Endophthalmitis

Was ist eine Endophthalmitis?

Endophthalmitis ist eine schwere Entzündung der vorderen und/oder hinteren Augenkammern. Sie kann zwar steril sein, ist aber in der Regel bakteriell oder pilzbedingt und betrifft den Glaskörper und/oder das Kammerwasser.

Die meisten Fälle sind exogen und treten nach Augenoperationen (einschließlich Kataraktoperationen) oder penetrierenden Augentraumata oder als Folge einer Hornhautinfektion auf. Eine zunehmende Zahl von Fällen tritt nach intravitrealen Injektionen von Medikamenten gegen den endothelialen Wachstumsfaktor (Anti-VEGF) auf. Die Endophthalmitis kann auch endogen, d. h. durch eine bakterielle oder pilzartige Besiedlung des Auges, entstehen.¹

Eine akute bakterielle Endophthalmitis ist ein medizinischer Notfall, da eine Verzögerung der Behandlung zum Verlust des Sehvermögens führen kann.²

Wenn sich die Entzündung über den gesamten Globus ausbreitet und alle Schichten ± des periokularen Gewebes - mit einbezieht, spricht man von Panophthalmitis, einer verheerenden fulminanten Erkrankung mit sehr schlechter Prognose.

Pathophysiologie

Normalerweise verhindert die Blut-Augen-Schranke das Eindringen infektiöser Organismen, aber wenn sie verletzt wird (direkt durch ein Trauma oder indirekt durch eine Veränderung ihrer Durchlässigkeit infolge einer Entzündung), kann es zu einer Infektion kommen. Endophthalmitis kann sein:

• Im Zusammenhang mit Operationen: akut oder verzögert postoperativ.

• Traumatisch: bakterielle oder pilzbedingte Endophthalmitis.

• Endogen: bakterielle oder pilzbedingte Endophthalmitis.

• In Verbindung mit einer Hornhautinfektion (mikrobielle Keratitis).

• In Verbindung mit einer intravitrealen Injektion.

• Blasen-assoziierte Endophthalmitis

Die häufigsten Erreger einer Endophthalmitis variieren je nach Ursache:³

• Koagulase-negative Staphylokokken sind die häufigste Ursache einer Endophthalmitis nach Katarakt.

• Koagulase-negative Staphylokokken und Viridans-Streptokokken verursachen die meisten Fälle von Endophthalmitis nach intravitrealen Anti-VEGF-Injektionen.

• Bacillus cereus ist eine der Hauptursachen für posttraumatische Endophthalmitis.

• Staphylococcus aureus und Streptococcus spp. sind wichtige Erreger einer endogenen Endophthalmitis im Zusammenhang mit einer Endokarditis.

• In Südostasien verursacht Klebsiella pneumoniae die meisten Fälle von endogener Endophthalmitis in Verbindung mit einem Leberabszess.

• Endogene Pilz-Endophthalmitis bei Krankenhauspatienten wird in der Regel durch Candida spp. verursacht, insbesondere durch Candida albicans.

• Zu den anderen Krankheitserregern, die auftreten können, gehören:

  • Protozoen: Toxoplasma gondii, Toxocara spp.

  • Viren: Herpes simplex.

  • Bakterium: Pseudomonas aeruginosa.

Epidemiologie der Endophthalmitis

Endophthalmitis ist eine seltene Erkrankung. Die meisten Fälle von exogener Endophthalmitis sind postoperativ und treten nach etwa 0,02-0,26 % der Katarakteingriffe auf.⁴ Patienten über 85 Jahre, die sich einer Kataraktoperation unterzogen haben, scheinen besonders anfällig zu sein.

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Die endogene Endophthalmitis ist noch seltener als die exogene Endophthalmitis (etwa 2-8 % aller Endophthalmitisfälle).⁵ In einer amerikanischen Studie wurde eine durchschnittliche jährliche Inzidenz von 5 auf 10.000 hospitalisierte Patienten angegeben.

Risikofaktoren

• In der Chirurgie:

  • Frühere Infektionen (z. B. bakterielle Bindehautentzündung).

  • Schlechte chirurgische Technik.

  • Kontaminierte Intraokularlinse.

• Bei unfallbedingten Verletzungen:

  • Zurückgebliebenes infiziertes Fremdmaterial, insbesondere wenn es organisch ist.

• Ophthalmologische Risikofaktoren:

  • Tragen von Kontaktlinsen (bei mangelnder Hygiene).

  • Chronische Hornhautgeschwüre.

• Nicht-ophthalmische Risikofaktoren:

  • Debilität.

  • Ferninfektion (z. B. Dauerkatheter).

  • Immunsuppression.

  • Intravenöser Drogenkonsum.

  • AIDS.

Endophthalmitis-Symptome²

• Die Symptome sind in der Regel akut, mit Augenschmerzen und Sehstörungen.

• Das Augenlid kann geschwollen sein (etwa ein Drittel der Fälle)

• Gelegentlich ist der Zustand nicht schmerzhaft.

• Hypopyon ist ein häufiger Befund, und das Aussehen des Auges kann trübe sein.

• Bei exogener Endophthalmitis beschränkt sich die Infektion auf das Auge. Es besteht kein Fieber und nur eine minimale, wenn überhaupt, periphere Leukozytose.

In Verbindung mit einer Operation

Akute postoperative Endophthalmitis
Dies ist die häufigste Form der Endophthalmitis. Sie tritt ein bis mehrere Tage nach der Operation auf, wobei die meisten Fälle erst nach 1-2 Wochen auftreten. Es kommt zu einer plötzlichen Sehverschlechterung und zunehmenden Augenschmerzen. Die Patienten bemerken auch ein rotes Auge, Augenausfluss und Verschwommenheit.

• Anzeichen - ohne die Spaltlampe können Sie sehen:

  • Lidödem.

  • Intensive konjunktivale Injektion und Chemosis.

  • Hornhautödem.

  • Hypopyon (Eiter in der vorderen Augenkammer, der wie ein weißer Flüssigkeitsspiegel aussieht, der an der Basis der Iris sitzt).

  • Verminderter Rotreflex.

  • Verminderte Sehschärfe.

  • Die Spaltlampenuntersuchung zeigt eine schwere Entzündung der vorderen Augenkammer und des Glaskörpers mit Zellen und Fibrin, eine Glaskörperentzündung und eine Retinitis.

Verzögerte postoperative Endophthalmitis
Diese entwickelt sich eine Woche bis einen Monat (oder länger) nach der Operation. Es kann sogar Jahre dauern, bis sie sich entwickelt, aber der Durchschnitt liegt bei neun Monaten. Die Sehkraft nimmt schleichend ab, die Rötung nimmt allmählich zu und die Schmerzen sind minimal oder gar nicht vorhanden.

• Anzeichen - ohne die Spaltlampe, suchen Sie nach:
  

  • Injektion in die Bindehaut.

  • Hypopyon

  • Klumpen von Exsudat (kleine weiße Flecken) in der Vorderkammer, die Sie auf der Iris oder am Pupillenrand sehen können.

  • Die Hornhaut sieht trüb aus (aufgrund eines Ödems).

  
  Mit der Spaltlampe sind alle oben genannten Punkte deutlich zu sehen, ebenso wie die Entzündungsreaktionen der Vorderkammer und des Glaskörpers.

Blasen-assoziierte Endophthalmitis
Wenn die medikamentöse Behandlung des Glaukoms versagt, können sich die Patienten einer Operation unterziehen. Bei einer Trabekulektomie wird eine Fistel geschaffen, durch die das Kammerwasser aus der vorderen Augenkammer abfließen kann. Über diesem Bereich bildet sich ein sogenanntes Bleb, das als glatter, erhabener Fleck direkt über der Hornhaut unter dem Oberlid zu sehen ist. Gelegentlich infiziert sich diese Stelle ("Blebitis"), aber wenn auch der Glaskörper betroffen ist, handelt es sich um eine Bleb-assoziierte Endophthalmitis.

• Anzeichen - es kommt zu einer kurzen Anamnese mit rascher Verschlechterung der Schmerzen und des Sehvermögens, mit deutlicher Rötung, und das Bläschen selbst erscheint milchig weiß. Es kann auch ein Hypopyon vorhanden sein.

Nicht mit einer Operation verbunden

Traumatische Endophthalmitis

• Anzeichen - diese sind die gleichen wie bei der akuten postoperativen Endophthalmitis. Einige Organismen (z. B. Bacillus spp.) können eine schwere Reaktion hervorrufen und zu Pyrexie, Leukozytose, Proptose und einem Hornhautabszess führen.

Endogene bakterielle Endophthalmitis⁵
Eine Sehverschlechterung bei einem akut erkrankten Patienten sollte an eine endogene bakterielle Endophthalmitis denken lassen. Sie tritt auch typischerweise bei immungeschwächten Personen oder bei intravenösem Drogenkonsum auf. S. aureus ist der häufigste Erreger, gefolgt von Streptococcus pneumoniae und Streptococcus viridans. Gramnegative Organismen wie Escherichia coli können ebenfalls eine Ursache sein.

• Anzeichen - Dazu können Lid- und Bindehautödeme gehören, und die Hornhaut kann trüb erscheinen. Bei der ophthalmoskopischen Untersuchung können auch flammenförmige Netzhautblutungen festgestellt werden. Wenn eine Spaltlampenuntersuchung möglich ist, können Sie ein Hypopyon, eine Entzündungsreaktion der Vorderkammer und des Glaskörpers sowie Mikroabszesse an der Iris erkennen. Es kann zu einer Panophthalmitis kommen.

Candida-assoziierte Endophthalmitis⁶
Intraokulare Candidainfektionen sind zwar selten, können aber bilateral auftreten. Candidale Chorioretinitis und Endophthalmitis sind Komplikationen einer systemischen Candidose mit Ausbreitung der Pilzerreger auf die Uvea und Netzhaut. Die Erkrankung kann auch unter ähnlichen Bedingungen wie bei einer endogenen bakteriellen Endophthalmitis auftreten, z. B. bei intravenösem Drogenkonsum. Sie sollte auch vermutet werden, wenn in der Vorgeschichte eine penetrierende Verletzung durch einen organischen Fremdkörper (z. B. eine Pflanze oder ein mit Erde kontaminierter Gegenstand) aufgetreten ist. Überraschenderweise scheint es keinen Zusammenhang mit AIDS oder einer anderen immungeschwächten Erkrankung zu geben. Es besteht jedoch ein Zusammenhang mit abdominalen Operationen, und es gibt die Theorie, dass eine Überwucherung von Candida beteiligt ist. Diabetes ist ein weiterer Risikofaktor, und bei Patienten mit Candida-assoziierter Endophthalmitis wurde ein Anstieg der Glukose im Glaskörper festgestellt.

• Anzeichen - Zu den Symptomen gehören Sehstörungen, Floater und Schmerzen. Sie ist in der Regel beidseitig und kann einen indolenten Verlauf nehmen. Bei der Ophthalmoskopie sind flaumige gelb-weiße Netzhautläsionen (die ein wenig wie Wattebällchen aussehen) ± Netzhautblutungen zu erkennen. Wenn Sie den Patienten mit einer Spaltlampe untersuchen können, sehen Sie eine ausgedehnte Entzündung und ein Hypopyon.

Andere Pilz-Endophthalmitis
Eine Infektion mit Candida spp. ist bei weitem die häufigste Ursache für eine Pilz-Endophthalmitis, aber auch andere Pilze kommen gelegentlich vor - insbesondere Aspergillus spp. (die im Boden, in verrottenden Stoffen und organischen Abfällen vorkommen), Kryptokokken (die vor allem in Taubenkot vorkommen) und Coccidioides spp. (für Land- und Bauarbeiter besteht ein Risiko). Diese Infektionen sind nach wie vor selten, obwohl die Inzidenz zunimmt, was möglicherweise mit dem intravenösen Drogenkonsum, der Chemotherapie bei Krebserkrankungen und der immunsuppressiven Therapie bei Transplantationspatienten sowie mit dem zunehmenden Überleben geschwächter Patienten zusammenhängt.

• Anzeichen - Die Symptome sind die gleichen wie bei den anderen Formen der Endophthalmitis, der Sehverlust kann jedoch weniger ausgeprägt sein.

Endophthalmitis im Zusammenhang mit mikrobieller Keratitis
Die Hornhaut kann sich in einer Vielzahl von Situationen infizieren, insbesondere beim Tragen von Kontaktlinsen (Hochrisikofaktoren sind u. a. langes Tragen und mangelnde Hygiene), bei vorbestehenden Hornhauterkrankungen und gelegentlich bei anderen Erkrankungen (z. B. chronische Blepharokonjunktivitis oder Dakrozystitis, Tränenfilmdefizit oder topische Steroidtherapie). In schweren Fällen kann es zu einer fortschreitenden Ulzeration der Hornhaut kommen, die zu einer bakteriellen Endophthalmitis führen kann. Solche Patienten befinden sich in der Regel bereits in der Obhut eines augenärztlichen Teams.

Differentialdiagnose

Es gibt eine Reihe von Ursachen für rote Augen nach einer Operation, darunter:

• Erhöhter Augeninnendruck - als direkte Folge des Eingriffs.

• Zurückgebliebenes Linsenmaterial - wenn die Linse bei der Kataraktoperation nicht vollständig entfernt wird, kann das kleine verbleibende Stück eine intraokulare Entzündungsreaktion hervorrufen. Dabei handelt es sich um eine Autoimmunreaktion auf das freigelegte Linsenprotein. Das Linsenmaterial kann oft mit einer Spaltlampe gesehen werden, wenn der Patient aufgefordert wird, seine Augen zu bewegen (es schwimmt im Kammerwasser oder Glaskörper auf, bevor es sich wieder absetzt, wenn das Auge still steht).

• Aseptische Endophthalmitis - tritt eher nach einem langwierigen Eingriff auf und ist die Folge einer übermäßigen Gewebemanipulation. Die Symptome und Anzeichen sind in der Regel mild.

• Entzündungsreaktionen - können gelegentlich als Reaktion auf die bei der Kataraktoperation verwendeten Substanzen auftreten (z. B. solche, die zur Sterilisation der Intraokularlinse verwendet werden).

• Bei einem immungeschwächten Wirt, bei dem eine pilzbedingte Endophthalmitis vorliegen könnte, gehören zu den weiteren Differentialdiagnosen die Zytomegalievirus-Retinitis, Toxoplasmose und eine Reihe anderer Erkrankungen, die ähnliche Läsionen aufweisen und vom Augenarzt beurteilt werden (z. B. Infektionen mit Herpes simplex, Nocardia, Aspergillus und Kryptokokken).

Denken Sie daran, dass Patienten nach einer Operation oder einem Trauma auch ein rotes Auge aufgrund eines neuen Problems entwickeln können, das nichts mit dem Eingriff oder dem Trauma zu tun hat.

Im separaten Artikel Rote Augen werden die allgemeinen Ursachen dieses Zustands ausführlicher erörtert.

Nachforschungen

Die erste Diagnose wird durch eine Spaltlampenuntersuchung gestellt. Auch eine Ultraschalluntersuchung kann hilfreich sein. Die Diagnose wird jedoch letztlich durch die Entnahme einer Glaskörperprobe für eine mikrobiologische Kultur bestätigt(diagnostische chirurgische Vitrektomie).⁷ Diese wird im Operationssaal durchgeführt und kann auch ein therapeutischer Eingriff sein, wenn der Glaskörper vollständig entfernt wird (um die Infektionslast zu verringern); gleichzeitig können intraokulare Antibiotika verabreicht werden.

Im Falle einer endogenen bakteriellen Endophthalmitis und einer Candida-assoziierten Endophthalmitis ist ein vollständiges Infektionsscreening gerechtfertigt(FBC, Blutkulturen und Kultur aller verlegten Leitungen und Katheter). Letzteres kann auch eine Suche nach einer möglichen Immunsuppression erforderlich machen.

Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) kann bei der Unterscheidung zwischen einer Pilz- und einer bakteriellen Infektion hilfreich sein.

Weitere Untersuchungen können zum Ausschluss von Differentialdiagnosen (z. B. Erythrozytensedimentationsrate (ESR) zum Ausschluss einer rheumatoiden Arthritis) und Begleiterkrankungen (z. B. Kreatinin zur Beurteilung der Nierenfunktion) erforderlich sein.

Eine CT- oder MRT-Untersuchung der Augenhöhle kann helfen, andere Augenkrankheiten auszuschließen.

Assoziierte Krankheiten

Diese sind je nach Art der Endophthalmitis unterschiedlich, wie oben unter "Risikofaktoren" und "Präsentation" erläutert.

Behandlung und Management der Endophthalmitis

Die Endophthalmitis ist ein medizinischer und ophthalmologischer Notfall.

• Der Verdacht auf eine akute Endophthalmitis erfordert eine Notaufnahme.

• Bei Verdacht auf eine verzögerte postoperative Endophthalmitis muss innerhalb von 24 Stunden eine dringende Überweisung erfolgen.

• Die meisten Patienten werden für eine diagnostische Abklärung und eine antimikrobielle Behandlung aufgenommen.

Bakterielle Endophthalmitis⁸

Die Behandlung der bakteriellen Endophthalmitis umfasst die direkte Injektion von Antibiotika in den Glaskörper und in schwereren Fällen die Vitrektomie.

• Systemische Antibiotika sind bei endogener Endophthalmitis angezeigt; ihre Rolle bei exogener bakterieller Endophthalmitis ist umstritten.

• Das visuelle Ergebnis hängt von der Ausgangssituation, dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen, der Virulenz des bakteriellen Erregers und der Geschwindigkeit der Behandlung ab.

• Wiederholte intravitreale Injektionen von Antibiotika können erforderlich sein, wenn die erste Therapie nicht anspricht.

• Viele Augen, die schnell und angemessen behandelt werden, erlangen eine brauchbare Sehkraft zurück.¹

• Einigen Patienten werden zusätzlich Steroide verschrieben, nachdem eine Pilzinfektion ausgeschlossen wurde.⁹ Diese sollen das Ausmaß der entzündungsbedingten Schäden begrenzen.

• Topische Zyklopegika spielen ebenfalls eine Rolle bei der Kontrolle der Symptome.

Candida-Endophthalmitis

Die Behandlung der Candida-Endophthalmitis wurde in klinischen Studien noch nicht umfassend untersucht. Zu den herkömmlichen systemischen Therapien gehören Amphotericin B mit oder ohne Voriconazol oder Fluconazol.¹⁰

• Eine Vitrektomie mit oder ohne intravitreale Amphotericin-Injektionen wird insbesondere bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Vitritis und erheblichem Sehverlust befürwortet.

• Die Informationen über neue Antimykotika zur Behandlung von Endophthalmitis sind begrenzt.

• Voriconazol kann bei fluconazolresistenten Stämmen hilfreich sein.

• Im Allgemeinen scheint es, dass Chorioretinitis-Infektionen mit den meisten systemischen Antimykotika leichter geheilt werden können, während bei Patienten mit Endophthalmitis mit Vitritis eine aggressivere Behandlung erforderlich ist, die häufig eine Vitrektomie mit oder ohne intravitreale Antimykotika-Gabe umfasst.

Komplikationen⁵

Dabei handelt es sich hauptsächlich um eine Abnahme oder einen Verlust des Sehvermögens. Chronische Schmerzen können bei einigen Patienten ein Problem werden.

Prognose

• Die Sehschärfe zum Zeitpunkt der Diagnose, das Alter des Patienten und der auslösende Erreger sind am aussagekräftigsten für das Ergebnis.¹¹

• Eine akute postoperative Endophthalmitis hat eine schlechte Prognose: 55 % der Augen erreichen ein Ergebnis von 6/60 oder weniger.

• Eine chronische postoperative Endophthalmitis spricht in der Regel zunächst gut auf Steroide an, neigt dann aber dazu, therapierefraktär zu werden.

• Bei erfolgreich behandelter Blasen-assoziierter Endophthalmitis besteht das Risiko wiederkehrender Infektionen. Wenn die Sehkraft verloren geht und das Auge chronisch schmerzt, muss möglicherweise eine Enukleation (Entfernung des Augapfels) in Betracht gezogen werden.

• Die endogene Endophthalmitis hat eine schlechtere Prognose als die exogene Endophthalmitis, und einige Patientengruppen, wie z. B. Diabetiker, haben eine schlechtere Prognose.

Prävention¹²

Eine Cochrane-Studie aus dem Jahr 2013 untersuchte die Antibiotikaprophylaxe bei Kataraktoperationen und kam zu dem Ergebnis, dass die Injektion von Antibiotika während der Operation das Risiko einer Endophthalmitis im Vergleich zur alleinigen Gabe von topischen Antibiotika verringert: Eine der eingeschlossenen Studien, die Studie der European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), wurde mit moderner Operationstechnik durchgeführt und verwendete Cefuroxim, ein in vielen Teilen der Welt übliches Antibiotikum.

Klinische Studien mit seltenen Ergebnissen erfordern sehr große Stichproben und sind recht kostspielig in der Durchführung; daher ist es unwahrscheinlich, dass weitere klinische Studien durchgeführt werden, um dies weiter zu untersuchen.

Eine Anmerkung zur sympathischen Ophthalmie¹³

Hierbei handelt es sich um eine entzündliche Erkrankung, die beide Augen betrifft und nach einer penetrierenden (zufälligen oder chirurgischen) Verletzung eines der Augen auftritt. Siehe den separaten Artikel Sympathische Ophthalmie für weitere Einzelheiten.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.