Seuche

Pest ist die Bezeichnung für eine Infektion mit dem Bakterium Yersinia pestis. Das Bakterium ist ein gramnegativer Bazillus und gehört zur Familie der Enterobacteriaceae. Es handelt sich in erster Linie um eine enzoonotische Infektion - eine Erkrankung von Nagetieren, insbesondere von Murmeltieren, aber auch von schwarzen Ratten und Eichhörnchen u. a.¹

Die Infektion des Menschen erfolgt in den meisten Fällen durch den Biss eines Rattenflohs namens Xenopsylla cheopis. Diese Flöhe ernähren sich von den infizierten Nagetieren und schlucken die Bakterien, die sich dann im Magen des Flohs vermehren. Dadurch wird der Floh hungrig, beißt dann einen Menschen und erbricht die Bakterien in den Biss. Der Floh stirbt an den Folgen des Hungers, da die Bakterien im Magen die Blutzufuhr zum Darm hemmen, so dass sich der Floh beim Fressen erbricht.

Art der Übermittlung

• Biss von infizierten Flöhen

• Direkter Kontakt

• Einatmen

• Verschlucken

Zu den Faktoren, die zu einer verstärkten Ausbreitung von Y. pestis führen, gehören kalte Temperaturen, erhöhte Luftfeuchtigkeit und Überfüllung².

Epidemiologie³

Die WHO gibt an, dass jährlich zwischen 1000 und 2000 Fälle gemeldet werden. Im Jahr 2003 meldeten neun Länder 2118 Pestfälle und 182 Todesfälle durch Pest. Diese Meldungen stammten aus Gebieten, in denen die Pest endemisch ist, z. B. aus den Subtropen und den Tropen, und mehr als 95 % dieser Fälle und Todesfälle wurden aus Afrika gemeldet.

In jüngster Zeit gab es Ausbrüche der Pest in Indien im Jahr 2002 und in Algerien im Jahr 2003.

Ausbrüche von Y. pestis treten immer dann auf, wenn der normale Wirt für die Flöhe ausfällt, z. B. wenn die Rattenpopulation von einer anderen Krankheit betroffen ist, die ihre Sterblichkeit erhöht. Die Flöhe suchen sich dann einen anderen Wirt, von dem sie sich ernähren, z. B. den Menschen.⁴.

Präsentation

Die Infektion mit Y. pestis beginnt mit unspezifischen "grippeähnlichen" Symptomen:

• Plötzlich auftretender Schüttelfrost

• Fieber

• Kopfschmerzen

• Diarrhöe

• Muskelkater

• Schwäche

• Übelkeit und Erbrechen

• Schwellung der Lymphknoten

Diese folgen in der Regel auf eine Inkubationszeit von 3-7 Tagen⁴.

Danach kann die Infektion verschiedene Formen annehmen (siehe unten), aber die drei häufigsten sind:

• Beulenpest - die häufigste Form der Pest, die in der Regel nach einem Flohbiss auftritt. Die Bakterien wandern von der Haut in die lokalen Lymphgefäße und in die lokalen Lymphknoten. Die Infektion betrifft in der Regel die Lymphknoten in der Leiste, aber auch die Achselhöhlen und der Hals können betroffen sein. Die Bakterien vermehren sich in den Lymphknoten, die dadurch vergrößert und geschwollen werden und sehr empfindlich sind; man nennt sie Blasen. Gelegentlich können sie eitern.

• Septikämische Pest - in der Regel gibt es keine Anzeichen für einen Lymphknotenbefall. Die Infektion breitet sich im Blut aus und es kommt zum septischen Schock. Dies kann entweder nach einem Flohbiss oder nach direktem Kontakt mit einer verletzten Hautstelle geschehen. Bei den Patienten kann es zu Blutungen aus der Haut und den Schleimhäuten sowie zu Blutungen in die Organe aufgrund der disseminierten intravaskulären Gerinnung kommen. Sie können auch rote, zarte Knötchen auf der Haut mit einem weißen Zentrum entwickeln. Es kann auch zu Nekrosen von Blutgefäßen mit Purpura und Gangrän kommen. Die Symptome können am selben Tag auftreten, und die Patienten können innerhalb von 24 Stunden sterben, wenn sie nicht sofort behandelt werden.

• Lungenpest - Diese Krankheit tritt am seltensten auf, ist aber am gefährlichsten. Die Sterblichkeit und Ansteckungsfähigkeit der Lungenpest ist sehr hoch. Die Lungeninfektion kann primär durch das Einatmen von Tröpfchen oder sekundär durch eine fortgeschrittene Infektion des Beulenpesttyps erfolgen. Die Lungenpest kann direkt von Mensch zu Mensch übertragen werden und benötigt keinen Überträger. Die Infektion kann sich wie jede andere bronchopneumonische Erkrankung mit Brustschmerzen, Husten, Atemnot und Hämoptyse äußern. Zu den Komplikationen gehören disseminierte intravaskuläre Gerinnung, Multiorganversagen und akutes Atemnotsyndrom. Das Röntgenbild des Brustkorbs zeigt eine Konsolidierung, und die Lungenpest kann schnell zu einer Septikämie führen. Die Inkubationszeit kann zwischen 2 Stunden und 4 Tagen liegen.

Andere von der WHO klassifizierte Formen der Y.-pestis-Infektion sind die zellulokutane Pest, die Hirnhautpest, die Rachenpest, die abortive Pest, die Pestis minor und die asymptomatische Pest:

• Zellulokutane Pest - diese Krankheit ist selten und äußert sich als Infektion der Haut.

• Hirnhautentzündung - tritt bei Kindern auf, ist aber selten. Sie äußert sich ähnlich wie andere Fälle von Meningitis und wird vermutlich durch eine unvollständige Behandlung anderer Pestarten ausgelöst.

• Rachenpest - sie tritt nach der Aufnahme von Y. pestis, z. B. durch Lebensmittel oder Inhalation, auf und äußert sich als Tonsillitis mit lokaler Lymphadenopathie.

• Pestis minor - tritt mit leichtem Fieber und Lymphadenopathie auf und klingt normalerweise innerhalb einer Woche ab.

• Andere beschriebene Formen der Pest sind die asymptomatische Pest und die abortive Pest.

Nachforschungen

Y. pestis lässt sich am besten in Kulturen von infizierten Geweben oder Flüssigkeiten, z. B. Blut, Sputum oder Bubo-Aspiraten, nachweisen. Schnelltests mit dem Peilstab, Immunoassays und Polymerase-Kettenreaktionsmethoden sind nur in einigen Staaten verfügbar.

Verwaltung²³⁴

Die wichtigste Behandlungsmethode sind Antibiotika. Es gibt jedoch keine Studien, in denen die Wirksamkeit der einzelnen Antibiotika verglichen wird. Alle Patienten müssen streng isoliert werden, ebenso wie enge Kontaktpersonen. Traditionell werden die folgenden Mittel eingesetzt:

• Streptomycin - reduziert die Sterblichkeitsrate bei parenteraler Verabreichung auf 4-15 %.

• Gentamicin - wird als parenterale Zweitlinienbehandlung betrachtet, und die Erfolgsraten können ähnlich hoch sein wie bei Streptomycin.

• Fluorchinolone - sie sind bei experimentell induzierter Pest ebenso wirksam wie Aminoglykoside und Tetrazykline und können oral verabreicht werden.

• Chloramphenicol - ist bei Pestmeningitis möglicherweise besser geeignet, da es die Blut-Hirn-Schranke überwindet; dies wurde jedoch nicht bestätigt, und das Medikament ist mit Toxizität verbunden, z. B. Knochenmarkversagen.

• Tetracyclin (nicht bei Kindern) und Doxycyclin - sie wurden zur Behandlung und Prophylaxe der Pest eingesetzt.

Doxycyclin oder Ciprofloxacin sind wahrscheinlich die erste Wahl bei schwangeren Patientinnen. Kinder können mit Streptomycin oder Gentamicin behandelt werden.

Es kann auch eine Resistenz der Pest gegen Antibiotika auftreten, z. B. eine Tetrazyklin- und Chinolon-Resistenz; diese Berichte sind jedoch sehr selten.².

Prognose

Die unbehandelte Sterblichkeitsrate bei der Pest ist hoch, insbesondere bei der Lungenpest, wo sie 95 % erreicht, und bei der septikämischen Pest, die ohne Behandlung tödlich verläuft.². Die unbehandelte Beulenpest hat eine Sterblichkeit von 30-75 %. Mit einer Behandlung sinkt die Gesamtsterblichkeitsrate auf 4-15 %.

Prävention

Zuvor war eine Impfung entwickelt worden (ein mit Formaldehyd abgetöteter Bazillenimpfstoff), die jedoch keinen wirksamen Schutz vor der Pest bot und daher bei Ausbrüchen nicht empfohlen wird.²⁵. Die Impfungen werden eigentlich nur zur Prophylaxe bei Hochrisikogruppen eingesetzt, z. B. bei Laborpersonal, das mit pestinfiziertem Gewebe arbeitet. Folgende Präventivmaßnahmen sind zu berücksichtigen¹:

• Überwachung der Krankheit und damit Sensibilisierung für Gebiete, in denen die Pest aktiv ist.

• Vorsichtsmaßnahmen gegen Flohbisse - gute Hygiene und sanitäre Einrichtungen.

• Aufklärung von Personen, die mit möglicherweise pestinfizierten Tierkörpern umgehen, über das Tragen geeigneter Kleidung, z. B. Handschuhe.

• Einsatz von zugelassenen Insektiziden zur Abtötung von Flöhen bei Pestausbrüchen.

• Maßnahmen zur Rattenbekämpfung.

• Strenge Isolierung infizierter Patienten und Vermeidung des Kontakts mit infizierten Patienten, insbesondere solchen mit Lungenpest.

Prophylaktische Antibiotika wurden auch in folgenden Gruppen eingesetzt¹²:

• Personen, die während eines Ausbruchs von Flöhen gebissen wurden.

• Personen, die mit Geweben oder Flüssigkeiten von Tieren in Kontakt gekommen sind, die mit der Pest infiziert waren.

• Personen, die in einem Haus leben, in dem ein Patient an Beulenpest erkrankt ist.

• Personen, die in engem Kontakt mit Personen stehen, bei denen ein Verdacht auf Lungenpest besteht.

Ratschläge für Reisende

• Vermeiden Sie den Kontakt mit Nagetieren

• Verwendung von Insektenabwehrmitteln auf Haut und Kleidung

• Händewaschen

• Bei engem Kontakt mit Verdachtsfällen oder bestätigten Fällen - Handschuhe und Gesichtsmasken tragen

• Bei Fieber oder Lymphadenopathie sofort einen Arzt aufsuchen

Geschichte und Zukunft der Pest¹

Der für die Pest verantwortliche Organismus wurde 1892 von Alexandre Yersin isoliert. Ursprünglich trug der Organismus den Namen Pasteurella pestis, der jedoch 1962 in Yersinia pestis geändert wurde. Die Entdeckung des Flohs als Überträger der Pest wurde 1898 von Paul-Louis Simond gemacht.

Pestepidemien wurden schon im 11. Jahrhundert v. Chr. beschrieben. Berühmter ist jedoch der Schwarze Tod, der Mitte des 14. Jahrhunderts auftrat und mehr als 230 Millionen Menschenleben forderte.

Weltweit gab es Befürchtungen, dass die Pest zur biologischen Kriegsführung eingesetzt werden könnte. Bei der Infektion mit Y. pestis handelt es sich in erster Linie um die Lungenpest, die durch aerosolbasierte Freisetzungsmechanismen verursacht wird².

Ratschläge für Praktiker bei Ausbruch der Pest oder Bioterrorismus mit Pest⁶

• Hoher Verdachtsindex, z. B. zusätzliche Anzahl von Patienten mit Lungenentzündung.

• Verwenden Sie Handschuhe, Gesichtsmasken und Kittel, falls vorhanden.

• Benachrichtigen Sie die Behörden so schnell wie möglich.

• Leiten Sie innerhalb von 24 Stunden eine Antibiotikatherapie ein, um die Sterblichkeit zu verringern.

• Patienten isolieren - dies kann bedeuten, dass der Patient in seiner eigenen Wohnung isoliert wird, wenn keine anderen Einrichtungen zur Verfügung stehen. Infizierte Patienten müssen möglicherweise in Gruppen untergebracht werden.

• Alle Geräte sind zu sterilisieren. Wenn dies nicht möglich ist, muss die Ausrüstung effektiv entsorgt werden.