Prostatitis

Was ist Prostatitis?

Prostatitis ist eine Entzündung der Prostata und kann zu verschiedenen klinischen Syndromen führen. Die Ursachen können grob in nicht-bakterielle oder bakterielle unterteilt werden. Nicht-bakterielle Prostatitis ist häufiger, obwohl es die akuten Symptome der bakteriellen Prostatitis sind, die die meisten Patienten dazu veranlassen, ihren Hausarzt aufzusuchen oder in die Notaufnahme zu gehen.

Verschiedene Begriffe wurden für Männer verwendet, die chronische Schmerzen im Bereich der Prostata haben. Dazu gehören:¹

• Chronische Prostatitis, chronisches Beckenschmerzsyndrom, primäres Prostatenschmerzsyndrom und abakterielle Prostatitis - sich überschneidende Beschreibungen von chronischen prostatabedingten Schmerzen, die nicht auf eine nachgewiesene Infektion zurückzuführen sind.

• Chronische bakterielle Prostatitis - eine chronische bakterielle Infektion der Prostata.

Die Europäische Gesellschaft für Urologie bevorzugt den Begriff primäres Prostatenschmerzsyndrom (PPPS), um anhaltende oder wiederkehrende episodische Schmerzen zu beschreiben, die bei der Palpation der Prostata überzeugend reproduziert werden, jedoch ohne nachgewiesene Infektion oder andere offensichtliche lokale Pathologie. PPPS wird als eines der chronischen Beckenschmerzsyndrome betrachtet.²

Wie häufig ist Prostatitis? (Epidemiologie)³

• Prostatitis ist häufig mit einer Prävalenz von 2,2-9,7%. Ungefähr 2-10% der erwachsenen Männer erleben zu irgendeinem Zeitpunkt Symptome, die mit chronischer Prostatitis vereinbar sind, und 15% der Männer erleben irgendwann in ihrem Leben Symptome einer Prostatitis.

• Chronische Prostatitis ist viel häufiger als akute Prostatitis.

• Männer im Alter von 50-59 Jahren haben ein dreifach erhöhtes Risiko, an chronischer Prostatitis (oder PPPS) zu erkranken, als Männer im Alter von 20-39 Jahren.²

• Bakterielle Prostatitis ist die häufigste Form bei Personen unter 35 Jahren.⁴

• HIV-Infektion kann ein Risikofaktor für Prostatitis sein.⁵⁶Ältere Studien (vor der weit verbreiteten Verfügbarkeit wirksamer antiretroviraler Behandlungen für HIV) berichteten über das Vorhandensein von HIV-infizierten Zellen im Prostatagewebe von Männern mit AIDS, was auf eine potenziell direkte entzündliche Wirkung des Virus hindeutet.⁷

• Es gibt auch Hinweise darauf, dass chronische Prostatitis mit benigner Prostatahyperplasie und Prostatakrebs in Verbindung stehen könnte, obwohl diese Verbindung unklar bleibt.⁸

Ursachen der Prostatitis (Ätiologie)

Bakterielle Ursachen

• Normalerweise gramnegative Organismen, insbesondere Escherichia coli, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas und Proteus Arten.

• Sexuell übertragbare Infektionen können ebenfalls eine Ursache sein - zum Beispiel, Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis.

• Seltener Ursachen sind Mycobacterium tuberculosis.

Nicht-bakterielle Ursachen

• Erhöhte Prostatadrücke.

• Beckenbodenmyalgie.

• Emotionale Störungen.

Risikofaktoren

• Sexuell übertragbare Infektionen (STIs).

• Harnwegsinfektionen (HWIs).

• Dauerkatheter.

• Akute bakterielle Prostatitis kann nach einer Sklerotherapie bei Rektumprolaps auftreten.

• Nach Manipulation der Drüse - zum Beispiel nach einer Biopsie.

• Nimmt mit zunehmendem Alter zu⁹ .

Arten von Prostatitis ^{3 9}

Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme und Terminologien für Prostatitis und ihre Subtypen. Die Klassifikation der National Institutes of Health (NIH) bleibt einflussreich. Sie definiert vier breite Kategorien:¹⁰

• Akute bakterielle Prostatitis.

• Chronische Prostatitis: Dies kann als mindestens drei Monate urogenitaler Schmerz definiert werden, der perineal, suprapubisch, inguinal, rektal, testikulär oder penil sein kann und oft mit Symptomen des unteren Harntrakts (wie Dysurie, Häufigkeit, Zögern und Dringlichkeit) sowie sexuellen Funktionsstörungen (erektile Dysfunktion, schmerzhafte Ejakulation oder postkoitales Beckendiscomfort) verbunden ist. Dies wird weiter unterteilt in:

  • Chronische bakterielle Prostatitis - weniger als 10% der Männer mit chronischer Prostatitis. CBP wird vermutet, wenn eine Vorgeschichte von Harnwegsinfektionen oder eine Episode akuter Prostatitis in den letzten 12 Monaten vorliegt

  • Chronische Prostatitis oder chronisches Beckenschmerzsyndrom (primäres Prostatitis-Schmerzsyndrom und abakterielle Prostatitis würden ebenfalls in diese Kategorie fallen). Dies betrifft über 90% der Männer mit chronischer Prostatitis, und es gibt keine nachgewiesene bakterielle Infektion.

• Asymptomatische entzündliche Prostatitis.

Symptome der Prostatitis (Präsentation)

Häufige Beschwerden sind:

• Fieber, Unwohlsein, Gelenkschmerzen und Muskelschmerzen.

• Häufiges Wasserlassen, Drang, Dysurie, Nykturie, Zögern und unvollständige Blasenentleerung.

• Schmerzen im unteren Rücken, Schmerzen im Unterbauch, Schmerzen im Damm und Schmerzen in der Harnröhre. Bei chronischer Prostatitis ist das häufigste Symptom chronischer Beckenschmerz.

• Schmerzen beim Samenerguss werden häufig berichtet, insbesondere bei CPPS. Es gibt auch eine signifikante Verbindung mit vorzeitiger Ejakulation.¹¹

• Urethraler Ausfluss.

Untersuchung von Prostatitis¹

Systemische Beschwerden, wie Fieber, können bei akuter bakterieller Prostatitis auftreten, aber nicht bei chronischer Prostatitis (ob bakteriell oder nicht-bakteriell).

Akute bakterielle Prostatitis

Die Ergebnisse umfassen:

• Die Drüse kann knotig, schwammig oder möglicherweise normal erscheinen.

• Die Drüse kann bei Berührung empfindlich sein und sich heiß anfühlen.

• Inguinale Lymphadenopathie und urethraler Ausfluss.

• Es können auch Merkmale einer Harnwegsinfektion und einer systemischen Infektion auftreten - zum Beispiel Tachykardie, Dehydration.

Chronische bakterielle und nicht-bakterielle Prostatitis

Die Drüse fühlt sich normal an oder kann durch Verkalkung verhärtet sein. Sie kann bei Palpation empfindlich sein oder auch nicht.

Differentialdiagnose¹²

• Zystitis.

• Benigne Prostatahyperplasie.

• Harnsteine.

• Fremdkörper im Harntrakt.

• Blasenkrebs.

• Prostataabszess.

• Enterovesikale Fistel.

Diagnose von Prostatitis (Untersuchungen)

• Wenn der Patient toxisch ist und eine Septikämie möglich ist, sind FBC, U&E und Kreatinin zusammen mit Blutkulturen erforderlich.

• Bei akuter bakterieller Prostatitis wird die Diagnose anhand einer Urinkultur gestellt. Es gibt auch eine Mikroskopie zur Bestimmung der weißen Blutkörperchen und der Bakterienzahl sowie das Vorhandensein von ovalen Fettkörpern und lipidbeladenen Makrophagen.

• Verwenden Sie keine Prostatamassage bei akuter Prostatitis, da es sich um einen schmerzhaften Zustand handelt und die Infektion verbreiten kann. Aus diesem Grund ist der 'Zwei-Glas'-Test, bei dem die Urinprobe vor und nach der Prostatamassage auf Sediment untersucht wird, aus der Mode gekommen.

• Bei Verdacht auf Prostatakrebs überprüfen Sie den PSA-Wert, aber denken Sie daran, dass er bei jeder Form von Prostatitis erhöht sein kann.¹³

Chronische nicht-bakterielle Prostatitis

Chronische nicht-bakterielle Prostatitis, oder CPPS, beeinträchtigt die Lebensqualität und ein diagnostischer Index ist erforderlich, um die Diagnose und die Forschung zu den Ergebnissen zu unterstützen. Das von den National Institutes of Health (NIH) finanzierte Chronic Prostatitis Collaborative Research Network (CPCRN) hat einen psychometrisch validen Index für Symptome und die Auswirkungen auf die Lebensqualität bei Männern mit chronischer Prostatitis entwickelt.¹⁴ Es enthält 13 Elemente, die in drei getrennten Bereichen bewertet werden:

• Schmerzen.

• Harnwegssymptome.

• Auswirkungen auf die Lebensqualität.

Der NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) wurde nun in mehreren Sprachen validiert und zeigt, dass chronische nicht-bakterielle Prostatitis ein bedeutendes Problem weltweit darstellt. Es wird gehofft, dass dies dazu beiträgt, die Qualität der Forschung zu verbessern, um Richtlinien für das Management zu erhalten.

Diagnostische Kriterien für diese Erkrankung umfassen:

• Symptome, die auf eine Prostatitis hindeuten (zum Beispiel Beckenbeschwerden oder Schmerzen), die länger als drei Monate anhalten.

• Negative Kulturen von Urin und Prostatasekret.

• Beim entzündlichen Typ sind Leukozyten in der Prostataflüssigkeit vorhanden.

• Beim nicht-entzündlichen Typ sind keine Leukozyten in der Prostataflüssigkeit vorhanden.

Jüngste Beweise deuten darauf hin, dass Schmerz, insbesondere das Ausmaß des Schmerzes, das wichtigste Merkmal ist, das die Lebensqualität beeinflusst.¹⁵

Die Ursache ist unbekannt, aber Theorien umfassen:

• Infektion mit einem Organismus, der noch nicht identifiziert wurde.

• Eine Immunreaktion auf ein persistentes Antigen aus einem Organismus oder einem Harnbestandteil.

• Funktionsstörung des sympathischen Nervensystems im Beckenbereich.

• Interstitielle Zystitis.

• Prostatazysten und -steine.

• Mechanische Probleme, die zu einem Rückstau von Prostatasekret führen.

Behandlung und Management von Prostatitis

Akute Prostatitis

• Ein Patient mit akuter Prostatitis kann schwer krank sein und eine Krankenhausaufnahme erfordern.

• Sie könnten auch einen septischen Schock haben und Wiederbelebung benötigen.

• Eine angemessene Analgesie kann ebenfalls erforderlich sein.

• Bei Harnverhalt kann ein suprapubischer Katheter erforderlich sein.

• Vermeiden Sie wiederholte rektale Untersuchungen aus Angst vor einer Infektionsausbreitung und verabreichen Sie parenterale Antibiotika zur Abdeckung gramnegativer Organismen.

• Wenn die Krankheit sexuell übertragbar ist, kann eine urogenitale Klinik wertvoll sein, sowohl in Bezug auf eine genaue Diagnose als auch auf die Kontaktverfolgung.

• Beginnen Sie mit der oralen Antibiotikabehandlung unter Berücksichtigung lokaler Daten zur antimikrobiellen Resistenz. Verschreiben Sie ein orales Antibiotikum für 14 Tage:¹⁶

  • Ciprofloxacin 500 mg zweimal täglich oder Ofloxacin 200 mg zweimal täglich als Erstlinientherapie, oder wenn diese ungeeignet sind, Trimethoprim 200 mg zweimal täglich.

  • Levofloxacin 500 mg einmal täglich oder Co-Trimoxazol 960 mg zweimal täglich (wenn es bakteriologische Hinweise auf Empfindlichkeit gibt und gute Gründe, diese Kombination einem einzelnen Antibiotikum vorzuziehen) als Zweitlinienbehandlung.

• Männer, die Fluorchinolone einnehmen, sollten über die Risiken und Vorteile dieser Medikamente informiert werden und die Behandlung abbrechen, wenn sie ernsthafte Nebenwirkungen entwickeln. Diese Reaktionen können Sehnenentzündung oder Sehnenriss, Muskelschmerzen, Muskelschwäche, Gelenkschmerzen, Gelenkschwellungen, periphere Neuropathie oder Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem umfassen. Wenn eine dieser Reaktionen auftritt, sollte ein Arzt informiert werden.

• Beachten Sie die Warnung der Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) für 2024, dass systemische Fluorchinolone jetzt nur noch verschrieben werden dürfen, wenn andere häufig empfohlene Antibiotika ungeeignet sind.¹⁷ Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Textes blieben Ciprofloxacin und Levofloxacin die von der National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfohlenen oralen Antibiotika der ersten Wahl für akute Prostatitis.¹⁶

• Wenn der Patient nicht sofort in der Gemeinschaft behandelt werden soll, geben Sie Sicherheitsratschläge und überprüfen Sie ihn in 48 Stunden. Wenn es zu diesem Zeitpunkt keine Verbesserung gibt, überweisen Sie ihn ins Krankenhaus.

• Wenn die Ursache eine sexuell übertragbare Infektion ist, überweisen Sie dringend an einen Spezialisten für Urogenitalmedizin.

• Nach 14 Tagen die Antibiotikabehandlung überprüfen und je nach Anamnese, Symptomen, klinischer Untersuchung, Urin- und Bluttests entweder beenden oder weitere 14 Tage verschreiben.

• Nach der Genesung zur Untersuchung überweisen, um strukturelle Anomalien des Harntrakts auszuschließen.

Chronische infektiöse Prostatitis¹

• Eine Überweisung sollte erfolgen, wenn der Patient an chronischer Prostatitis leidet. Während er jedoch auf den Termin wartet, lohnt es sich, die Infektion und die Schmerzen zu behandeln.

• Eine einzelne Antibiotikakur sollte verschrieben werden. Optionen umfassen:

  • Trimethoprim 200 mg zweimal täglich für 4-6 Wochen; oder

  • Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für 4-6 Wochen

• Analgetika wie Paracetamol oder NSAIDs und Stuhlweichmacher können notwendig sein.

• Bei chronischer Prostatitis, bei der Konkremente als Infektionsherd dienen, kann eine transurethrale Resektion der Prostata (TURP) oder eine totale Prostatektomie erforderlich sein.

Chronische nicht-bakterielle Prostatitis

Chronische nicht-bakterielle Prostatitis/chronisches Beckenschmerzsyndrom/primäres Prostatenschmerzsyndrom kann schwierig zu behandeln sein, obwohl die meisten Männer innerhalb von sechs Monaten eine Verbesserung bemerken.¹

Die Einbindung und Aufklärung der Patienten über die Natur und den Verlauf der Erkrankung sind wichtig. Interventionen sollten auf die Ausprägungen der Erkrankung bei jeder einzelnen Person zugeschnitten sein. Das UPOINT-System kann hilfreich sein, um das Vorhandensein und das Ausmaß von Problemen in sechs verschiedenen Bereichen festzustellen (Harnwegssymptome, psychosoziale Dysfunktion, organspezifische Symptome, infektionsbedingte Symptome, neurologische/systemische Erkrankungen und Empfindlichkeit der Skelettmuskulatur)¹⁸, was spezifische Behandlungsansätze leiten kann. Sexuelle Funktionsstörungen sind ebenfalls häufig.

Behandlungsoptionen, abhängig von den Symptomen, umfassen:¹²

• Schmerz:

  • Paracetamol und/oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs).

  • Alpha-Blocker wie Doxazosin oder Tamsulosin (neben der Verbesserung der Harnsymptome - siehe unten - können diese eine mäßige Wirkung auf Schmerzen haben).

  • Akupunktur.

  • Beckenbodentherapie, bei Schmerzen im Zusammenhang mit Beckenbodendysfunktion.¹

  • Antibiotika (siehe unten).

  • Neuropathische Mittel wie trizyklische Antidepressiva, Duloxetin und Gabapentinoide können bei ausgewählten Patienten eine Rolle spielen, wenn es Hinweise auf neuropathische Schmerzen gibt. Allerdings deutet eine RCT darauf hin, dass Pregabalin bei chronischer Prostatitis möglicherweise unwirksam ist,¹⁹ aber einige Experten sind der Meinung, dass es bei ausgewählten Patienten eine Rolle spielen könnte.²

  • Opiate sollten vermieden werden.¹

• Symptome des unteren Harntrakts (LUTS):

  • Alpha-Blocker wie Tamsulosin oder Doxazosin.

• Psychosoziale Symptome:

  • Je nach Art und Schwere der Symptome umfassen die Optionen gezielte kognitive Verhaltenstherapie (CBT), Beratung und Antidepressivatherapie.

• Verstopfung:

  • Stuhlweichmacher wie Docusat oder Lactulose können hilfreich sein, wenn der Stuhlgang schmerzhaft ist.¹

• Sexuelle Funktionsstörung:

  • Nicht-pharmakologische Behandlungen zur Verringerung von Ängsten bezüglich der sexuellen Funktion.

  • Phosphodiesterase-Hemmer bei erektiler Dysfunktion.

• Weitere Behandlungsoptionen umfassen:

  • Antibiotika, obwohl dies umstritten ist. Einige Patienten verbessern sich mit einer Antibiotikatherapie, selbst ohne objektiven Nachweis einer Infektion. Die EAU-Richtlinien empfehlen einen Versuch mit Antibiotika (Tetrazykline oder Fluorchinolone) für sechs Wochen bei therapienaiven Patienten mit Symptomen seit weniger als einem Jahr;² beachten Sie jedoch, dass die MHRA empfiehlt, dass Fluorchinolone nicht bei nicht-bakterieller chronischer Prostatitis verschrieben werden.²⁰ Andere Quellen empfehlen einen Versuch mit Trimethoprim oder Doxycyclin für 4-6 Wochen bei Personen mit Symptomen seit weniger als sechs Monaten.¹

  • Hochdosiertes orales Pentosanpolysulfat; in einer Studie war dies mit einer signifikanten Verbesserung der klinischen Gesamtbewertung und der Lebensqualität im Vergleich zu Placebo verbunden.²¹

  • Phytotherapie (Pflanzentherapie). Es gibt einige begrenzte Hinweise darauf, dass bestimmte Pollenextrakte, Quercetin und Sägepalmenextrakt bei einigen Patienten Schmerzen lindern können.

  • Injektion von Botulinumtoxin Typ A in den Beckenboden (oder die Prostata) - dies kann eine mäßige Wirkung auf die Symptome haben.

• Ein multidisziplinärer Ansatz (Urologen, Schmerzspezialisten, Fachkrankenschwestern, spezialisierte Physiotherapeuten, Hausärzte, kognitive Verhaltenstherapeuten/Psychologen, Spezialisten für sexuelle Gesundheit) wird empfohlen.

Prognose

Bei akuter bakterieller Prostatitis ist die Prognose gut, wenn die Behandlung schnell und angemessen erfolgt.

Bei chronischen Erkrankungen mit Verschlimmerungen ist es wichtig, die zugrunde liegenden Bedingungen zu identifizieren und zu behandeln. Die Hilfe eines Urologen ist erforderlich, da Rückfälle häufig sind.