Myokarditis

Was ist Myokarditis?

Bei der Myokarditis handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Herzmuskels, die sich ähnlich wie ein Myokardinfarkt äußern kann. Die Zerstörung des Herzmuskels kann zu einer dilatativen Kardiomyopathie führen.

Wie häufig ist Myokarditis? (Epidemiologie)

Die genaue Inzidenz der Myokarditis ist unbekannt. Die Primärdiagnose Myokarditis machte zwischen 1998 und 2017 0,04 % (36,5 pro 100.000) aller Krankenhauseinweisungen in England aus, obwohl dies wahrscheinlich eine Unterschätzung der tatsächlichen Belastung durch Myokarditis darstellt.

Myokarditis-Symptome¹

Diese ist sehr unterschiedlich und reicht von asymptomatischen Veränderungen im EKG bis hin zu einer fulminanten Myokarditis, die durch eine rasch fortschreitende Verschlechterung der Herzfunktion und eine hohe Sterblichkeitsrate gekennzeichnet ist.²

• Die Patienten können asymptomatisch sein und trotzdem EKG-Anomalien aufweisen.

• Andere können eine schwere Herzinsuffizienz und eine linksventrikuläre Dysfunktion (LVD) aufweisen.

Die Patienten klagen häufig über:

• Müdigkeit (>50% der Patienten).

• Schmerzen in der Brust (35 % der Patienten).

• Fieber (20% der Patienten).

• Dyspnoe.

• Herzklopfen.

• Tachykardie (kann auftreten).

• Herztöne - weicher S1- oder S4-Galopp-Rhythmus.

• Anzeichen einer Herzinsuffizienz.

Was verursacht eine Myokarditis? (Ätiologie)

Infektion

• Eine Virusinfektion ist die häufigste Ursache einer akuten Myokarditis.³

• In Europa und den USA ist das Coxsackievirus die häufigste virale Ursache; die meisten Viren kommen jedoch als Erreger in Frage, darunter Adenovirus, Parvovirus B19, Enteroviren, HIV, Epstein-Barr-Virus sowie Hepatitis A und Hepatitis C.⁴

• Weltweit ist die häufigste bakterielle Ursache die Diphtherie.

• Es gibt auch spirochetale, pilzartige, parasitäre und rickettsiale Ursachen.

• Die protozoonale Chagas-Krankheit ist weltweit verbreitet.⁵

Immun-vermittelt

• Sarkoidose.

• Systemischer Lupus erythematosus.

• Sklerodermie.

• Chlamydophila pneumoniae (chlamydiale Lungenentzündung).

• Churg-Strauss-Syndrom.

• Entzündliche Darmerkrankungen.

• Riesenzell-Myokarditis.

• Diabetes mellitus Typ 1.

• Kawasaki-Krankheit.

• Myasthenia gravis.

• Polymyositis.

• Thyreotoxikose.

• Granulomatose mit Polyangiitis.

• Abstoßung von Herztransplantaten.

Arzneimittel, die Überempfindlichkeitsreaktionen hervorrufen
Clozapin, Acetazolamid, Amitriptylin, Cefaclor, Colchicin, Furosemid, Isoniazid, Lidocain, Methyldopa, Penicillin, Phenytoin, Streptomycin, Tetracyclin, Thiazide und Tetanustoxoid.

Die eosinophile Myokarditis ist eine seltene Form der Herzmuskelentzündung mit unterschiedlicher Ätiologie. In den Industrieländern sind die häufigsten Ursachen Überempfindlichkeitsreaktionen oder allergische Reaktionen sowie verschiedene Erkrankungen, die zu einer Eosinophilie führen.⁶

Toxische Myokarditis

• Medikamente: Ethanol, zytotoxische Antibiotika (Anthrazykline - z. B. Doxorubicin), Amfetamine, Kokain, Cyclophosphamid, Fluorouracil, Lithium, Interleukin-2 und Trastuzumab können eine direkte zytotoxische Wirkung ausüben.

• Schwermetallvergiftungen: Blei, Kupfer, Eisen.

• Andere: Arsen, Insektenstiche und -bisse, Phosphor, Kohlenmonoxid und Inhalationsmittel.

Physikalische Wirkstoffe

• Elektrischer Schlag

• Hyperpyrexie

• Strahlung/Strahlentherapie

Nachforschungen^{1 7}

• EKG: Zu den Veränderungen können ST-Strecken-Hebung/-Senkung, T-Wellen-Inversion, Vorhof-Arrhythmusstörungen, vorübergehender atrioventrikulärer (AV) Block gehören.

• Blutuntersuchungen: Blutbild (Leukozytose in 25%), U&E, Kreatinkinase (häufig erhöht, ebenso wie andere Marker für Herzmuskelzellschäden, einschließlich Troponin I und Troponin T), ESR oder CRP (in 60% erhöht), LFT.

• CXR:
  

  • Normale Herzsilhouette, aber Perikarditis oder offenkundige klinische Herzinsuffizienz ist mit Kardiomegalie verbunden.

  • Vaskuläre Umverteilung.

  • Interstitielles und alveoläres Ödem.

  • Pleuraerguss.

• Gelegentlich kann eine Virus- oder Chagas-Serologie hilfreich sein, ebenso wie Autoantikörper (zum Screening auf systemische Autoimmunerkrankungen - z. B. Sklerodermie).⁸

• Die Endomyokardbiopsie (der Goldstandard) wird manchmal durchgeführt, hat aber nur eine begrenzte Sensitivität und Spezifität.⁹

• Die kardiale MRT kann zwischen vorübergehenden und dauerhaften Gewebeschäden unterscheiden. Daher ist die kardiale MRT klinisch nützlich, um eine akute Myokarditis von einem Infarkt zu unterscheiden.

Differentialdiagnose

• Akutes Koronarsyndrom.

• Myokardinfarkt.

• Kongestive Herzinsuffizienz.

• Lungenödem.

• Lungenentzündung - bakteriell oder viral.

• Aortendissektion.

• Lungenembolie.

• Perforation, Ruptur und Risse der Speiseröhre.

• Kawasaki-Krankheit.

Behandlung und Management der Myokarditis^{1 7}

Behandeln Sie die zugrunde liegende Ursache. Patienten mit Anzeichen einer akuten Myokarditis (Fieber, WCC, grippeähnliche Erkrankung und hämodynamische Beeinträchtigung) sollten auf die Intensivstation verlegt werden, da eine ventrikuläre Unterstützung erforderlich werden kann. Einen Überblick über geeignete Unterstützungsmaßnahmen finden Sie in dem separaten Artikel Management der Herzinsuffizienz.

Die Patienten können sich erholen oder zu einer hartnäckigen Herzinsuffizienz fortschreiten (mechanische Hilfsmittel können erforderlich sein, da es zu einer überstürzten Herzdekompensation kommen kann).

• Die Behandlung der akuten Myokarditis erfolgt nach wie vor hauptsächlich supportiv, mit Ausnahme der Riesenzellmyokarditis, bei der Steroide nachweislich das Überleben verbessern.³

• Bei Patienten mit schwerer Myokarditis und symptomatischer Hypotonie können parenterale Inotropika, einschließlich Phosphodiesterasehemmer (z. B. Milrinon) oder adrenerge Agonisten (z. B. Dobutamin oder Dopamin) erforderlich sein.⁵

• Die Anwendung der Antikoagulation ist ähnlich wie bei Patienten mit nicht-ischämischer dilatativer Kardiomyopathie; eine Antikoagulation ist in der Regel bei Patienten mit gleichzeitigem Vorhofflimmern oder arteriellen oder venösen Thromboembolien angezeigt.⁵

• Kortikosteroide senken die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit viraler Myokarditis und niedriger linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) nicht. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Kortikosteroide die Herzfunktion verbessern können, allerdings nur in kleinen, qualitativ minderwertigen Studien.¹⁰

• Derzeit gibt es keine ausreichenden Belege für den routinemäßigen Einsatz von intravenösem Immunglobulin bei mutmaßlicher viraler Myokarditis bei Kindern oder Erwachsenen.¹¹

Nach der Genesung von einer akuten Myokarditis sollte den Patienten geraten werden, ihre Aktivität für mehrere Monate einzuschränken.⁵

Komplikationen

• Kongestive Herzinsuffizienz.

• Lungenödem.

• Kardiogener Schock.

• Dilatative Kardiomyopathie.

• Herzrhythmusstörungen.

• Wiederkehrende Myositis.

Prognose

Die Prognose für Patienten mit akuter Myokarditis ist sehr unterschiedlich und hängt von der klinischen Präsentation, dem LVEF und dem Druck in der Lungenarterie ab.⁵