Chronischer Husten bei Erwachsenen

Was ist ein chronischer Husten?

Husten ist eine unspezifische Reaktion auf eine Reizung, die vom Rachen bis zur Lunge reicht. Man unterscheidet zwischen akutem, selbstlimitierendem Husten, der weniger als drei Wochen andauert, und chronisch-persistierendem Husten, der in der Regel länger als acht Wochen andauert. Husten, der über einen Zwischenzeitraum von 3-8 Wochen andauert, wird als subakuter Husten bezeichnet.¹ Ungeklärter chronischer Husten führt zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität.²

Epidemiologie des chronischen Hustens bei Erwachsenen

• Die geschätzte weltweite Prävalenz von chronischem Husten liegt bei 2-18 %.³

• Wenn sie schwerwiegend ist, führt sie zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität mit Komorbiditäten wie Inkontinenz, Hustensynkopen und Dysphonie, die zu sozialer Isolation, Depression und Beziehungsproblemen führen.⁴

• Zu den Risikofaktoren gehören Atopie und Rauchen. Husten kann mit der Arbeit zusammenhängen, und eine gründliche Berufsanamnese ist für die Beurteilung sehr wichtig.

• Trotz gründlicher Untersuchung und empirischer Behandlung hat ein beträchtlicher Anteil der Menschen mit subakutem und chronischem Husten einen ungeklärten Husten, für den es nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten gibt.⁵

Physiologie¹

Der Hustenreflex wird durch mechanische oder entzündliche Veränderungen oder Reizstoffe in den Atemwegen ausgelöst. Der afferente Weg führt über den Nervus vagus zu den respiratorischen Neuronen, die als "Hustenzentrum" im Hirnstamm bezeichnet werden. Höhere kortikale Zentren kontrollieren den Husten ebenfalls. Chronischer Husten wird in der Regel im Schlaf unterdrückt.

Chronischer Husten geht häufig mit einer bronchialen Hyperreaktivität (bronchiale Hyperreaktivität) einher, die auch ohne das auslösende Hustenereignis anhalten kann. Die bronchiale Hyperreaktivität ist definiert als ein Zustand erhöhter Empfindlichkeit gegenüber einer Vielzahl von die Atemwege verengenden Reizen - z. B. Bewegung, trockene oder kalte Luft und hypertone oder hypotone Aerosole. Sie tritt bei Asthma und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) auf, kann aber auch ohne eine Lungenerkrankung auftreten.

Ätiologie^{1 6 7 8}

Die meisten Fälle von lästigem Husten sind auf das Vorhandensein eines Auslösers zurückzuführen (Asthma, Medikamente, Umweltfaktoren, gastroösophagealer Reflux),⁹ Pathologie der oberen Atemwege) bei einer anfälligen Person. Die häufigsten Ursachen für chronischen Husten sind, abgesehen vom Rauchen bei Erwachsenen, postnasaler Tropf, Asthma und die gastroösophageale Refluxkrankheit (GORD). Chronisch refraktärer Husten tritt auch häufig nach einer Virusinfektion auf.¹⁰

Häufige Ursachen für chronischen Husten

• Rauchen (aktiv oder passiv).

• Asthma (und seine Varianten, d. h. Asthma mit Husten, eosinophile Bronchitis) - die alle auf Steroide ansprechen.

• COPD.

• GORD.

• Postnasaler Tropf.

• Umweltverschmutzung, insbesondere PM10-Feinstaub (Partikel mit einer Größe von 10 Mikrometern oder weniger).

• Angiotensin-konvertierende Enzyme (ACE-Hemmer).

• Berufliche Exposition gegenüber Reizstoffen (z. B. Landarbeiter, Arbeiter, die in einer Flaschenfabrik heißen Säuren ausgesetzt sind, und Arbeiter, die scharfen Chilischoten ausgesetzt sind).

• Keuchhusten - eine mögliche Ursache bei Erwachsenen. Ein Behandlungstest ist jedoch nicht durchführbar, Antibiotika haben keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf, wenn sie nach mehr als sieben Tagen verabreicht werden, und 27 % der infizierten Erwachsenen husten auch nach 90 Tagen noch, wobei es keine Hinweise darauf gibt, dass eine Intervention daran etwas ändert.¹¹

Weniger häufige Ursachen

• Kardiovaskulär - linksventrikuläres Versagen, Lungenembolie, Aortenaneurysma.

• Chronische Infektionen - Bronchiektasen, Tuberkulose, zystische Fibrose, Lungenabszesse.

• Postinfektiöser Husten - kann nach einer Infektion mit Mycoplasma pneumoniae, Coronavirus (COVID-19), Chlamydienpneumonie und Keuchhusten häufiger auftreten.

• Parenchymale Lungenerkrankungen - interstitielle Lungenfibrose, Emphysem, Sarkoidose.

• Tumore - Lungenkrebs, metastasierendes Karzinom, Mesotheliom, Lymphom(Hodgkin-Lymphom oder Non-Hodgkin-Lymphom), andere mediastinale Tumore, gutartige Tumore.

• Erkrankungen der oberen Atemwege (außer chronischer Rhinitis, siehe oben) - chronische Mandelvergrößerung, obstruktive Schlafapnoe, chronisches Schnarchen, Reizung des äußeren Gehörgangs. Kehlkopfprobleme werden zunehmend als Teil des chronischen Hustens anerkannt.¹²

• Fremdkörper in großen Atemwegen - rezidivierende Aspiration, eingeatmeter Fremdkörper, endobronchiale Nähte.

• In seltenen Fällen kann Husten auf Herzrhythmusstörungen zurückzuführen sein.¹³

• Husten nur in Rückenlage - kann auf einen Kollaps der großen Atemwege zurückzuführen sein.

• Diffuse Panbronchiolitis - eine in Japan anerkannte Ursache, die auf niedrig dosierte Makrolid-Antibiotika anspricht (aber gegen Steroide resistent ist).

• Chronischer Husten kann Ausdruck eines komplexen unwillkürlichen Tics sein (z. B. wie er manchmal beim Tourettes-Syndrom auftritt).

• Eine kleine Studie deutet darauf hin, dass ein Vitamin-B12-Mangel zu chronischem Husten beiträgt (möglicherweise aufgrund einer sensorischen Neuropathie).¹⁴

• Idiopathisch oder psychogen - eine Ausschlussdiagnose.

Chronische Hustensymptome

Geschichte

• Art des Hustens - trocken, Sputum, Blut.

• Muster des Hustens - Dauer, Häufigkeit, nächtlicher Husten, Zusammenhang mit Essen oder Sprechen.

• Atopie - vermerken Sie, ob es eine Vorgeschichte dazu gibt.

• Rauchen und Beruf.

• Medikamente (insbesondere ACE-Hemmer).

• Rote Fahnen (siehe Kasten).

Prüfung

• Systemische Anzeichen - z. B. Fieber, Gewichtsverlust, Keulenbildung, Lymphadenopathie.

• Zeichen der oberen Atemwege - z. B. Heiserkeit, nasales Sprechen.

• Fokale Brustzeichen.

• Herz-Kreislauf-System.

• Exspiratorische Spitzenflussrate.

Häufige Ursachen von Husten und ihre Symptome¹⁶

Erstbewertung, Untersuchung und Behandlung von chronischem Husten in der Primärversorgung⁶

Studien haben gezeigt, dass die Häufigkeit schwerer Lungenerkrankungen bei Patienten mit isoliertem chronischem trockenem Husten und normaler körperlicher Untersuchung, Röntgenaufnahme der Lunge und Spirogramm gering ist.⁷

Eine vorgeschlagene Strategie für die Primärversorgung, die auf dem Prinzip der Diagnose durch einen "Behandlungstest" beruht, ist folgende:

• Anamnese und Untersuchung. Achten Sie auf "rote Flaggen", die eine frühzeitige Untersuchung erfordern (siehe Kasten).

• Unter der Voraussetzung, dass bei der Untersuchung keine roten Flaggen, offensichtliche Ursachen oder abnorme Anzeichen festgestellt werden, ist wie folgt vorzugehen:

  • Bei Rauchern werden zunächst eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen (CXR) und eine Spirometrie durchgeführt, mit dem Rat, das Rauchen aufzugeben. Wenn Rauchen die Ursache ist, sollte sich der Husten innerhalb von acht Wochen nach der Raucherentwöhnung bessern.

  • Bei Nichtrauchern, die einen ACE-Hemmer einnehmen, Versuch des Absetzens/Ersatzes dieses Medikaments. ACE-Hemmer-induzierter Husten sollte sich innerhalb von vier Wochen nach Absetzen des Medikaments bessern. Dann sind eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen und eine Spirometrie in Betracht zu ziehen (oder serielle Peak-Flow-Messungen, wenn keine Spirometrie verfügbar ist).

• Beurteilung der wahrscheinlichen Diagnose und entsprechende Überweisung/Einleitung eines Behandlungsversuchs:
  

  • Schwere Erkrankung? - Überweisen Sie in die Brustklinik.

  • Asthma? - siehe den separaten Artikel Asthma.

  • GORD? - Versuch mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern (kann bis zu 12 Wochen dauern, bis eine Besserung eintritt).

  • Postnasales Tropfsyndrom? - Versuch mit Antihistaminika oder nasalen Steroiden.

Weitere Beurteilung von chronischem Husten bei Erwachsenen^{7 16 17}

Nächste Schritte

• Blutuntersuchungen - FBC (Infektionen, Eosinophilie), ESR/CRP (Infektionen, bösartige Erkrankungen, Bindegewebserkrankungen).

• Prüfen Sie, ob andere Faktoren dazu beitragen - z. B. Refluxkrankheit, Rhinitis, Beruf (es kann mehr als ein Faktor geben, der chronischen Husten verursacht). Versuchen Sie, diese Faktoren für einen begrenzten Zeitraum zu behandeln (oder die Ursache zu beseitigen, falls sie berufsbedingt ist), um die Reaktion zu beobachten.

Mögliche weitere Untersuchungen in der Sekundärversorgung¹⁸
Dazu gehören:

• Bronchialprovokationstest (Methacholin oder Histamin) - ein positives Ergebnis stützt die Diagnose Asthma, aber auch bei einem negativen Ergebnis kann der Husten auf Steroide ansprechen.

• Untersuchung auf eosinophile Atemwegsentzündung - durch induzierte Sputumanalyse oder Versuch mit Steroiden (Prednisolon 30 mg täglich für zwei Wochen).

• Bronchoskopie - wenn der Verdacht besteht, dass ein Fremdkörper eingeatmet wurde, oder wenn die üblichen Ursachen ausgeschlossen werden konnten.

• Echokardiogramm oder andere kardiologische Untersuchungen - wenn klinisch der Verdacht auf eine kardiale Ursache besteht.

• Ambulante 24-Stunden-Ösophagus-pH-Messung und/oder Ösophagusmanometrie.

• Radiologie der Nasennebenhöhlen - z. B. CT- oder MRT-Scans.

• Hochauflösende CT-Untersuchung des Thorax - allerdings ist die diagnostische Ausbeute in diesem Szenario gering.

Bewertung des Ansprechens
Es kann ein Instrument zur Bewertung des Hustens verwendet werden, z. B. die visuelle Analogskala für Husten oder der Leicester Cough Questionnaire.¹⁹

Behandlung und Management von chronischem Husten^{16 17}

• Behandeln Sie die zugrundeliegende(n) Ursache(n), wenn möglich (siehe Abschnitte "Ersteinschätzung, Untersuchung und Behandlung in der Primärversorgung" und "Weitere Beurteilung" oben).

• Oft ist eine Strategie der "Behandlungserprobung" angebracht, die sicherstellt, dass jede Behandlung über einen ausreichenden Zeitraum angewendet wird - z. B. acht Wochen für inhalative Steroide, 12 Wochen für die Anti-Reflux-Behandlung.⁶

• Raucherentwöhnung; Vermeidung der Exposition gegenüber Reizstoffen.

• Bleibt die Erstbehandlung erfolglos, kann eine Überweisung an die Sekundärversorgung erforderlich sein. Dabei kann es sich je nach den individuellen Umständen um einen Thoraxchirurgen, HNO-Arzt und/oder Gastroenterologen handeln.¹⁶

Symptomatische Behandlung von chronischem Husten

Medikamentöse Behandlung²⁰
Es gibt verschiedene Medikamente, die Husten und chronischen Husten teilweise unterdrücken können, obwohl der Hustenreflex nur sehr schwer zu beseitigen ist. Außerdem fehlt es an Beweisen für die Wirksamkeit der meisten hustenstillenden Medikamente. In den Leitlinien der British Thoracic Society heißt es: "Es gibt keine wirksamen Behandlungen, die den Hustenreiz per se mit einem akzeptablen therapeutischen Verhältnis kontrollieren".¹⁶

Wenn es keine erkennbare Ursache gibt, können Hustenstiller nützlich sein, insbesondere wenn der Schlaf gestört ist. Sie können zu einer Retention von Sputum führen, was bei Patienten mit chronischer Bronchitis oder Bronchiektasen schädlich sein kann.

Codein ist zwar wirksam, kann aber abhängig machen. Dextromethorphan und Pholcodin haben weniger Nebenwirkungen. Beruhigende Antihistaminika werden als hustenstillende Komponente in vielen frei verkäuflichen Hustenmitteln verwendet. Morphin oder Diamorphin in höheren Dosen können bei schwerem, quälendem Husten in der Palliativmedizin eingesetzt werden.

Mukolytika (z. B. Carbocistin oder Erdostein) werden verschrieben, um das Abhusten zu erleichtern, indem sie die Viskosität des Sputums verringern. Bei einigen Patienten mit COPD und chronisch produktivem Husten können Mukolytika Exazerbationen reduzieren. Die Mukolytika-Therapie sollte abgesetzt werden, wenn nach einem vierwöchigen Versuch kein Nutzen erkennbar ist. Die Dampfinhalation mit posturaler Drainage ist bei Bronchiektasen und in einigen Fällen von chronischer Bronchitis wirksam.

Demulgierende Hustenpräparate enthalten lindernde Substanzen wie Sirup oder Glycerin und können zur Linderung eines trockenen Reizhustens eingesetzt werden. Präparate wie einfacher Linctus haben den Vorteil, dass sie harmlos und preiswert sind.

Es wird behauptet, dass Expektorantien den Ausstoß von Bronchialsekreten fördern, aber es gibt keine Beweise dafür, dass irgendein Medikament das Abhusten spezifisch erleichtern kann.

Zentral wirkende Neuromodulatoren wie Gabapentin und Pregabalin können bei chronisch refraktärem Husten nützlich sein.¹⁰

Nicht-medikamentöse Behandlungen
Logopädische Techniken haben sich bei chronisch refraktärem Husten als nützlich erwiesen.¹⁰

Komplikationen bei chronischem Husten⁸

Zu den mit Husten verbundenen Komplikationen gehören:

• Hustensynkope.

• Depression, Angst, Wut/Frustration.

• Schwierigkeiten in Beziehungen.

• Unruhiger Schlaf.

• Dysphonie.

• Müdigkeit.

• Geringere Lebensqualität.

• Soziale Isolation.

• Belastungsharninkontinenz.