Wochenbettfieber

Was ist puerperale Pyrexie?¹

Puerperal (postpartum) is defined as the presence of a fever, which is greater than or equal to 38°C, in a woman within six weeks of her having given birth. Pyrexia complicates 5% of pregnancies, with an infective cause identified in about 50% of cases.

Sepsis occurs when an infective cause results in multi-organ dysfunction. The most common site of sepsis is the genital tract. It is also important to consider indirect sepsis (eg, influenza, pneumonia) and non-infective causes amongst the differential diagnosis.

Genaue Ursachen der puerperalen Pyrexie können umfassen:

• Harnwegsinfektion:

  • Häufigkeit, Dysurie, Hämaturie.

  • Rigors from Pyelonephritis.

  • 95 % verursacht durch Escherichia coli, Proteus spp. und Klebsiella spp.

• Infektion des Genitaltrakts:

  • Schmerzhaftes, vergrößertes Uterus.

  • Verlängerte Blutung/rosa oder verfärbte Lochien.

  • Schmerzhaft entzündeter Dammbereich.

  • Kann durch E. coli, andere Anaerobier, Gruppe-A-Streptokokken (GAS) (auch bekannt als Streptococcus pyogenes), Staphylococcus spp. und Clostridium welchii verursacht werden (selten, aber ernsthaft).

• Mastitis:

  • Grippeähnliche Symptome.

  • Schmerzende, harte, rote Brust mit möglichem Abszess.

  • Brustwarzenverletzung und Cellulitis.

  • Ursächlich meist durch Staphylococcus spp.

• Endometritis: see link for separate article but symptoms include:

  • Fieber.

  • Unterbauchschmerzen.

  • Übelriechender vaginaler Ausfluss.

  • Erhöhte vaginale Blutung.

  • Dysurie.

• Tiefe Beinvenenthrombose:²
  

  • A low-grade pyrexia can be caused by Venenthrombembolien.

  • Verursacht durch venöse Stase und Hyperkoagulabilität.

  • Schmerzender, geschwollener Unterschenkel.

  • Thrombophlebitis der Eierstockvene ist eine seltene Ursache für anhaltendes Wochenbettfieber.³

• Andere Infektionen:

  • Fieber bei einer kürzlich entbundenen Mutter kann auch auf Ursachen zurückzuführen sein, die bei allen üblich sind, wie Virusinfektionen oder Lungenentzündungen.

  • Pfeiffersches Drüsenfieber may be a common cause of fever in the postpartum period.⁴

Die Symptome, mit denen die Mutter vorstellt, können durchaus einen Hinweis auf die Ursache der Infektion geben, oder es können viele Symptome auftreten, die sich auf mehr als ein System beziehen, was eine systematische Methode zur Bestimmung des Problems erfordert.

Eine vollständige Anamnese sollte erhoben werden, einschließlich einer vollständigen Geburtsgeschichte – klären Sie:

• Als die Membranen platzten.

• Die Dauer der Arbeit.

• Verwendete Instrumente.

• Benötigte Nähte.

• Ob die Plazenta vollständig war.

• Ob während oder nach der Geburt Blutungen auftraten.

• Nehmen Sie die Temperatur und den Blutdruck des Patienten.

• Den Uterus abtasten, um Größe und Empfindlichkeit zu beurteilen.

• Beurteilen Sie eventuelle Dammschäden und Lochien.

• .

• Untersuchen Sie die Brust auf Anzeichen einer Infektion.

• Untersuchen Sie den Bauch.

• Untersuchen Sie die Beine auf mögliche Thrombosen.

• Hoch vaginaler Abstrich.

• Urinuntersuchung und Mikroskopie.

• Weitere Abstriche nach Bedarf – z. B. Wundabstriche, Rachenabstriche.

• BBK.

• Blutkultur x 2.

• Eine Ultraschalluntersuchung kann erforderlich sein, um die Diagnose von zurückgebliebenen Schwangerschaftsprodukten zu unterstützen.

• Wenn angezeigt, Sputumkultur.

Allgemeine Maßnahmen

Eisbeutel können bei Schmerzen durch Dammschnitte oder Mastitis hilfreich sein.

Ruhe und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sind erforderlich, insbesondere für stillende Mütter.

Die folgenden Anzeichen und Symptome sollten eine dringende Überweisung zur Krankenhausuntersuchung veranlassen, und wenn die Frau ernsthaft krank erscheint, sollte sie per Notfallambulanz gebracht werden¹:

• Fieber (größer oder gleich 38°C).

• Anhaltende Tachykardie (≥90 Schläge/Minute).

• Atemnot (Atemfrequenz ≥20 Atemzüge/Minute).

• Bauch- oder Brustschmerzen.

• Durchfall und/oder Erbrechen – möglicherweise durch Endotoxine verursacht.

• Schmerzen und Druckempfindlichkeit im uterinen oder renalen Winkel.

• Die Frau ist allgemein krank oder wirkt übermäßig ängstlich oder verängstigt.

Prophylaxe sollte in Betracht gezogen werden, wenn bei engen Familienmitgliedern eine Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS) oder Meningokokken (Neisseria meningitidis) vermutet wird.

Pharmakologisch

Verabreichung von intravenösen Breitbandantibiotika innerhalb einer Stunde nach Verdacht auf schwere Sepsis, mit oder ohne septischem Schock, wird empfohlen:¹

• Analgesia may be required. NB: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) sollten bei Schmerzen im Falle von Sepsis vermieden werden, da sie die Fähigkeit der Polymorphen, die GAS-Infektion zu bekämpfen, beeinträchtigen.

• Antibiotika sollten nach der Entnahme der Proben begonnen werden und nicht verzögert werden, bis die Ergebnisse vorliegen.

• Eine Kombination aus entweder Piperacillin/Tazobactam oder einem Carbapenem plus Clindamycin bietet eine der breitesten Behandlungsmöglichkeiten bei schwerer Sepsis.

• Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) kann gegen Clindamycin resistent sein; daher kann bei einer Frau, die MRSA-positiv ist oder sehr wahrscheinlich ist, Vancomycin oder Teicoplanin hinzugefügt werden, bis die Empfindlichkeit bekannt ist.

• Stillen limits the use of some antimicrobials; hence, the advice of a consultant microbiologist should be sought at an early stage.

• Intravenöse Immunglobuline (IVIg) werden bei schweren invasiven Streptokokken- oder Staphylokokkeninfektionen empfohlen, wenn andere Therapien versagt haben. Sie haben eine immunmodulatorische Wirkung und neutralisieren bei Staphylokokken- und Streptokokken-Sepsis auch die Superantigenwirkung von Exotoxinen. Außerdem hemmen sie die Produktion von Tumornekrosefaktor und Interleukinen.

• Wenn das Fieber anhält, sollte auch eine Behandlung mit Heparin in Betracht gezogen werden.

Chirurgisch

Chirurgischer Eingriff kann erforderlich sein, wenn angenommen wird, dass sich ein Abszess gebildet hat, da in diesem Fall das Fieber nicht nachlassen wird, bis der Abszess eröffnet und abgelassen wurde.

The possible complications of the infection will depend on the site, although several complications such as Septikämie, Lungenembolie, disseminierte intravasale Koagulation und Lungenentzündung are common to all. Sepsis with acute organ dysfunction has a mortality rate of 20-40%, rising to around 60% if septicaemic shock develops.⁵

• Infektionen des Genitaltrakts können, wenn sie nicht frühzeitig und konsequent behandelt werden, zu Abszessbildung, Verwachsungen, Peritonitis, Blutungen und anschließendem Unfruchtbarkeit führen.

• Harnwegsinfektionen können unbehandelt zu Nierenbeckenentzündung und Nierenschäden führen.

• Brustentzündung kann zur Bildung von Brustabszessen führen, wenn die Behandlung nicht frühzeitig eingeleitet wird.

Die Mehrheit der Patienten erholt sich vollständig ohne bleibende Folgen, wenn sie schnell mit geeigneter Antibiotikatherapie und Flüssigkeitszufuhr behandelt werden.

Die Möglichkeit einer Sepsis sowie dauerhafter Folgeschäden oder sogar des Todes machen es wichtig, alle Fälle von puerperaler Pyrexie frühzeitig und konsequent zu behandeln.

• Sorgfältige Beachtung der Hygiene sollte während aller Untersuchungen und beim Einsatz von Instrumenten während und nach der Geburt erfolgen.

• Jeder während der Schwangerschaft festgestellte GAS sollte aggressiv behandelt werden.

• Einige Zentren befürworten die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika während einer verlängerten Geburt.

• Katheterisierung sollte nach Möglichkeit vermieden werden.

• Perineale Wunden sollten so bald wie möglich nach der Geburt gereinigt und genäht werden.

• Alle Blutverluste und die Vollständigkeit der Plazenta sollten bei allen Geburten dokumentiert werden.

• Frühe Mobilisierung der entbundenen Mütter hilft, Thrombosen vorzubeugen.

• Neue Mütter sollten dabei unterstützt werden, die Fähigkeiten für eine erfolgreiche Stillzeit zu erlernen, um das Risiko einer Mastitis zu verringern.⁶

Postoperative Infektion nach Kaiserschnitt

• Ungefähre Schnittentbindung (LSCS) is the most important risk factor for puerperal pyrexia; there is a significantly increased risk of postpartum sepsis, wound problems, urinary tract infections and fever following LSCS.

• Im Vereinigten Königreich besteht ein 8%iges Infektionsrisiko nach einem Kaiserschnitt – eine angemessene antibiotische Prophylaxe vor der Hautschnitt sollte routinemäßig angeboten werden. Wählen Sie Antibiotika, die gegen Endometritis, Harnwegsinfektionen und Wundinfektionen wirksam sind, vermeiden Sie jedoch Co-Amoxiclav.⁷

• Im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung reduzierte die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika bei Frauen, die sich einer Kaiserschnittoperation unterziehen, die Häufigkeit von Wundinfektionen, Endometritis und schweren Infektionskomplikationen um 60-70 %.⁸