Aktinomykose

Hintergrund

Actinomycosis is a rare subacute or chronic bacterial infection that causes both suppurative and granulomatous inflammation. Characteristics include localised swelling with suppuration, abscess formation, fibrosis and sinus drainage of pus containing 'sulfur granules'.

Actinomyceten sind normale kolonisierende Organismen der Mundhöhle und können auch im unteren Gastrointestinaltrakt sowie im genitourinären Trakt vorhanden sein. Sie sollten als fakultativ pathogenes Kommensalen betrachtet werden, die eine Verletzung der Schleimhäute oder abgestorbenes Gewebe benötigen, um in tiefere Körperstrukturen einzudringen und Krankheiten zu verursachen.

Actinomycosis is almost invariably a synergistically mixed infection of several species of actinomyces and other bacteria - some would consider the plural actinomycoses more correct because of this poly-aetiology. Actinomyces israelii und A. gerencseriae are the most commonly encountered organisms in the human forms of the disease. Less common species include A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. turicensis und A. radingae¹.

Infektionen entwickeln sich tendenziell im Gewebe in der Nähe der Schleimhäute; orale und zervikofaziale Infektionen sind am häufigsten, aber jeder Körperbereich kann infiziert werden, und selten kann sich eine disseminierte Ausbreitung ereignen.

Aktinomykose ist ein großartiger 'Nachahmer'; Symptome und Anzeichen können zunächst fälschlicherweise anderen Krankheiten, insbesondere bösartigen Tumoren, zugeschrieben werden². Das Versäumnis, die Diagnose zu berücksichtigen, kann zu unnötigen Operationen und Verzögerungen bei der angemessenen Behandlung führen.

Epidemiologie¹

• Actinomykose ist selten.

• Es wird angenommen, dass die Inzidenz aller Formen der Aktinomykose in den letzten Jahren, insbesondere in entwickelten Ländern, aufgrund besserer Mundhygiene und der Anfälligkeit gegenüber einer Vielzahl von Antibiotika, zurückgegangen ist.

Risikofaktoren¹

• Alter 20-60 Jahre.

• Männlicher Geschlechtsverkehr (außer bei Becken-Aktinomykose, die hauptsächlich Frauen betrifft).

• Diabetes.

• Immunsuppression: Steroide, Bisphosphonate, Leukämie in Behandlung mit Chemotherapie, HIV, Lungentransplantate und Nierentransplantate, Alkoholismus, lokale Gewebeschäden (verursacht durch Trauma, kürzliche Operation oder Bestrahlung).

• Schlechte Mundhygiene mit Zahnkaries.

• .

Präsentation¹

Das Erscheinungsbild hängt vom infizierten Körperteil ab:

Oro- und Zervikofazial

• Die häufigste Form und macht etwa 50 % aller gemeldeten Fälle aus.

• Tritt in der Regel nach zahnärztlichen Eingriffen oder Traumata im Mund auf, kann aber auch spontan bei Patienten mit schlechter Mundhygiene auftreten.

• Häufige Erstmanifestationen sind Fieber und chronische, schmerzlose oder schmerzhafte Weichteilschwellungen im Bereich des Unterkiefers.

• Veränderungen können eine feste, holzige Konsistenz entwickeln, die häufig zu einer Fehldiagnose von Malignität führt.

• Regionale Lymphadenopathie ist in der Regel erst in späteren Stadien vorhanden.

• Die Infektion kann sich auf lokale Strukturen wie Knochen (Periostitis und Osteomyelitis) und Muskeln ausbreiten.

Brustkorb

• Verursacht 15-20 % der Fälle.

• Die Infektion entsteht in der Regel durch Aspiration oropharyngealer Sekrete. Sie kann auch nach einer Ösophagusperforation, einer lokalen Ausbreitung von zervikofazialen oder abdominalen Infektionen oder durch hämatogene Verbreitung auftreten.

• Bei Patienten mit zugrunde liegenden Lungenerkrankungen wurde eine höhere Inzidenz berichtet.

• Anfangs kann das klinische Bild einer Lungenentzündung mit leichtem Fieber, Husten, Atemnot und Brustschmerzen sein. Es besteht in der Regel eine längere Krankheitsgeschichte mit Gewichtsverlust und Hämoptyse.

• Komplikationen umfassen die Ausbreitung der Infektion auf die Weichteile der Brustwand, Pleuraerguss, Invasion des Mediastinums und Rippenzerstörung. Erkrankungen des Mediastinums können sich auf das Herz ausbreiten und Perikarditis verursachen, seltener Myokarditis und Endokarditis.

Abdomino-pelvic

• Verursacht etwa 20 % der Fälle.

• Akute Blinddarmentzündung, insbesondere bei Perforation, macht die meisten Fälle aus und kann sich mit einer Masse im rechten Iliakalbereich zeigen³.

• Weitere prädisponierende Faktoren sind gastrointestinalen Perforationen, frühere Operationen, Neoplasien und Fremdkörper im Magen-Darm-Trakt oder im Genitourin-Trakt.

• Kann mit unspezifischen Symptomen wie Fieber, Gewichtsverlust und Bauchschmerzen auftreten.

• Es ist möglicherweise nicht immer eine tastbare Masse vorhanden. Weniger als 10 % der Fälle werden vor der Operation diagnostiziert.

• Infektionen können sich direkt in benachbarte Gewebe ausbreiten, und Sinusgänge können sich in die Bauchwand oder den Analbereich ausbilden.

• Abdominale Erkrankungen können sich direkt in das Becken ausbreiten, aber Becken-Aktinomykose ist hauptsächlich mit intrauterinen Verhütungsgeräten (IUPs) verbunden. Sie tritt in der Regel bei einer längeren Anwendung (>2 Jahre) auf und zeigt Symptome wie Fieber, vaginaler Ausfluss, Becken- oder Bauchschmerzen und Gewichtsverlust.

• Seltene Stellen der Aktinomykose sind das zentrale Nervensystem (ZNS), Knochen, Muskelgewebe und alle Prothesen-Gelenke.

ZNS

• Dies ist selten.

• Es tritt in der Regel als Folge einer hämatogenen Ausbreitung oder direkter Ausdehnung einer orocervikofazialen Infektion auf. Erkrankungen des Zentralnervensystems können Hirnabszesse, Meningitis, Meningoenzephalitis, Aktinomykose, subdurale Empyeme und epidurale Abszesse umfassen.

• Nicht-meningitische Infektionen treten in der Regel als raumfordernde Läsionen mit Symptomen wie Kopfschmerzen und fokalen neurologischen Zeichen auf.

Muskuloskeletal

• Dies ist selten.

• Es wird in der Regel durch Ausbreitung aus benachbarten Weichteilen verursacht, kann aber auch durch lokale Traumata oder hämatogene Ausbreitung entstehen.

• Die Gesichtsknochen, insbesondere der Unterkiefer, sind die häufigsten Stellen von Knochenerkrankungen.

Disseminiert

• Alle Arten von Actinomyces sind in der Lage, sich hämatogen auszubreiten, aber disseminierte Aktinomykose ist seit der Entwicklung von Antibiotika sehr selten.

Differentialdiagnose

Dies hängt von der Website ab, umfasst jedoch:

• Bösartigkeit.

• Tuberkulose.

• Blinddarmentzündung⁴.

• Andere Ursachen von Bauchmassen.

• Morbus Crohn.

• Divertikelerkrankung.

• Beckenentzündung (PID).

Untersuchungen ¹

• Blutuntersuchungen: unspezifisch, aber es können Hinweise auf Anämie, leichte Leukosytose, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und CRP sowie erhöhte alkalische Phosphatase (bei hepatischer Aktinomykose) vorliegen.

• CT- und MRT-Scans zeigen in der Regel unspezifische Merkmale eines Abszesses, liefern jedoch eine genaue anatomische Lokalisation, die die Gewebeentnahme erleichtern kann.

• Histopathologie: Gram-positive filamentöse Organismen und 'Schwefelgranulate' in der histologischen Untersuchung sprechen stark für eine Diagnose der Aktinomykose. Ein artenspezifischer fluoreszierender Antikörper ermöglicht eine schnelle Identifizierung durch direkte Färbung, auch nach Fixierung in Formalin.

• Mikrobiologie: Die direkte Isolierung des Erregers aus einer klinischen Probe oder aus „Schwefelkörnchen“ ist für eine endgültige Diagnose erforderlich. Die Ausfallrate der Isolierung ist jedoch hoch.

• Serologische Tests wurden entwickelt, aber Empfindlichkeit und Spezifität müssen verbessert werden, bevor sie klinisch nutzbar sind.

• Molekulargenetische Methoden wie Polymerase-Kettenreaktion, rRNA-Sequenzierung, Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung und Massenspektrometrie stehen in Referenz- oder Forschungslaboren für eine schnellere und genauere Identifizierung zur Verfügung.

Behandlung¹

Antibiotika

• Patienten mit allen Formen der Aktinomykose wurden historisch mit hohen Dosen intravenöser Penicillin G über 2-6 Wochen behandelt, gefolgt von oralem Penicillin V für 6-12 Monate. Das Risiko, dass sich Aktinomyceten Penicillin-Resistenzen entwickeln, ist gering.

• Actinomyces sind gegenüber einer Vielzahl von antimikrobiellen Mitteln empfindlich, wie Beta-Lactame (einschließlich Benzylpenicillin, Amoxicillin, Ceftriaxon, Meropenem und Piperacillin-Tazobactam), Doxycyclin, Clindamycin, Erythromycin und Clarithromycin.

• The initial phase of treatment should cover other bacteria found at the site of infection. A first-line regimen might consist of a beta-lactam and a beta-lactamase inhibitor such as clavulanate or tazobactam, which offers additional cover against potential beta-lactamase producers such as Staphylococcus aureus and Gram-negative anaerobes.

• Bei abdominaler Aktinomykose ist eine mögliche Behandlungsoption eine Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure mit Metronidazol (oder Clindamycin) für strenge Anaerobier sowie ein Aminoglykosid gegen resistente Enterobacteriaceae.

• Die Dauer der Antibiotikabehandlung kann variieren. Die traditionelle Empfehlung von 6-12 Monaten ist möglicherweise nicht für alle Patienten erforderlich. Kürzere Behandlungszeiten können ausreichend sein, mit oder ohne zusätzliche chirurgische Drainage.

Operation

• In einigen Fällen kann auch eine chirurgische Entfernung des infizierten Gewebes erforderlich sein, insbesondere wenn ausgedehntes nekrotisches Gewebe, Sinusgänge oder Fisteln vorhanden sind.

• Eine Operation kann auch erforderlich sein, wenn eine Malignität nicht ausgeschlossen werden kann oder wenn große Abszesse oder Empyeme nicht durch perkutanen Aspiration drainiert werden können.

• Chirurgie kann eine sinnvolle Option für Patienten sein, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen.

Komplikationen

• Osteomyelitis of the mandible, ribs and vertebrae.

• Brain abscess, chronic Meningitis, Schädel- und Wirbelsäuleninfektionen der dura mater.

• Endokarditis.

• Disseminierte Aktinomykose.

• Leberabszess⁸.

Assoziierte Erkrankungen

Actinomykose wird zunehmend als wichtiger Faktor und schlechter Prognoseindikator bei infizierter Osteoradionekrose und bisphosphonatassoziierter Kiefernekrose erkannt⁹.

Prognose¹

• Berichte über die Sterblichkeitsrate liegen je nach Infektionsort, Diagnosezeitpunkt und Beginn der geeigneten Behandlung zwischen 0 % und 28 %.

• Die höchste Sterblichkeit tritt bei Erkrankungen des ZNS auf.