Heiße geschwollene Gelenke

Symptome heißer geschwollener Gelenke

Typischerweise stellt sich ein Patient mit septischer Arthritis mit einem einzelnen heißen und extrem schmerzhaften Gelenk vor, das er nur ungern bewegt und belastet. Dieses Szenario kann auch bei anderen Pathologien auftreten, und die Diagnose kann bei Patienten mit vorbestehender entzündlicher Arthritis besonders schwierig sein. Eine septische Arthritis sollte bei jedem Patienten mit entzündlicher Arthritis in Erwägung gezogen werden, der sich mit einer Gelenkentzündung vorstellt, insbesondere wenn ein Gelenk häufiger entzündet ist als andere.

Es ist wichtig, sich über Folgendes zu vergewissern:

War der Beginn der Gelenkschwellung plötzlich oder schleichend?

Septische Arthritis und kristallinduzierte Arthropathien treten in der Regel akut auf (in der Regel innerhalb von zwei Wochen), im Gegensatz zu rheumatoider Arthritis oder Osteoarthritis, die schleichender beginnen. Plötzlich auftretende Schwellungen oder übermäßige Schwellungen eines Gelenks im Vergleich zu anderen Gelenken bei Patienten mit entzündlicher Arthritis sollten an eine septische Arthritis denken lassen.

Wie viele Gelenke sind betroffen?

• Gicht und septische Arthritis treten in der Regel als Monoarthritis auf (obwohl auch mehrere Gelenke betroffen sein können), während reaktive Arthritis und rheumatoide Arthritis in der Regel mehrere Gelenke betreffen.

Welche Gelenke sind betroffen?

• Obwohl jedes Gelenk betroffen sein kann, sind die häufigsten Stellen für septische Arthritis das Knie bei Erwachsenen und die Hüfte bei Kindern.

• Bei Gicht treten bis zu 70 % der Anfälle zuerst in der Großzehe auf, sie kann aber auch an anderen Stellen des Fußes sowie an Knöchel, Knie, Handgelenk, Ellenbogen und kleinen Gelenken der Hände auftreten.¹ Atypische Erscheinungsformen der Gicht treten häufiger bei Patienten über 60 Jahren auf. Siehe den separaten Artikel Gicht.

Gibt es irgendwelche konstitutionellen Symptome?

• Ein Patient mit septischer Arthritis kann ein allgemeines Unwohlsein und eine Vorgeschichte mit Fieber und Rigor haben; es ist jedoch zu bedenken, dass systemische Symptome bei weniger als der Hälfte der Erwachsenen mit bestätigter septischer Arthritis auftreten. Die Entwicklung konstitutioneller Symptome kann ein hilfreicher Hinweis auf das Auftreten einer Sepsis bei Patienten mit entzündlicher Arthritis sein.

• Eine Infektion des Magen-Darm-Trakts oder des Urogenitaltrakts in der Anamnese erhöht die Wahrscheinlichkeit einer reaktiven Arthritis.^{2 3}

• Die Borreliose, die mit einem typischen Hautausschlag (Erythema migrans) einhergeht, wird häufig von allgemeinen Symptomen wie Fieber, Unwohlsein, Arthralgie, Myalgie und Kopfschmerzen begleitet und sollte in Betracht gezogen werden, wenn der Patient möglicherweise in einem endemischen Gebiet mit Hirschzecken in Kontakt gekommen ist.⁴

Gibt es ein Trauma in der Vorgeschichte?

• Eine Hämarthrose entwickelt sich in der Regel rasch nach einem Trauma und führt zu einem geschwollenen, schmerzhaften Gelenk.

• Eine Einstichwunde, die durch einen kürzlich erfolgten Tier- oder Menschenbiss über dem betroffenen Gelenk verursacht wurde, kann die Ursache einer septischen Arthritis sein.

Gibt es Funktionsverluste?

• Eine septische Arthritis äußert sich in der Regel durch monoartikuläre Gelenkschmerzen mit Erythem, Wärme, Schwellung und Schmerzen bei Palpation und Bewegung. Fieber ist bei vielen Patienten vorhanden, wenn auch meist von geringem Ausmaß. Daher kann der Funktionsverlust eines Gelenks, der durch Schmerzen bei Bewegung verursacht wird, ein Merkmal der septischen Arthritis sein.⁵

• Der Verlust der Gelenkfunktion kann auch ein Merkmal jeder Ursache von Gelenkarthrose oder Trauma sein.

Schilder

• Achten Sie auf das allgemeine Erscheinungsbild des Patienten und notieren Sie eine eventuelle Pyrexie.

• Untersuchen Sie die Gelenke auf Schwellungen, Rötungen und Verformungen.

• Eine Rötung ist relativ selten und sollte, falls vorhanden, den Verdacht auf eine septische Arthritis oder Gicht wecken. Wenn bei Patienten mit entzündlicher Arthritis plötzlich eine Rötung auftritt, sollte eine Sepsis ausgeschlossen werden.

• Wärme lässt sich am besten mit dem Fingerrücken ertasten und deutet auf einen entzündlichen Prozess hin. Achten Sie jedoch auf einen kürzlich entfernten Verband oder die Anwendung einer heißen Kompresse.

• Schwellungen sind ein wichtiges Anzeichen für eine aktive, aktuelle Entzündung. Sie kann auf einen Erguss im Gelenk oder ein Ödem im umliegenden Gewebe zurückzuführen sein. Ausführliche Informationen zur Untersuchung auf einen Gelenkerguss finden Sie im separaten Artikel über Knieschmerzen. Eine Schwellung über einem Schleimbeutel oder einer Sehne deutet auf eine Entzündung dieser Struktur hin, und eine knöcherne Schwellung würde zu einer Arthrose passen.

• Zärtlichkeit sollte durch sanftes Abtasten des betroffenen Gelenks hervorgerufen werden. Punktuelle Empfindlichkeit kann das Ergebnis einer Entzündung des periartikulären Weichgewebes sein und auf eine Schleimbeutelentzündung oder Muskelverletzung hindeuten.

• Passive und aktive Bewegungsabläufe sind bei septischer Arthritis in der Regel erheblich beeinträchtigt.

• Achten Sie auch auf Anzeichen einer Gelenkerkrankung wie rheumatische Knoten oder Gichttophi.

Differentialdiagnose

Umfasst Folgendes:

• Infektion:
  

  • Septische Arthritis.

  • Neisseria gonorrhoeae.

  • Borreliose.

• Rheumatoide Arthritis.⁶

• Kristallarthropathien - Gicht und Pseudogicht.¹

• Reaktive Arthritis.

• Trauma.

• Palindromischer Rheumatismus (mehrfache und unvorhersehbare Schübe von Arthritis, die schwerwiegend sein können und verschiedene Gelenke zu verschiedenen Zeiten betreffen; die Gelenke kehren zwischen den Schüben in der Regel wieder in den Normalzustand zurück).

• Psoriatische Arthropathie.⁷

Siehe auch den separaten Artikel Akute Monoarthritis.

Nachforschungen

Wenn eine septische Arthritis oder ein Trauma aufgrund der klinischen Beurteilung nicht ausgeschlossen werden kann, sollte der Patient unverzüglich zur weiteren Beurteilung, Untersuchung und Behandlung ins Krankenhaus überwiesen werden.

Laboruntersuchungen

• FBC - eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen würde zu einem infektiösen Prozess passen, kann aber auch bei den Kristallarthropathien auftreten. Es ist nicht immer ein zuverlässiges Zeichen für eine septische Arthritis, insbesondere bei Kindern.

• Entzündungsmarker - ESR und CRP sind bei septischer Arthritis in der Regel höher als bei Gicht, doch kann man sich zu Diagnosezwecken nicht auf sie verlassen. Sie sind nützliche Marker für das Ansprechen auf die Behandlung. ESR ist weitgehend durch CRP ersetzt worden.

• Elektrolyte und Leberfunktion - diese sollten gemessen werden, da eine Schädigung der Endorgane die Wahl des Antibiotikums beeinflussen kann.

• Urat - dies ist kein spezifischer Test, da eine Hyperurikämie häufig bei Patienten ohne Gicht auftritt.¹ Auch kann der Harnsäurespiegel während eines akuten Gichtanfalls in den Normalbereich fallen und sollte daher nicht als diagnostischer Test in der Akutsituation verwendet werden. Die Uratwerte können zur Überwachung von Medikamenten wie Allopurinol zwischen Gichtanfällen nützlich sein.

• Rheumafaktor - dieser sollte nur angefordert werden, wenn ein starker klinischer Verdacht auf eine rheumatische Systemerkrankung besteht. Bei der Untersuchung eines einzelnen, heiß geschwollenen Gelenks wäre er von geringem Wert, kann aber im Zusammenhang mit einer Polyarthritis sinnvoll sein.

• Antinukleäre Antikörper (ANA) - auch diese sollten nicht routinemäßig bei Patienten mit geschwollenen Gelenken angefordert werden, sondern nur bei Verdacht auf eine Bindegewebserkrankung. Die ANA-Titer sind bei den meisten Lupus-Patienten positiv und können auch bei rheumatoider Arthritis erhöht sein.

• Blutkulturen - diese sollten bei Verdacht auf septische Arthritis immer angelegt werden. Dies geschieht normalerweise in der Sekundärversorgung, wenn der Patient überwiesen wird.

Bildgebung

• Röntgenaufnahmen - eine einfache Aufnahme sollte angefertigt werden, wenn es eine Vorgeschichte von Traumata gibt. Bei septischer Arthritis ist der diagnostische Wert von Röntgenbildern umstritten, sie können jedoch Hinweise auf eine Chondrokalzinose liefern. Bei Gicht sind die Röntgenbilder in der akuten Phase oft normal, abgesehen von einer Weichteilschwellung, aber später können erosive Veränderungen und Tophi zu sehen sein.

• MRT-Untersuchung - das bildgebende Verfahren der Wahl in der Sekundärversorgung, da es Osteomyelitis erkennen kann, die möglicherweise einen chirurgischen Eingriff erfordert.

• Ultraschalluntersuchung - dies oder ein Bildverstärker kann erforderlich sein, um die Aspiration einer vermuteten septischen Hüfte zu unterstützen.

• Computertomographie (CT) - diese Option ist teurer als Ultraschall, kann aber bei schwierigen Aspirationen oder wenn Knorpel- oder Knochenanomalien sichtbar gemacht werden müssen, eingesetzt werden.

Gemeinsame Absaugung

Das einzige Gelenk, das realistischerweise in der Primärversorgung aspiriert werden kann, ist das Knie. Allerdings sollte bei jeder Person mit einem heißen, geschwollenen Gelenk der Verdacht auf eine septische Arthritis bestehen, wenn keine andere gesicherte Diagnose vorliegt.

Daher sollte jede Gelenkaspiration in der Sekundärversorgung durchgeführt werden, wobei das Gelenkaspirat zur Mikroskopie und Gram-Färbung, zur Mikroskopie von Kristallen und ggf. zur Kultur- und Sensitivitätsbestimmung eingesandt wird. Die Aspiration eines Prothesengelenks sollte nur in einer sauberen Umgebung - z. B. in einem Operationssaal - versucht werden.

Siehe den separaten Artikel über Gelenkinjektion und Aspiration.

Behandlung von geschwollenen Gelenken

Bei Verdacht auf eine septische Arthritis oder ein kürzlich erlittenes Trauma ist eine sofortige Überweisung ins Krankenhaus erforderlich. Andernfalls erfolgt die Behandlung entsprechend der Grunderkrankung.

• Am häufigsten tritt das Großzehengrundgelenk als heißes, geschwollenes Gelenk auf; dies ist fast immer auf Gicht zurückzuführen, die klinisch diagnostiziert werden kann.

• Jeder Patient mit möglicher septischer Arthritis (kurze Anamnese mit heißem, geschwollenem, schmerzhaftem(n) Gelenk(en) mit Bewegungseinschränkung) sollte als Notfall an einen Orthopäden oder Rheumatologen überwiesen werden, um eine Gelenkaspiration und eine Analyse der Gelenkflüssigkeit durchzuführen.

• Bei Verdacht auf eine Infektion eines Prothesengelenks sollte immer ein Orthopäde aufgesucht werden.

• Auch bei einer akuten Verletzung und Anzeichen einer Hämarthrose sollte der Patient überwiesen werden, da ein erheblicher Gelenkschaden vorliegen kann.⁸

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.