Psoriasis-Arthritis

Synonyme: psoriatische Arthropathie, Arthropathia psoriatica, Arthritis mutilans, seronegative Arthritis im Zusammenhang mit Psoriasis

Siehe auch das separate Psoriasis an Händen und Füßen (einschließlich Palmoplantare Pustulose), Chronische Plaque-Psoriasis, Erythrodermische Psoriasis und PUVA Artikel.

Was ist Psoriasis-Arthritis?

Psoriasis-Arthritis ist eine entzündliche Arthritis, die die Gelenke und das Bindegewebe betrifft und mit Psoriasis der Haut oder Nägel verbunden ist. Gelegentlich kann Psoriasis-Arthritis auch ohne Hauterkrankung auftreten, oder es gibt nur einen unbedeutenden Ausschlag, der möglicherweise nicht bemerkt wird.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat aktive Psoriasis-Arthritis als das Vorhandensein von 3 oder mehr empfindlichen Gelenken und 3 oder mehr geschwollenen Gelenken bei Erwachsenen definiert.¹

Psoriasis-Arthritis kann nicht nur die Gelenke im Sinne von Arthritis betreffen, sondern auch die Sehnen, die die Gelenke umgeben, was zu einer Schwellung ganzer Finger oder Zehen (Daktylitis) führen kann, oder sie kann zu einer Entzündung der Enthesen (Enthesitis) führen.²

Psoriasis-Arthritis ist eine fortschreitende Erkrankung, die von milder Synovitis bis zu schwerer fortschreitender erosiver Arthropathie reicht. 40-60% der Patienten mit Psoriasis-Arthritis entwickeln erosive und deformierende Gelenkkomplikationen.³

Wie häufig ist Psoriasis-Arthritis? (Epidemiologie)⁴

Die vielfältigen klinischen Manifestationen dieser Erkrankung haben sinnvolle epidemiologische Forschung erschwert. Die Diagnose kann leicht übersehen oder übergangen werden.

• Psoriasis-Arthritis ist eine chronische seronegative entzündliche Arthritis, die 20-30% der Menschen mit Psoriasis betrifft.⁵

• Es gibt keine starke Korrelation zwischen dem Schweregrad der Psoriasis und der Entwicklung von Arthritis.

• Die Prävalenz von Psoriasis in der Allgemeinbevölkerung wird auf 2-4% geschätzt.⁶

• Psoriatische Arthropathie ist in der westlichen weißen Bevölkerung häufiger als in anderen Rassen.

• Männer sind häufiger vom spondylitischen Subtyp betroffen, während bei Frauen eine höhere Inzidenz des 'rheumatoiden' Krankheitsmusters auftritt.

• Es tritt am häufigsten im mittleren Alter (35-55) auf, kann jedoch bei Patienten jeden Alters beobachtet werden.

Risikofaktoren⁷

Die möglichen Risikofaktoren für Psoriasis-Arthritis umfassen:

• Psoriasis der Nägel.

• Familiäre Vorgeschichte von Psoriasis-Arthritis.

• HLA-B27.

• Fettleibigkeit.

• Rauchen.

• Schwere Psoriasis.

• Psoriasis-Lokalisierung: Kopfhautläsionen, intergluteale/perianale Läsionen.

Symptome der Psoriasis-Arthritis (präsentation)⁵

Psoriasis-Arthritis hat variable klinische Präsentationen mit unterschiedlichen artikulären und dermatologischen Merkmalen sowie variierenden Krankheitsverläufen und -ergebnissen. Sie wird allgemein unterdiagnostiziert.³

Die Merkmale der Psoriasis-Arthritis umfassen Gelenksteifheit, Schmerzen und Schwellungen sowie Empfindlichkeit der Gelenke und der umliegenden Bänder und Sehnen. Die Symptome können von mild bis sehr schwer reichen. Die Arthritis neigt dazu, schubweise aufzutreten und sich zurückzubilden. Psoriasis-Arthritis kann sich präsentieren mit:

• Entzündungsschmerzen oder periphere Gelenkschwellungen, die insbesondere die Knie, Knöchel, Hände und Füße betreffen; oder Daktylitis (Schwellung und Empfindlichkeit eines gesamten Fingers oder Zehs).

• Entzündliche oder nächtliche Schmerzen im axialen Skelett und an Sehnenansätzen (Enthesitis), insbesondere an der Achillessehne und/oder der Plantarfaszie.

• Psoriasis der Nägel in bis zu 90% der Fälle.

• Enthesopathie, die die Achillessehne und die Plantarfaszie betrifft, wird häufig beobachtet. Tenosynovitis neigt dazu, eher die Beugesehnen als die Strecksehnen zu betreffen (beide sind häufig bei rheumatoider Arthritis betroffen).

• Augenbeteiligung kann bei Konjunktivitis (20-30% der Fälle) und anteriorer Uveitis (etwa 5%) beobachtet werden. Sakroiliitis und HLA-B27-Positivität sind häufig mit Augenerkrankungen assoziiert.

• Selten sind Aortitis, ähnlich wie bei ankylosierender Spondylitis oder reaktiver Arthritis, und sekundäre Amyloidose Merkmale der Krankheit.

Hautpsoriasis entwickelt sich in der Regel vor der Gelenkbeteiligung in den meisten Fällen, mit einem typischen Zeitabstand von 5-10 Jahren. Allerdings entwickeln etwa 20% der Menschen mit Psoriasis-Arthritis keinen Hautpsoriasis.

40% der Menschen mit Psoriasis-Arthritis erfüllen die Diagnosekriterien für Metabolisches Syndrom.⁸

Eine jährliche Untersuchung auf Psoriasis-Arthritis sollte Menschen mit jeder Art von Psoriasis angeboten werden. Die Untersuchung ist besonders wichtig innerhalb der ersten zehn Jahre nach Ausbruch der Psoriasis (Psoriasis-Arthritis entwickelt sich normalerweise innerhalb von zehn Jahren nach der Diagnose von Psoriasis).⁴

Ein validiertes Instrument zur Beurteilung von Erwachsenen auf Psoriasis-Arthritis sollte in der Primärversorgung und in Fachbereichen eingesetzt werden - z.B. das Psoriasis Epidemiological Screening Tool (PEST). Allerdings erkennt PEST keine axiale Arthritis oder entzündliche Rückenschmerzen.^{4 9}

Präsentationsmuster

• Symmetrische Polyarthritis ('rheumatoides' Muster). Dies tritt häufiger bei Frauen auf. Handgelenke, Hände, Füße und Knöchel sind normalerweise betroffen. Distale Interphalangealgelenke (DIP) sind betroffen, anstatt der Metakarpophalangealgelenke (MCP), was hilft, sie von rheumatoider Arthritis zu unterscheiden, zusammen mit dem Fehlen von Hautknoten und einem negativen Rheumafaktor (RF)-Test.

• Asymmetrische oligoartikuläre/pauciartikuläre Arthritis. Hände und Füße sind zunächst betroffen, wobei Enthesopathie zu Daktylitis ('Wurstfinger') führt. In der Regel sind bis zu fünf Gelenke betroffen.

• Isolierte DIP-Erkrankung. Der Nagel und die paronychialen Gewebe können ebenfalls betroffen sein, zusammen mit der Endphalanx, was wie eine Infektion oder ein traumatisches 'Hammer-Schlag'-Erscheinungsbild aussieht. Dies wird normalerweise bei Männern beobachtet.

• Arthritis mutilans. Dies ist eine relativ seltene Variante der DIP-Erkrankung. Resorption der Endphalanx, die ein 'teleskopartiges Finger'-Erscheinungsbild ergibt. Es zeigt das klassische 'Bleistift im Becher'-Röntgenbild. 'Opernglas-Hand' (Flexionsdeformität der DIP-Gelenke), hauptsächlich bei Männern mit früh einsetzender Arthritis zu sehen.

• Spondylitisches Muster ± Sacroiliitis. Dies ist häufiger bei Männern. Es gibt morgendliche Steifheit und Einschränkung der Rückenbewegung. Es können nur wenige Symptome vorhanden sein, und es kann radiologisch festgestellt werden. Im Gegensatz zur ankylosierenden Spondylitis sind die Wirbel normalerweise asymmetrisch betroffen, und es gibt manchmal bizarre radiologische Erscheinungen wie Syndesmophyten, paravertebrale Ossifikation und Verschmelzung von Wirbelkörpern mit verkalkten Bandscheiben. Das atlanto-axiale Gelenk kann betroffen sein, mit Zerstörung des Dens axis und Gefahr der Subluxation.

• Juveniler Beginn. Dies macht bis zu einem Fünftel der kindlichen Arthritis aus und beginnt normalerweise als Monoarthritis, aber ein DIP-Muster kann beobachtet werden. Tenosynovitis betrifft bis zu ein Drittel und Nagelveränderungen sind bei etwa zwei Dritteln vorhanden. Eine epiphysäre Beteiligung kann das Wachstum beeinflussen. Sakroiliitis kann auftreten. Gleichzeitiger Beginn von Hautausschlag und Arthritis ist häufiger als bei Erwachsenen. Siehe auch den separaten Juvenile Idiopathische Arthritis Artikel.

Differentialdiagnose

Merkmale, die Psoriasis-Arthritis von anderen Formen entzündlicher Gelenkerkrankungen unterscheiden, umfassen das Muster der Gelenkbeteiligung (z. B. DIP-Gelenkbeteiligung), die Schwellung eines gesamten Fingers (Daktylitis), das Vorhandensein von Enthesitis und das Fehlen von RF (oder anti-citrullinierte Antikörper).⁴

Eine wichtige Untergruppe von Patienten mit Psoriasis-Arthritis hat eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung (Spondylitis), die ähnlich aussieht, aber nicht identisch mit der ankylosierenden Spondylitis ist. Andere Formen von Arthritis, die schwer von Psoriasis-Arthritis zu unterscheiden sein können, sind Osteoarthritis und Gicht.⁴

Siehe auch das separate Akute Polyarthritis und Akute Monoarthritis Artikel.

• Rheumatoide Arthritis.

• Reaktive Arthritis.

• Morbus Bechterew.

• Enteropathische Arthropathie.

• Gicht (insbesondere Fußmonoarthritis).

• Septische Arthritis.

• Juvenile idiopathische Arthritis und andere Ursachen von Arthritis im Kindesalter.

Diagnose von Psoriasis-Arthritis (intersuchungen)

Es gibt keine endgültigen Bestätigungstests. Klinische und radiografische Eindrücke sind oft ausreichend, um die Diagnose bei Vorliegen eines klassischen Ausschlags zu stellen.

• ESR und/oder CRP sind oft erhöht.

• RF ist normalerweise negativ, aber 5-10% der allgemeinen Bevölkerung haben einen positiven RF, daher sollte seine Anwesenheit nicht verwendet werden, um psoriatische Arthropathie auszuschließen.

• Andere Autoimmunmarker wie der antinukleäre Faktor (ANF) haben keinen diskriminierenden Wert.

• Es ist nicht ungewöhnlich, dass der Serum-Harnsäurespiegel in der akuten Phase erhöht ist, und Gicht kann zusammen mit Psoriasis-Arthritis auftreten.

• Synovialflüssigkeitsaspirat sollte keine Hinweise auf Kristalle zeigen; jedoch ist die Anzahl der weißen Blutkörperchen (überwiegend Neutrophile) oft signifikant hoch.

• Serum-Immunoglobulin A (IgA) ist bei etwa zwei Dritteln der Betroffenen erhöht, muss jedoch vor dem Hintergrund einer Erhöhung interpretiert werden, die etwa ein Drittel derjenigen mit unkomplizierter Psoriasis betrifft.

• Der HLA-Status kann bei der Diagnose helfen, muss jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, normalerweise in einem sekundären Versorgungskontext.

• Röntgenveränderungen, die klassisch mit Psoriasis-Arthritis assoziiert sind, umfassen:
  

  • Leichte knöcherne Erosion am Rand des Knorpels.

  • Asymmetrische erosive Veränderungen in den kleinen Gelenken der Hände und Füße.

  • DIP- oder proximale Interphalangealgelenk (PIP)-Beteiligung - häufiger als metatarsophalangeale (MTP) oder MCP-Veränderungen.

  • DIP-Fälle können Erosionen und Deformitäten mit knöcherner Ankylose des Gelenks und Subluxation aufweisen.

  • Erosion der distalen Spitze der distalen Phalanx.

• MRT/CT-Scans können spezifischer und empfindlicher sein, um subtile Anzeichen, insbesondere in den Händen und Füßen, zu erkennen, die auf psoriatische Arthropathie hinweisen, aber eine fachkundige Interpretation erfordern. MRT ist nützlich für die Bildgebung des Iliosakralgelenks, um Entzündungen/Deformitäten zu erkennen.

Management von Psoriasis-Arthritis¹⁰

Jede Person mit Verdacht auf Psoriasis-Arthritis sollte an einen Rheumatologen überwiesen werden, um eine Beurteilung und Beratung zur Planung ihrer Pflege zu erhalten.⁴

Nicht-pharmakologische Therapien, alle mit begrenzter Evidenz, umfassen Physiotherapie, Ergotherapie, Raucherentwöhnung, Gewichtsreduktion, Massagetherapie und Bewegung. Körperliche Bewegung hilft, die Mobilität zu erhalten und Steifheit zu reduzieren.¹¹

Medikament^{12 13}

Bei Patienten mit Psoriasis und psoriatischer Arthritis sollte eine Monotherapie, die sowohl Haut- als auch Gelenkerkrankungen anspricht, gegenüber mehreren Therapien bevorzugt werden. Methotrexat, Retinoide und Psoralen in Kombination mit ultravioletter A (PUVA)-Behandlung scheinen am effektivsten bei der gleichzeitigen Behandlung von Haut und Gelenken zu sein.

• Bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAR) kann zur Linderung von muskuloskelettalen Symptomen verwendet werden.

• Lokale Injektionen von Kortikosteroiden sollten als ergänzende Therapie bei Psoriasis-Arthritis in Betracht gezogen werden; systemische Steroide können in der niedrigsten wirksamen Dosis verwendet werden, jedoch mit Vorsicht. Orale Kortikosteroide können bei Absetzen eine Rückfallverschlimmerung der Hautpsoriasis verursachen.

• Basistherapeutika bei rheumatischen Erkrankungen (DMARDs):
  

  • Bei Patienten mit aktiver Erkrankung (insbesondere bei solchen mit vielen geschwollenen Gelenken, strukturellen Schäden bei Vorhandensein von Entzündungen, hohem ESR oder CRP und/oder klinisch relevanten extraartikulären Manifestationen) wird die Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (wie Methotrexat, Sulfasalazin oder Leflunomid) sollte frühzeitig berücksichtigt werden.

  • Antimalaria abgeleitet DMARDs Medikamente wie Hydroxychloroquin werden normalerweise vermieden, da sie exfoliative Dermatitis verursachen und Psoriasis verschlimmern können.

• Biologische Behandlungen:
  

  • Etanercept, Infliximab, Adalimumab und Golimumab sind Tumornekrosefaktor (TNF) Alpha-Inhibitoren. NICE empfiehlt, dass etanercept, Infliximab, Adalimumab oder Golimumab:^{14 15}
    

    • Sollte als Option zur Behandlung von Erwachsenen mit Psoriasis-Arthritis angeboten werden, wenn:
      

      • Die Person hat Arthritis mit drei oder mehr empfindlichen Gelenken und drei oder mehr geschwollenen Gelenken.

      • Mindestens zwei andere DMARDs, einzeln oder zusammen gegeben, haben nicht funktioniert.

    • Wenn die Psoriasis-Arthritis einer Person nach 12 Wochen keine messbare Reaktion zeigt, sollte die Behandlung abgebrochen werden.

  • Apremilast ist ein selektiver Inhibitor der Phosphodiesterase 4 (PDE4) und hemmt die spontane Produktion von TNF-alpha. Apremilast, allein oder in Kombination mit DMARDs, wird als Option zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen nur empfohlen, wenn:¹⁶
    

    • Sie haben periphere Arthritis mit drei oder mehr empfindlichen Gelenken und drei oder mehr geschwollenen Gelenken; und

    • Ihre Krankheit hat nicht auf angemessene Versuche von mindestens zwei Standard DMARDs, entweder allein oder in Kombination gegeben.

  • Tofacitinib hemmt selektiv die Janus-assoziierten Tyrosinkinasen JAK1 und JAK3.Tofacitinib, in Kombination mit Methotrexat, wird als Option zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen empfohlen, nur wenn die Person einen Tumornekrosefaktor (TNF)-Alpha-Inhibitor erhalten hat, aber ihre Krankheit innerhalb der ersten 12 Wochen nicht angesprochen hat oder nach 12 Wochen nicht mehr anspricht, oder wenn TNF-Alpha-Inhibitoren kontraindiziert sind, aber ansonsten in Betracht gezogen würden.¹⁷

  • Ixekizumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der an Interleukin-17A bindet und die Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen hemmt und Chemokinen. Ixekizumab Allein oder mit Methotrexat wird als Option zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen empfohlen, nur wenn die Person einen TNF-alpha-Inhibitor erhalten hat, aber ihre Krankheit innerhalb der ersten 12 Wochen nicht angesprochen hat oder nach 12 Wochen nicht mehr anspricht, oder wenn TNF-alpha-Inhibitoren kontraindiziert sind, aber ansonsten in Betracht gezogen würden.¹⁸

  • Certolizumab pegol ist ein Fragment eines monoklonalen Antikörpers, der spezifisch für TNF-alpha ist. Certolizumab Pegol allein oder in Kombination mit Methotrexat wird als Option zur Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen empfohlen, wenn die Person bereits einen TNF-alpha-Inhibitor hatte, aber ihre Krankheit nach den ersten 12 Wochen nicht mehr darauf anspricht.¹⁹

  • Secukinumab ist ein rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper, der selektiv an das Zytokin Interleukin-17A (IL-17A) bindet und die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine hemmt und Chemokinen. Secukinumab allein, oder in Kombination mit Methotrexat wird als Option zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen empfohlen, wenn die Person bereits einen TNF-alpha-Inhibitor erhalten hat, aber ihre Krankheit innerhalb der ersten 12 Wochen nicht angesprochen hat oder nach 12 Wochen nicht mehr anspricht, oder wenn TNF-alpha-Inhibitoren kontraindiziert sind, aber ansonsten in Betracht gezogen würden.¹⁹

  • Ustekinumab (ein Zytokinmodulator) wird als Option empfohlen, allein oder in Kombination mit Methotrexat, zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen, nur wenn die Behandlung mit TNF-alpha-Inhibitoren kontraindiziert ist, aber ansonsten in Betracht gezogen würde, oder die Person bereits eine Behandlung mit einem oder mehreren TNF-alpha-Inhibitoren hatte.²⁰

  • Guselkumab ist ein rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper, der die Aktivität proinflammatorischer Zytokine blockiert. NICE hat eine technologische Bewertung für die Verwendung von veröffentlicht Guselkumab (allein oder mit Methotrexat) zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis nach unzureichender Reaktion auf DMARDs.²¹ Diese Option sollte jedoch nur für Patienten in Betracht gezogen werden, die:

    • Periphere Arthritis mit drei oder mehr empfindlichen Gelenken und drei oder mehr geschwollenen Gelenken.

    • Mäßige bis schwere Psoriasis (eine Körperoberfläche von mindestens 3%, die von Plaque-Psoriasis betroffen ist, und ein Psoriasis-Flächen- und Schweregrad-Index (PASI) Punktzahl größer als 10).

    • Hatte zwei konventionelle DMARDs und mindestens ein biologisches DMARD.

  • Upadacitinib ist ein selektiver und reversibler Inhibitor der Janus-assoziierten Tyrosinkinase JAK1. NICE hat empfohlen, dass Upadacitinib, allein oder in Kombination mit Methotrexat, sollte eine Option für Patienten mit Psoriasis-Arthritis sein, die:²²

    • Haben periphere Arthritis mit drei oder mehr empfindlichen Gelenken und drei oder mehr geschwollenen Gelenken; und

    • Haben nicht auf zwei herkömmliche Behandlungen angesprochen oder können diese nicht tolerieren DMARDs und mindestens ein biologisches DMARD; oder

    • Würde ansonsten für TNF-alpha-Inhibitoren in Betracht gezogen werden, aber diese sind kontraindiziert.

  • Risankizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der selektiv an Interleukin-23 bindet und die Aktivität proinflammatorischer Zytokine blockiert. NICE hat empfohlen Risankizumab, allein oder zusammen mit Methotrexat, als Option zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen, deren Krankheit nicht ausreichend angesprochen hat auf DMARDs oder die sie nicht vertragen können. Es wird nur empfohlen, wenn Patienten Folgendes haben:²³
    

    • Periphere Arthritis mit drei oder mehr empfindlichen Gelenken und drei oder mehr geschwollenen Gelenken.

    • Mäßige bis schwere Psoriasis (eine Körperoberfläche von mindestens 3%, die von Plaque-Psoriasis betroffen ist, und ein Psoriasis-Flächen- und Schweregrad-Index [PASI] Punktzahl größer als 10).

    • Hatte zwei konventionelle DMARDs und mindestens ein biologisches DMARD.

  • Bimekizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper, der die Aktivität proinflammatorischer Zytokine blockiert. NICE hat die Verwendung von empfohlen bimekizumab allein oder zusammen mit Methotrexat als Option zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis.¹ Es kann nur bei Erwachsenen angewendet werden, deren Zustand nicht ausreichend auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika angesprochen hat (DMARDs) oder die sie nicht vertragen können. Zulassungskriterien sind, dass Erwachsene teilnehmen können bimekizumab wenn sie 2 konventionelle DMARDs wie Ixekizumab und secukinumab und:

    • Mindestens 1 biologisches DMARD oder

    • TNF-alpha-Inhibitoren sind kontraindiziert, würden aber ansonsten in Betracht gezogen werden.

Operation

Verschiedene chirurgische Ansätze werden verwendet, um deformierte Gelenke zur funktionellen Verbesserung zu behandeln. Chronische monoartikuläre Synovitis kann durch Synovektomie in Kombination mit Physiotherapie verbessert werden.

Komplikationen der Psoriasis-Arthritis

• Dazu gehören Gelenkzerstörung, Fingerzerstörung, Behinderung, extraartikuläre Komplikationen wie Augenerkrankungen und, selten, Aortitis (verursacht Aorteninsuffizienz).

• Psoriasis-Arthritis kann die Arbeitsfähigkeit und die Durchführung täglicher Aktivitäten beeinträchtigen, was erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben kann.

• Atlanto-axiale Subluxation mit begleitenden neurologischen Komplikationen kann auftreten.

• Psoriasis-Arthritis ist mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden.²⁴

Prognose

• Psoriasis-Arthritis wurde zunächst als milde Erkrankung angesehen, aber 40-60% der Patienten entwickeln erosive und deformierende Gelenkkomplikationen, die nicht nur zu einer geringeren Gelenkfunktion und höherer Sterblichkeit führen, sondern auch die Arbeitsfähigkeit der Patienten und ihre sozialen Beziehungen beeinträchtigen.

• Aggressive Behandlung der frühzeitigen progressiven Psoriasis-Arthritis kann helfen, die Prognose zu verbessern.¹⁴