Chronischer Husten bei Erwachsenen

Was ist ein chronischer Husten?

Husten ist eine unspezifische Reaktion auf Reizungen irgendwo vom Rachen bis zu den Lungen. Husten kann in akuten, selbstlimitierenden Husten, der weniger als drei Wochen dauert, oder chronischen, anhaltenden Husten, der normalerweise länger als acht Wochen dauert, unterteilt werden. Husten, der für einen mittleren Zeitraum von 3-8 Wochen anhält, wird als subakuter Husten bezeichnet.¹ Unexplained chronic cough causes significant impairments in quality of life.²

• Die geschätzte weltweite Prävalenz von chronischem Husten liegt bei 2-18%.³

• Bei schwerem Verlauf hat es erhebliche negative Auswirkungen auf die Lebensqualität mit Begleiterkrankungen wie Inkontinenz, Hustensynkope und Dysphonie, was zu sozialer Isolation, Depressionen und Beziehungsproblemen führt.⁴

• Risikofaktoren umfassen Atopie und Rauchen. Husten kann arbeitsbedingt sein, und eine gründliche Berufsanamnese ist bei der Beurteilung sehr wichtig.

• Trotz gründlicher Untersuchung und empirischer Behandlung hat ein beträchtlicher Teil der Menschen mit subakutem und chronischem Husten einen unerklärlichen Husten, für den die Behandlungsmöglichkeiten begrenzt sind.⁵

Der Hustenreflex wird durch mechanische oder entzündliche Veränderungen oder Reizstoffe in den Atemwegen ausgelöst. Der afferente Weg verläuft über den Vagusnerv zu den als 'Hustenzentrum' bezeichneten Atemneuronen im Hirnstamm. Höhere kortikale Zentren kontrollieren ebenfalls den Husten. Chronischer Husten neigt dazu, während des Schlafs gehemmt zu werden.

Chronischer Husten wird oft mit bronchialer Hyperreaktivität (bronchiale Hyperreagibilität) in Verbindung gebracht, die auch ohne das auslösende Hustereignis bestehen bleiben kann. Bronchiale Hyperreagibilität wird als ein Zustand erhöhter Empfindlichkeit gegenüber einer Vielzahl von Atemwegsverengenden Reizen definiert - z.B. körperliche Anstrengung, trockene oder kalte Luft und hypertonische oder hypotonische Aerosole. Sie tritt bei Asthma und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) auf, kann aber auch ohne Lungenerkrankung vorkommen.

Die meisten Fälle von lästigem Husten spiegeln das Vorhandensein eines Reizstoffs wider (Asthma, Medikamente, Umwelt, gastroösophagealer Reflux,⁹ upper airway pathology) in a susceptible individual. The most common causes of chronic cough, other than smoking in adults, are postnasal drip, asthma and gastro-oesophageal reflux disease (GORD). Chronic refractory cough also often occurs after a viral infection.¹⁰

Häufige Ursachen für chronischen Husten

• Rauchen (aktiv oder passiv).

• Asthma (and its variants, ie cough-variant asthma, eosinophilic bronchitis) - all of which are steroid-responsive.

• COPD.

• GORD.

• Postnasaler Tropf.

• Umweltverschmutzung, insbesondere PM10-Partikel (Partikel von 10 Mikrometern oder weniger).

• Angiotensin-konvertierendes Enzym (ACE)-Hemmer.

• Berufliche Exposition gegenüber Reizstoffen (einschließlich Landarbeiter, Arbeiter, die in einer Flaschenfabrik heißen sauren Bedingungen ausgesetzt sind, und Arbeiter, die heißen Chilischoten ausgesetzt sind).

• Keuchhusten - a possible cause in adults. However, a test of treatment is not feasible, antibiotics do not affect the course of the disease if they are given more than seven days into the illness, and 27% of infected adults will still be coughing at 90 days, with no evidence that intervention alters this.¹¹

Weniger häufige Ursachen

• Cardiovascular - Linksherzinsuffizienz, Lungenembolie, Aortenaneurysma.

• Chronic infections - Bronchiektasen, Tuberkulose, zystische Fibrose, Lungenabszess.

• Postinfectious cough - may be more likely following infection with Mycoplasma pneumoniae, Coronavirus (COVID-19), Chlamydienpneumonie und Keuchhusten.

• Parenchymal lung diseases - interstitielle Lungenfibrose, emphysema, Sarkoidose.

• Tumours - Lungenkrebs, metastasiertes Karzinom, Mesotheliom, Lymphom (Hodgkin-Lymphom oder Non-Hodgkin-Lymphom), andere mediastinale Tumoren, gutartige Tumoren.

• Upper airway conditions (other than chronic rhinitis, above) - chronic tonsil enlargement, obstruktive Schlafapnoe, chronisches Schnarchen, Reizung des äußeren Gehörgangs. Kehlkopfprobleme werden zunehmend als Teil des chronischen Hustens erkannt.¹²

• Foreign body in large airways - recurrent Aspiration, eingeatmeter Fremdkörper, endobronchiale Nähte.

• Selten kann Husten durch Herzrhythmusstörungen verursacht werden.¹³

• Husten nur in Rückenlage - kann durch den Kollaps großer Atemwege verursacht werden.

• Diffuse Panbronchiolitis - eine anerkannte Ursache in Japan, spricht auf niedrig dosierte Makrolid-Antibiotika an (aber resistent gegen Steroide).

• Chronischer Husten kann eine Erscheinungsform eines komplexen unwillkürlichen Tics sein (z. B. wie manchmal beim Tourette-Syndrom zu sehen).

• Eine kleine Studie deutete darauf hin, dass ein Vitamin-B12-Mangel zu chronischem Husten beiträgt (möglicherweise aufgrund von sensorischer Neuropathie).¹⁴

• Idiopathisch oder psychogen - eine Ausschlussdiagnose.

Anamnese

• Art des Hustens - trocken, Schleim, Blut.

• Hustenmuster - Dauer, Häufigkeit, nächtlich, Zusammenhang mit Essen oder Sprechen.

• Atopie - notieren Sie, ob es eine Vorgeschichte dazu gibt.

• Rauchen und Beruf.

• Medikamente (insbesondere ACE-Hemmer).

• Rote Flaggen (siehe Kasten).

Untersuchung

• Systemische Anzeichen - z. B. Fieber, Gewichtsverlust, Trommelschlegelfinger, Lymphadenopathie.

• Obere Atemwegssymptome - z.B. Heiserkeit, nasale Sprache.

• Fokale Brustzeichen.

• Kardiovaskuläres System.

• Maximale exspiratorische Flussrate.

Häufige Ursachen von Husten und ihre Symptome¹⁶

Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit einem isolierten chronischen trockenen Husten und normalem körperlichen Untersuchungsbefund, Röntgenbild des Brustkorbs und Spirogramm eine niedrige Häufigkeit schwerwiegender pulmonaler Erkrankungen vorliegt.⁷

Eine vorgeschlagene Strategie für die Primärversorgung, die das Prinzip der Diagnose durch 'Behandlungstest' verwendet, ist:

• Geschichte und Untersuchung. Achten Sie auf 'rote Flaggen', die eine frühzeitige Untersuchung erfordern (siehe Kasten).

• Angenommen, es gibt keine Warnsignale, offensichtliche Ursachen oder abnormale Anzeichen bei der Untersuchung, gehen Sie wie folgt vor:

  • Für Raucher sind die ersten Untersuchungen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs (CXR) und Spirometrie, mit der Empfehlung, mit dem Rauchen aufzuhören. Wenn das Rauchen die Ursache ist, sollte sich der Husten innerhalb von acht Wochen nach dem Rauchstopp verbessern.

  • Für Nichtraucher, die einen ACE-Hemmer einnehmen, sollte ein Versuch des Absetzens/Ersetzens dieses Medikaments unternommen werden. Ein durch ACE-Hemmer verursachter Husten sollte sich innerhalb von vier Wochen nach Absetzen des Medikaments verbessern. Dann sollte eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Spirometrie in Betracht gezogen werden (oder serielle Peak-Flow-Messungen, falls Spirometrie nicht verfügbar ist).

• Assess the likely diagnosis and refer/instigate trial of treatment accordingly:
  

  • Schwere Krankheit? - Überweisung an die Brustklinik.

  • Asthma? - see the separate Asthma article.

  • GORD? - Test mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern (kann bis zu 12 Wochen für eine Verbesserung erfordern).

  • Postnasales Drip-Syndrom? - Versuch mit Antihistaminika oder Nasensteroiden.

Nächste Schritte

• Blutuntersuchungen - BB (Infektion, Eosinophilie), BSG/CRP (Infektion, Malignität, Bindegewebserkrankungen).

• Bewerten Sie andere beitragende Faktoren - z.B. Refluxkrankheit, Rhinitis, Beruf (es kann mehr als einen Faktor geben, der chronischen Husten verursacht). Versuchen Sie, diese zu behandeln (oder die Ursache zu beseitigen, wenn beruflich) für einen begrenzten Zeitraum, um die Reaktion zu beobachten.

Mögliche weitere Untersuchungen in der Sekundärversorgung¹⁸
Dazu gehören:

• Bronchiale Provokationstests (Methacholin oder Histamin) - ein positives Ergebnis unterstützt die Diagnose von Asthma, aber der Husten kann steroidempfindlich sein, selbst wenn das Ergebnis negativ ist.

• Bewerten Sie die eosinophile Atemwegsentzündung - durch induzierte Sputumanalyse oder einen Versuch mit Steroiden (Prednisolon 30 mg täglich für zwei Wochen).

• Bronchoskopie - wenn der Verdacht auf das Einatmen eines Fremdkörpers besteht oder wenn häufige Ursachen ausgeschlossen wurden.

• Echokardiogramm oder andere kardiologische Untersuchungen - wenn klinisch ein kardialer Grund vermutet wird.

• 24-Stunden ambulante Ösophagus-pH-Messung und/oder Ösophagus-Manometrie.

• Radiologie der Nebenhöhlen - z.B. CT- oder MRT-Scans.

• Hochauflösende CT-Untersuchung des Thorax - jedoch gibt es in diesem Fall eine geringe diagnostische Ausbeute.

Bewertung der Reaktion
Kann ein Hustenbewertungsinstrument wie die visuelle Analogskala für Husten oder den Leicester Cough Questionnaire verwenden.¹⁹

• Behandeln Sie die zugrunde liegende(n) Ursache(n), wenn möglich (siehe oben die Abschnitte 'Erstbewertung, Untersuchung und Behandlung in der Primärversorgung' und 'Weitere Bewertung').

• Eine 'Behandlungsversuchs'-Strategie ist oft angemessen, um sicherzustellen, dass jede Behandlung für eine ausreichende Zeit angewendet wird - z. B. acht Wochen für inhalative Steroide, 12 Wochen für eine Anti-Reflux-Behandlung.⁶

• Raucherentwöhnung; vermeiden Sie den Kontakt mit Reizstoffen.

• Wenn die anfängliche Behandlung erfolglos ist, kann eine Überweisung zur Sekundärversorgung erforderlich sein. Dies kann je nach individuellem Kontext einen Lungenfacharzt, HNO-Spezialisten und/oder Gastroenterologen umfassen.¹⁶

Symptomatische Behandlung von chronischem Husten

Medikamentöse Behandlung²⁰
Es gibt verschiedene Medikamente, die Husten und chronischen Husten teilweise unterdrücken können, obwohl der Hustenreflex äußerst schwer zu beseitigen ist. Außerdem gibt es einen Mangel an Beweisen für die Wirksamkeit der meisten hustenstillenden Medikamente. Die Richtlinien der British Thoracic Society besagen: "Es gibt keine wirksamen Behandlungen, die die Hustenreaktion an sich mit einem akzeptablen therapeutischen Verhältnis kontrollieren."¹⁶

Wenn keine erkennbare Ursache vorliegt, können Hustenstiller nützlich sein, insbesondere wenn der Schlaf gestört ist. Sie können zu einer Sputumretention führen, was bei Patienten mit chronischer Bronchitis oder Bronchiektasie schädlich sein kann.

Codein kann wirksam sein, kann jedoch Abhängigkeit verursachen. Dextromethorphan und Pholcodin haben weniger Nebenwirkungen. Sedierende Antihistaminika werden als hustenstillende Komponente in vielen kombinierten Hustenpräparaten verwendet, die der Öffentlichkeit zum Verkauf angeboten werden. Morphin oder Diamorphin in höheren Dosen können bei schwerem, belastendem Husten in der Palliativpflege eingesetzt werden.

Mukolytika (z.B. Carbocistein oder Erdostein) werden verschrieben, um die Expektoration zu erleichtern, indem sie die Viskosität des Sputums verringern. Bei einigen Patienten mit COPD und chronisch produktivem Husten können Mukolytika Exazerbationen reduzieren. Die mukolytische Therapie sollte abgebrochen werden, wenn nach einem vierwöchigen Versuch kein Nutzen erkennbar ist. Dampfinhalation mit posturaler Drainage ist wirksam bei Bronchiektasen und in einigen Fällen von chronischer Bronchitis.

Hustenmittel mit schleimlösender Wirkung enthalten beruhigende Substanzen wie Sirup oder Glycerin und können verwendet werden, um einen trockenen, reizenden Husten zu lindern. Präparate wie einfacher Linctus haben den Vorteil, dass sie harmlos und kostengünstig sind.

Es wird behauptet, dass Expektorantien die Ausstoßung von Bronchialsekreten fördern, aber es gibt keine Beweise dafür, dass ein Medikament die Expektoration speziell erleichtern kann.

Zentral wirkende Neuromodulatoren wie Gabapentin und Pregabalin können bei chronischem, therapieresistentem Husten nützlich sein.¹⁰

Nicht-medikamentöse Behandlungen
Sprachtherapietechniken haben sich bei chronischem, therapieresistentem Husten als vorteilhaft erwiesen.¹⁰

Komplikationen im Zusammenhang mit Husten umfassen:

• Hustensynkope.

• Depression, Angst, Wut/Frustration.

• Schwierigkeiten in Beziehungen.

• Gestörter Schlaf.

• Dysphonie.

• Müdigkeit.

• Verminderte Lebensqualität.

• Soziale Isolation.

• Stressinkontinenz.