Pyoderma gangraenosum

Was ist Pyoderma gangraenosum?¹

Pyoderma gangrenosum is an uncommon neutrophilic dermatosis that usually presents with rapidly growing, painful, undermined, and purulent ulcers that are more likely to develop at areas of trauma. It is associated with underlying systemic diseases in more than half of cases, most commonly with inflammatory bowel disease, but also rheumatoid arthritis, haematological malignancies, chronic active hepatitis or Gammopathie.

In neutrophil dermatoses, affected tissue contains a high concentration of neutrophils. Other neutrophil dermatoses include Sweet's syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis), Morbus Behçet, neutrophile Dermatosen der Hände und Erythema elevatum diutinum.

Wie häufig ist Pyoderma gangraenosum? (Epidemiologie)

PG ist selten. Die Inzidenz wird weltweit auf etwa 3-10 Fälle pro Million Einwohner pro Jahr geschätzt.² A UK study estimated incidence rate to be around 0.91 per 100,000 person-years.³ It may occur at any age, but the peak incidence is over the age of 50, with a slight female preponderance.

Was verursacht Pyoderma gangraenosum? (Ätiologie)

Die Ursache ist unbekannt. 50-70% der Fälle sind mit anderen Krankheiten assoziiert, hauptsächlich entzündliche Darmerkrankungen (IBD), Arthritis und lymphoproliferative Erkrankungen.² PG may occur in sites of trauma; this phenomenon is called Pathergie. Es beginnt oft an Stellen kleinerer Verletzungen (in 20-30% der Fälle berichtet).

Assoziierte Bedingungen sind:^{4 5}

• IBD - Crohn's disease and more frequently Colitis ulcerosa:
  

  • Etwa 2% der IBD-Patienten entwickeln PG.

  • Etwa 30% der PG-Patienten haben (oder werden) IBD entwickeln.

• Arthritis:
  

  • Usually seropositive rheumatoide Arthritis.

  • Kann bei Morbus Behçet, seronegativer Arthritis und Spondyloarthropathie auftreten.

• Liver disease - chronischer aktiver Hepatitis, Hepatitis C und primäre biliäre Zirrhose.

• Myeloproliferative Erkrankungen - z.B. Leukämie, Myelom, Lymphom, monoklonale Gammopathien.

• Pyogene sterile Arthritis, Pyoderma gangraenosum und Akne-Syndrom (PAPA-Syndrom).⁶

• Andere Erkrankungen - auch berichtet bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie, systemischem Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom, Vaskulitis und Granulomatose mit Polyangiitis (GPA).⁷

Das Auftreten von PG scheint nicht mit der Krankheitsaktivität bei Erkrankungen wie IBD und Arthritis in Zusammenhang zu stehen.

Mögliche auslösende Faktoren für PG sind:^{4 8}

• Biopsien, intradermale Hauttests, Injektionen, Insektenstiche usw. (aufgrund von Pathergie).

• Operation.

• Bestimmte Medikamente - Propylthiouracil, der Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktor Pegfilgastrim, Isotretinoin und Gefitinib.

Symptome des Pyoderma gangraenosum (Präsentation)^{4 5 8}

PG kann sich auf verschiedene Weise präsentieren und es gibt mehrere unterschiedliche Formen (unten aufgeführt). Es ist nicht immer leicht zu erkennen, obwohl eine frühzeitige Erkennung und Behandlung wichtig sind.

• Berücksichtigen Sie PG bei jedem nicht heilenden Geschwür oder jeder Wunde.

• Läsionen können sich schnell entwickeln, von einem Pickel zu einem Krater innerhalb von 48 Stunden.

Klassisches PG

• Dies ist der häufigste Typ.

• Dies beginnt als Pustel(n) oder Knoten; diese zerfallen bald und bilden ein sich schnell vergrößerndes Geschwür, das einen erhöhten entzündlichen Rand und eine schwammige, nekrotische Basis hat. Die Basis kann mit kleinen Abszessen übersät sein. Das Geschwür ist normalerweise schmerzhaft und der Schmerz kann stark sein. Es heilt mit Narbenbildung.

• Die Geschwüre treten am häufigsten an den Unterschenkeln und am Rumpf auf.

• Pathergie (Geschwüre an der Stelle kleinerer Verletzungen) ist häufig.

• The clinical course may follow two patterns:
  

  • Explosiver Beginn und schnelle Ausbreitung von Läsionen, mit Schmerzen, systemischer Erkrankung und Fieber.

  • Träge und langsam ausbreitend, mit spontaner Rückbildung und Heilung in einem Bereich und Fortschreiten in einem anderen.

Peristomales PG

• PG kann in der Haut um Stomastellen auftreten.

• Dies ist besonders häufig bei IBD-Patienten.

• Etwa 15% aller Fälle von PG.

Vegetative PG

• Dies ist normalerweise eine einzelne Läsion bei gesunden Patienten; es ist eine weniger aggressive Form als das klassische PG. Oft liegt keine systemische Erkrankung vor. Es kann gut auf eine lokale Behandlung ansprechen.

• Läsionen befinden sich hauptsächlich am Kopf und Hals.

• Die Ulzeration ist oberflächlicher als bei klassischem PG; der Ulkusgrund ist normalerweise nicht eitrig, und es gibt keine unterminierten Ränder oder umgebende Erytheme.

Bullöses PG

• Zeigt konzentrische, schmerzhafte Blasenbereiche, die sich schnell ausbreiten. Diese zerfallen zu Geschwüren, die oberflächlicher sind als bei klassischem PG. Es betrifft das Gesicht und die oberen Gliedmaßen mehr als die Beine.

• Es wurde in Verbindung mit hämatologischen Erkrankungen berichtet.

Pustulöses PG

• Es gibt mehrere sterile Pusteln, die von einem erythematösen Halo umgeben sind und mit Fieber und Gelenkschmerzen verbunden sind.

• Es verbessert sich oft mit der Behandlung der zugrunde liegenden IBD.

Genitales PG

• Typische PG-Geschwüre, die sich an der Vulva, dem Penis oder dem Skrotum befinden.

• Morbus Behçet sollte als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden.

Extrakutane neutrophile Erkrankung

• Sterile neutrophile Infiltrate - normalerweise in der Lunge, können aber auch im Herzen, zentralen Nervensystem, Magen-Darm-Trakt, Auge, Leber, Milz und in den Lymphknoten auftreten.

• Die Symptome spiegeln den Ort der Läsionen wider.

• Auch über orale Beteiligung wurde berichtet.⁹

Untersuchungen^{2 5}

Die Diagnose ist klinisch und eine Ausschlussdiagnose. Untersuchungen sind erforderlich, um andere Erkrankungen auszuschließen und nach assoziierten Krankheiten zu suchen. Insbesondere Infektionen, Gefäßerkrankungen und bösartige Tumoren müssen ausgeschlossen werden.

• Blood tests for any underlying systemic condition include:
  

  • FBC, Entzündungsmarker, LFTs, Urinprotein und rheumatologische Untersuchungen können angemessen sein.

  • Autoantikörper - Patienten mit PG sind oft p-ANCA (perinukleär) positiv, insbesondere wenn eine entzündliche Darmerkrankung vorliegt. Das Vorhandensein von c-ANCA (zytoplasmatisch) kann auf GPA hinweisen.

  • Eine Endoskopie kann erforderlich sein, um eine entzündliche Darmerkrankung zu bestätigen oder auszuschließen.

• Abstriche und Kulturen des Geschwürs.

• Biopsie der Läsion - oft angezeigt, um andere Ursachen auszuschließen, obwohl es keine spezifischen diagnostischen Merkmale von PG gibt. Eine Biopsie kann manchmal eine Ausdehnung des Geschwürs verursachen.

Differentialdiagnose⁴

• Infektionen:
  

  • Bacterial, including Tuberkulose.

  • Viral - z.B., herpetische Geschwüre.

  • Parasitic - eg, Syphilis.

  • Tropische Mykosen - z.B. Sporotrichose.

• Vascular:
  

  • Arterielle oder venöse Geschwüre.

  • Vasculitis - eg, Antiphospholipid-Syndrom, vaskulitische rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, GPA, Morbus Behçet.

• Malignancies:
  

  • Plattenepithelkarzinom.

  • Kutaner Lymphom.

• Insektenbisse oder Spinnenbisse.

• Selbst zugefügte Geschwüre.

• Sweet-Syndrom (akute neutrophile Dermatose).

Behandlung und Management von Pyoderma gangraenosum^{10 11}

Das Management kann herausfordernd sein. Neben der medizinischen Therapie sind Wundversorgung mit geeigneten Verbänden und Schmerzmanagement unerlässlich.

• Dringend an einen Dermatologen zur Diagnose und Behandlung überweisen.

• Immunsuppression und Wundversorgung sind die Hauptbehandlungen.

• Es gibt nur wenige kontrollierte Studien.

• Die Behandlung einer damit verbundenen Krankheit kann helfen.

Behandlungsoptionen umfassen:¹²

• Topische oder intraläsionale Behandlungen:

  • Super-potente topische Steroide - z.B. Dermovate® (Clobetasol), mit oder ohne Tacrolimus.

  • Intralesionales Adcortyl® (Triamcinolon).

• Mäßige bis schwere Fälle:

  • Prednisolon: Anfangs können hohe Dosen erforderlich sein, niedrigere Dosen zur Erhaltung.

  • Hochdosierte Tetracycline, z.B. Lymecyclin.

• Andere Behandlungsoptionen umfassen Colchicin, Ciclosporin, Sulfasalazin und Infliximab.

Bei ausgedehnten Wunden mit oder ohne Nekrose kann eine chirurgische Therapie zur Wundreinigung und/oder zur Abdeckung erforderlich sein.

Komplikationen⁸

• Schmerz, Wundgeruch und Schwäche.

• Narbenbildung von geheilten Läsionen.

• Sekundäre Infektion.

• Beteiligung anderer Organe: extrakutane neutrophile Erkrankung (wie oben); Augenbeteiligung ist eine seltene Komplikation.¹³

Prognose⁴

• Der klinische Verlauf ist variabel und schwer vorherzusagen. Es kann zu einer spontanen Rückbildung kommen, einer ruhigen Phase über Monate oder Jahre oder zu Schüben nach minimalem Trauma oder ohne ersichtlichen Grund.

• Jede Grunderkrankung beeinflusst die Prognose erheblich.²

• Männliches Geschlecht, höheres Alter, bullöse Variante und Assoziation mit hämatologischen Malignomen sind mit einer schlechteren Prognose verbunden.

• Eine in Großbritannien durchgeführte Studie ergab, dass Menschen mit PG ein dreimal höheres Sterberisiko als die Allgemeinbevölkerung hatten.³