Spondylolisthesis und Spondylolyse

Was ist Spondylolisthesis?

Unter Spondylolisthesis versteht man die Verschiebung eines Wirbels relativ zu den anderen Wirbeln entweder nach vorne oder nach hinten aufgrund von Instabilität. Die degenerative Spondylolisthesis ist eine häufige Pathologie, die häufig zu einer Verengung des Lumbalkanals führt.¹

Anatomie der Wirbelsäule

Die Wirbel können in drei Abschnitte unterteilt werden:

• Centrum - ist an der Gewichtsbelastung beteiligt. Dies ist der Körper des Wirbels und wird aus Spongiosa gebildet.

• Dorsalbogen - umgibt und schützt das Rückenmark. Er trägt die oberen und unteren Facettengelenke der einzelnen Wirbel, die mit den Facettengelenken des darüber bzw. darunter liegenden Wirbels gelenkig verbunden sind. Der Teil des Wirbelbogens zwischen diesen Gelenken ist der dünnste Teil und wird Pars interarticularis oder Isthmus genannt.

• Hinterer Aspekt - ragt hervor und kann am unteren Rücken ertastet werden.

Lendenwirbel 1 untere Fläche

Lendenwirbel 1 vordere Fläche

Bilder von Anatomography, über Wikimedia Commons. Klicken Sie hier, um eine Animation der oberen Oberfläche von Lendenwirbel 1 in Nahaufnahme zu sehen.

Arten von Spondylolisthesis²

• Stabil oder instabil.

• Asymptomatisch oder symptomatisch.

• Einteilung nach dem Grad des Abrutschens; die Meyerding-Klassifizierung basiert auf dem Verhältnis zwischen dem überhängenden Teil des oberen vertikalen Körpers und der anterio-posterioren Länge des unteren Wirbelkörpers:

  • Stufe I: 0-25%.

  • Grad II: 26-50%.

  • Grad III: 51-75%.

  • Grad IV: 76-100%.

  • Grad V (Spondyloptose): >100%.

• Eingestuft nach der Art; Wiltse-Klassifikation (1976):

  • Typ I: dysplastisch (angeboren).

  • Typ II: isthmisch: sekundär zu einer Läsion mit Beteiligung der Pars interarticularis:

    • Subtyp A: sekundär zu Stressfrakturen.

    • Subtyp B: Ergebnis mehrerer verheilter Stressfrakturen, die zu einem verlängerten Pars führen.

    • Subtyp C: akute Fraktur der Pars (selten).

• Typ III: degenerativ.

• Typ IV: posttraumatisch: Fraktur in einer anderen Region als der Pars.

• Typ V: pathologisch: diffuse oder lokale Erkrankung.

• Typ VI: iatrogen bedingt.

Spondylolisthesis vs. Spondylolyse

Spondylolyse und Spondylolisthesis sind zwei unterschiedliche Erkrankungen, auch wenn die Spondylolyse häufig der Spondylolisthesis vorausgeht.

• Bei der Spondylolyse handelt es sich um einen knöchernen Defekt (in der Regel durch eine Stressfraktur, aber auch angeboren) in der Pars interarticularis des Wirbelbogens, die den Rücken des Wirbels vom Zentrum trennt. Er kann einseitig oder beidseitig auftreten. Am häufigsten ist der fünfte Lendenwirbel betroffen und kann Rückenschmerzen verursachen.

• Unter Spondylolisthesis versteht man das vordere Abrutschen eines Wirbels über einen anderen (oder des fünften Wirbels über das Kreuzbein). Es gibt fünf Formen:

  • Isthmisch: die häufigste Form, die in der Regel im Jugendalter als Folge einer Spondylolyse erworben wird, aber oft bis zum Erwachsenenalter unbemerkt bleibt.

  • Degenerativ: entwickelt sich bei älteren Erwachsenen als Folge von Arthrose der Wirbelgelenke und Knochenumbau.

  • Traumatisch (selten): infolge von Frakturen des Neuralbogens.

  • Pathologisch: durch Metastasen oder metabolische Knochenerkrankungen.

  • Dysplastisch: (selten): angeboren, als Folge einer Fehlbildung der Pars.

• Spondylose ist ein allgemeiner Begriff für degenerative osteoarthritische Veränderungen an der Wirbelsäule. Es handelt sich um eine Austrocknung der Bandscheiben mit einer daraus resultierenden Verengung der Zwischenwirbelräume. Es kann zu Veränderungen in den Facettengelenken mit Osteophytenbildung kommen, was Druck auf die Nervenwurzeln ausüben und motorische und sensorische Störungen verursachen kann.

Wie häufig sind Spondylolisthesis und Spondylolyse? (Epidemiologie)²

• Die Spondylolyse ist eine häufige Diagnose mit einer hohen Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen, die über Schmerzen im unteren Rückenbereich klagen.

• Bei jungen Sportlern wie Turnern besteht ein erhöhtes Risiko für Spondylolysen, vermutlich aufgrund von stoßbedingten Stressfrakturen. Die meisten Fälle sind jedoch geringfügig. Zu den Risikosportarten gehören Turnen, Tauchen, Tennis, Kricket, Gewichtheben, Fußball und Rugby.

• Die ischämische Spondylolisthesis betrifft etwa 5 % der Bevölkerung, ist aber bei jungen Sportlern häufiger anzutreffen. 60-80 % der Menschen mit Spondylolyse haben eine begleitende Spondylolisthesis.^{3 4}

• Die meisten Fälle von Spondylolyse und Spondylolisthesis betreffen L5, die meisten anderen L4.

• Die degenerative Spondylolisthesis tritt häufiger bei älteren Menschen auf, insbesondere bei Frauen.

• Traumatische, metastatische und dysplastische Spondylolistheses sind relativ selten.

• Viele Fälle von Spondylolisthesis sind asymptomatisch.

Ursachen der Spondylolisthesis (Ätiologie)

Spondylolisthesis tritt häufig aufgrund eines Bruchs oder Defekts in der Pars interarticularis auf, dem schmalsten Teil des hinteren Wirbelbogens zwischen dem oberen und dem unteren Facettengelenk. Wenn diese durchbrochen ist, kann das obere Facettengelenk den Wirbel möglicherweise nicht mehr gegen die nach unten gerichtete Kraft des Körpergewichts in Position halten, und es kommt zu einem Gleiten nach vorne und nach unten.

Risikofaktoren für Spondylolisthesis

Zu den Risikofaktoren, die das Risiko erhöhen, dass sich aus einer Spondylolyse eine Spondylolisthese entwickelt, gehören⁵ :

• Weibliches Geschlecht.

• Junges Alter.

• Vorliegen einer Spina bifida oder Spina bifida occulta.

• Wirbelverkeilung.

• Hyperlordose.

• Positive Familienanamnese.

• Bestimmte Sportarten mit hoher Belastung, wie die erhöhten Raten bei Leichtathleten und Turnerinnen zeigen.³

Symptome einer Spondylolisthesis (Darstellung)⁴

Symptome der Spondylolisthesis

Die Symptome der Spondylolisthesis sind je nach Typ leicht unterschiedlich. Zu den häufigen Symptomen gehören belastungsabhängige Rückenschmerzen, die bis in die Unterschenkel ausstrahlen und in der Regel durch Ruhe gelindert werden, insbesondere in Beugestellungen der Wirbelsäule.

Isthmische Spondylolisthesis

• Die meisten Patienten sind asymptomatisch, selbst bei fortschreitendem Abrutschen.

• Die Symptome beginnen oft um den Wachstumsschub in der Pubertät.

• Rückenschmerzen - schlimmer bei Aktivität (insbesondere bei Streckung des Rückens) - diese können akut oder schleichend auftreten.

• Der Schmerz kann bei plötzlichen oder trivialen Aktivitäten aufflammen und wird durch Ruhe gelindert.

• Die Schmerzen sind schlimmer, je höher der Grad der Erkrankung ist.

• Der Schmerz kann in das Gesäß oder die Oberschenkel ausstrahlen

• Bei leichteren Vorfällen treten in der Regel keine neurologischen Auffälligkeiten auf, doch bei größeren Vorfällen treten häufig radikuläre Schmerzen auf. Schmerzen unterhalb des Knies, die auf eine Kompression der Nervenwurzeln oder einen Bandscheibenvorfall zurückzuführen sind, deuten auf ein schwereres Gleiten hin. Bei hochgradiger Spondylolisthesis können neurogene Claudicatio oder sogar Cauda-Equina-Impingement auftreten.

• Verspannte Kniesehnen sind sehr häufig

• Es kann eine verstärkte Lordose und ein watschelnder Gang mit verkürzter Schrittlänge auftreten.

• Es kann zu einem Muskelschwund der Gesäßmuskulatur kommen.

Degeneratives Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)

• Die Schmerzen sind schmerzhafter Natur und beginnen schleichend.

• Die Schmerzen treten im unteren Rücken und in den hinteren Oberschenkeln auf.

• Eine neurogene Claudicatio kann mit Symptomen der unteren Extremitäten einhergehen, die sich unter Belastung verschlimmern.

• Die Symptome sind oft chronisch und fortschreitend, manchmal mit Phasen der Remission.

• Liegt auch eine Lendenwirbelstenose vor, können die Reflexe vermindert sein.

Dysplastische Spondylolisthesis

• Das Erscheinungsbild und die körperlichen Befunde sind ähnlich wie bei der isthmischen Spondylolisthesis, jedoch ist die Wahrscheinlichkeit einer neurologischen Beeinträchtigung größer.

Traumatische Spondylolisthesis

• Die Patienten haben ein akutes Trauma erlitten und leiden wahrscheinlich unter starken Schmerzen.

• Schwere Verrutschungen können eine Cauda equina-Kompression mit Blasen- und Darmstörungen, radikulären Symptomen oder neurogenen Claudicatio verursachen.

• Der körperliche Befund ist wie bei den anderen Typen.

Pathologische Spondylolisthesis

• Die Symptome können schleichend auftreten und mit radikulären Schmerzen verbunden sein.

• Der körperliche Befund ist wie bei den anderen Typen.

Symptome der Spondylolyse

• Die meisten Fälle von Spondylolyse sind asymptomatisch und werden zufällig entdeckt.

• Sie kann mit Schmerzen im unteren Rückenbereich einhergehen, die durch die Streckung der Lendenwirbelsäule, paraspinale Spasmen und angespannte Kniesehnen hervorgerufen werden.

• Sie ist häufig nicht auf Röntgenbildern zu erkennen. Es ist wichtig, sie bei der Differentialdiagnose von Rückenschmerzen zu berücksichtigen, da ihre Erkennung ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern und die Notwendigkeit eines aggressiven Eingriffs vermeiden kann.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für Rückenschmerzen müssen ausgeschlossen werden, wie zum Beispiel:

• Osteoarthritis.

• Spondylitis ankylosans.

• Mechanische Schmerzen im unteren Rücken.

• Läsion des Rückenmarks.

• Multiples Myelom.

• Vertebrale Kompressionsfraktur.

• Lumbaler Bandscheibenvorfall.

• Bandscheibenentzündung/andere Bandscheibenprobleme.

Diagnose der Spondylolisthesis (Untersuchungen)

• Blutuntersuchungen - Suche nach Infektionen, Myelom, Hyperkalzämie/Hypokalzämie.

• Seitliche Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule - zeigen eine Spondylolisthesis. Diese werden am besten in der Position des maximalen Schmerzes durchgeführt.

• Schräges Röntgen der Wirbelsäule - kann eine Spondylolyse erkennen (wird aber oft nicht erkannt).

• Radionuklidszintigraphie und CT können bei Spondylolysen helfen, fortschreitende Läsionen der Pars von stabilen Läsionen zu unterscheiden.

• Die MRT wird häufig perioperativ durchgeführt, um die Beziehungen zwischen den knöchernen und neurologischen Strukturen in dem betroffenen Bereich zu untersuchen.

Behandlung und Management der Spondylolisthesis^{1 2 4}

Ziel der Behandlung ist es, die Schmerzen zu lindern, das Wirbelsäulensegment zu stabilisieren und das Abrutschen zu stoppen oder umzukehren. Die Patienten müssen auf das Vorhandensein einer Instabilität untersucht werden, denn wenn ein instabiles Segment vorliegt, ist eine frühzeitige Operation erforderlich.

Je nach Schweregrad der Spondylolyse und den damit verbundenen Symptomen kann sie entweder konservativ oder operativ behandelt werden, wobei sich beides als sehr erfolgreich erwiesen hat.

Konservative Behandlungen, wie z. B. Stützung und Bewegungseinschränkung, haben sich bei Patienten, die frühzeitig diagnostiziert und behandelt werden, als besonders wirksam erwiesen. Mit niederintensivem gepulstem Ultraschall als Ergänzung zur konservativen Behandlung scheint eine höhere Rate an knöcherner Vereinigung zu erreichen. Ein chirurgischer Eingriff kann erforderlich sein, wenn die konservative Behandlung mindestens sechs Monate lang keine nachhaltige Schmerzlinderung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens gebracht hat.

Bei degenerativem Wirbelgleiten ist ein chirurgischer Eingriff vor allem dann angezeigt, wenn eine Funktionsbeeinträchtigung festgestellt wird. Die Verbesserung der neurologischen Symptome ist eines der wichtigsten Behandlungsziele. Dazu ist es sinnvoll, eine radikuläre Dekompression durchzuführen. Die häufigste Technik ist die direkte posteriore Dekompression.

Konservative Behandlung

• Vollständige Bettruhe für 2-3 Tage kann hilfreich sein, um die Schmerzen zu lindern, insbesondere bei Spondylolyse, obwohl längere Zeiträume wahrscheinlich kontraproduktiv sind. Die Patienten sollten versuchen, so oft wie möglich auf der Seite zu schlafen, mit einem Kissen zwischen den Knien.

• Änderung der Aktivität, um weitere Verletzungen zu vermeiden. Dies kann bedeuten, dass Aktivitäten vermieden werden, wenn ein Ausrutschen von mehr als 25 % vorliegt.

• Schmerzmittel - z. B. Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Codeinphosphat.

• Zu diagnostischen Zwecken werden manchmal Steroid- und Lokalanästhesie-Injektionen um komprimierte Nervenwurzeln oder sogar in den Frakturbereich der Pars gesetzt.

• Schiene: Bei einer Fraktur der Pars interarticularis, die wahrscheinlich heilen wird, kann eine Schiene oder ein Korsett empfohlen werden. Eine Schiene mit Bewegung kann für Patienten mit einem leichten oder sogar schwereren Grad des Abrutschens von Vorteil sein.

• Physiotherapie: Dazu gehören Massagen, Ultraschall, Stützen, Mobilisierung, biomechanische Korrekturen, Hydrotherapie, Übungen für Flexibilität, Kraft und Kernstabilität sowie ein Programm zur schrittweisen Wiederaufnahme der Aktivität.

• Bei mehr als 80 % der Kinder, die nicht chirurgisch behandelt werden, verschwinden die Symptome vollständig.

• Eine Meta-Analyse von Beobachtungsstudien ergab, dass etwa 80 % aller nicht operativ behandelten Patienten nach einem Jahr ein erfolgreiches klinisches Ergebnis aufweisen würden. Läsionen, die im akuten Stadium diagnostiziert wurden, und unilaterale Läsionen waren die besten Untergruppen.⁶

Chirurgische Behandlung

• Gibt es Anzeichen für ein Fortschreiten der Erkrankung oder sind konservative Maßnahmen unwirksam, kann eine chirurgische Therapie angeboten werden. Dies hängt auch vom Grad und der Ätiologie ab.

• Ein chirurgischer Eingriff ist mit einer längeren Rehabilitationsphase verbunden und wird daher im Allgemeinen erst dann in Betracht gezogen, wenn konservative Behandlungen versagt haben. Eine Ausnahme bilden Fälle von erheblicher Instabilität oder neurologischer Beeinträchtigung sowie hochgradige Verrenkungen.

• Bei der chirurgischen Therapie wird der betroffene Wirbel mit einem benachbarten, normal ausgerichteten Wirbel (sowohl nach vorne als auch nach hinten) verschmolzen. Die Bandscheibe wird in der Regel ebenfalls entfernt, da sie unweigerlich beschädigt wird. Der verschobene Wirbel kann neu ausgerichtet werden.

• Während sich die meisten Chirurgen einig sind, dass eine Dekompression der Nerven für die Patienten von Vorteil ist, ist der Nutzen einer Neuausrichtung von Gleitwirbeln ungewiss. Wenn das Wirbelgleiten beispielsweise sehr allmählich einsetzt oder wenn es sich um ein angeborenes Wirbelgleiten handelt, treten kompensatorische Veränderungen in der Wirbelsäule und der Muskulatur auf, so dass eine Neuausrichtung das Risiko weiterer Verletzungen erhöhen kann.

• Es gibt gute Belege dafür, dass die chirurgische Behandlung der symptomatischen Spondylolisthesis der nicht-chirurgischen Behandlung deutlich überlegen ist, wenn Folgendes vorliegt:⁷

  • Erhebliches neurologisches Defizit.

  • Kein Ansprechen auf die konservative Therapie.

  • Instabilität mit neurologischen Symptomen.

  • Grad der Subluxation von III oder mehr.

  • Unaufhörliche Schmerzen, die die Lebensqualität beeinträchtigen.

• Eine große systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass die Verringerung der Verschiebung Vorteile gegenüber der Fusion allein bringt, obwohl eine große retrospektive Übersichtsarbeit hohe Komplikationsraten zeigte, insbesondere bei älteren Patienten mit schwereren Erkrankungen.^{8 9 10 11}

• Fusionstechniken können bei älteren Patienten mit degenerativem Wirbelgleiten mit neurologischen Komplikationen verbunden sein, bei jugendlichen Patienten sind die Ergebnisse jedoch gut.⁹

• Chirurgische Eingriffe werden häufig durch eine Pseudarthrose (Nichtverwachsung) kompliziert, die noch Jahre später zu chronischen Schmerzen führen kann.

• Im Falle einer Spondylolyse würde ein chirurgischer Eingriff darin bestehen, den Defekt zu fixieren. Die meisten Fälle werden jedoch konservativ behandelt.

Komplikationen der chirurgischen Reparatur

• Implantatversagen.

• Pseudoarthrose (Störung der Knochenheilung, die zu einem "falschen Gelenk" führt).

• Schlechte Ausrichtung der Verschmelzung.

• Neurologische Schäden: Fußsenkung, Kompression des Rückenmarks. Chronische Nervenverletzungen/Entzündungen: Neuropathische Schmerzen können trotz offensichtlicher chirurgischer Erfolge fortbestehen, möglicherweise aufgrund dauerhafter Veränderungen in den Nerven oder einer Deregulierung der Schmerzkontrollmechanismen.

Prognose der Spondylolisthesis

Das Wirbelgleiten ist in der Regel eine gutartige Erkrankung, die jedoch einen chronischen Verlauf nimmt und somit eine Ursache für eine hohe Morbidität und Behinderung darstellt. Bei der degenerativen Spondylolisthesis hängt dies zum Teil mit dem Fortschritt und der Prognose der zugrunde liegenden Veränderungen zusammen.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.