹⁰

Ophthalmologische Merkmale¹⁸

Thyreotoxikose

© Jonathan Trobe, M.D. - Universität von Michigan Kellogg Augenklinik, CC BY 3.0, über Wikimedia Commons

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Die Symptome spiegeln die Intensität der Entzündungsreaktion und die Schwere der anatomischen, funktionellen und kosmetischen Aspekte wider. Zunächst beziehen sie sich auf eine zunehmend 'überfüllte' Augenhöhle:

• Augenreizung.

• Schmerz (morgens schlimmer) hinter dem Auge, besonders beim Blick nach oben, unten oder zur Seite.

• Rote Augen.

• Kosmetische Änderungen.

• Diplopie (eingeschränkte Augenbeweglichkeit, die zunächst die unteren geraden Augenmuskeln betrifft).

• Veränderung im Aussehen der Augen (normalerweise bemerken der Patient oder die Familie starrende oder hervorstehende Augen).

• Trockene oder tränende Augen.

• Leichte Lichtempfindlichkeit.

• Schwellung der oberen und unteren Lider.

• Rötung der Lider und Augen.

• Schwierigkeiten beim Bewegen der Augen.

Proptosis (Exophthalmus) kann sich allmählich entwickeln, begleitet von:

• Lidretraktion und Lidverzögerung.

• Konjunktivale Injektion und Chemosis (Ödem).

• Orbitaler Fettprolaps.

• Expositionskeratopathie (Lichtempfindlichkeit, Tränenfluss, Sandkorngefühl, Schmerzen) aufgrund unvollständigen Lidschlusses.

Exophthalmus entwickelt sich nicht immer und korreliert nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung. Einige Patienten mit minimalem Exophthalmus haben ein hohes Risiko für eine Kompression des Sehnervs.¹⁹ Ältere Patienten können mit relativ inaktiver Orbitopathie und fortschreitender strabismus.¹⁹

Akute progressive Optikusneuropathie²⁰

Wenn die beteiligten Gewebe (hauptsächlich Muskeln) beginnen, den Sehnerv zu komprimieren, und wenn der Nerv durch Proptose weiter gedehnt wird, kann es zu Sehverlust kommen. Eine schnelle Behandlung bietet eine bessere Chance auf ein gutes Ergebnis.

Merkmale, die auf eine Optikusneuropathie hindeuten (und eine dringende Überweisung erfordern), umfassen:

• Verschwommenes Sehen.

• Beeinträchtigte Farbwahrnehmung.

• Verminderte Sehschärfe.

• Ein relatives afferentes Pupillendefizit.

• Gesichtsfeldausfall.

Siehe das separate Untersuchung des Auges Artikel. Siehe auch unten unter dringende Überweisung.

Systemische Merkmale

Diese hängen vom Schilddrüsenstatus und der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Siehe die Links am Anfang dieses Artikels für weitere Informationen über dysthyreote Zustände.

Diagnose von Schilddrüsenaugenerkrankungen²¹

Dies ist unkompliziert bei Patienten mit offensichtlicher beidseitiger Augenerkrankung und einer Vorgeschichte von Schilddrüsenfunktionsstörungen. Es kann schwieriger sein bei einseitiger Erkrankung oder wenn der Patient euthyreot ist.

Die Diagnose wird durch Blutbiochemie und Orbitabildgebung bestätigt - siehe unten unter 'Untersuchungen'.

Differentialdiagnose²¹

TED ist häufiger bilateral, während nicht-TED-Proptose (z.B. durch einen retro-orbitalen Tumor) normalerweise unilateral ist.

• Allergische Konjunktivitis ist eine häufige Fehldiagnose, wenn periorbitale Schwellung und konjunktivale Injektion vorherrschen: jedoch treten eingeschränkte Augenbewegung, Lidretraktion ± verschwommenes Sehen bei TED auf und sind bei Konjunktivitis nicht vorhanden.

• Trockene Augen ist eine häufige Fehldiagnose in der Frühphase der Krankheit.

• Orbitale Myositis.

• Chronisch progressive externe Ophthalmoplegie.

• Idiopathische orbitale Entzündungskrankheit.

• Lymphoproliferative Erkrankungen.

• Karotis-Kavernösus-Fistel.

• Myasthenia gravis.

• Cushing-Syndrom.²²

• Fettleibigkeit kann manchmal zu einem ähnlichen klinischen Bild führen.²³

Untersuchungen²¹

• TSH und freies Thyroxin (FT4). Wenn normal, aber klinischer Verdacht bleibt, freies Triiodthyronin (T3).

• Schilddrüsen-Autoantikörper: Anti-TSH-Rezeptor, Anti-Thyroid-Peroxidase und Anti-Thyreoglobulin-Antikörper (obwohl diese eine geringe Sensitivität und Spezifität aufweisen).

• CT oder (vorzugsweise) MRT der Orbita. MRT ist besser zur Darstellung von Weichteilen geeignet; CT ist hilfreich, wenn eine Operation zur orbitalen Dekompression geplant ist. Es werden vergrößerte extraokulare Muskeln (mit Sehnenschonung) ± eine Zunahme des orbitalen fibro-adipösen Gewebes vorhanden sein.

• Eine Schilddrüsenaufnahme oder eine orbitale Biopsie kann hilfreich sein.

• Orthoptische Untersuchung zur vollständigen Beurteilung der Augenbewegung und der Gesichtsfelder.

Assoziierte Erkrankungen³

TED wird am häufigsten mit Morbus Basedow in Verbindung gebracht: Klinisch auffälliges TED tritt in etwa 50% der Fälle von Morbus Basedow auf.

Die Schilddrüsenaugenerkrankung kann den endokrinen Manifestationen vorausgehen oder ihnen folgen, aber bei 80% der Patienten treten sie innerhalb von 18 Monaten zueinander auf.

Selbst bei Fehlen klinischer Anzeichen zeigt die Bildgebung subtile orbitale Veränderungen in den meisten Fällen von Morbus Basedow.

TED zeigt eine signifikante Verbindung mit Autoimmunthyreoiditis, wie zum Beispiel bei Hashimoto-Thyreoiditis, wo es in etwa 3% der Fälle auftritt.

Stadieneinteilung²⁴

Es gibt verschiedene Stadieneinteilungssysteme. Die Schweregradbewertung der European Group on Graves' Orbitopathy lautet wie folgt:
Leichte Schilddrüsenaugenerkrankung

• Geringe Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens.

• Unzureichende Begründung für Immunsuppression oder chirurgische Behandlung.

• Eines oder mehrere der folgenden:

  • Geringe Lidretraktion (weniger als 2 mm).

  • Leichte Beteiligung des Weichgewebes.

  • Proptose weniger als 3 mm über dem Normalwert für Rasse und Geschlecht.

  • Keine oder vorübergehende Doppelbilder.

  • Hornhautexposition reagiert auf Schmiermittel.

Mäßige bis schwere Schilddrüsenaugenerkrankung

• Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens.

• Rechtfertigung für Immunsuppression und/oder chirurgische Behandlung.

• Zwei oder mehr der folgenden:

  • Lidretraktion 2 mm oder mehr.

  • Mäßige oder schwere Beteiligung des Weichgewebes.

  • Proptosis ≥3 mm über dem Normalwert für Rasse und Geschlecht.

  • Diplopie (inkonstant oder konstant).

Sehbedrohende Schilddrüsenaugenkrankheit

• Kompressive Optikusneuropathie.

• Hornhautgeschwür.

Behandlung und Management der Schilddrüsenaugenerkrankung^{2 6 25 26}

Die nicht-chirurgische Behandlung umfasst allein die Beobachtung bis hin zu Therapien wie orales Selen, Glukokortikoidtherapie, Ciclosporin, Mycophenolat, Rituximab, Immunglobulin, Teprotumumab und Orbitalstrahlentherapie. Hochdosierte intravenöse Methylprednisolontherapie wird bei aktiven, sehbedrohenden Erkrankungen mit frühzeitigem Einsatz von Tarsorrhaphie und Orbitaldekompression eingesetzt. Inaktive, aber mittelschwere bis schwere Erkrankungen können durch Orbitaldekompression, Strabismus- und Lidchirurgie behandelt werden.²⁴

Allgemeine Punkte

Idealerweise sollte TED in einer gemeinsamen endokrinologischen und ophthalmologischen Klinik behandelt werden, in der Erfahrung und Fachwissen zu dieser Erkrankung vorhanden sind. Die Rolle der Primärversorger umfasst:

• Früherkennung von sehbedrohenden Augenkomplikationen, wenn der Patient noch nicht in fachärztlicher Behandlung ist, und frühzeitige Überweisung (siehe 'Überweisung')'^, unten).

• Unterstützung betroffener Patienten beim Rauchstopp.

• Erreichen und Aufrechterhalten eines euthyreoten Zustands.

• Verschreibung von Augenschmiermitteln bei Symptomen einer Hornhautexposition.

• Patienten daran erinnern, mit erhöhtem Kopf zu schlafen und staubige Bedingungen zu vermeiden.

• Bereitstellung von Informationen zu Selbsthilfegruppen (siehe 'Weiterführende Literatur & Referenzen' unten).

Überweisung⁵

Patienten mit einer Vorgeschichte von Morbus Basedow, die weder Symptome noch Anzeichen von TED aufweisen, benötigen keine weiteren augenärztlichen Untersuchungen und müssen nicht an einen Spezialisten überwiesen werden. Bei Verdacht auf TED ist eine frühzeitige Überweisung wichtig, da die medizinische Behandlung am effektivsten ist, wenn das Auge akut entzündet ist.

• Hornhautexposition.

• Strabismus.

• Druck auf den Sehnerv.

• Schlechtes kosmetisches Ergebnis.

EUGOGO empfiehlt auch eine dringende Überweisung, wenn:²⁷

• Es gibt eine unerklärliche Verschlechterung des Sehvermögens.

• Farbsehen ändert sich in einem oder beiden Augen.

• Es gibt plötzliches Exophthalmus.

• Hornhauttrübung ist offensichtlich.

• Es gibt eine Einschränkung der Augenbewegung.

• Es gibt eine Schwellung der Bandscheibe.

Behandlung^{2 28}

Behandlungsoptionen umfassen:

• Prismen zur Kontrolle von Doppelsehen.

• Botulinumtoxin zur Reduzierung der Schwellung des oberen Augenlids.

• Medizinische Behandlungen:

  • Orale oder systemische Steroide.

  • Octreotid und Lanreotid.

  • Ciclosporin.

  • Intravenöses Immunglobulin.

• Neue Behandlungsmethoden:

  • Selenium.

  • Rituximab.

  • Anti-Tumor-Nekrose-Faktor.

• Orbitale Strahlentherapie.

• Chirurgische Eingriffe:

  • Orbitale Dekompression.

  • Schieloperation.

  • Augenlidverlängerungsoperation.

  • Blepharoplasty.

Behandlung von mildem TED

• Die meisten Patienten haben eine milde Form von TED, mit Symptomen, die auf trockene Augen und leichte Diplopie beschränkt sind.

• Diese können leicht mit künstlichen Tränen, Salbe und Prismen behandelt werden.

• Konservative Therapie wurde traditionell für diese Patienten empfohlen, obwohl es zunehmend Hinweise auf eine frühzeitige medizinische Behandlung gibt.

Behandlung von mittelschwerem bis schwerem TED

• Kortikosteroide: die am häufigsten verwendete medizinische Therapie bei aktiver mittelschwerer bis schwerer TED. Es ist unklar, ob sie den Krankheitsverlauf verändern. Studien legen nahe, dass intravenöse Steroide am effektivsten sind.

• Die orbitale Strahlentherapie spielt jetzt nur noch eine untergeordnete Rolle bei der Behandlung von nicht sehbedrohlichem TED, da Studien und Evidenzbewertungen ihre Wirksamkeit nicht eindeutig nachgewiesen haben.

• Ciclosporin ist weniger wirksam als Kortikosteroide, kann jedoch in Kombination mit oralen Kortikosteroiden als steroid-sparendes Mittel von Vorteil sein.

• Rituximab ist ein monoklonaler Antikörper, der auf reife B-Zellen abzielt. Es wird bei steroidresistenten Patienten empfohlen, aber es sind mehr Beweise erforderlich, bevor es Kortikosteroide als Erstlinientherapie ersetzt.

• Chirurgische Dekompression ist letztendlich bei bis zu 80% der Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung erforderlich.

Behandlung von sehbedrohlichem TED

• Dies macht etwa 5% der Patienten aus.

• Dringende orbitale Dekompressionschirurgie und intravenöse Kortikosteroidtherapie scheinen beide wirksam zu sein.

Prognose

Der natürliche Verlauf der Krankheit ist variabel: Die Symptome können sich verschlimmern, unverändert bleiben oder sich spontan verbessern. Typischerweise verläuft die Krankheit über einen Zeitraum von 12 bis 24 Monaten.¹⁶

Bei thyreotoxischen Patienten verbessern sich 90% der Exophthalmus-Fälle und 30% der restriktiven Myopathie, aber der Exophthalmus verbessert sich selten ohne weitere Behandlung. Schlechte prognostische Faktoren sind:²⁹

• Älteres Alter bei Beginn.

• Schnelles Fortschreiten zu Beginn.

• Längere Dauer der aktiven Krankheit.

• Abnahme der Sehschärfe während der aktiven Phase.

• Männliches Geschlecht.

• Raucher.

• Diabetes.

Mehr als ein Drittel der Patienten sind unzufrieden mit dem Aussehen ihrer Augen, wenn die Krankheit ihren Verlauf genommen hat, und mehr als ein Viertel hat eine geringe Sehschärfe. Zwischen etwa 10% und 35% benötigen eine weitere Behandlung.³⁰

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.