Blinddarmentzündung

Was ist eine Blinddarmentzündung?

Bei der akuten Appendizitis handelt es sich um eine plötzliche Entzündung des Wurmfortsatzes, die in der Regel durch eine Obstruktion des Lumens ausgelöst wird. Dies führt zu einer Invasion der Blinddarmwand durch die Darmflora, wodurch sich der Blinddarm entzündet und infiziert. Wenn der Wurmfortsatz dann durchbricht, gelangen Infektionen und Fäkalien in die Bauchhöhle, was zu einer lebensbedrohlichen Peritonitis führt. Alternativ, insbesondere wenn es nach 24 Stunden oder mehr zu einer Perforation oder Gangrän kommt, können die entzündeten Oberflächen zunächst miteinander verklebt werden, so dass die Peritonitis eingeklemmt und lokalisiert wird. Manchmal wird der entzündete Blinddarm von Omentum umgeben, das anhaftet und die Infektion besser lokalisiert, so dass sich eine Blinddarmmasse oder ein Blinddarmabszess bildet.¹

Wie häufig ist Blinddarmentzündung? (Epidemiologie)

• Blinddarmentzündung ist die häufigste Ursache für ein akutes Abdomen im Vereinigten Königreich.

• Etwa 10 % der Bevölkerung erkranken an einer akuten Appendizitis.²

• Blinddarmentzündungen treten am häufigsten im Alter zwischen 10 und 20 Jahren auf, können aber in jedem Alter auftreten.³

• Appendizitis tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen.³

• Bei 10-20 % der Appendektomien wird ein normaler Blinddarm entfernt.²

Symptome einer Blinddarmentzündung

Die klassischen Symptome treten bei Kleinkindern, Schwangeren und älteren Menschen oft nicht auf, und die Diagnose wird in diesen Altersgruppen besonders leicht übersehen. Die klassische Präsentation besteht aus:

• Schmerz:
  

  • Frühe periumbilikale Schmerzen verlagern sich nach Stunden oder manchmal Tagen in die rechte Beckengrube (RIF), wenn das Peritoneum betroffen ist. Schmerzen, die den Patienten aufwecken oder ein Kind wach halten, sind signifikant.

  • Bewegung und Husten verschlimmern die Schmerzen. Der Patient kann mit flacher Atmung still liegen. Tiefes Atmen und Husten schmerzen.

• Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit. Der Patient ist in der Regel verstopft oder will seinen Darm einfach nicht öffnen, kann aber auch Durchfall haben. In rasch fortschreitenden Fällen kann es zu wiederkehrendem Erbrechen ohne Fieber und Durchfall kommen. Dies kann bei post-ilealem Appendix (der selten ist) ausgeprägt sein.

• Temperatur und Puls sind zunächst normal. Dann entwickelt sich eine geringgradige Pyrexie.

• Eine steigende Pulsfrequenz kann auf eine Bauchfellentzündung hinweisen.

• In der RIF kommt es zu lokaler Zärtlichkeit, Schonhaltung und Rückprallzärtlichkeit.

• Das Rovsing-Zeichen kann positiv sein: Die Palpation des linken unteren Quadranten verstärkt die Schmerzen im rechten unteren Quadranten. Dieser Druck dehnt die gesamte Peritonealschleimhaut und verursacht somit Schmerzen an allen Stellen, an denen das Peritoneum den Muskel reizt.

• Ein RIF-Peritonismus kann auch durch Perkussionsempfindlichkeit oder Rebound-Endenergie nachgewiesen werden.

• Weitere Methoden zum Nachweis eines entzündeten Blinddarms sind der Psoas-Test (Streckung der Hüfte und Abduktion des Oberschenkels bei Patienten auf der linken Seite) und der Obturator-Test (Beugung und Innenrotation der rechten Hüfte).

• Ein retrozökaler oder pelviner Blinddarm kann übersehen werden. Bei der rektalen Untersuchung kann als einziges Anzeichen für einen entzündeten retrozökalen oder pelvinen Blinddarm ein lokaler Druckschmerz festgestellt werden.

• Stadium der Täuschung: Kurz nach der Perforation kann sich ein Kind im Bett aufsetzen und es scheint ihm besser zu gehen. Ein steigender Puls kann der einzige Hinweis auf eine Perforation sein, bevor sich die offensichtlichen Anzeichen einer Peritonitis entwickeln.

Atypische Präsentationen

• Die Schmerzen können aufgrund einer ungewöhnlichen Lage des Wurmfortsatzes atypisch sein. Die Lage des Wurmfortsatzes kann bei nicht schwangeren Personen erheblich variieren. Ein vollständig bewegliches Zäkum und ein aufsteigender Dickdarm sind selten vorhanden, obwohl eine gewisse Beweglichkeit des Zäkums bei 10-20 % der Patienten bei der Obduktion festgestellt wird, was für die Darstellung der Appendizitis von Bedeutung sein kann.^{4 5} Bei den Schmerzen kann es sich daher um vorwiegend linksseitige Schmerzen im oberen und/oder unteren Quadranten, suprapubische Schmerzen, allgemeine Bauchschmerzen, Schmerzen im unteren Rücken oder rektale Schmerzen handeln.

• Daher ist es wichtig, bei allen akuten Bauchschmerzen den Blinddarm als Differenzialdiagnose in Betracht zu ziehen und bei Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis und atypischen Schmerzen das Caecum durch Bildgebung zu identifizieren.

• Schwangerschaft: Im zweiten Schwangerschaftsdrittel wird der Blinddarm in der Regel von der sich entwickelnden Gebärmutter nach oben in den Bauchraum gedrückt. Schmerzen und Empfindlichkeit können bei schwangeren Frauen stärker ausgeprägt sein, obwohl die RIF-Symptome nach wie vor im Vordergrund stehen.

• Bei Säuglingen kann es zu wässrigem Durchfall und Erbrechen kommen.

• Bei Kleinkindern können lediglich vage Bauchschmerzen und Anorexie auftreten.

• Ältere Patienten können Verwirrung ohne Schmerzen zeigen. Sie können auch einen Schock erleiden. Das Fortschreiten kann sehr schnell sein.

Punktesysteme

• Die Diagnose einer akuten Appendizitis kann in einigen Fällen allein durch die klinische Anamnese und Untersuchung gestellt werden; dies ist jedoch manchmal schwierig.

• Scoring-Systeme haben sich als nützlich erwiesen, um die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen und Behandlungen bei akuter Appendizitis zu bestimmen.

• Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2017 kam zu dem Schluss, dass der AIR-Score (Appendicitis Inflammatory Response) mit einer Sensitivität von 92 % und einer Spezifität von 63 % am besten zu funktionieren scheint.⁶ Der AIR-Score bewertet die folgenden Indikatoren:⁷

  • Erbrechen (Punktzahl 1).

  • RIF-Schmerzen (1).

  • Rückprallzähigkeit (leicht=1, mittel=2, stark=3).

  • Temperatur ≥38,5°C (1).

  • Prozentualer Anteil der polymorphkernigen Leukozyten an den weißen Blutkörperchen (70-84%=1, ≥85%=2).

  • Anzahl der weißen Blutkörperchen (10,0-14,9 ^x109/L=1, ≥15 ^x109/L=2).

  • Spiegel des C-reaktiven Proteins (10-49 mg/L=1, ≥50 mg/L=2).

  • Bei einem Wert von 0-4 ist eine Appendizitis unwahrscheinlich; bei einem Wert von 5-8 sollte je nach örtlicher Praxis eine Beobachtung mit serieller Nachuntersuchung, Bildgebung oder diagnostischer Laparoskopie erfolgen; und bei einem Wert von 9-12 sollte eine chirurgische Exploration erfolgen.

• Auch der Appendizitis-Score für Erwachsene scheint gut zu funktionieren.^{8 9}

• Ein bekanntes Scoring-System ist der Alvarado-Score, der umfassend validiert worden ist. Er ist zwar ausreichend empfindlich, um eine akute Appendizitis auszuschließen, aber weniger spezifisch und daher nicht geeignet, um eine Appendizitis bei klinischem Verdacht eindeutig zu bestätigen.⁹

• Weitere Bewertungssysteme sind der RIPASA-Score, der Pediatric Appendicitis Score und der Pediatric Appendicitis Laboratory Score - die beiden letzteren für Kinder.⁹

• Bei Kindern sind der Alvarado- und der pädiatrische Appendizitis-Score nützlich, um eine akute Appendizitis auszuschließen, wenn sie niedrig sind, aber hohe Werte sind nicht spezifisch und sollten nicht als alleiniger Beweis für eine Appendizitis herangezogen werden.⁹

Differentialdiagnose

Andere Ursachen von Unterleibsschmerzen

Gastrointestinal
Gastrointestinale Obstruktion, Verstopfung, Invagination, Strangulationshernie, akute Cholezystitis, perforiertes Magengeschwür, Mesenterialadenitis, Meckelsche Divertikulitis, Morbus Crohn, Divertikulitis, Pankreatitis, Rektusscheidenhämatom, Gastroenteritis.

Urologie
Hodentorsion, Nierensteine, Harnwegsinfektionen.

Gynäkologisch
EktopischeSchwangerschaft, Torsion oder Ruptur einer Eierstockzyste, entzündliche Beckenerkrankung.

Andere
Diabetische Ketoazidose, Lungenentzündung, Porphyrie, unerwünschte Wirkungen von Immunmodulationstherapien (z. B. Pannikulitis im Bauchraum an der linken Darmbeinfurche im Zusammenhang mit einer Beta-Interferon-Injektion).¹⁰

Andere Ursachen der RIF-Masse^{11 12}

Dazu gehören: Morbus Crohn, Dickdarmkarzinom, Gallenblasenmukozele, Psoasabszess, Beckenniere, Eierstockzyste.

Nachforschungen

Während die Appendizitis traditionell als klinische Diagnose betrachtet wird (siehe den separaten Artikel zur Bauchuntersuchung ), wird zunehmend anerkannt, dass die klinische Beurteilung allein unzuverlässig sein kann, insbesondere bei Personengruppen, die zu atypischen Erscheinungsbildern neigen - wie Schwangere, ältere Erwachsene und Kleinkinder. Untersuchungen werden im Allgemeinen angefordert, um andere Differentialdiagnosen auszuschließen; sie sind auch besonders nützlich bei Patienten mit mittlerem Risiko, d. h. bei denen der Verdacht auf eine Appendizitis mäßig, aber nicht hoch genug ist, um direkt eine Operation durchzuführen. Dazu gehören:

• Urinuntersuchung zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion.

• Schwangerschaftstest zum Ausschluss einer Eileiterschwangerschaft (unerlässlich bei Frauen, bei denen eine Schwangerschaft möglich ist).

• Blutbild: In der Regel liegt eine leichte Leukozytose vor, aber eine normale Anzahl weißer Blutkörperchen schließt eine Appendizitis nicht aus.

• Erhöhte Entzündungsmarker: CRP kann erhöht sein, aber ein normaler Wert schließt die Diagnose einer Appendizitis nicht aus.

• Die Bildgebung ist ein nützliches Diagnoseinstrument bei Verdacht auf Appendizitis und wird immer häufiger eingesetzt. Am nützlichsten ist sie bei Patienten, bei denen die Diagnose nicht eindeutig ist.¹³

  • Ultraschall ist nützlich und wird bei Kindern, Jugendlichen und schwangeren Patientinnen wegen des mit der CT verbundenen Strahlenrisikos bevorzugt. Auch gynäkologische Ursachen für Schmerzen in der rechten Darmbeinfuge lassen sich damit besser diagnostizieren.¹³ Allerdings kann es schwierig sein, bei Patienten mit Übergewicht diagnostische Bilder zu erhalten. Die sichere Identifizierung eines normalen Blinddarms und damit der Ausschluss einer Appendizitis kann ebenfalls eine Herausforderung sein.

  • Die Computertomographie ist bei der Diagnose einer akuten Appendizitis empfindlicher und spezifischer als die Ultraschalluntersuchung.³ Sie wird in den USA sehr häufig eingesetzt (bei 86 % der Patienten),¹⁴ was anscheinend dazu geführt hat, dass die Rate der negativen Appendektomien dort niedriger ist.^{15 16} Dieser Ansatz ist jedoch wegen des Risikos der Strahlenbelastung durch die CT-Bildgebung umstritten, insbesondere bei Kindern und jüngeren Erwachsenen.

  • Die Niedrigdosis-CT-Bildgebung kann bei wesentlich geringerer Strahlendosis gleichwertige diagnostische Informationen liefern wie die Standard-CT.⁹

  • Die nützlichsten Prädiktoren für eine akute Appendizitis im CT sind ein vergrößerter Wurmfortsatz, eine Verdickung der Wurmfortsatzwand, periappendikale Fettstränge und eine Anreicherung der Wurmfortsatzwand.¹⁷

  • Die MRT wird bei schwangeren Frauen in der Regel als Zweitlinienuntersuchung nach einer nicht diagnostischen Ultraschalluntersuchung eingesetzt.¹⁸

• Eine diagnostische Laparoskopie kann in Betracht gezogen werden.

Behandlung der Blinddarmentzündung

• Alle Verdachtsfälle sollten in ein Krankenhaus eingeliefert werden.

• Die Appendektomie gilt traditionell als der "Goldstandard" der Behandlung. Diese wird häufig laparoskopisch durchgeführt.¹⁸

• Eine frühe unkomplizierte Appendizitis kann spontan abklingen. Einige begrenzte Daten deuten darauf hin, dass eine Behandlung der unkomplizierten Appendizitis mit ausschließlich unterstützender Pflege (keine Antibiotika oder Operation) eine akzeptable Option sein kann;^{19 20} Es sind jedoch weitere Daten erforderlich, um dies zu bestätigen. Derzeit ist ein chirurgischer Eingriff die Hauptstütze der Behandlung.

• Eine medizinische Behandlung mit Antibiotika kann eine Alternative zur Operation sein. Dies ist ein Bereich, der vor allem in den letzten Jahren viel erforscht und kontrovers diskutiert wurde. Einige Studiendaten sind ermutigend und unterstützen die Antibiotikabehandlung als sichere und wirksame Behandlung der Appendizitis. So ergab eine Meta-Analyse aus dem Jahr 2016, dass eine Antibiotikabehandlung mit einem geringeren Komplikationsrisiko verbunden sein kann als eine Operation.²¹ Eine aktualisierte Meta-Analyse aus dem Jahr 2022, in die Daten aus größeren Studien einflossen, ergab jedoch keinen Unterschied bei den Komplikationsraten zwischen einer reinen Antibiotikabehandlung und einer chirurgischen Behandlung.²²

• Ein entscheidender Nachteil der Antibiotikatherapie im Vergleich zur Operation ist, dass es sich bei der Operation um einen einmaligen Eingriff handelt, während die Antibiotikabehandlung eine erhebliche Rückfallquote bei Appendizitis aufweist (bis zu 39 % nach fünf Jahren).⁹

• Bedenken wegen der Aerosolerzeugung bei chirurgischen Eingriffen in den ersten Monaten der COVID-19-Pandemie führten dazu, dass im Vereinigten Königreich zumindest für kurze Zeit eine Antibiotika-Erstbehandlung weit verbreitet war.²³

• Die Leitlinien der World Society of Emergency Surgery für das Jahr 2020 legen nahe, dass eine nichtoperative Behandlung mit Antibiotika eine akzeptable Behandlungsoption für eine sorgfältig ausgewählte Gruppe von Patienten mit unkomplizierter akuter Appendizitis ohne Appendicolithen sein kann - im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten, insbesondere im Hinblick auf das Risiko eines erneuten Auftretens.⁹

• Bei diagnostischen Zweifeln kann ein Zeitraum der "aktiven Beobachtung" sinnvoll sein.

• Außerdem sind intravenöse Flüssigkeiten und ausreichende Analgetika erforderlich.

• Präoperative Antibiotika werden mit einer Verringerung der Infektionen an der Operationsstelle in Verbindung gebracht. Postoperative Antibiotika sind bei komplizierter Appendizitis angezeigt, bei unkomplizierter Appendizitis jedoch nicht notwendig.⁹

• Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass die laparoskopische Appendektomie der offenen Appendektomie vorzuziehen ist. Viele Studien deuten darauf hin, dass der laparoskopische Ansatz zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer schnelleren Rückkehr zu normaler Aktivität führt, sowohl bei unkomplizierter als auch bei komplizierter Appendizitis (einschließlich Fällen mit Perforation).^{24 9 18}

Komplikationen

• Perforation: Die durchschnittliche Perforationsrate bei der Vorstellung liegt zwischen 16 % und 30 % (deutlich höher bei älteren Menschen und kleinen Kindern).³

• Wound infection: rates of wound infection vary from <5% in simple appendicitis to 20% in cases with perforation and gangrene. Perioperative antibiotics have been shown to decrease the rates of postoperative wound infections.¹

• Anhang Masse:
  

  • Omentum und Dünndarm haften am Blinddarm.

  • In der Regel tritt sie mit Fieber und einer tastbaren Masse auf.

  • Die Erstbehandlung erfolgt in der Regel konservativ mit Flüssigkeit, Analgetika und Antibiotika; ein chirurgischer Eingriff kann technisch anspruchsvoll sein und eine umfangreichere Kolonresektion erfordern. Ein dringender chirurgischer Eingriff kann erforderlich sein, wenn sich die Masse vergrößert oder sich der Zustand des Patienten verschlechtert.

  • Dieser konservative Behandlungsansatz ist umstritten. Die traditionelle Behandlung ist konservativ, wobei eine Intervall-Appendektomie Wochen nach Abklingen der Masse durchgeführt wird. In vielen Zentren der Welt ist dies nach wie vor die gängigste Methode. In letzter Zeit haben immer mehr Studien diesen Ansatz in Frage gestellt,^{25 26} und einige Autoren sprechen sich gegen die routinemäßige Intervall-Appendektomie aus und verweisen auf die niedrigen Rezidivraten nach konservativer Behandlung.²⁷

• Blinddarmabszess: kann durch Ultraschall oder CT-Scan nachgewiesen werden; die Erstbehandlung erfolgt in der Regel durch perkutane oder offene Drainage (eine offene Drainage ermöglicht auch eine Blinddarmoperation) - aber auch hier gibt es Kontroversen und keine eindeutige "beste Option", wobei einige Chirurgen eine anfängliche konservative Behandlung (Flüssigkeiten und Antibiotika) mit einer Blinddarmoperation nach einer gewissen Zeit vorziehen.²⁸

• Weitere akute Komplikationen sind Beckenabszesse, subphrenische Abszesse, paralytischer Ileus und Septikämie.

• Langfristige Komplikationen: Verwachsungen können zu einem Darmverschluss führen, was jedoch selten vorkommt.

• Die mütterliche Sterblichkeit ist bei einer akuten Appendizitis in der Schwangerschaft sehr gering, steigt aber bei einer Perforation in der Spätschwangerschaft auf 4 %. Die fetale Sterblichkeit beträgt weniger als 1,5 %, steigt jedoch bei einer Perforation auf 20-35 %.³

Prognose

• Die Appendektomie ist mit einer Sterblichkeitsrate von 0,8 pro 1.000 bei nicht-perforierter Appendizitis und einer Sterblichkeit nach Perforation von 5,1 pro 1.000 relativ sicher.³

• Die Sterblichkeitsrate beträgt mehr als 20 % bei Patienten über 70 Jahren. Subtilere Symptome und ein virulenterer Krankheitsverlauf bedeuten, dass die Krankheit schnell fortschreiten kann. Dies führt zu einer verzögerten Diagnose und Krankenhauseinweisung sowie zu einer verzögerten Behandlung. Weitere Faktoren sind die hohe Inzidenz von Komorbiditäten und die große Bandbreite an differentialdiagnostischen Möglichkeiten in dieser Altersgruppe.²⁹

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.