Aktinomykose

Die Aktinomykose ist eine seltene subakute oder chronische bakterielle Infektion, die sowohl eitrige als auch granulomatöse Entzündungen hervorruft. Zu den Merkmalen gehören lokale Schwellungen mit Eiterbildung, Abszessbildung, Fibrose und Sinusdrainage von Eiter, der "Schwefelgranulat" enthält.

Actinomyceten sind normale Besiedler der Mundhöhle und können auch im unteren Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt vorkommen. Sie sollten als fakultativ pathogene Kommensalen betrachtet werden, die einen Bruch der Schleimhäute oder devitalisiertes Gewebe benötigen, um in tiefere Körperstrukturen einzudringen und Krankheiten zu verursachen.

Bei der Aktinomykose handelt es sich fast ausnahmslos um eine synergistische Mischinfektion aus mehreren Actinomyces-Arten und anderen Bakterien - manche halten den Plural Aktinomykosen wegen dieser Polyätiologie für korrekter. Actinomyces israelii und A. gerencseriae sind die am häufigsten vorkommenden Organismen bei den menschlichen Formen der Krankheit. Zu den selteneren Arten gehören A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus, A. meyeri, A. turicensis und A. radingae¹.

Infektionen entwickeln sich in der Regel in den an die Schleimhäute angrenzenden Geweben; am häufigsten sind Infektionen im Mund- und Hals-/Gesichtsbereich, aber jede Körperstelle kann infiziert werden, und in seltenen Fällen kann es zu einer disseminierten Ausbreitung kommen.

Die Aktinomykose ist ein großer "Mimiker"; Symptome und Anzeichen können zunächst für andere Krankheiten, insbesondere für bösartige Erkrankungen, gehalten werden². Wird die Diagnose nicht berücksichtigt, kann dies zu unnötigen Operationen und Verzögerungen bei der angemessenen Behandlung führen.

Epidemiologie¹

• Die Aktinomykose ist selten.

• Es wird angenommen, dass die Inzidenz aller Formen der Aktinomykose in den letzten Jahren zurückgegangen ist, insbesondere in den Industrieländern, was auf eine bessere Mundhygiene und die Empfänglichkeit für eine breite Palette von Antibiotika zurückzuführen ist.

Risikofaktoren¹

• Alter 20-60 Jahre.

• Männliches Geschlecht (mit Ausnahme der Aktinomykose des Beckens, die hauptsächlich Frauen betrifft).

• Diabetes.

• Immunsuppression: Steroide, Bisphosphonate, chemotherapeutisch behandelte Leukämie, HIV, Empfänger von Lungen- und Nierentransplantaten, Alkoholismus, lokale Gewebeschäden (durch Trauma, kürzliche Operation oder Bestrahlung).

• Schlechte Mundhygiene mit Zahnverfall.

• Frühere abdominale Operationen.

Präsentation¹

Das Erscheinungsbild hängt davon ab, welcher Teil des Körpers infiziert ist:

Orozervikofazial

• Sie ist die häufigste Form und macht etwa 50 % aller gemeldeten Fälle aus.

• In der Regel nach einer zahnärztlichen Manipulation oder einem Trauma im Mund, kann aber auch spontan bei Patienten mit schlechter Zahnpflege auftreten.

• Zu den häufigen Symptomen gehören Fieber und chronische schmerzlose oder schmerzhafte Weichteilschwellungen im Bereich des Unterkiefers.

• Die Läsionen können eine feste, holzige Konsistenz entwickeln, was häufig zu einer Fehldiagnose von Malignität führt.

• Regionale Lymphadenopathien treten in der Regel erst in späteren Stadien auf.

• Die Infektion kann auf lokale Strukturen wie Knochen (Periostitis und Osteomyelitis) und Muskeln übergreifen.

Thorakal

• Macht 15-20 % der Fälle aus.

• Die Infektion erfolgt in der Regel durch Aspiration von oropharyngealen Sekreten. Sie kann auch nach einer Perforation der Speiseröhre, einer lokalen Ausbreitung durch eine zervikofaziale oder abdominale Infektion oder einer hämatogenen Ausbreitung auftreten.

• Eine höhere Inzidenz wurde bei Patienten mit zugrunde liegenden Lungenerkrankungen festgestellt.

• Anfänglich kann das klinische Bild einer Lungenentzündung mit niedrigem Fieber, Husten, Kurzatmigkeit und Brustschmerzen sein. In der Regel besteht eine längere Krankheitsgeschichte, die mit Gewichtsverlust und Hämoptyse einhergeht.

• Zu den Komplikationen gehören die Ausbreitung der Infektion auf die Weichteile der Brustwand, Pleuraerguss, Mediastinalinvasion und Rippenzerstörung. Die mediastinale Erkrankung kann auf das Herz übergreifen und eine Perikarditis, seltener eine Myokarditis und Endokarditis verursachen.

Abdomino-Becken

• Macht etwa 20 % der Fälle aus.

• Eine akute Appendizitis, insbesondere mit Perforation, macht die meisten Fälle aus und kann mit einer Masse in der rechten Fossa iliaca einhergehen³.

• Weitere prädisponierende Faktoren sind Magen-Darm-Perforation, frühere Operationen, Neoplasien und Fremdkörper im Magen-Darm-Trakt oder im Urogenitaltrakt.

• Kann mit unspezifischen Symptomen wie Fieber, Gewichtsverlust und Bauchschmerzen auftreten.

• Es muss nicht immer eine tastbare Masse vorhanden sein. In weniger als 10 % der Fälle wird die Diagnose präoperativ gestellt.

• Die Infektion kann sich direkt auf benachbarte Gewebe ausbreiten, und es können sich Sinusbahnen in der Bauchdecke oder in der Perianalregion bilden.

• Die abdominale Erkrankung kann sich direkt auf das Becken ausbreiten, aber die Aktinomykose des Beckens wird überwiegend mit intrauterinen Kontrazeptiva (IUCDs) in Verbindung gebracht. Sie tritt in der Regel bei längerer Anwendung (>2 Jahre) auf und zeigt Symptome wie Fieber, Vaginalausfluss, Becken- oder Bauchschmerzen und Gewichtsverlust.

• Zu den seltenen Lokalisationen der Aktinomykose gehören das zentrale Nervensystem (ZNS), Knochen, Muskelgewebe und Gelenkprothesen.

CNS

• Das ist selten.

• Sie tritt in der Regel als Folge einer hämatogenen Ausbreitung oder einer direkten Ausdehnung einer orozervikofazialen Infektion auf. Zu den ZNS-Erkrankungen können Hirnabszess, Meningitis, Meningoenzephalitis, Aktinomykom, subdurales Empyem und Epiduralabszess gehören.

• Eine nicht-meningitische Infektion stellt sich in der Regel als raumfordernde Läsion mit Symptomen wie Kopfschmerzen und fokalen neurologischen Zeichen dar.

Muskuloskelettale

• Das ist selten.

• Sie wird in der Regel durch eine Ausbreitung von benachbartem Weichgewebe verursacht, kann aber auch durch ein lokales Trauma oder eine hämatogene Ausbreitung verursacht werden.

• Die Gesichtsknochen, insbesondere der Unterkiefer, sind die häufigsten Stellen für Knochenerkrankungen.

Verbreitet

• Alle Actinomyces-Arten können sich hämatogen ausbreiten, eine disseminierte Actinomycose ist jedoch seit der Entwicklung von Antibiotika sehr selten.

Differentialdiagnose

Dies hängt vom jeweiligen Standort ab, umfasst aber Folgendes:

• Bösartigkeit.

• Tuberkulose.

• Blinddarmentzündung⁴.

• Andere Ursachen für abdominale Massen.

• Morbus Crohn.

• Divertikelkrankheit.

• Beckenentzündungskrankheit (PID).

Nachforschungen ¹

• Blutuntersuchungen: unspezifisch, aber möglicherweise Hinweise auf Anämie, leichte Leukozytose, erhöhte ESR und CRP sowie erhöhte alkalische Phosphatase (bei hepatischer Aktinomykose).

• CT- und MRT-Scans zeigen in der Regel unspezifische Merkmale eines Abszesses, ermöglichen aber eine genaue anatomische Lokalisierung, was die Gewebeentnahme erleichtern kann.

• Histopathologie: Gram-positive fadenförmige Organismen und "Schwefelgranulat" bei der histologischen Untersuchung sprechen für die Diagnose einer Aktinomykose. Ein speziesspezifischer fluoreszierender Antikörper ermöglicht eine schnelle Identifizierung durch direkte Färbung, auch nach Fixierung in Formalin.

• Mikrobiologie: Für eine endgültige Diagnose ist eine direkte Isolierung des Organismus aus einer klinischen Probe oder aus "Schwefelgranulat" erforderlich. Die Fehlerquote bei der Isolierung ist jedoch hoch.

• Es wurden serologische Tests entwickelt, doch müssen Empfindlichkeit und Spezifität noch verbessert werden, bevor sie klinisch nutzbar werden.

• Molekulargenetische Methoden wie Polymerase-Kettenreaktion, rRNA-Sequenzierung, Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung und Massenspektrometrie stehen für eine schnellere und genauere Identifizierung in Referenz- oder Forschungslabors zur Verfügung.

Verwaltung¹

Antibiotika

• Patienten mit allen Formen der Aktinomykose wurden in der Vergangenheit mit hohen Dosen von intravenösem Penicillin G über 2-6 Wochen behandelt, gefolgt von oralem Penicillin V für 6-12 Monate. Das Risiko, dass Aktinomyceten eine Penicillinresistenz entwickeln, ist gering.

• Actinomyceten sind gegenüber einer Vielzahl von antimikrobiellen Wirkstoffen empfindlich, wie z. B. Beta-Laktamen (einschließlich Benzylpenicillin, Amoxicillin, Ceftriaxon, Meropenem und Piperacillin-Tazobactam), Doxycyclin, Clindamycin, Erythromycin und Clarithromycin.

• In der Anfangsphase der Behandlung sollten auch andere am Infektionsort vorkommende Bakterien abgedeckt werden. Eine Erstlinientherapie könnte aus einem Beta-Lactam und einem Beta-Lactamase-Hemmer wie Clavulanat oder Tazobactam bestehen, der zusätzlichen Schutz gegen potenzielle Beta-Lactamase-Produzenten wie Staphylococcus aureus und gramnegative Anaerobier bietet.

• Bei abdominaler Aktinomykose ist eine Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure mit Metronidazol (oder Clindamycin) bei strikten Anaerobiern und einem Aminoglykosid bei resistenten Enterobacteriaceae eine mögliche Behandlung der Wahl.

• Die Dauer der Antibiotikabehandlung ist unterschiedlich. Die herkömmliche Empfehlung von 6-12 Monaten ist möglicherweise nicht für alle Patienten erforderlich. Kürzere Behandlungen können ausreichend sein, mit oder ohne zusätzliche chirurgische Drainage.

Chirurgie

• In einigen Fällen kann auch eine chirurgische Resektion des infizierten Gewebes erforderlich sein, insbesondere wenn umfangreiches nekrotisches Gewebe, Sinustrakte oder Fisteln vorhanden sind.

• Ein chirurgischer Eingriff kann auch erforderlich sein, wenn eine bösartige Erkrankung nicht ausgeschlossen werden kann oder wenn große Abszesse oder Empyeme nicht durch perkutane Aspiration abgeleitet werden können.

• Ein chirurgischer Eingriff kann eine sinnvolle Option für Patienten sein, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen.

Komplikationen

• Osteomyelitis des Unterkiefers, der Rippen und der Wirbelsäule.

• Hirnabszess, chronische Hirnhautentzündung, Schädel- und Wirbelsäuleninfektionen der Duralräume.

• Endokarditis.

• Disseminierte Aktinomykose.

• Hepatischer Abszess⁵.

Assoziierte Krankheiten

Die Aktinomykose wird zunehmend als wichtiger Faktor und schlechter prognostischer Indikator bei infizierter Osteoradionekrose und Bisphosphonat-assoziierter Osteonekrose des Kiefers anerkannt⁶.

Prognose¹

• Die gemeldete Sterblichkeitsrate liegt zwischen 0 % und 28 %, je nach Ort der Infektion, der Zeit bis zur Diagnose und der Zeit bis zum Beginn einer geeigneten Behandlung.

• Die höchste Sterblichkeitsrate tritt bei ZNS-Erkrankungen auf.