Akute Monoarthritis

Synonym: heiß geschwollenes Gelenk

Beurteilung der akuten Monoarthritis

Patients presenting with a single painful and/or inflamed joint (without history of trauma) require thorough and rapid assessment. The principal diagnosis to consider is septische Arthritis, da ein Versäumnis, diese Erkrankung schnell zu diagnostizieren, in sehr kurzer Zeit zu irreversiblen schweren Gelenkschäden führen kann. Bei jeglichem Zweifel an dieser Diagnose ist eine sofortige stationäre Beurteilung und Behandlung der sicherste Weg.^{1 2}

A combination of clinical assessment, synovial fluid aspiration/analysis and other investigations may be needed to reach a diagnosis. Where the cause is uncertain and infection remains a possibility, management should be directed to treating this as the default diagnosis. It is possible for conditions that normally present with akuter Polyarthritis to begin by affecting only one joint and evolve into the classical pattern over time; however, be wary of assuming this to be the case.

Oligoarthritis (weniger als fünf betroffene Gelenke) ist weniger wahrscheinlich durch Sepsis verursacht, aber es ist nicht ausgeschlossen, dass dies der Fall ist. Wenn eine geringe Anzahl von Gelenken in einen aktiven Entzündungsprozess involviert ist, ist die Differenzialdiagnose sehr ähnlich zu einer Monoarthritis, aber es müssen sich entwickelnde Ursachen einer akuten Polyarthritis in Betracht gezogen werden.

For a detailed discussion of the assessment of the swollen knee, see separate Artikel über geschwollene Knie article.

See also separate Rheumatologische Anamnese, Untersuchung und Untersuchungen article.

• Beschreiben Sie die Geschwindigkeit des Auftretens der Symptome.

• Stellen Sie fest, ob dies eine erste Episode ist oder bereits zuvor aufgetreten ist.

• Fragen Sie nach Symptomen einer Infektion wie kürzlich aufgetretenem Fieber, Schüttelfrost und fokalen Infektionssymptomen.

• Fragen Sie nach extraartikulären Manifestationen rheumatologischer Erkrankungen - z.B. okulare Symptome, Urethritis, Durchfall, Knoten, Dyspnoe.

• Stellen Sie fest, ob die Symptome intra- oder periartikulär sind.

• Fragen Sie, ob es eine Vorgeschichte von Psoriasis, anderen Arthropathien, entzündlichen Darmerkrankungen und sexuell übertragbaren Infektionen gibt.

• Fragen Sie, ob es in letzter Zeit ein Trauma im betroffenen Bereich gegeben hat.

• Stellen Sie fest, ob sich die Symptome verbessern oder verschlechtern.

• Beachten Sie alle anderen Symptome einer systemischen Erkrankung - z. B. Hautausschlag, Myalgie, Kopfschmerzen und Sehstörungen.

• Ermitteln Sie, ob es bereits frühere Gelenk-/Prothesenoperationen gegeben hat.

Die Vorgeschichte wird einen Hinweis auf die wahrscheinliche Ursache geben:

• Schmerz, der sehr plötzlich innerhalb von Sekunden oder Minuten auftritt suggests a mechanical cause, whereas that coming on over the course of several hours to a day or so suggests sepsis, crystal arthropathies or an inflammatory condition.

• Beginn über Tage bis Wochen suggests atypical infection, Osteoarthritis or synovial infiltration. Septic arthritis is likely in the immunosuppressed (remember steroids) or in injecting drug users. Steroid use is also associated with avascular necrosis.

• Hämarthrose ist wahrscheinlicher in those with a bleeding disorder or taking anticoagulants.

• Frühere Arthritisanfälle suggest a diagnosis of Gicht or other crystal arthropathy, as does the use of diuretics or a history of renal colic/stones.

• Begleitende Symptome like eye irritation, diarrhoea or rash suggest an inflammatory, reactive oder vaskulitische Ursache hin.

• Ein Ausschlag an den Schienbeinen suggests Erythema nodosum und Sarkoidose. Psoriatic pattern rash suggests a psoriatische Arthropathie.

• It is worth enquiring about Alkohol- und Freizeitdrogenkonsum where either could be a possible factor.

• Consider taking a sexuelle Anamnese, insbesondere wenn es eine Vorgeschichte von Hautausschlag und wandernder Gelenkschmerzen gibt, was auf gonokokkale Arthritis hindeutet.

• A history of a einer kürzlich aufgetretenen Halsentzündung may suggest a diagnosis of rheumatisches Fieber.

• Allgemein: Überprüfen Sie Temperatur, Puls und Blutdruck. Stellen Sie fest, ob der Patient Anzeichen von Sepsis zeigt. Überprüfen Sie, ob eine Pharyngitis vorliegt. Schauen Sie sich die Nagelfalten an und hören Sie auf das Herz, wenn ein mögliches rheumatisches Fieber vorliegt.

• Augen: Überprüfen Sie dort auf Entzündungen.

• Haut: Überprüfen Sie, ob ein Ausschlag vorhanden ist. Untersuchen Sie die Streckseiten der Unterarme auf Knoten und die Schienbeine auf Anzeichen von Erythema nodosum. Überprüfen Sie, ob Gichttophi vorhanden sind.

• Gelenkuntersuchung:
  

  • Bei der Untersuchung des betroffenen Gelenks sollte zunächst auf Anzeichen von Deformitäten, Schwellungen, Erythem, periartikulärem Muskelschwund oder Anzeichen einer darüberliegenden Bursitis geachtet werden.

  • Palpieren Sie, um festzustellen, ob die Schwellung auf eine knöcherne Vergrößerung, eine synoviale Verdickung (Festigkeit ohne Fluktuation am Gelenkrand) oder einen Erguss zurückzuführen ist. Wenn ein Erguss vermutet wird, bestätigen Sie dies durch Testen auf Fluktuation oder Patellarklopfen im Kniegelenk.

  • Testen Sie die aktiven und passiven Bewegungen des Gelenks. Beachten Sie, ob Schmerzen oder ein Knistern auftreten.

  • Wenn das betroffene Gelenk eine Prothese ist, untersuchen Sie die Haut sorgfältig auf Anzeichen von Abszess oder Fistelbildung.

  • Vergessen Sie nicht, andere Gelenke zu untersuchen, die die Ursache der Symptome sein könnten - z.B. eine Hüfte, die Kniesymptome verursacht. Wenn die schmerzhaften und umliegenden Gelenke bei der Untersuchung normal sind, ziehen Sie eine Überweisung von einer anderen Schmerzquelle in Betracht - z.B. Schulterschmerzen, die durch Herz-/Gallenblasenpathologie verursacht werden.

Medikamente können Arthritis aufgrund ihrer metabolischen Effekte oder als Teil einer idiosynkratischen Reaktion verursachen. Intermittierende Hydrarthrose ist eine ungewöhnliche und seltene gutartige Erkrankung, die nicht in die obige Klassifikation passt. Sie verursacht regelmäßige und wiederkehrende Gelenkergüsse, meist im Knie. Sie betrifft oft Mädchen in der Peripubertät.

Diagnosis is by exclusion and no definitive treatment except symptomatic relief is indicated. In children consider Morbus Osgood-Schlatter if there is tenderness over the tibial tuberosity, or Epiphyseolysis capitis femoris if there is pain in one hip or knee (referred symptoms).

• Aspiration - wenn ein einzelnes Gelenk akut heiß, rot und schmerzhaft ist, dann ist die wichtigste Untersuchung, die Synovialflüssigkeit zu aspirieren und zu analysieren.⁶ This should be performed only by those with appropriate training and clinical experience of aspiration of the relevant joint. See the separate Gelenkinjektion und Aspiration article.

• Überlagernde Zellulitis ist eine Kontraindikation für das Verfahren. Intraartikuläre Steroide sollten nicht verabreicht werden, es sei denn, es ist sicher, dass die Diagnose einer septischen Arthritis ausgeschlossen ist.

• Kein "a" aspiriert prosthetic joint without first seeking an orthopaedic opinion, as this procedure should only be performed in a sterile environment, such as an operating theatre.

• Antikoagulierte Patienten mit INR im therapeutischen Bereich können den Eingriff in erfahrenen Händen und mit der kleinstmöglichen Nadelgröße durchführen lassen.

Die folgende Tabelle zeigt die Befunde der Synovialflüssigkeit bei den häufigeren Ursachen von Monoarthritis:⁷

Synovial fluid changes in common causes of monoarthritis

Es gibt wenig Beweise dafür, dass die Analyse anderer Parameter der Synovialflüssigkeit bei der Diagnose nützlich ist. Es muss daran erinnert werden, dass es für jeden der Tests eine variable Sensitivität und Spezifität gibt, sodass die Diagnose im Kontext aller verfügbaren Informationen, einschließlich des klinischen Kontexts, gestellt werden muss.⁸

Es gibt Hinweise darauf, dass die Polymerase-Kettenreaktion von Synovialflüssigkeit nützlich sein kann, um Infektionen schnell zu diagnostizieren, insbesondere wenn die Kultur bei bakteriellen Infektionen negativ ist.⁹

• Urinanalyse - Teststreifen für mikroskopische Hämaturie/Protein, die auf eine entzündliche Erkrankung hinweisen. Mikroskopie/Kultur in Betracht ziehen.

• Blutuntersuchungen:
  

  • Blutkultur bei Verdacht auf Sepsis.

  • FBC, ESR, CRP, Harnsäure und U&E können bei der Diagnose helfen. Ein niedriger Serum-Harnsäurespiegel schließt Gicht nicht aus (ist oft während eines akuten Anfalls niedrig).

  • Berücksichtigen Sie den Rheumafaktor und andere Autoantikörper, wenn der Verdacht auf entzündliche Arthritis besteht.

  • Antistreptolysin O (ASO) Titer und Rachenabstrich sollten in Betracht gezogen werden, wenn rheumatisches Fieber möglich ist.

• Bildgebung:⁷

  • Normale Röntgenaufnahmen - diese können eine Weichteilschwellung oder einen Gelenkerguss zeigen. In späteren Stadien der septischen Arthritis können Gelenkveränderungen oder Kalziumablagerungen sichtbar werden.

  • Ultraschall ist nützlich, um die optimale Stelle für die Gelenkpunktion zu bestimmen (wird zur Diagnose verwendet).

  • CT- und MRT-Scans sind empfindlicher und spezifischer als einfache Röntgenaufnahmen, haben jedoch wenig Nutzen in der akuten Diagnostik.

Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache der akuten Monoarthritis ab. Schmerzmanagement wird wahrscheinlich ein Merkmal der meisten Behandlungspläne sein.

• Geben Sie keine intraartikulären Steroide, bevor eine Sepsis nicht definitiv ausgeschlossen ist.

• Sepsis aufgrund der Anwesenheit von Kristallen ausschließen; beide können koexistieren.

• Weisen Sie Fieber nicht ausschließlich der Sepsis zu, wenn es auch bei Kristallarthropathie und anderen Erkrankungen auftreten kann.

• Unterschätzen Sie Gicht nicht, wenn der Serumharnsäurespiegel normal ist; er ist bei einem akuten Anfall oft niedrig.

• Schließen Sie Sepsis nicht auf der Grundlage der anfänglichen Gram-Färbung und Kultur aus; wiederholte Kulturen von Synovialflüssigkeit, Blut und anderen Sepsisquellen können erforderlich sein.