Psoriasis-Arthritis

Synonyme: psoriatische Arthropathie, Arthropathia psoriatica, Arthritis mutilans, seronegative Arthritis im Zusammenhang mit Psoriasis

Siehe auch das separate Psoriasis an Händen und Füßen (einschließlich Palmoplantare Pustulose), Chronische Plaque-Psoriasis, Erythrodermische Psoriasis und PUVA articles.

Was ist Psoriasis-Arthritis?

Psoriasis-Arthritis ist eine entzündliche Arthritis, die die Gelenke und das Bindegewebe betrifft und mit Psoriasis der Haut oder Nägel verbunden ist. Gelegentlich kann Psoriasis-Arthritis auch ohne Hauterkrankung auftreten, oder es gibt nur einen unbedeutenden Ausschlag, der möglicherweise nicht bemerkt wird.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat aktive Psoriasis-Arthritis als das Vorhandensein von 3 oder mehr empfindlichen Gelenken und 3 oder mehr geschwollenen Gelenken bei Erwachsenen definiert.¹

Psoriasis-Arthritis kann nicht nur die Gelenke im Sinne von Arthritis betreffen, sondern auch die Sehnen, die die Gelenke umgeben, was zu einer Schwellung ganzer Finger oder Zehen (Daktylitis) führen kann, oder sie kann zu einer Entzündung der Enthesen (Enthesitis) führen.²

Psoriasis-Arthritis ist eine fortschreitende Erkrankung, die von milder Synovitis bis zu schwerer fortschreitender erosiver Arthropathie reicht. 40-60% der Patienten mit Psoriasis-Arthritis entwickeln erosive und deformierende Gelenkkomplikationen.³

Die vielfältigen klinischen Manifestationen dieser Erkrankung haben sinnvolle epidemiologische Forschung erschwert. Die Diagnose kann leicht übersehen oder übergangen werden.

• Psoriasis-Arthritis ist eine chronische seronegative entzündliche Arthritis, die 20-30% der Menschen mit Psoriasis betrifft.⁵

• Es gibt keine starke Korrelation zwischen dem Schweregrad der Psoriasis und der Entwicklung von Arthritis.

• Die Prävalenz von Psoriasis in der Allgemeinbevölkerung wird auf 2-4% geschätzt.⁶

• Psoriatische Arthropathie ist in der westlichen weißen Bevölkerung häufiger als in anderen Rassen.

• Männer sind häufiger vom spondylitischen Subtyp betroffen, während bei Frauen eine höhere Inzidenz des 'rheumatoiden' Krankheitsmusters auftritt.

• Es tritt am häufigsten im mittleren Alter (35-55) auf, kann jedoch bei Patienten jeden Alters beobachtet werden.

Risikofaktoren⁷

Die möglichen Risikofaktoren für Psoriasis-Arthritis umfassen:

• Psoriasis der Nägel.

• Familiäre Vorgeschichte von Psoriasis-Arthritis.

• HLA-B27.

• Fettleibigkeit.

• Rauchen.

• Schwere Psoriasis.

• Psoriasis location: scalp lesions, intergluteale/perianale Läsionen.

Psoriasis-Arthritis hat variable klinische Präsentationen mit unterschiedlichen artikulären und dermatologischen Merkmalen sowie variierenden Krankheitsverläufen und -ergebnissen. Sie wird allgemein unterdiagnostiziert.³

Die Merkmale der Psoriasis-Arthritis umfassen Gelenksteifheit, Schmerzen und Schwellungen sowie Empfindlichkeit der Gelenke und der umliegenden Bänder und Sehnen. Die Symptome können von mild bis sehr schwer reichen. Die Arthritis neigt dazu, schubweise aufzutreten und sich zurückzubilden. Psoriasis-Arthritis kann sich präsentieren mit:

• Entzündungsschmerzen oder periphere Gelenkschwellungen, die insbesondere die Knie, Knöchel, Hände und Füße betreffen; oder Daktylitis (Schwellung und Empfindlichkeit eines gesamten Fingers oder Zehs).

• Entzündliche oder nächtliche Schmerzen im axialen Skelett und an Sehnenansätzen (Enthesitis), insbesondere an der Achillessehne und/oder der Plantarfaszie.

• Psoriasis der Nägel in up to 90% of cases.

• Enthesopathie, die die Achillessehne und die Plantarfaszie betrifft, wird häufig beobachtet. Tenosynovitis neigt dazu, eher die Beugesehnen als die Strecksehnen zu betreffen (beide sind häufig bei rheumatoider Arthritis betroffen).

• Augenbeteiligung kann bei Konjunktivitis (20-30% der Fälle) und anteriorer Uveitis (etwa 5%) beobachtet werden. Sakroiliitis und HLA-B27-Positivität sind häufig mit Augenerkrankungen assoziiert.

• Selten sind Aortitis, ähnlich wie bei ankylosierender Spondylitis oder reaktiver Arthritis, und sekundäre Amyloidose Merkmale der Krankheit.

Hautpsoriasis entwickelt sich in der Regel vor der Gelenkbeteiligung in den meisten Fällen, mit einem typischen Zeitabstand von 5-10 Jahren. Allerdings entwickeln etwa 20% der Menschen mit Psoriasis-Arthritis keinen Hautpsoriasis.

40% of people with psoriatic arthritis fulfil the diagnosis for Metabolisches Syndrom.⁸

Eine jährliche Untersuchung auf Psoriasis-Arthritis sollte Menschen mit jeder Art von Psoriasis angeboten werden. Die Untersuchung ist besonders wichtig innerhalb der ersten zehn Jahre nach Ausbruch der Psoriasis (Psoriasis-Arthritis entwickelt sich normalerweise innerhalb von zehn Jahren nach der Diagnose von Psoriasis).⁴

Ein validiertes Instrument zur Beurteilung von Erwachsenen auf Psoriasis-Arthritis sollte in der Primärversorgung und in Fachbereichen eingesetzt werden - z.B. das Psoriasis Epidemiological Screening Tool (PEST). Allerdings erkennt PEST keine axiale Arthritis oder entzündliche Rückenschmerzen.^{4 9}

Präsentationsmuster

• Symmetrische Polyarthritis ('rheumatoides' Muster). Dies tritt häufiger bei Frauen auf. Handgelenke, Hände, Füße und Knöchel sind normalerweise betroffen. Distale Interphalangealgelenke (DIP) sind betroffen, anstatt der Metakarpophalangealgelenke (MCP), was hilft, sie von rheumatoider Arthritis zu unterscheiden, zusammen mit dem Fehlen von Hautknoten und einem negativen Rheumafaktor (RF)-Test.

• Asymmetrische oligoartikuläre/pauciartikuläre Arthritis. Hände und Füße sind zunächst betroffen, wobei Enthesopathie zu Daktylitis ('Wurstfinger') führt. In der Regel sind bis zu fünf Gelenke betroffen.

• Isolierte DIP-Erkrankung. Der Nagel und die paronychialen Gewebe können ebenfalls betroffen sein, zusammen mit der Endphalanx, was wie eine Infektion oder ein traumatisches 'Hammer-Schlag'-Erscheinungsbild aussieht. Dies wird normalerweise bei Männern beobachtet.

• Arthritis mutilans. Dies ist eine relativ seltene Variante der DIP-Erkrankung. Resorption der Endphalanx, die ein 'teleskopartiges Finger'-Erscheinungsbild ergibt. Es zeigt das klassische 'Bleistift im Becher'-Röntgenbild. 'Opernglas-Hand' (Flexionsdeformität der DIP-Gelenke), hauptsächlich bei Männern mit früh einsetzender Arthritis zu sehen.

• Spondylitic pattern ± sacroiliitis. This is more common in men. There is morning stiffness and limitation of back movement. There may not be much in the way of symptoms and it may be noted radiologically. Unlike ankylosing spondylitis, the vertebrae are usually affected asymmetrically and there are sometimes bizarre radiological appearances such as syndesmophytes, paravertebral ossification and fusion of vertebral bodies with calcified intervertebral discs. The atlanto-axial joint may be involved, with destruction of odontoid peg and danger of subluxation.

• Juvenile onset. This accounts for up to a fifth of childhood arthritis and usually starts as a monoarthritis, but DIP pattern may be seen. Tenosynovitis affects up to a third and nail changes are present in about two thirds. Epiphyseal involvement can affect growth. Sacroiliitis may occur. Simultaneous onset of rash and arthritis is more common than in adults. See also the separate Juvenile Idiopathische Arthritis article.

Merkmale, die Psoriasis-Arthritis von anderen Formen entzündlicher Gelenkerkrankungen unterscheiden, umfassen das Muster der Gelenkbeteiligung (z. B. DIP-Gelenkbeteiligung), die Schwellung eines gesamten Fingers (Daktylitis), das Vorhandensein von Enthesitis und das Fehlen von RF (oder anti-citrullinierte Antikörper).⁴

Eine wichtige Untergruppe von Patienten mit Psoriasis-Arthritis hat eine entzündliche Wirbelsäulenerkrankung (Spondylitis), die ähnlich aussieht, aber nicht identisch mit der ankylosierenden Spondylitis ist. Andere Formen von Arthritis, die schwer von Psoriasis-Arthritis zu unterscheiden sein können, sind Osteoarthritis und Gicht.⁴

Siehe auch das separate Akute Polyarthritis und Akute Monoarthritis articles.

• Rheumatoide Arthritis.

• Reaktive Arthritis.

• Morbus Bechterew.

• Enteropathische Arthropathie.

• Gicht (particularly foot monoarthritis).

• Septische Arthritis.

• Juvenile idiopathische Arthritis and other causes of childhood arthritis.

Es gibt keine endgültigen Bestätigungstests. Klinische und radiografische Eindrücke sind oft ausreichend, um die Diagnose bei Vorliegen eines klassischen Ausschlags zu stellen.

• ESR und/oder CRP sind oft erhöht.

• RF ist normalerweise negativ, aber 5-10% der allgemeinen Bevölkerung haben einen positiven RF, daher sollte seine Anwesenheit nicht verwendet werden, um psoriatische Arthropathie auszuschließen.

• Andere Autoimmunmarker wie der antinukleäre Faktor (ANF) haben keinen diskriminierenden Wert.

• Es ist nicht ungewöhnlich, dass der Serum-Harnsäurespiegel in der akuten Phase erhöht ist, und Gicht kann zusammen mit Psoriasis-Arthritis auftreten.

• Synovialflüssigkeitsaspirat sollte keine Hinweise auf Kristalle zeigen; jedoch ist die Anzahl der weißen Blutkörperchen (überwiegend Neutrophile) oft signifikant hoch.

• Serum-Immunoglobulin A (IgA) ist bei etwa zwei Dritteln der Betroffenen erhöht, muss jedoch vor dem Hintergrund einer Erhöhung interpretiert werden, die etwa ein Drittel derjenigen mit unkomplizierter Psoriasis betrifft.

• Der HLA-Status kann bei der Diagnose helfen, muss jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, normalerweise in einem sekundären Versorgungskontext.

• X-ray changes classically associated with psoriatic arthritis include:
  

  • Leichte knöcherne Erosion am Rand des Knorpels.

  • Asymmetrische erosive Veränderungen in den kleinen Gelenken der Hände und Füße.

  • DIP- oder proximale Interphalangealgelenk (PIP)-Beteiligung - häufiger als metatarsophalangeale (MTP) oder MCP-Veränderungen.

  • DIP-Fälle können Erosionen und Deformitäten mit knöcherner Ankylose des Gelenks und Subluxation aufweisen.

  • Erosion der distalen Spitze der distalen Phalanx.

• MRT/CT-Scans können spezifischer und empfindlicher sein, um subtile Anzeichen, insbesondere in den Händen und Füßen, zu erkennen, die auf psoriatische Arthropathie hinweisen, aber eine fachkundige Interpretation erfordern. MRT ist nützlich für die Bildgebung des Iliosakralgelenks, um Entzündungen/Deformitäten zu erkennen.

Jede Person mit Verdacht auf Psoriasis-Arthritis sollte an einen Rheumatologen überwiesen werden, um eine Beurteilung und Beratung zur Planung ihrer Pflege zu erhalten.⁴

Nicht-pharmakologische Therapien, alle mit begrenzter Evidenz, umfassen Physiotherapie, Ergotherapie, Raucherentwöhnung, Gewichtsreduktion, Massagetherapie und Bewegung. Körperliche Bewegung hilft, die Mobilität zu erhalten und Steifheit zu reduzieren.¹¹

Medikament^{12 13}

Bei Patienten mit Psoriasis und psoriatischer Arthritis sollte eine Monotherapie, die sowohl Haut- als auch Gelenkerkrankungen anspricht, gegenüber mehreren Therapien bevorzugt werden. Methotrexat, Retinoide und Psoralen in Kombination mit ultravioletter A (PUVA)-Behandlung scheinen am effektivsten bei der gleichzeitigen Behandlung von Haut und Gelenken zu sein.

• Bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAR) kann zur Linderung von muskuloskelettalen Symptomen verwendet werden.

• Lokale Injektionen von Kortikosteroiden sollten als ergänzende Therapie bei Psoriasis-Arthritis in Betracht gezogen werden; systemische Steroide können in der niedrigsten wirksamen Dosis verwendet werden, jedoch mit Vorsicht. Orale Kortikosteroide können bei Absetzen eine Rückfallverschlimmerung der Hautpsoriasis verursachen.

• Basistherapeutika bei rheumatischen Erkrankungen (DMARDs):
  

  • In patients with active disease (particularly those with many swollen joints, structural damage in the presence of inflammation, high ESR or CRP and/or clinically relevant extra-articular manifestations), treatment with disease-modifying drugs (such as Methotrexat, Sulfasalazin oder Leflunomid) sollte frühzeitig berücksichtigt werden.

  • Antimalarial derived DMARDs such as hydroxychloroquine are usually avoided, as they may cause exfoliative dermatitis, worsening psoriasis.

• Biologische Behandlungen:
  

  • Etanercept, Infliximab, Adalimumab und Golimumab are tumour necrosis factor (TNF) alpha inhibitors. NICE recommends that etanercept, Infliximab, Adalimumab oder Golimumab:^{14 15}
    

    • Should be offered as an option for treating adults with psoriatic arthritis when:
      

      • Die Person hat Arthritis mit drei oder mehr empfindlichen Gelenken und drei oder mehr geschwollenen Gelenken.

      • At least two other DMARDs, einzeln oder zusammen gegeben, haben nicht funktioniert.

    • Wenn die Psoriasis-Arthritis einer Person nach 12 Wochen keine messbare Reaktion zeigt, sollte die Behandlung abgebrochen werden.

  • Apremilast is a selective inhibitor of phosphodiesterase 4 (PDE4) and inhibits spontaneous production of TNF-alpha. Apremilast, alone or in combination with DMARDs, wird als Option zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen nur empfohlen, wenn:¹⁶
    

    • They have peripheral arthritis with three or more tender joints and three or more swollen joints; und

    • Their disease has not responded to adequate trials of at least two standard DMARDs, entweder allein oder in Kombination gegeben.

  • Tofacitinib selectively inhibits the Janus-associated tyrosine kinases JAK1 and JAK3.Tofacitinib, in Kombination mit Methotrexat, wird als Option zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen empfohlen, nur wenn die Person einen Tumornekrosefaktor (TNF)-Alpha-Inhibitor erhalten hat, aber ihre Krankheit innerhalb der ersten 12 Wochen nicht angesprochen hat oder nach 12 Wochen nicht mehr anspricht, oder wenn TNF-Alpha-Inhibitoren kontraindiziert sind, aber ansonsten in Betracht gezogen würden.¹⁷

  • Ixekizumab is a human monoclonal antibody that binds to interleukin-17A and inhibits the release of pro-inflammatory cytokines and Chemokinen. Ixekizumab alone, or with methotrexate, is recommended as an option for treating active psoriatic arthritis in adults, only if the person has had a TNF-alpha inhibitor but their disease has not responded within the first 12 weeks or has stopped responding after 12 weeks, or TNF-alpha inhibitors are contra-indicated but would otherwise be considered.¹⁸

  • Certolizumab pegol ist ein Fragment eines monoklonalen Antikörpers, der spezifisch für TNF-alpha ist. Certolizumab Pegol allein oder in Kombination mit Methotrexat wird als Option zur Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen empfohlen, wenn die Person bereits einen TNF-alpha-Inhibitor hatte, aber ihre Krankheit nach den ersten 12 Wochen nicht mehr darauf anspricht.¹⁹

  • Secukinumab is a recombinant human monoclonal antibody that selectively binds to cytokine interleukin-17A (IL-17A) and inhibits the release of proinflammatory cytokines and Chemokinen. Secukinumab alone, or in Kombination mit Methotrexat wird als Option zur Behandlung von aktiver Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen empfohlen, wenn die Person bereits einen TNF-alpha-Inhibitor erhalten hat, aber ihre Krankheit innerhalb der ersten 12 Wochen nicht angesprochen hat oder nach 12 Wochen nicht mehr anspricht, oder wenn TNF-alpha-Inhibitoren kontraindiziert sind, aber ansonsten in Betracht gezogen würden.¹⁹

  • Ustekinumab (a cytokine modulator) is recommended as an option, alone or in combination with methotrexate, for treating active psoriatic arthritis in adults only when treatment with TNF-alpha inhibitors is contra-indicated but would otherwise be considered, or the person has had treatment with one or more TNF-alpha inhibitors.²⁰

  • Guselkumab ist ein rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper, der die Aktivität proinflammatorischer Zytokine blockiert. NICE has published a technological appraisal for the use of Guselkumab (alone or with methotrexate) for treating active psoriatic arthritis after inadequate response to DMARDs.²¹ However, this option should only be considered for patients who have:

    • Periphere Arthritis mit drei oder mehr empfindlichen Gelenken und drei oder mehr geschwollenen Gelenken.

    • Mäßige bis schwere Psoriasis (eine Körperoberfläche von mindestens 3%, die von Plaque-Psoriasis betroffen ist, und ein Psoriasis-Flächen- und Schweregrad-Index (PASI) Punktzahl größer als 10).

    • Had two conventional DMARDs and at least one biological DMARD.

  • Upadacitinib is a selective and reversible inhibitor of the Janus-associated tyrosine kinase JAK1. NICE has recommended that Upadacitinib, allein oder in Kombination mit Methotrexat, sollte eine Option für Patienten mit Psoriasis-Arthritis sein, die:²²

    • Haben periphere Arthritis mit drei oder mehr empfindlichen Gelenken und drei oder mehr geschwollenen Gelenken; und

    • Have failed to respond to or cannot tolerate two conventional DMARDs and at least one biological DMARD; or

    • Würde ansonsten für TNF-alpha-Inhibitoren in Betracht gezogen werden, aber diese sind kontraindiziert.

  • Risankizumab is a humanised monoclonal antibody that binds selectively to interleukin-23 and blocks the activity of pro-inflammatory cytokines. NICE has recommended Risankizumab, alone or with methotrexate, as an option for treating active psoriatic arthritis in adults whose disease has not responded well enough to DMARDs or who cannot tolerate them. It is recommended only if patients have:²³
    

    • Periphere Arthritis mit drei oder mehr empfindlichen Gelenken und drei oder mehr geschwollenen Gelenken.

    • Mäßige bis schwere Psoriasis (eine Körperoberfläche von mindestens 3%, die von Plaque-Psoriasis betroffen ist, und ein Psoriasis-Flächen- und Schweregrad-Index [PASI] Punktzahl größer als 10).

    • Had two conventional DMARDs and at least one biological DMARD.

  • Bimekizumab is a humanised monoclonal antibody that blocks the activity of pro-inflammatory cytokines. NICE has recommended the use of bimekizumab on its own or with methotrexate as an option for treating active psoriatic arthritis.¹ Es kann nur bei Erwachsenen angewendet werden, deren Zustand nicht ausreichend auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika angesprochen hat (DMARDs) oder die sie nicht vertragen können. Eligibility criteria is that adults can trial bimekizumab if they have had 2 conventional DMARDS such as Ixekizumab und secukinumab and:

    • Mindestens 1 biologisches DMARD oder

    • TNF-alpha-Inhibitoren sind kontraindiziert, würden aber ansonsten in Betracht gezogen werden.

Operation

Verschiedene chirurgische Ansätze werden verwendet, um deformierte Gelenke zur funktionellen Verbesserung zu behandeln. Chronische monoartikuläre Synovitis kann durch Synovektomie in Kombination mit Physiotherapie verbessert werden.

• Dazu gehören Gelenkzerstörung, Fingerzerstörung, Behinderung, extraartikuläre Komplikationen wie Augenerkrankungen und, selten, Aortitis (verursacht Aorteninsuffizienz).

• Psoriasis-Arthritis kann die Arbeitsfähigkeit und die Durchführung täglicher Aktivitäten beeinträchtigen, was erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben kann.

• Atlanto-axiale Subluxation mit begleitenden neurologischen Komplikationen kann auftreten.

• Psoriasis-Arthritis ist mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden.²⁴

• Psoriasis-Arthritis wurde zunächst als milde Erkrankung angesehen, aber 40-60% der Patienten entwickeln erosive und deformierende Gelenkkomplikationen, die nicht nur zu einer geringeren Gelenkfunktion und höherer Sterblichkeit führen, sondern auch die Arbeitsfähigkeit der Patienten und ihre sozialen Beziehungen beeinträchtigen.

• Aggressive Behandlung der frühzeitigen progressiven Psoriasis-Arthritis kann helfen, die Prognose zu verbessern.¹⁴