Pest

Plague is the name given to infection with the bacteria called Yersinia pestis .Die Bakterie ist ein gramnegatives Stäbchen und gehört zur Familie der Enterobacteriaceae. Es handelt sich hauptsächlich um eine enzootische Infektion – eine Krankheit der Nagetiere, insbesondere Murmeltiere, aber auch schwarze Ratten und Eichhörnchen unter anderem¹.

Human infection most commonly results from being bitten by a rat flea called Xenopsylla cheopis. Diese Flöhe ernähren sich von infizierten Nagetieren und schlucken die Bakterien, die sich dann im Magen der Flöhe vermehren. Das macht die Flöhe hungrig, und sie beißen einen Menschen und erbrechen die Bakterien in die Bisswunde. Die Flöhe sterben an anschließender Hungersnot, da die Bakterien im Magen den Blutfluss zum Darm hemmen, was sie beim Essen erbrechen lässt.

Übertragungsweg

• Biss von infizierten Flöhen

• Direkter Kontakt

• Einatmen

• Ingestion

Factors that lead to increased spread of Y. pestis include cold temperature, increased humidity and crowding².

The WHO document that between 1000-2000 cases are reported per year. In fact in 2003 nine countries reported 2118 cases of plague and 182 deaths from plague. These reports were from areas with endemic areas of plague eg subtropics and the tropics and more than 95% of these cases and deaths were reported from Africa.

There have been recent outbreaks of plague in India in 2002 and Algeria in 2003.

Outbreaks of Y. pestis occur whenever there is a loss of the normal host for the fleas eg if the rat population are affected by another illness increasing their mortality. The fleas then find another host to feed on eg humans⁴.

Infection with Y. pestis begins with non-specific "flu-like" symptoms:

• Plötzlicher Schüttelfrost

• Fieber

• Kopfschmerzen

• Durchfall

• Muskelschmerzen

• Schwäche

• Übelkeit und Erbrechen

• Schwellung der Lymphknoten

Diese folgen in der Regel einer Inkubationszeit von 3-7 Tagen⁴.

Danach kann die Infektion verschiedene Formen annehmen (siehe unten), aber die drei häufigsten sind:

• Bubonic plague - this is the most common and usually follows a bite from a flea. The bacteria pass from the skin to local lymphatics and to local lymph nodes. The infection usually involves lymph nodes of the groin although the axillae and neck may also be effected. The bacteria replicate in the lymph node causing it to become enlarged and swollen and very tender, they are called buboes. Occasionally they may suppurate.

• Septikämische Beulenpest - there is usually no evidence of lymph node involvement. The infection spreads into the blood and septic shock ensues. This may follow either a flea bite or direct contact on to broken skin. Patients may have bleeding from the skin and mucous membranes and haemorrhage into organs due to disseminated intravascular coagulation. They may also develop red tender nodules on the skin with a white centre. There may also be necrosis of blood vessels with purpura and gangrene. Symptoms can appear on the day and patients can die within 24 hours if not promptly treated.

• Pneumonische Pest - This is the least common presentation of the three but is the most dangerous. The mortality and contagibility of pneumonic plague is very high. Lung infection can be primary from inhalation of droplets or secondary to advanced infection of the bubonic type. Pneumonic plague can be spread directly between humans and does not require a vector. The infection may present just as any bronchopneumonic illness with chest pain, cough, breathlessness and haemoptysis. Complications include disseminated intravascular coagulation, multi organ failure and acute respiratory distress syndrome. Chest X ray will show consolidation and pneumonic plague can progress rapidly to septicaemia. The incubation period can range from 2 hours to 4 days.

Other types of Y. pestis infection classified by WHO include cellulocutaneous plague, meningeal plague, pharyngeal plague, abortive plague, pestis minor and asymptomatic plague:

• Cellulocutane PEST - dies ist selten und zeigt sich als Infektion der Haut.

• Menigeale Beulenpest – tritt bei Kindern auf, ist jedoch selten. Sie zeigt sich ähnlich wie andere Fälle von Meningitis und wird angenommen, dass sie durch unvollständige Behandlung anderer Pestarten entsteht.

• Pharyngeal plague - this follows consumption of Y. pestis eg in food or inhalation and presents as tonsillitis with local lymphadenopathy.

• Schwarzer Tod - tritt mit leichtem Fieber und Lymphadenopathie auf und klingt in der Regel innerhalb einer Woche ab.

• Andere beschriebene Formen der Pest sind asymptomatische Pest und abortive Pest.

Y. pestis can be best identified in culture of infected tissues or fluids, for example, blood, sputum or bubo aspirates. Rapid dipstick tests, immunoassays and polymerase chain reaction methods are only available in some states.

Die Behandlung der Wahl sind Antibiotika. Es gibt jedoch keine Studien, die die Wirksamkeit einzelner Antibiotika vergleichen. Alle Patienten müssen streng isoliert werden, ebenso enge Kontaktpersonen. Traditionell wurden folgende Medikamente verwendet:

• Streptomycin – senkt die Sterblichkeitsrate bei parenteraler Verabreichung auf 4-15 %.

• Gentamicin – wird als Behandlung der zweiten Wahl parenteral angesehen, und die Erfolgsraten können denen von Streptomycin ähnlich sein.

• Fluorchinolone – diese sind ebenso wirksam wie Aminoglykoside und Tetracycline bei experimentell induzierter Beulenpest und können oral verabreicht werden.

• Chloramphenicol – könnte bei Beulenpest-Meningitis besser sein, da es die Blut-Hirn-Schranke überquert. Dies ist jedoch nicht bestätigt, und das Medikament ist mit Toxizität verbunden, z.B. Knochenmarkversagen.

• Tetracyclin (nicht bei Kindern) und Doxycyclin – diese wurden zur Behandlung und Prophylaxe der Pest eingesetzt.

Doxycycline or ciprofloxacin are probably first line in pregnant patients. Children can be treated with streptomycin or gentamicin.

Resistenz der Pest gegen Antibiotika kann ebenfalls auftreten – z.B. Tetracyclin-Resistenz und Quinolon-Resistenz; diese Berichte sind sehr selten².

Die unbehandelte Sterblichkeit bei der Pest ist hoch, insbesondere bei der Lungenpest, die bis zu 95 % erreicht, und bei der septikämischen Pest, die ohne Behandlung tödlich ist². Unbehandelte Beulenpest hat eine Sterblichkeitsrate von 30-75 %. Mit Behandlung wird die Gesamtsterblichkeitsrate auf 4-15 % reduziert.

Eine Impfung wurde zuvor entwickelt (ein Formaldehyd-sterbendes Ganzkeim-Impfstoff), aber diese verhinderte die Pest nicht effektiv und wird daher bei Ausbrüchen nicht empfohlen²⁶ .Die Impfungen werden wirklich nur zur Prophylaxe in Risikogruppen wie Laborpersonal eingesetzt, das mit pestinfiziertem Gewebe hantieren wird. Die folgenden vorbeugenden Maßnahmen müssen berücksichtigt werden¹:

• Überwachung von Krankheiten und somit Bewusstsein für Gebiete, in denen die Pest aktiv ist.

• Vorsichtsmaßnahmen gegen Flohbisse – gute Hygiene und Sauberkeit.

• Schulung von Personen, die wahrscheinlich mit Kadavern in Kontakt kommen, die mit der Pest infiziert sein könnten, um geeignete Kleidung wie Handschuhe zu tragen.

• Verwendung zugelassener Insektizide zur Bekämpfung von Flöhen bei Pestausbrüchen.

• Maßnahmen zur Rattenbekämpfung.

• Strikte Isolierung der infizierten Patienten und Vermeidung des Kontakts mit infizierten Patienten, insbesondere solchen mit Lungenpest.

Prophylaktische Antibiotika wurden auch in den folgenden Gruppen eingesetzt¹²:

• Personen, die während eines Ausbruchs von Flöhen gebissen wurden.

• Personen, die mit Geweben oder Flüssigkeiten von Tieren in Kontakt kommen, die mit der Pest infiziert sind.

• Personen, die in einem Haus leben, in dem ein Patient die Beulenpest entwickelt hat.

• Personen, die engen Kontakt zu Verdachtsfällen der Lungenpest haben.

• Kontakt mit Nagetieren vermeiden

• Verwendung von Insektenschutzmitteln auf Haut und Kleidung

• Händewaschen

• Bei engem Kontakt mit einem Verdachts- oder bestätigten Fall - Handschuhe und Gesichtsmasken verwenden

• Suchen Sie umgehend ärztlichen Rat auf, wenn Fieber auftritt oder Lymphadenopathie

The organism responsible for plague was isolated in 1892 by Alexandre Yersin. The organism was originally named Pasteurella pestis but this was changed to Yersinia pestis in 1962. The discovery of the flea as the vector for plague was made in 1898 by Paul-Louis Simond.

Plague epidemics have been described for ages, as early as the 11th century B.C. However more infamous is the Black death which occurred in the mid-14th century and claimed the lives of more than 230 million persons.

There have been worldwide concerns that plague could be used in biological warfare. The Y. pestis infection would be primarily pneumonic plague that is the result of aerosol based mechanisms of release².

• Hohe Verdachtslage, z. B. eine erhöhte Anzahl von Patienten mit Pneumonie.

• Verwenden Sie Handschuhe, Gesichtsmasken und Kittel, falls verfügbar.

• Benachrichtigen Sie die Behörden so bald wie möglich.

• Beginnen Sie die Antibiotikatherapie innerhalb von 24 Stunden, um die Sterblichkeit zu verringern.

• Isolieren Sie Patienten – dies kann bedeuten, dass sie innerhalb des eigenen Hauses isoliert werden, wenn keine anderen Einrichtungen verfügbar sind. Infizierte Patienten müssen möglicherweise zusammengefasst werden.

• Alle Geräte sterilisieren. Falls dies nicht möglich ist, müssen die Geräte ordnungsgemäß entsorgt werden.