Knieschmerzen

Knieschmerzen treten bei etwa 25 % der Erwachsenen auf, und ihre Prävalenz ist in den letzten 20 Jahren um fast 65 % gestiegen. Die Erstuntersuchung sollte sich darauf konzentrieren, dringende Ursachen auszuschließen und gleichzeitig die Notwendigkeit einer Überweisung zu prüfen¹ .

Eine gute Anamnese und Knieuntersuchung sind unerlässlich, um festzustellen, ob eine erhebliche Knieverletzung vorliegt. Eine gute Kniebeurteilung ist die Grundlage für weitere Untersuchungen und/oder Behandlungen. Wenn trotz der Anamnese nichts oder nur wenig Abnormes zu finden ist, sollten Sie die Hüfte und die Lendenwirbelsäule untersuchen. Schmerzen in der Hüfte als Ursache für Knieschmerzen sind häufig, insbesondere bei Kindern.

Anatomie des Knies

• Gelenke - Das Knie besteht aus zwei Gelenken:
  

  • Patellofemorales Gelenk.

  • Tibiofemoralgelenk (das Gelenk, das gewöhnlich als "Kniegelenk" bezeichnet wird).

• Kniescheibe - die Kniescheibensehne (auch Ligamentum patellae genannt) verläuft anterior zur Kniescheibe. Das mediale Retinaculum gibt der Kniescheibe ebenfalls Halt.

• Bänder - Die Stabilität des Tibiofemoralgelenks wird durch verschiedene Bänder gewährleistet:
  

  • Vorderes Kreuzband (ACL) - kontrolliert die Drehbewegung und verhindert die Vorwärtsbewegung des Schienbeins im Verhältnis zum Oberschenkelknochen. Verläuft zwischen den Ansätzen an der Vorderseite (daher vorderes Kreuzband) des Tibiaplateaus und der posterolateralen Seite der interkondylären Kerbe des Oberschenkels.

  • Hinteres Kreuzband (PCL) - verhindert das Vorwärtsgleiten des Oberschenkelknochens im Verhältnis zum Schienbeinkopfplateau. Verläuft zwischen den Ansätzen am hinteren Teil (daher hinteres Kreuzband) des Tibiaplateaus und dem medialen Aspekt der interkondylären Kerbe des Oberschenkels.

  • Mediales Kollateralband (MCL) - verhindert die seitliche Bewegung des Schienbeins auf dem Oberschenkelknochen, wenn das Knie valgistisch (von der Mittellinie weg) belastet wird. Verläuft zwischen dem medialen Epikondylus des Oberschenkelknochens und der anteromedialen Seite des Schienbeins. Hat auch eine tiefe Verbindung zum medialen Meniskus.

  • Laterales Kollateralband (LCL) - verhindert die mediale Bewegung des Schienbeins auf dem Oberschenkelknochen, wenn das Knie varus (zur Mittellinie hin) belastet wird. Verläuft zwischen dem lateralen Epikondylus des Oberschenkels und dem Kopf des Wadenbeins.

• Menisken - die medialen und lateralen Menisken befinden sich im Kniegelenk und sind mit dem Tibiaplateau verbunden. Sie tragen zum Schutz der Gelenkflächen bei, indem sie einen Teil der durch das Knie übertragenen Kräfte absorbieren. Außerdem tragen sie zur Stabilisierung und Schmierung des Knies bei.

Querschnittsdarstellung des Knies

Geschichte²

• Knieschmerzen (siehe "Ursachen von Knieschmerzen", unten): Art, Geschwindigkeit des Auftretens.

• Ein "knallendes" oder "schnappendes" Geräusch kann auf einen Bänderriss hindeuten.

• Schwellung: Eine rasche Schwellung (0-2 Stunden) deutet auf eine Hämarthrose hin, die z. B. auf eine Fraktur, eine ACL- oder PCL-Ruptur und eine Patellaluxation zurückzuführen sein kann. Eine allmähliche Schwellung (6-24 Stunden) deutet auf einen Erguss hin, der auf eine Meniskusverletzung zurückzuführen sein kann. Eine Schwellung über einen Zeitraum von 24 Stunden, ohne dass ein Trauma vorliegt, könnte auf eine septische Arthritis oder eine entzündliche Arthritis zurückzuführen sein. Siehe auch den separaten Artikel Knie, die anschwellen.

• Das Einrasten oder Klicken deutet auf einen lockeren Körper hin und kann auf eine Meniskusverletzung zurückzuführen sein.

• Das nachgebende Knie deutet auf eine Instabilität (z. B. eine ACL-Verletzung) oder Muskelschwäche hin.

• Fieber ist zwar nicht immer vorhanden, deutet aber auf eine septische Arthritis hin.

• Nächtliche Schmerzen oder Schmerzen in Ruhe deuten auf einen Knochentumor hin. Fragen Sie nach Gewichtsverlust.

• Knieschmerzen, die in Ruhe schlimmer sind, und eine Steifheit beim Aufwachen, die länger als 30 Minuten anhält, deuten auf eine entzündliche Polyarthritis hin.

• Erkundigen Sie sich auch nach Problemen mit anderen Gelenken, einschließlich des Rückens, nach früheren Knieverletzungen, nach anderen medizinischen Vorerkrankungen, nach dem Beruf und nach dem Ausmaß der körperlichen Betätigung.

Ursachen von Knieschmerzen²

Akute Knieverletzung

• Knorpelverletzungen im Knie: mediale oder Meniskusverletzung.

• Bänderverletzungen im Knie: MCL, LCL, PCL, ACL. Siehe auch:

  • Beinbrüche und Verrenkungen: Kniebrüche und Verrenkungen, distale Femurfrakturen, proximale Tibia- und Fibulafrakturen.

  • Riss der Patellasehne.

Globale Knieschmerzen

• Monoarthritis.

• Polyarthritis: Osteoarthritis, rheumatoide Arthritis.

• Kristallarthropathien: Gicht, Pseudogicht.

• Seronegative Arthropathien - z. B. ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Behçet-Krankheit, juvenile idiopathische Arthritis.

• Infektiöse Ursachen: septische Arthritis, Osteomyelitis.

• Knochenkrankheit im Bereich des Knies: Osteosarkom - betrifft meist Kinder. Die häufigsten Lokalisationen sind im Bereich des Knies oder des proximalen Humerus. Das häufigste Symptom des Osteosarkoms sind Schmerzen, insbesondere bei Bewegung. Siehe den separaten Artikel Knochentumore.

• Übertragene Schmerzen (meist aus der Hüfte).

• Seltene Ursachen - z. B. Hämochromatose, rheumatisches Fieber, spontane Hämarthrose (kann bei Gerinnungsstörungen, insbesondere Hämophilie, auftreten), familiäres Mittelmeerfieber.

Schmerzen im vorderen Knie

Siehe auch den separaten Artikel Anteriore Knieschmerzen.

Häufige Ursachen für Schmerzen im vorderen Knie sind:

• Patellofemorales Schmerzsyndrom: Der Begriff "anteriorer Knieschmerz" wird manchmal synonym mit dem "patellofemoralen Schmerzsyndrom" (früher als Chondromalacia patellae bezeichnet) verwendet, aber es ist wichtig, die zugrunde liegende Ursache sorgfältig zu untersuchen, um eine angemessene Behandlung und Beratung zu gewährleisten.

• Fettpolster-Impingement: Das infrapatellare Fettpolster (Hoffa-Polster) ist zwischen der Kniescheibe und dem Oberschenkelkondylus eingeklemmt. Es wird vermutet, dass dies durch einen direkten Schlag auf das Knie verursacht wurde, aber es kann auch kein Trauma vorliegen. Die Behandlung umfasst das Taping der Kniescheibe, um das Impingement zu entlasten.

• Patellofemorale Fehlstellung (patellofemorale Instabilität/rekurrente Patellasubluxation): Dies ist häufiger bei jungen Frauen der Fall - bei der Untersuchung wird eine Hypermobilität der Kniescheibe mit Beklemmung und Schmerzen festgestellt, wenn die Kniescheibe zur Seite gedrückt wird.

Andere Ursachen sind:

• Schmerzen, die von der Hüfte ausgehen - z. B. Verrutschen der oberen (kapitalen) Oberschenkelepiphyse, Morbus Perthes.

• Osteochondritis dissecans.

• Knochentumor.

• Präpatellare Bursitis oder infrapatellare Bursitis.

• Kniescheibenstressfraktur.

• Osgood-Schlatter-Krankheit und Sinding-Larsen-Johansson-Krankheit. Beide verursachen Knieschmerzen, die beim Springen und Laufen schlimmer sind.

Seitliche Knieschmerzen

Häufige Ursachen für seitliche Knieschmerzen sind:

• Iliotibialband-Syndrom³ :

  • Eine Überlastungsverletzung, die durch wiederholtes Beugen und Strecken des Knies verursacht wird. Sie entsteht durch Reibung zwischen dem Iliotibialband und dem darunter liegenden lateralen Epikondylus des Oberschenkels. Sie verursacht seitliche Knieschmerzen bei Radfahrern, Tänzern, Läufern, Fußballspielern und Rekruten des Militärs; sie ist die häufigste Laufverletzung, die seitliche Knieschmerzen verursacht.

  • Über dem lateralen Epikondylus des Oberschenkels, 1-2 cm oberhalb der lateralen Gelenklinie, besteht ein Schmerzempfinden. Eine Beugung/Extension des Knies kann die Symptome reproduzieren.

  • Es wird vermutet, dass eine Schwäche der Hüftadduktoren ein wesentlicher ätiologischer Faktor ist.

  • Während Massagen und Dehnungen kurzfristig Linderung verschaffen können, erfordert die Behandlung eine Korrektur der prädisponierenden Faktoren und eine Änderung der Biomechanik durch Muskelstärkung. Auch ein Wechsel der Schuhe und des Laufuntergrunds kann helfen.

  • Es mangelt an qualitativ hochwertigen Forschungsergebnissen als Orientierungshilfe für das Management.

  • Steroidinjektionen und Operationen sind nicht angezeigt.

• Seitliche Meniskusprobleme (Riss, Degeneration, Zyste).

Andere Ursachen sind: Verletzung des Peroneusnervs, patellofemorales Schmerzsyndrom, Arthrose, Schmerzen, die von der Hüfte oder der Lendenwirbelsäule ausgehen.

Schmerzen im medialen Knie

Häufige Ursachen für mediale Knieschmerzen sind:

• Patellofemorales Schmerzsyndrom (siehe "Vordere Knieschmerzen", oben).

• Mediales Meniskusproblem (Riss, Degeneration, Zyste).

• Pes anserinus Bursitis und/oder Tendinopathie.

Andere Ursachen sind: Tumor, Schmerzen, die von der Hüfte oder der Lendenwirbelsäule ausgehen, Verletzung des Kreuzbandes, Arthrose.

Schmerzen im hinteren Knie

Häufige Ursachen für Schmerzen im hinteren Knie sind:

• Kniegelenkserguss.

• Schmerzen, die von der Lendenwirbelsäule oder dem Patellofemoralgelenk ausgehen.

Andere Ursachen sind: Baker-Zyste, tiefe Venenthrombose, periphere Gefäßerkrankung, PCL-Verletzung, Gastrocnemius- und Hamstring-Insertionsverletzungen.

Prüfung

Untersuchung des Gangbildes

Denken Sie immer daran, den Patienten sowohl im Stehen als auch im Gehen zu beobachten.

Bitten Sie den Patienten, sich bequem auf eine Liege zu legen. Schmerzen oder Ängste erschweren die Untersuchung. Untersuchen und vergleichen Sie immer beide Knie.

Inspektion

• Schauen Sie sich den Patienten an: Ein Patient, dem es nicht gut geht und der Fieber hat, kann eine septische Arthritis haben.

• Sehen Sie sich das Gelenk an: Stellen Sie fest, ob es geschwollen, rot oder heiß ist.

• Untersuchung auf Muskelschwund: Vergleich mit der anderen Seite.

Untersuchung auf einen Erguss

Dies ist nicht notwendig, wenn die Schwellung grob ist.

• Massagetest (Bulge-Test): Massieren Sie bei gestrecktem Knie mit der Handfläche die Flüssigkeit im anteromedialen Kompartiment des Knies in die suprapatellare Tasche. Streichen Sie dann über die laterale Seite des Gelenks und die laterale Seite der suprapatellaren Tasche. Dadurch wird die vorhandene Flüssigkeit zurück in das anteromediale Kompartiment gedrückt. Achten Sie auf einen Flüssigkeitsimpuls.

• Auslösen einer Kniescheibenpunktion: Strecken Sie das Knie aus und entleeren Sie die suprapatellare Tasche, indem Sie mit der Handfläche über dem Knie Druck ausüben. Dadurch wird Flüssigkeit unter die Kniescheibe gedrückt und diese angehoben. Halten Sie diesen Druck aufrecht. Drücken Sie dann mit den Fingern der anderen Hand auf die Kniescheibe. Wenn ein Erguss vorhanden ist, spüren Sie, wie sich die Kniescheibe nach unten bewegt und den darunter liegenden Knochen berührt ("klopft").

Auf Zärtlichkeit untersuchen

Die Palpation sollte umfassen:

• Die mediale und laterale Gelenklinie - bei 30° gebeugtem Knie ertasten.

• Das Patellofemoralgelenk.

• Das MCL und das LCL.

• Die Fossa poplitea. Dies kann einfacher sein, wenn der Patient auf dem Rücken liegt. Baker-Zyste, tiefe Venenthrombose, Pathologie des Gastrocnemius, Aneurysma der Kniekehlenarterie in Betracht ziehen⁴ .

Untersuchung des Bewegungsumfangs des Knies

• Untersuchen Sie die aktive und passive Flexion und Extension.

• Die untersuchende Hand an der Kniescheibe kann einen Crepitus feststellen. Dies ist von begrenztem Wert, da es sowohl bei Arthrose als auch beim patellofemoralen Schmerzsyndrom häufig vorkommt.

• Der volle Bewegungsumfang reicht von 3° Hyperextension bis 140° Flexion⁴ . Für die meisten Aktivitäten des täglichen Lebens ist eine Beugung von 115° erforderlich.⁴ .

• Vergleichen Sie immer beide Knie.

• Fixierte Flexionsdeformitäten können durch einen Knorpelriss oder einen losen Körper verursacht werden.

Prüfung der Stabilität

MCL und LCL

• Die Valgus- und Varusbelastungstests - können verwendet werden² :

  • Beugen Sie das Knie um 30°.

  • Halten Sie den Knöchel fest zwischen Ihrem Arm und Ihrer Seite.

  • Drücken Sie mit der anderen Hand oberhalb des Knies und versuchen Sie, das Kniegelenk an- und abzuspannen.

  • Mehr als eine minimale Bewegung ist abnormal.

ACL

• Der Lachman-Test:

  • Beugen Sie das Knie auf 15-20°.

  • Halten Sie den Unterschenkel in einer Hand und das obere Schienbein in der anderen.

  • Drücken Sie den Oberschenkel in eine Richtung und ziehen Sie das Schienbein in die andere Richtung.

  • Kehren Sie die Richtung um, indem Sie das Schienbein drücken und den Oberschenkel ziehen, und achten Sie auf eine verstärkte Bewegung oder Laxheit zwischen Schienbein und Oberschenkelknochen.

• Der vordere Schubladentest - weniger empfindlich als der Lachman-Test, da sichergestellt werden muss, dass die Kniesehnenmuskeln entspannt sind:

  • Beugen Sie das Knie auf 90°.

  • Halten Sie die Position, indem Sie sich auf den Fuß des Patienten setzen.

  • Greifen Sie mit beiden Händen unterhalb des Knies und ziehen Sie das Schienbein nach vorne.

  • Vergleichen Sie das Ausmaß der Bewegung mit der anderen Seite.

  • Eine übermäßige Bewegung kann auf einen Riss des Kreuzbandes hinweisen.

• Pivot-Shift-Test: Dieser Test ist schwierig durchzuführen und wird im Allgemeinen nicht für die Anwendung durch Allgemeinmediziner empfohlen.² :

• Halten Sie die Ferse des Patienten mit einer Hand fest.

• Drehen Sie den Fuß und das Schienbein nach innen und üben Sie gleichzeitig eine Abduktionskraft (Valgus) auf das Knie aus.

• Beugen Sie das Knie von 0° bis 30°, während Sie diese Kraft aufbringen und dabei den Fuß und das Schienbein in Innenrotation halten.

• Versuchen Sie, jede tastbare oder sichtbare Reduktion zwischen Oberschenkel und Schienbein zu erkennen.

PCL

• Test der hinteren Schublade:

  • Führen Sie die gleiche Untersuchung wie den vorderen Schubladentest durch, aber drücken Sie das Schienbein nach hinten, anstatt es nach vorne zu ziehen.

  • Vergleichen Sie das Ausmaß der Bewegung mit der anderen Seite.

• Posteriorer Durchhangtest:

  • Beugen Sie beide Knie auf 90°.

  • Achten Sie auf die Position des Schienbeins im Verhältnis zum Oberschenkelknochen.

  • Bei einer Ruptur des PCL ist die Position relativ posterior.

Andere Tests

• McMurray-Test für Meniskusverletzungen - dieser Test wird nicht mehr empfohlen, da die diagnostische Genauigkeit gering ist und angenommen wird, dass er die Verletzung verschlimmern kann² :

  • Beugen Sie die Hüfte und das Knie des Patienten auf 90°.

  • Mit der rechten Hand die Ferse halten und mit der linken Hand das Knie stabilisieren.

  • Strecken Sie das Knie langsam mit der rechten Hand und tasten Sie gleichzeitig mit der linken Hand die Gelenklinie ab. Führen Sie dies mit dem Schienbein in Außen- und dann in Innenrotation in den verschiedenen Stadien der Flexion durch.

  • Ein positiver Test liegt vor, wenn ein "Klirren" mit entsprechenden Schmerzen zu spüren ist.

• Patellar-Apprehensionstest zur Beurteilung der Stabilität der Kniescheibe:

  • Der Patient sollte auf dem Rücken liegen und das Knie gestreckt haben.

  • Üben Sie Druck auf die mediale Seite der Kniescheibe aus.

  • Halten Sie diesen Druck aufrecht, während Sie das Knie passiv auf 30° beugen.

  • Achten Sie auf eine seitliche Bewegung der Kniescheibe und auf eine "Beunruhigung" des Patienten.

Nachforschungen

• Die Aspiration des Kniegelenks kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt werden. Siehe den separaten Artikel Gelenkinjektion und Aspiration.

• Röntgenaufnahmen können Knochenbrüche, erosive Erkrankungen, Kalziumpyrophosphatkristalle bei Pseudogicht oder Gelenkspaltverengungen erkennen lassen.

• Schäden am Knorpel oder an den Bändern können mittels MRT nachgewiesen werden:

  • Die Direct Access Magnetresonanztomographie: Assessment for Suspect Knees (DAMASK)-Studie untersuchte den Einfluss einer frühzeitigen MRT-Untersuchung des Knies im Vergleich zu einer Überweisung an einen Orthopäden auf die Diagnosen und Behandlungspläne der Hausärzte bei Menschen mit Knieproblemen. Die Studie ergab, dass der Zugang zu einer MRT-Untersuchung die Diagnosen und Behandlungspläne der Ärzte nicht wesentlich veränderte, aber ihr Vertrauen in diese Entscheidungen deutlich erhöhte.⁵ .

  • Bei der MRT des Knies gibt es eine signifikante Falsch-Positiv-Rate. Abnormale Befunde wurden bei gesunden Personen ohne Kniesymptome festgestellt: 16 % weisen Meniskusrisse auf, bei Personen über 45 Jahren sind es sogar 36 %.⁶ .