Spondylolisthesis und Spondylolyse

Was ist Spondylolisthesis?

Spondylolisthesis ist die Verschiebung eines Wirbels relativ zu den anderen in entweder anteriorer oder posteriorer Richtung. Am häufigsten tritt sie bei L5-S1 auf.

Anatomie der Wirbel

Die Wirbel können in drei Abschnitte unterteilt werden:

• Centrum - the body of the vertebra, which is involved in weight-bearing, and is formed of cancellous bone.

• Dorsalbogen - surrounds and protects the spinal cord. It carries the upper and lower facet joints of each vertebra which articulate with the facet joints of the vertebra above and below, respectively. The part of the vertebral arch between them is the thinnest part and is called the pars interarticularis, or the isthmus.

• Hintere Ansicht - protrudes and can be palpated on the lower back.

Untere Fläche des ersten Lendenwirbels

© Anatomographie, über Wikimedia Commons

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Lendenwirbel 1 vordere Fläche

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Arten von Spondylolisthesis¹

• Stabil oder instabil.

• Asymptomatisch oder symptomatisch.

• Eingestuft nach dem Grad des Abrutschens; die Meyerding-Klassifikation basiert auf dem Verhältnis des überhängenden Teils des oberen Wirbelkörpers zur anterio-posterioren Länge des unteren Wirbelkörpers:

  • Grad I: 0-25%.

  • Grad II: 26-50%.

  • Grad III: 51-75%.

  • Grad IV: 76-100%.

  • Grade V (spondyloptosis): >100%.

• Eingestuft nach Typ; die Wiltse-Klassifikation (1976):

  • Typ I: dysplastisch (angeboren).

  • Typ II: isthmisch: sekundär zu einer Läsion, die die Pars interarticularis betrifft:

    • Subtyp A: sekundär zu Stressfraktur.

    • Subtyp B: Ergebnis mehrerer verheilter Stressfrakturen, die zu einem verlängerten Pars führen.

    • Subtyp C: akute Parsfraktur (selten).

• Typ III: degenerativ.

• Typ IV: posttraumatisch: Fraktur in einem anderen Bereich als der Pars.

• Typ V: pathologisch: diffuse oder lokale Erkrankung.

• Typ VI: iatrogen.

Spondylolisthesis vs Spondylolyse

Spondylolyse und Spondylolisthesis sind separate Erkrankungen, obwohl Spondylolyse oft der Spondylolisthesis vorausgeht.

• Spondylolysis is a bony defect (commonly due to a stress fracture but it may be a congenital defect) in the pars interarticularis of the vertebral arch, separating the dorsum of the vertebra from the centrum. It may occur unilaterally or bilaterally. It most commonly affects the fifth lumbar vertebra and may cause back pain.

• Spondylolisthesis refers to the anterior slippage of one vertebra over another (or the fifth vertebra over the sacrum).

• Spondylose is a general term for degenerative osteoarthritic changes in the spine. There may be changes in the facet joints with osteophyte formation and this may put pressure on the nerve roots, causing motor and sensory disturbance. Spondylosis is seen in around 80% of asymptomatic patients over 50; x-ray findings may not always be the cause of symptoms.²

Wie häufig sind Spondylolisthesis und Spondylolyse? (Epidemiologie)

• Spondylolyse ist eine häufige Diagnose mit hoher Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen, die über Rückenschmerzen klagen.

• There is an increased risk of spondylolysis in young athletes like gymnasts, presumably due to impact-related Stressfrakturen. Die meisten Fälle sind jedoch niedriggradig. Zu den Risikosportarten gehören Gymnastik, Tauchen, Tennis, Cricket, Gewichtheben, Fußball und Rugby.

• Die isthmische Spondylolisthesis betrifft etwa 3-7% der Bevölkerung, ist jedoch bei jungen Sportlern häufiger. 60-80% der Menschen mit Spondylolyse haben eine damit verbundene Spondylolisthesis.³

• Die Mehrheit der Fälle von Spondylolyse und Spondylolisthesis betrifft L5-S1, und die meisten der übrigen betreffen L4-L5.

• Degenerative Spondylolisthesis tritt häufiger bei älteren Menschen auf, insbesondere bei Frauen.

• Die meisten Fälle von Spondylolisthesis sind asymptomatisch.

Ursachen der Spondylolisthesis (Ätiologie)

Spondylolisthesis tritt häufig aufgrund eines Bruchs oder Defekts in der Pars interarticularis auf, dem schmalsten Teil des hinteren Wirbelbogens zwischen den oberen und unteren Facettengelenken. Wenn dieser Bereich beschädigt ist, kann das obere Facettengelenk möglicherweise nicht mehr in der Lage sein, den Wirbel gegen die nach unten gerichtete Kraft des Körpergewichts an Ort und Stelle zu halten, und ein Vorwärts-/Abwärtsrutschen tritt auf.

Risikofaktoren für Spondylolisthesis

Risikofaktoren, die das Risiko erhöhen, dass sich eine Spondylolyse zu einer Spondylolisthesis entwickelt, umfassen :

• Weibliches Geschlecht.

• Junges Alter.

• Vorhandensein von Spina bifida oder spina bifida occulta.

• Keilwirbelbildung.

• Hyperlordose.⁴

• Positive Familienanamnese.

• Bestimmte Hochleistungssportarten, wie durch erhöhte Raten bei Sportlern und Turnern belegt.³

Symptome der Spondylolisthesis (Präsentation)

Spondylolisthesis-Symptome

Die Präsentation variiert je nach Typ leicht, obwohl häufige Symptome der Spondylolisthesis rückenschmerzen im Zusammenhang mit Bewegung umfassen, die in die unteren Oberschenkel ausstrahlen und durch Ruhe, insbesondere in Positionen der Wirbelsäulenflexion, gelindert werden.

Isthmische Spondylolisthesis

• Die meisten Patienten sind asymptomatisch, selbst bei fortschreitendem Verrutschen.

• Symptome beginnen oft um den Wachstumsschub in der Adoleszenz.

• Rückenschmerzen - schlimmer bei Aktivität (insbesondere bei Rückwärtsbeugung) - dies kann akut oder schleichend auftreten.

• Schmerzen können bei plötzlichen oder trivialen Aktivitäten aufflammen und werden durch Ruhe gelindert.

• Der Schmerz ist schlimmer bei höheren Krankheitsgraden.

• Schmerzen können in das Gesäß oder die Oberschenkel ausstrahlen

• Bei niedrigeren Graden des Gleitens treten normalerweise keine neurologischen Merkmale auf, aber radikuläre Schmerzen werden bei größeren Gleitern häufig. Schmerzen unterhalb des Knies aufgrund von Nervenwurzelkompression oder Bandscheibenvorfall würden auf ein schwerwiegenderes Gleiten hindeuten. Hohe Grade der Spondylolisthesis können mit neurogener Claudicatio oder sogar einer Cauda-equina-Kompression einhergehen.

• Verkürzte Oberschenkelmuskeln sind sehr häufig

• Es kann eine verstärkte Lordose und ein watschelnder Gang mit verkürzter Schrittlänge auftreten.

• Es kann zu einem Abbau der Gesäßmuskulatur kommen.

Degenerative Spondylolisthesis

• Schmerz ist von schmerzender Natur und schleichendem Beginn.

• Schmerzen befinden sich im unteren Rücken und in den hinteren Oberschenkeln.

• Neurogene Claudicatio kann mit einer Verschlechterung der Symptome in den unteren Extremitäten bei körperlicher Betätigung auftreten.

• Symptome sind oft chronisch und fortschreitend, manchmal mit Remissionsphasen.

• Wenn Lumbalstenose is also present, reflexes may be diminished.

Dysplastische Spondylolisthesis

• Die Präsentation und die körperlichen Befunde ähneln der isthmischen Spondylolisthesis, jedoch mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für neurologische Beeinträchtigungen.

Traumatische Spondylolisthesis

• Patienten werden ein akutes Trauma erlebt haben und wahrscheinlich erhebliche Schmerzen haben.

• Severe slips may cause Cauda-equina-Kompression with bladder and bowel dysfunction, radicular symptoms or neurogenic claudication.

• Körperliche Befunde sind wie bei den anderen Typen.

Pathologische Spondylolisthesis

• Die Symptome können schleichend einsetzen und mit radikulären Schmerzen verbunden sein.

• Körperliche Befunde sind wie bei den anderen Typen.

Spondylolyse Symptome

• Die meisten Fälle von Spondylolyse sind asymptomatisch und werden zufällig entdeckt.

• Es kann mit Schmerzen im unteren Rückenbereich auftreten, die durch Lendenwirbelsäulenstreckung, paraspinale Krämpfe und verspannte Oberschenkelmuskeln hervorgerufen werden.

• Es zeigt sich häufig nicht im Röntgenbild. Es ist wichtig, es in die Differentialdiagnose von Rückenschmerzen einzubeziehen, da seine Identifizierung eine Fortschreitung verhindern und die potenzielle Notwendigkeit für aggressive Eingriffe vermeiden kann.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für Rückenschmerzen müssen ausgeschlossen werden, wie zum Beispiel:

• Osteoarthritis.

• Morbus Bechterew.

• Mechanische Rückenschmerzen im unteren Rücken.

• Rückenmarksläsion.

• Multiples Myelom.

• Wirbelkompressionsfraktur.

• Lumbaler Bandscheibenvorfall.

• Discitis/andere Probleme mit Bandscheiben.

Diagnose der Spondylolisthesis (Untersuchungen)

• Bluttests - Suche nach Infektionen, Myelom, Hyperkalzämie/Hypokalzämie.

• Laterale Wirbelsäulen-Röntgenaufnahmen - zeigen Spondylolisthesis. Diese werden am besten in der Position maximaler Schmerzen durchgeführt.

• Schräge Wirbelsäulen-Röntgenaufnahmen - können (aber oft nicht) Spondylolyse erkennen.

• Radionuklid-Scintigraphie und CT können bei Spondylolyse helfen, fortschreitende Läsionen des Pars von stabilen Läsionen zu unterscheiden.

• MRI is often performed perioperatively to look at relationships between the bony and neurological structures in the compromised area.

Behandlung und Management von Spondylolisthesis

Das Ziel der Behandlung ist es, Schmerzen zu lindern, das Wirbelsegment zu stabilisieren und das Verrutschen zu stoppen oder umzukehren. Es ist wichtig zu erkennen, dass viele dieser Behandlungsoptionen, einschließlich Stützkorsett, frühzeitiger Physiotherapie und Steroidinjektionen oder Nervenblockaden, möglicherweise nicht im NHS verfügbar sind.

Konservative Behandlung

Konservative Behandlung wird normalerweise zuerst angewendet, und bis zu 90% der Sportler mit Spondylolisthesis kehren innerhalb von 6 Monaten nach konservativer Behandlung zu ihren Aktivitäten zurück.⁵

Die konservative Behandlung umfasst die Einschränkung der Aktivität, das Tragen von Stützen und die Schmerzbekämpfung mit Medikamenten. Wenn dies innerhalb von 2 Wochen nicht erfolgreich war, wird normalerweise Physiotherapie empfohlen und Übungen wie Radfahren oder Schwimmen werden empfohlen, um das Fitnessniveau zu halten, ohne weiteren Schaden zu verursachen. Behandlungen wie das Tragen von Stützen und verringerte Aktivität haben sich als am effektivsten bei Patienten erwiesen, die frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden. Wenn dies innerhalb von 6 Wochen nicht erfolgreich ist, können epidurale Steroidinjektionen oder selektive Nervenblockaden in Betracht gezogen werden.⁵

Chirurgische Behandlung

• Wenn es Anzeichen für eine Verschlechterung gibt oder konservative Maßnahmen unwirksam sind, kann eine chirurgische Therapie angeboten werden. Dies hängt auch vom Grad und der Ätiologie ab.

• Ein chirurgischer Eingriff erfordert eine längere Rehabilitationsphase und wird daher in der Regel erst in Betracht gezogen, wenn konservative Behandlungen versagt haben. Eine Ausnahme wäre bei erheblicher Instabilität oder neurologischen Beeinträchtigungen sowie bei hochgradigen Verschiebungen.

• Die chirurgische Therapie beinhaltet das Verschmelzen des betroffenen Wirbels mit einem benachbarten, normal ausgerichteten Wirbel (sowohl vorne als auch hinten). Die Bandscheibe wird in der Regel ebenfalls entfernt, da sie unweigerlich beschädigt ist. Der verrutschte Wirbel kann neu ausgerichtet werden.

• Es gibt relativ wenige Studien, die die Vorteile der chirurgischen Behandlung untersuchen, obwohl die vorhandenen Studien dazu neigen zu zeigen, dass Patienten von der Operation profitieren.⁵

Komplikationen bei der chirurgischen Reparatur

• Implantatversagen.

• Pseudoarthrose (Versagen der Knochenheilung, das zu einem 'falschen Gelenk' führt).

• Schlechte Ausrichtung der Fusion.

• Neurological damage: foot drop, Rückenmarkskompression. Chronic nerve injury/inflammation: neuropathic pain can persist in the face of apparent surgical success, possibly due to permanent changes in the nerves or a deregulation of pain control mechanisms.

Prognose¹

Die Prognose für niedriggradige Spondylolisthesis ist ausgezeichnet, da die Mehrheit der Patienten asymptomatisch bleibt oder im Laufe der Zeit nur sehr wenig Fortschreiten zeigt. Kinder mit Spondylose und niedriggradiger Spondylolisthesis bleiben in der Regel stabil, und die Röntgenbefunde können sich ohne Eingriff normalisieren. Bei Erwachsenen gibt es normalerweise nur wenig Fortschreiten, obwohl dies mit altersbedingten degenerativen Veränderungen auftreten kann.

Hochgradige Spondylolisthesis ist schwieriger vorherzusagen. Eine Progression ist wahrscheinlicher und Erwachsene zeigen oft erhebliche mechanische Instabilität, sagittale Fehlstellung und neurologische Symptome. Sie benötigen eher einen chirurgischen Eingriff, obwohl das Risiko von Komplikationen bedeutet, dass dies sorgfältige Planung erfordert.

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.