Herzerkrankungen in der Schwangerschaft

Herzerkrankungen sind die häufigste Ursache für indirekte Todesfälle bei Müttern und die häufigste Todesursache insgesamt. Daher müssen Frauen mit vorbestehenden Herzerkrankungen und solche, die während der Schwangerschaft eine Herzerkrankung aufweisen, während der Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett von Spezialisten untersucht und behandelt werden.¹

Kardiovaskuläre Physiologie in der Schwangerschaft²

Das Herzzeitvolumen muss während der Schwangerschaft um bis zu 50 % ansteigen, um den fötalen Kreislauf zu ermöglichen, und dieser Anstieg beginnt bereits im ersten Trimester. Der Gefäßwiderstand nimmt um 30-40 % ab. Als Teil des Herzzeitvolumens vergrößert sich das Plasmavolumen im ersten und zweiten Trimester, gefolgt von einem Anstieg der Herzfrequenz um etwa 10-20 %. Durch die Entbindung werden diese Veränderungen auf ein vorübergehendes Maximum gesteigert. Nach der Entbindung sind große Flüssigkeitsverschiebungen für eine vorübergehende Volumenüberlastung in den ersten Tagen post partum verantwortlich.

Als Folge dieser hämodynamischen Veränderungen kommt es zu einer Zunahme der linksventrikulären enddiastolischen Abmessungen, während die systolischen Werte stabil bleiben. Die anschließende Zunahme des Schlagvolumens führt zu einem Anstieg der Geschwindigkeit des ventrikulären Ausflusstrakts und ahmt einen hyperkinetischen Zustand nach. Die Vergrößerung des Schlagvolumens und die geringere Nachlast beeinflussen das absolute Regurgitationsvolumen, und regurgitierende Klappenläsionen werden sich während der Schwangerschaft kaum verschlechtern.

Hormonelle Veränderungen beeinflussen die Integrität der Gefäßwand. Die Struktur der Aortenwand kann eine geringfügig schwächere Zusammensetzung aufweisen, was für gesunde Frauen nicht von Bedeutung ist, aber das Risiko einer Aortendissektion bei Frauen mit einer Aortenerkrankung erhöhen kann. Darüber hinaus ist die Schwangerschaft bekannt für ihren hyperkoagulierbaren Zustand, der bei Frauen mit einer mechanischen Herzklappenprothese oder einem Fontan-Kreislauf sehr relevant ist.

Wie häufig sind Herzerkrankungen in der Schwangerschaft? (Epidemiologie)^{3 4}

In der westlichen Welt ist das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft aufgrund des zunehmenden Alters bei der ersten Schwangerschaft gestiegen. Bluthochdruckerkrankungen sind die häufigsten kardiovaskulären Erkrankungen während der Schwangerschaft und treten bei 5-10 % aller Schwangerschaften auf.

Unter den anderen Erkrankungen ist die angeborene Herzerkrankung die häufigste kardiovaskuläre Erkrankung während der Schwangerschaft in der westlichen Welt. In nicht-westlichen Ländern dominieren rheumatische Herzklappenerkrankungen, die 56-89 % aller kardiovaskulären Erkrankungen in der Schwangerschaft ausmachen.

Zu den Risikofaktoren für Herzerkrankungen in der Schwangerschaft gehören eine positive Familienanamnese von Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Rauchen, Übergewicht und ein höheres Alter.

Die Einweisungen in die peripartale Intensivstation (ICU) nehmen zu, wobei betroffene Frauen, die unter schweren Vorerkrankungen leiden, älter sind und mehrere Komorbiditäten sowie eine angeborene Herzerkrankung aufweisen, häufiger als in früheren Jahren aufgenommen werden. Kardiomyopathien sind zwar selten, stellen aber schwere Ursachen für kardiovaskuläre Komplikationen in der Schwangerschaft dar.

Im Zeitraum 2017-19 waren Herzerkrankungen mit 36 Todesfällen (1,66 pro 100.000) weiterhin die häufigste Einzelursache für Todesfälle bei Müttern im Vereinigten Königreich. Zu den häufigsten Ursachen für Todesfälle bei Müttern gehören das plötzliche arrhythmische Todessyndrom (SADS), Kardiomyopathie, Aortendissektion, koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt.

Beratung vor der Schwangerschaft³

Alle Frauen mit bekannter Herz- oder Aortenerkrankung benötigen eine informierte Entscheidungsfindung für die Mutter, und es besteht ein eindeutiger Bedarf an individueller Betreuung. Insbesondere bei Patientinnen mit einem hohen Risiko oder einer möglichen Kontraindikation für eine Schwangerschaft sollten das Schwangerschaftsrisiko und die Notwendigkeit einer sorgfältigen Planung der Schwangerschaft bereits in jungen Jahren besprochen werden. Viele Frauen können jedoch risikoarm schwanger werden. Alle Frauen mit bekannten kardiovaskulären Erkrankungen sollten zu einer angemessenen fachärztlichen Untersuchung und Beratung überwiesen werden.

Zur Risikoabschätzung sollten zumindest ein Elektrokardiogramm (EKG), eine Echokardiographie und ein Belastungstest durchgeführt werden. Im Falle einer Aortenpathologie ist eine vollständige Aortendarstellung mittels Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) für eine angemessene Beratung vor der Empfängnis erforderlich. Sowohl die Spitzenherzfrequenz als auch die Spitzen-Sauerstoffaufnahme sind bekanntlich prädiktiv für kardiale Ereignisse in der Schwangerschaft. Eine Belastbarkeit von über 80 % in der Schwangerschaft ist mit einem günstigen Schwangerschaftsausgang assoziiert.

Zu den Aspekten, die besprochen werden müssen, gehören die Langzeitprognose, die Fruchtbarkeits- und Fehlgeburtenrate, das Risiko eines erneuten Auftretens der angeborenen Erkrankung, die medikamentöse Therapie, das geschätzte mütterliche Risiko und das Ergebnis, das erwartete fötale Ergebnis sowie Pläne für die Schwangerschaftsbetreuung und die Entbindung. Es sollte ein multidisziplinärer Behandlungsplan erstellt und mit der Patientin besprochen werden. Darüber hinaus ist es wichtig, auf Risikofaktoren wie Übergewicht, Rauchen und Alkoholkonsum zu achten, da diese einen deutlichen Einfluss auf das mütterliche und fötale Ergebnis haben können. Die Schwangerschaft ist ein sehr geeigneter Zeitpunkt, um eine gesunde Lebensweise zu empfehlen, einschließlich der Raucherentwöhnung.

Plötzlicher arrhythmischer Tod - Syndrom

Die Falldefinition für SADS ist ein plötzlicher unerwarteter Herztod (d. h. eine vermutlich tödliche Arrhythmie), bei dem alle anderen Ursachen für einen plötzlichen Kollaps ausgeschlossen sind, einschließlich eines Drogenscreenings auf stimulierende Drogen wie Kokain.⁵

Es wird angenommen, dass die physiologischen Belastungen der Schwangerschaft und der Geburt eine zugrunde liegende potenzielle Herzrhythmusstörung hervorrufen. Leider sind diese Todesfälle unvorhersehbar.

Siehe auch den Artikel über den plötzlichen Herztod bei jungen Menschen.

Peripartale Kardiomyopathie³

Wichtige prädisponierende Faktoren sind Multiparität, afrikanische Ethnizität, Rauchen, Diabetes, Präeklampsie, Unterernährung, fortgeschrittenes Alter und Schwangerschaft im Teenageralter.

Die Ursache ist unklar, aber zu den möglichen Ursachen gehören Entzündungen und ein angiogenes Ungleichgewicht, das zu Gefäßschäden führt. Das biologisch aktive 16 kDa-Prolaktin und andere Faktoren, wie die lösliche fms-ähnliche Tyrosinkinase 1 (sFlt1), können die peripartale Kardiomyopathie auslösen und fördern.

Bei der peripartalen Kardiomyopathie tritt eine Herzinsuffizienz als Folge einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion gegen Ende der Schwangerschaft und in den Monaten nach der Entbindung auf, wobei die meisten Fälle nach der Entbindung diagnostiziert werden. Sie tritt häufig mit akuter HF, aber auch mit ventrikulären Arrhythmien und/oder Herzstillstand auf.

Die Echokardiographie ist das bildgebende Verfahren der Wahl. Eine anfängliche linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) von weniger als 30 %, eine ausgeprägte linksventrikuläre Dilatation (enddiastolischer LV-Durchmesser von 6,0 cm oder mehr) und eine rechtsventrikuläre Beteiligung sind mit ungünstigen Ergebnissen verbunden.

Prospektive Studien haben sich hauptsächlich auf die Ergebnisse nach 6 Monaten konzentriert und eine Sterblichkeitsrate zwischen 2,0 % in Deutschland und 12,6 % in Südafrika festgestellt. Es wurde über erfolgreiche Folgeschwangerschaften berichtet, insbesondere bei Patienten mit wiederhergestellter Ejektionsfraktion.

Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Myokardinfarkte treten häufiger in den späteren Phasen der Schwangerschaft auf. Zu den Risikofaktoren gehören Rauchen, zunehmendes mütterliches Alter und Diabetes. Das erste Symptom sind in der Regel Schmerzen in der Brust, es können aber auch atypische Symptome auftreten. Siehe auch den Artikel über den akuten Myokardinfarkt.

Die Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS) bei Frauen während der Schwangerschaft ist eine Herausforderung. Die derzeitige Standardbehandlung umfasst eine Koronarangioplastie mit leitliniengerechter medikamentöser Therapie einschließlich Aspirin, P2Y12-Hemmern (Thrombozytenaggregationshemmern), Betablockern und ACE-Hemmern, die sich nachteilig auf den Fötus auswirken können. ACS erhöht das Risiko ischämischer und geburtshilflicher Komplikationen.⁶

Aortendissektion⁷

Präsentation

Die schwangerschaftsassoziierte Aortendissektion ist mit einer Inzidenz von 0,4 pro 100.000 selten. Sie tritt in Verbindung mit schwerem Bluthochdruck infolge einer Präeklampsie, einer Koarktation der Aorta oder einer Bindegewebserkrankung wie dem Marfan-Syndrom auf. Die Symptome können unspezifisch sein (z. B. Schmerzen in der Brust, Rückenschmerzen, Dyspnoe, Synkopen und Schwäche auf einer Körperseite) und ähneln häufigen Problemen in der Schwangerschaft.

Nachforschungen

Die Erkrankung wird durch Computertomographie oder transösophageale Echokardiographie diagnostiziert.

Verwaltung

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören die intrapartale Reparatur der Dissektion mit Unterstützung eines kardiopulmonalen Bypasses, die postpartale Reparatur, ein Kaiserschnitt oder eine vaginale Entbindung unter Regionalanästhesie. Die Wahl hängt von der Schwangerschaftsdauer und dem Gefäßstatus der Mutter ab.

Angeborene Herzkrankheit⁸

Angeborene Herzfehler sind eine der häufigsten angeborenen Anomalien.³ Todesfälle aufgrund angeborener Herzkrankheiten sind selten.

Idealerweise sollte die Untersuchung vor der Schwangerschaft erfolgen, um festzustellen, ob eine chirurgische Korrektur erforderlich ist. In unkomplizierten Fällen ist keine besondere Behandlung erforderlich, und der Zeitpunkt der Entbindung kann durch geburtshilfliche Überlegungen bestimmt werden.

Siehe auch den Artikel über angeborene Herzkrankheiten bei Erwachsenen.

Pulmonale Hypertonie⁹

Siehe auch den separaten Artikel Pulmonale Hypertonie.

Die Erscheinungsformen der pulmonalen Hypertonie in der Schwangerschaft sind sehr variabel und unspezifisch. Diese seltene Erkrankung kann extrem schwächend sein und mit einer schlechten Gesamtprognose einhergehen.

Eine Schwangerschaft stellt für Frauen mit pulmonaler Hypertonie ein erhöhtes Risiko dar, da die mit der Schwangerschaft verbundenen physiologischen Veränderungen nicht gut verkraftet werden, was zu einer noch höheren Morbidität und Mortalität führt. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung bleibt der Goldstandard. Ein mittlerer Pulmonalarteriendruck von mehr als 20 mm Hg gilt als diagnostisch.

Die Behandlung umfasst Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE5), Kalziumkanalblocker und Antikoagulation.

Ventilkrankheit^{10 11}

Aufgrund des Rückgangs des rheumatischen Fiebers ist dies weniger häufig der Fall. In Einwanderergemeinschaften ist die Stenose jedoch immer noch häufig. Im Vereinigten Königreich ist die kalzifizierte Degeneration angeborener bikuspider Aortenklappen die häufigste Ursache für Stenosen in der Schwangerschaft.

Die Stenose stellt ein größeres Problem dar als die Inkompetenz, da die erhöhte Herzleistung mit Herzversagen und Herzrhythmusstörungen einhergeht. Alle schwangeren Frauen sollten Antibiotika erhalten, um das Risiko einer Endokarditis zu verringern. Wenn eine Antikoagulation erforderlich ist, gilt Warfarin als die sicherste Option.¹²

Mitralstenose

Siehe auch den separaten Artikel Mitralstenose.

• Der Anstieg des Gefälles zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer wird in der Schwangerschaft verstärkt, was zu Symptomen und Anzeichen von Linksherzversagen, Lungenödem, Herzrhythmusstörungen und Herz-Kreislauf-Kollaps führt. Es kann sich Vorhofflimmern entwickeln.

• Die Echokardiographie kann zur Diagnose und zur Beurteilung der Eignung des Patienten für eine Operation eingesetzt werden.

• In den frühen Stadien können Bettruhe, Sauerstoff und Diuretika erforderlich sein. In schweren Fällen führt eine Ballon-Mitral-Valvulotomie zu hervorragenden Ergebnissen.¹³

Aortenstenose

Siehe auch den separaten Artikel Aortenstenose.

• Wie bei nicht schwangeren Patientinnen treten Angina pectoris, Synkopen sowie Symptome und Anzeichen einer Links- und Rechtsherzinsuffizienz auf. Es kann ein diastolisches Geräusch mit Eröffnungsschnappen zu hören sein.

• Die beste Untersuchung ist die echokardiographische Schätzung der Klappenfläche.

• Zur Behandlung von Herzinsuffizienz, Lungenstauung und Bluthochdruck können Diuretika und gefäßerweiternde Mittel erforderlich sein. Digoxin kann zur Kontrolle von Vorhofflimmern erforderlich sein. Bei symptomatischen Patienten kann eine vorgeburtliche Ballonvalvuloplastie, eine offene Herzklappenoperation oder ein Klappenersatz erforderlich sein.

Aorteninsuffizienz

Siehe auch den separaten Artikel Aortenregurgitation.

• Eine akute Regurgitation wird durch eine Aortendissektion, eine bakterielle Endokarditis oder eine Fehlfunktion einer Klappenprothese verursacht. Eine chronische Regurgitation ist auf eine bikuspide Aortenklappe oder eine rheumatische Herzerkrankung zurückzuführen.

• Eine akute Regurgitation geht mit einem kardiogenen Schock und einem akuten Lungenödem einher.

• Eine chronische Regurgitation wird in der Schwangerschaft in der Regel gut toleriert, aber in fortgeschrittenen Fällen treten Dyspnoe, Brustschmerzen und eine verminderte körperliche Belastbarkeit auf.

• Zu den körperlichen Anzeichen gehören ein hoher Pulsdruck, ein lebhafter Karotispuls und ein leicht verlagerter apikaler Impuls. Ein frühes diastolisches Geräusch am linken Sternumrand und weiche zweite Herztöne können ebenfalls zu hören sein.

• Transthorakale Echokardiographie und Doppler-Untersuchungen helfen, die Diagnose zu bestätigen und den Schweregrad der Regurgitation zu beurteilen.

• Eine akute Aortenregurgitation ist ein chirurgischer Notfall, der einen dringenden Klappenersatz erfordert.

• Asymptomatische Patienten mit chronischer Regurgitation müssen nur überwacht werden.

• Leichte Symptome sprechen auf Diuretika, Hydralazin und Nitrate an. Bei Patienten mit ventrikulärer Dysfunktion kann Digoxin erforderlich sein. Ein chirurgischer Eingriff ist in der Regel nicht erforderlich.

Mitralklappeninsuffizienz

Siehe auch den separaten Artikel Mitralregurgitation.

• Der geringere systemische Gefäßwiderstand in der Schwangerschaft begrenzt die Auswirkungen der Regurgitation. Die Erkrankung wird daher in der Schwangerschaft normalerweise gut vertragen.

• Bei fortgeschrittener Erkrankung führt die Dilatation der linken Herzkammer und des Vorhofs zu einem Anstieg des pulmonalen und arteriellen Drucks.

• Zu den Symptomen gehören Dyspnoe bei Anstrengung, Orthopnoe und paroxysmale nächtliche Dyspnoe. Die Linksverschiebung des Apex und ein pansystolisches Geräusch sind auffällige Zeichen.

• Die Dopplerechokardiographie zur Beurteilung der Struktur der Herzklappe und der Größe der linken Herzkammer sowie die Messung des pulmonal-arteriellen Drucks sind die wichtigsten Untersuchungen.

• Hydralazin, Diuretika und Digoxin sollten verabreicht werden, wenn die systolische Funktion beeinträchtigt ist. In schweren Fällen kann eine Mitralklappenreparatur erforderlich sein, wobei ein Klappenersatz als letzter Ausweg in Frage kommt.

Andere Herzklappenerkrankungen

Pulmonalklappen und Trikuspidalklappen können ebenfalls betroffen sein, meist zusammen mit einer Mitralklappenerkrankung. Linksventrikuläres Versagen ist selten, aber Synkopen und Angina pectoris können zum ersten Mal in der Schwangerschaft auftreten, insbesondere im letzten Trimester.

Prävention von Herzerkrankungen in der Schwangerschaft

Die hämodynamische Belastung, die mit einer Herzerkrankung in der Schwangerschaft einhergeht, kann eine vorbestehende Erkrankung maskieren (z. B. eine rheumatische Herzerkrankung), oder es kann sich eine schwangerschaftsbedingte kardiale Komplikation entwickeln (z. B. eine Kardiomyopathie).

Die meisten Patientinnen stellen sich zum ersten Mal bei Geburtshelfern oder Hausärzten vor, nicht bei Kardiologen. Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig, kann aber schwierig sein, da die Symptome und Anzeichen (z. B. Müdigkeit, Kurzatmigkeit, Ödeme und systolische Auswurfgeräusche) die physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft nachahmen können.

Daher sollte eine niedrige Schwelle für die Überweisung an einen Kardiologen beibehalten werden.¹⁴

Frauen mit einer vorbestehenden Herzerkrankung sollten sich vor der Empfängnis von einem Fachmann beraten lassen und sich über die Verwendung geeigneter Verhütungsmittel informieren.

Siehe auch Bewertung kardiovaskulärer Risiken und Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.