Harnröhrenentzündung bei Männern

Was ist eine Urethritis?

Eine Harnröhrenentzündung kann infektiöse oder nicht-infektiöse Ursachen haben, ist aber in erster Linie eine sexuell übertragbare Krankheit.

Eine Harnröhrenentzündung bei Männern kann diagnostiziert werden, wenn eine der folgenden Symptome vorliegt:

• Schleimig-eitriger oder eitriger Ausfluss aus dem Meatus urethralis.

• Gram-Färbung des Harnröhrenabstrichs mit >5 polymorphkernigen Zellen (PMN) pro High-Power-Feld. Dies ist der bevorzugte Test, da er schnell, hochempfindlich und spezifisch sowohl für unspezifische Urethritis als auch für Gonorrhoe bei asymptomatischen Männern ist.¹

• First Pass Urin (FPU) positiv für >10 PMN pro High Power Field. Einige befürworten die Verwendung positiver Leukozyten im FPU - die Empfindlichkeit ist jedoch gering.

Ursachen der männlichen Urethritis²

• Gonokokken-Urethritis - verursacht durch Neisseria gonorrhoeae.

• Nicht-Gonokokken-Urethritis (NGU) - verursacht durch eine Reihe von anderen Organismen als N. gonorrhoeae sowie durch nicht-infektiöse Erreger.

• Persistierende oder rezidivierende Urethritis - 10-20 % der wegen NGU behandelten Fälle.

Ursachen der nicht-gonokokkalen Urethritis¹³

• Die am häufigsten vorkommenden Erreger sind Chlamydia trachomatis und Mycoplasma genitalium. Chlamydien und M. genitalium werden eher bei jüngeren Patienten mit NGU nachgewiesen (obwohl diese Assoziation für M. genitalium nicht so stark ist) und bei Patienten, die einen Harnröhrenausfluss und/oder Dysurie aufweisen.

• Die beiden Organismen treten bei ein und derselben Person mit NGU nur selten gemeinsam auf, doch wurden in einigen Studien bei bis zu 10 % der Männer Doppelinfektionen festgestellt.

• Männer mit Harnröhrenausfluss haben eine höhere Keimbelastung als Männer ohne Harnröhrenausfluss.

• In 30-80 % der Fälle mit NGU wird weder C. trachomatis noch M. genitalium nachgewiesen. Eine erregernegative NGU ist mit zunehmendem Alter und bei Fehlen von Ausfluss oder Urethritissymptomen wahrscheinlicher.

• Trichomonas vaginalis ist in nicht-weißen ethnischen Gruppen häufiger anzutreffen und scheint im Vereinigten Königreich unüblich zu sein. Die Isolierung von T. vaginalis ist bei Männern im Alter von über 30 Jahren häufiger und geht nicht immer mit Symptomen einher.

• Ureaplasmen wurden in uneinheitlicher Weise mit NGU in Verbindung gebracht. Frühere Studien haben nicht zwischen zwei Biovaren unterschieden: Ureaplasma urealyticum (Biovar 2) und Ureaplasma parvum (Biovar 1). Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass nur U. urealyticum (Biovar 2) zumindest bei einigen Männern pathogen ist, nicht aber U. parvum. U. urealyticum kann für 5-10 % der Fälle von akuter NGU verantwortlich sein.

• Eine Harnwegsinfektion kann 6,4 % der Fälle ausmachen, obwohl dies auf den Ergebnissen einer einzigen Studie beruht.

• Adenoviren machen vielleicht 2-4 % der symptomatischen Patienten aus und sind häufig mit einer Bindehautentzündung verbunden.

• Herpes-simplex-Viren der Typen 1 und 2 sind eine seltene Ursache für NGU (2-3 %).

• Epstein-Barr-Virus, Neisseria meningitidis, Haemophilus spp. und Candida spp. sowie Harnröhrenstrikturen und Fremdkörper wurden in einigen wenigen Fällen berichtet und machen wahrscheinlich einen kleinen Teil der NGU aus.

• Die Ursache der organismusnegativen NGU (auch idiopathische Urethritis genannt) ist unklar und wurde kürzlich überprüft. Einige dieser Fälle sind mit ziemlicher Sicherheit nicht-infektiös, aber die Instrumente zur Unterscheidung zwischen infektiösen und nicht-infektiösen Fällen sind derzeit nicht verfügbar.

Ursachen für persistierende oder rezidivierende Urethritiden²

Wahrscheinlich multifaktorielle Ursachen, aber in der Regel keine identifizierbare Ursache. Allerdings wurden M. genitalium (20-40 % der Fälle), U. urealyticum (tetracyclinresistent) und T. vaginalis in Betracht gezogen.

Wie häufig ist Urethritis bei Männern (Epidemiologie)?⁴

• Daten aus Frankreich deuten darauf hin, dass die Inzidenzraten für männliche Urethritis, die in der Primärversorgung diagnostiziert werden, zwischen 2007 und 2017 bei etwa 200 Fällen pro 100.000 Männer (im Alter von über 15 Jahren) pro Jahr lagen.

• Es wird angenommen, dass die nicht-gonokokkale Urethritis (NGU) häufiger vorkommt als die gonokokkale Urethritis. Von den 392.453 Personen, bei denen im Jahr 2022 in England eine sexuell übertragbare Infektion diagnostiziert wurde, wurden 50,8 % mit Chlamydien und 21,1 % mit Gonorrhö diagnostiziert.

• Eine persistierende Urethritis tritt bei 15-25 % der wegen NGU behandelten Personen auf, eine rezidivierende Urethritis bei 10-20 % der Personen.

Symptome einer Urethritis bei Männern (Darstellung)

• Kann asymptomatisch sein (90-95 % der Männer mit Gonorrhoe, 50 % der Patienten mit Chlamydieninfektionen).⁵

• Harnröhrenausfluss - mukopurulent oder eitrig; mit oder ohne Blut; auffälliger nach nächtlichem Urinstopp und häufiger bei Gonokokkeninfektionen.⁶ Kann vom Patienten unbemerkt geblieben sein und erst bei der Untersuchung festgestellt werden

• Harnröhrenpruritus, Dysurie oder Penisbeschwerden mit dem Risiko einer sexuell übertragbaren Infektion (sexuell aktiv und ohne Kondom oder mit einem neuen Sexualpartner).

• Andere Symptome, die mit der Ursache zusammenhängen - zum Beispiel Hautläsionen beim Herpes-simplex-Virus.

• Systemische Symptome, wenn andere Organe betroffen sind, z. B. Bindehautentzündung oder Arthritis.

Die Untersuchung kann normal verlaufen oder eine Hämaturie und/oder Lymphadenopathie ergeben.

Derzeit gibt es ein nationales Screening-Programm für Chlamydien.⁷

Identifizierung von Hochrisikopatienten ⁸

• Sexuell aktiv.

• Männlich.

• Ungeschützter Vaginalsex.

• Männer, die Sex mit Männern haben.

• Häufiger in Städten.

• Age <35 years.

• Jüngster Partnerwechsel.

Diagnose der Urethritis bei Männern (Untersuchungen)⁹

Idealerweise sollte dies in einer GUM-Klinik oder einer Klinik der Grundversorgung geschehen, die Einrichtungen für sexuelle Gesundheit als erweiterten Service anbietet.

Die Diagnose einer Urethritis wird durch den Nachweis eines Überschusses an polymorphkernigen Leukozyten in der vorderen Harnröhre bestätigt. Dies wird in der Regel anhand eines Harnröhrenabstrichs festgestellt, es kann aber auch eine Urinprobe aus dem ersten Durchgang verwendet werden.¹ Erkundigen Sie sich bei Ihrem örtlichen Labor, welche Untersuchungen es anbietet.

• Die FPU für NAAT ist die beste Option zum Ausschluss von Chlamydien bei Männern, da sie genauso genau, aber weniger invasiv ist als ein Harnröhrenabstrich. Die Probe sollte mindestens eine Stunde und vorzugsweise zwei Stunden nach der letzten Entleerung entnommen werden.¹⁰

• Das örtliche Labor ist möglicherweise in der Lage, auch bei einer FPU einen NAAT-Test auf Gonorrhoe durchzuführen, andernfalls ist ein Abstrich aus der Harnröhre erforderlich. Die Proben sollten so schnell wie möglich an das Labor geschickt werden. Wenn es wahrscheinlich zu erheblichen Verzögerungen bei der Übermittlung von Abstrichen aus der Primärversorgung an das Labor kommt, kann es besser sein, den Patienten zu bitten, eine GUM-Klinik aufzusuchen.

• NAATs sind der Test der Wahl, um asymptomatische Personen auf eine urethrale Infektion mit N. gonorrhoeae zu testen .⁵

• Möglicherweise sind auch Rachen- und Enddarmabstriche erforderlich.

• Zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion sollte ein Stäbchentest des Urins durchgeführt werden.

Differentialdiagnose⁴

• Physiologische Entladung.

• Harnröhrensyndrom.

• Candidale Balanitis.

• Epididymo-Orchitis.

• Blasenentzündung.

• Akute Prostatitis.

• Bösartigkeit der Harnröhre.

Assoziierte Krankheiten¹¹

Patienten mit Urethritis sollten beraten und Tests auf HIV, Hepatitis B und Syphilis angeboten werden.

Vorgehensweise bei einem Patienten mit möglichen Urethritis-Symptomen

• Vollständige Anamnese einschließlich der vollständigen sexuellen Vorgeschichte.

• Untersuchung: lokale Untersuchung auf Ausfluss, Hautläsionen und systemische Untersuchung.

• Überweisen Sie an eine GUM-Klinik, es sei denn, Sie bieten sexuelle Gesundheitspflege als erweiterten Service in der Primärversorgung an.

• Veranlassen Sie eine FPU und, falls erforderlich, einen Harnröhrenabstrich.

• Wenn ein Abstrich positiv ist - wie unten beschrieben vorgehen.

• Ist der Abstrich negativ und gibt es keine eindeutigen Hinweise auf eine Urethritis, sollte die Behandlung verschoben und eine Woche später erneut untersucht werden. Prüfen Sie auch die MSU-Probe auf eine Harnwegsinfektion.

• Screening auf andere sexuell übertragbare Infektionen.

• Es ist umstritten, ob Personen mit Urethritissymptomen und hohem Infektionsrisiko oder solche, die wahrscheinlich nicht zur Nachuntersuchung kommen, blind behandelt werden sollten.

Behandlung von Urethritis bei Männern²¹²

Die Harnröhrenentzündung sollte so früh wie möglich behandelt werden, und zwar empirisch als mutmaßliche Chlamydieninfektion, da dies die häufigste Ursache ist.

Überweisen Sie alle Männer mit Verdacht auf Urethritis zur Bestätigung der Diagnose und zur Behandlung an eine Klinik für Urogenitalmedizin (GUM) oder einen anderen örtlichen Fachdienst für sexuelle Gesundheit. Die Behandlung ist bei HIV-negativen und HIV-positiven Patienten die gleiche. Halten Sie sich nach Möglichkeit immer an die örtlichen Leitlinien.

Wenn der Mann nicht in der Lage oder nicht bereit ist, eine solche Klinik aufzusuchen, sollte er in der Primärversorgung wie folgt behandelt werden:

• Bieten Sie eine empirische Behandlung der nicht-gonokokkalen Urethritis mit Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für 7 Tage an. Wenn Doxycyclin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, sind mögliche Alternativen:

  • Azithromycin 1 g, Einzeldosis für 1 Tag, dann 500 mg einmal täglich für 2 Tage (Personen, die Azithromycin einnehmen, sollten darauf hingewiesen werden, bis 14 Tage nach Beginn der Behandlung und bis zum Abklingen der Symptome auf Geschlechtsverkehr zu verzichten).

  • Ofloxacin 200 mg zweimal täglich oder 400 mg einmal täglich für 7 Tage. Systemische Fluorchinolone dürfen nur verschrieben werden, wenn andere allgemein empfohlene Antibiotika ungeeignet sind.

• Bei Verdacht auf Gonokokken-Urethritis (z. B. bei lokalem Ausbruch von Gonorrhö) ist eine Behandlung gegen Gonorrhö in Betracht zu ziehen.

• Wenn der Verdacht auf Trichomoniasis besteht (z. B. wenn der Partner an Trichomoniasis erkrankt ist), sollte eine Behandlung gegen Trichomoniasis in Betracht gezogen werden.

Aufklärung der Patienten

• Es ist notwendig, die Diagnose, die Behandlung, die unerwünschten Wirkungen und die Bedeutung der Beendigung der Antibiotikaeinnahme zu erklären.

• Besprechen Sie Präventionsmethoden, einschließlich Ratschlägen für sicheren Sex - zum Beispiel die Verwendung von Kondomen.

• Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass Geschlechtsverkehr vermieden werden sollte, bis die Infektion abgeklungen ist, und dass die Partner untersucht werden sollten.

• Ermittlung von Kontakten - es ist wichtig, die Vertraulichkeit der Patienten zu wahren. Es ist notwendig, die Sexualkontakte der letzten vier Wochen und bei Asymptomatik bis zu sechs Monaten (bei NGU) zu ermitteln. In den nationalen Leitlinien zur Behandlung der Gonorrhoe wird empfohlen, dass männliche Patienten mit einer symptomatischen Infektion der Harnröhre alle Sexualpartner der letzten zwei Wochen oder den letzten Partner, wenn dieser länger als zwei Wochen zurückliegt, benachrichtigen sollten.⁵

Weiteres Management

• Die Patienten sollten nach etwa zwei Wochen zu einer Nachuntersuchung eingeladen werden. Nutzen Sie diese Gelegenheit, um die Gesundheitserziehung zu verstärken. Beurteilen Sie die Einhaltung und Wirksamkeit.

• Bei Gonorrhoe sollte in jedem Fall ein Heilungstest durchgeführt werden, z. B. ein NAAT nach sieben Tagen oder eine Wiederholung der Kultur 72 Stunden nach Abschluss der Behandlung.⁵ Bei Chlamydien ist dies keine Routineuntersuchung, es sei denn, die Patientin ist schwanger, es besteht der Verdacht auf Noncompliance oder es könnte eine Reexposition stattgefunden haben.¹³

Versagen der Behandlung von Urethritis

Wenn die Symptome der Urethritis nach Abschluss der Behandlung fortbestehen oder erneut auftreten, sollte dem Mann dringend geraten werden, eine GUM-Klinik oder einen anderen örtlichen Fachdienst für sexuelle Gesundheit aufzusuchen. Wenn dies abgelehnt wird oder nicht möglich ist:

• Überprüfen Sie die Einhaltung des ursprünglichen medikamentösen Behandlungsregimes.

• Schließen Sie die Möglichkeit einer Neuinfektion aus. Prüfen Sie, ob der/die aktuelle(n) Partner angemessen und gleichzeitig behandelt wurde(n).

• Überdenken Sie die Diagnose.

• Bei Behandlung mit Doxycyclin: Azithromycin 1 g Einzeldosis für einen Tag, dann 500 mg einmal täglich für die nächsten 2 Tage, plus Metronidazol 400 mg zweimal täglich für 5 Tage. Azithromycin sollte innerhalb von 2 Wochen nach Beendigung von Doxycyclin begonnen werden. Raten Sie zum Verzicht auf Geschlechtsverkehr bis 14 Tage nach Beginn der Behandlung und bis zum Abklingen der Symptome.

• Bei Behandlung mit Azithromycin als Erstlinientherapie: Moxifloxacin 400 mg einmal täglich für 10 Tage, plus Metronidazol 400 mg zweimal täglich für 5 Tage. Alternativ: Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für 7 Tage, plus Metronidazol 400 mg zweimal täglich für 5 Tage.

• Wenn die Symptome trotz einer zweiten Antibiotikagabe fortbestehen, sollten Sie einen Spezialisten aufsuchen.

Komplikationen der Urethritis bei Männern²

• Epididymitis und/oder Orchitis.

• Prostatitis.

• Systemische Verbreitung der Gonorrhoe - z. B. Bindehautentzündung, Hautläsionen.

• Reaktive Arthritis. Einige Patienten mit nicht-gonokokkaler Urethritis können auch eine reaktive Arthritis aufweisen, die typischerweise mit dem HLA-B27-Gen assoziiert ist.

• Beckenentzündungskrankheit (PID ) - eine Infektion des weiblichen Partners mit den Organismen, die eine Urethritis verursachen, kann zu PID und nachfolgenden Komplikationen führen.

• Die HIV-Übertragung ist erhöht.

Prognose⁴

• Die Symptome der Urethritis klingen im Allgemeinen innerhalb von 3 Tagen nach der Antibiotikabehandlung ab. Weitere sexuelle Kontakte sollten jedoch vermieden werden, bis die Behandlung abgeschlossen ist.

• Ein Wiederauftreten ist in der Regel auf eine Reinfektion oder ein Versagen der Behandlung zurückzuführen. Ein Behandlungsversagen kann durch die Nichteinhaltung einer unvollständigen Antibiotikabehandlung, eine Koinfektion mit anderen Organismen oder eine Arzneimittelresistenz verursacht werden.

• Etwa 10-20 % der Menschen mit nicht-gonokokkalen Infektionen (NGU) haben nach der Erstbehandlung wiederkehrende oder anhaltende Symptome.