Palliativversorgung bei Herzinsuffizienz

Der Management von Herzinsuffizienz has improved considerably in recent years but people with heart failure and their families experience stress and suffering from a variety of sources. Palliative care is an interdisciplinary service and an overall approach to care that improves quality of life and alleviates suffering for those living with any serious illness, regardless of prognosis.¹

Verfügbare Hinweise deuten darauf hin, dass häusliche und teamorientierte Palliativmaßnahmen für Herzinsuffizienzpatienten patientenzentrierte Ergebnisse verbessern, einschließlich der Wiedereinweisung ins Krankenhaus und der Dokumentation von Präferenzen.^{2 3}

Bezüglich Herzinsuffizienz im Vereinigten Königreich stiegen die Überlebensraten nach 1, 5 und 10 Jahren um 6,6 % (von 74,2 % im Jahr 2000 auf 80,8 % im Jahr 2016), 7,2 % (von 41,0 % im Jahr 2000 auf 48,2 % im Jahr 2012) und 6,4 % (von 19,8 % im Jahr 2000 auf 26,2 % im Jahr 2007). Die Verbesserung der Überlebensrate war im Durchschnitt 2,4 Jahre größer bei Patienten, die rund um die Diagnosezeit keine Krankenhausaufnahme benötigten (5,3 vs. 2,9 Jahre).⁴

Die letzten sechs Monate im Leben eines Herzinsuffizienz-Patienten sind oft geprägt von häufigen Krankenhausaufenthalten, Eingriffen und intensivmedizinischer Versorgung, die häufig in einem Krankenhaussterben gipfeln. Der unvorhersehbare Verlauf und die lebensbegrenzende Natur der Herzinsuffizienz deuten darauf hin, dass Patienten mit Herzinsuffizienz von palliativmedizinischer Betreuung profitieren würden.

Historisch gesehen wurden Überweisungen zur palliativmedizinischen Versorgung bei Herzinsuffizienz vorgenommen, wenn der Patient eine Lebenserwartung von sechs Monaten oder weniger hatte. Dieses Modell erwies sich als ineffektiv, da viele Ärzte die Überweisung zur Palliativversorgung aufschoben oder verzögerten, bis sie sicher waren, dass der Patient im Sterben lag.⁵

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat den Bedarf an Palliativversorgung für Menschen mit fortgeschrittenem chronischem Herzversagen erkannt.⁶

Siehe auch die Artikel über Palliativversorgung und Palliativversorgung.

Behandlungsort

Der geeignetste Ort der Pflege hängt nicht von der Ätiologie des Endzustands ab. Die meisten Menschen würden es vorziehen, zu Hause zu sterben, wenn ausreichende Unterstützung vorhanden ist. Die Hospizbewegung hat großen Einfluss genommen und kümmert sich um alle Formen der Palliativpflege. Speziell geschulte Pflegekräfte können die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz im Krankenhaus verbessern, und es gibt auch ambulante Angebote in der Gemeinschaft.⁷ Nurse-led community management can provide support with:

• Regelmäßige Nachsorge und Beurteilung, einschließlich Blutchemie, um eine frühzeitige klinische Verschlechterung zu erkennen.

• Fortlaufende Anpassung und Optimierung der Therapie gemäß den vereinbarten Protokollen.

• Förderung und Unterstützung der Selbstverwaltung, einschließlich täglicher Gewichtskontrolle.

• Aufklärung: sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Aspekte der Versorgung, einschließlich Bewegungs- und Ernährungstipps.

• Als Vermittler zwischen dem Patienten und anderen Fachleuten – z. B. Kardiologen und dem primären Gesundheitsteam.

• Bereitstellung von Unterstützung für Patienten und ihre Angehörigen.

Herzinsuffizienz verursacht eine Vielzahl von Symptomen.

• Fatigue and breathlessness (see below) are the most common limiting and distressing complaints:
  

  • Die Position des Patienten (auf dem Rücken/auf dem Bauch) sollte berücksichtigt werden.

  • Der Sauerstoff könnte durchaus hilfreich sein.

  • Wenn Dyspnoe weiterhin ein Problem darstellt, ist Morphin oft wirksam. Es verursacht keine übermäßige Unterdrückung des Atemantriebs, hilft jedoch, Beschwerden zu lindern, und kann eine pharmakologische Wirkung haben, um die linksventrikuläre Herzinsuffizienz zu verbessern.

• Depression may occur in about a third of patients and is often overlooked:
  

  • Es sollte gesucht und behandelt werden, wenn es gefunden wird.

  • Trizyklische Antidepressiva sollten bei Herzinsuffizienz möglichst vermieden werden.

• Pain is very common, especially in the terminal stages:
  

  • Eine häufige Ursache ist das Dehnen der Kapsel der Leber.

  • Es sollte wie üblich in der Palliativpflege behandelt werden, außer dass nicht-steroidale Antirheumatika vermieden werden sollten.

  • Morfin oder Diamorphin können sowohl bei Schmerzen als auch bei Atemnot hilfreich sein.

• Nausea and decreased appetite are common problems and may result in such low nutritional intake that health is impaired:
  

  • Zu den Faktoren gehören verminderte Hungergefühle, Diätbeschränkungen, Müdigkeit, Atemnot, Übelkeit, Angst und Traurigkeit.

  • Bei älteren Menschen tragen auch frühes Sättigungsgefühl, verminderter Geschmack und Geruch sowie das Alleinessen dazu bei.⁹

Siehe auch den Artikel über Herzinsuffizienzmanagement.

Kommunikation

Heart failure patients are still being ignored despite all that has been learned from communicating with cancer patients. Vorsorgeplanung has been shown to improve quality of life, patient satisfaction with end-of-life care, and the quality of end-of-life communication for patients suffering from heart failure.¹¹

• Sprich mit dem Patienten. Nimm dir Zeit. Finde heraus, was er weiß. Schlechte Nachrichten zu überbringen ist nicht einfach, aber es muss getan werden.

• Patienten möchten ihre Prognose zu einem Zeitpunkt erfahren, an dem ihre geistige Leistungsfähigkeit am besten ist. Sie wünschen sich eine ehrliche Diskussion über Behandlungsmöglichkeiten und Prognosen, aber sie möchten nicht ohne Hoffnung zurückgelassen werden.¹²

• Schlechter Gehirnblutfluss führt wahrscheinlich zu Verwirrung und Gedächtnisproblemen. Daher kann es notwendig sein, bereits gegebene Informationen zu wiederholen.

• Unzureichende Weitergabe von Informationen und krankheitsspezifische Barrieren für eine effektive Kommunikation, wie Kurzzeitgedächtnisverlust, Verwirrung und Müdigkeit, sollten angegangen werden.

Medikamentenmanagement

Make sure that maximum tolerated doses of drugs are used to control the heart failure. Dyspnoea can be extremely distressing and a much-feared way to die. See the separate Dyspnoe in der Palliativpflege article which covers many aspects of care, including coping with the patient who is panicking and distressed.

Ernährung

Ausreichende Ernährung aufrechterhalten is important and difficult. Small, frequent, easily digested and appetising meals are required.

• Trotz medizinischer Fortschritte ist die Lebenserwartung von Patienten mit Herzinsuffizienz schlechter als bei den meisten häufigen Krebsarten und geht mit einer vergleichbaren Anzahl an erwarteten Lebensjahren verloren.

• In Schottland, wie in vielen anderen Ländern, ist die Prognose trotz fortschrittlicher therapeutischer Strategien bei Herzinsuffizienz weiterhin schlecht im Vergleich zu vielen Krebsarten. Nach der ersten Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz sind 50 % der Männer und Frauen innerhalb von 2,3 bzw. 1,7 Jahren verstorben.¹⁰

• In einer amerikanischen Studie starben 54 % derjenigen, bei denen eine Lebenserwartung von weiteren sechs Monaten prognostiziert wurde, innerhalb von drei Tagen.

• Verschiedene Risikostratifizierungsmethoden, die auf Patientenprofilen und klinischen Merkmalen basieren, werden entwickelt, um die Einschätzung der Lebenserwartung genauer zu machen.¹³

Mit den Patienten sprechen, Schmerzen, Übelkeit und Unwohlsein lindern und die vielen Aspekte einer guten Palliativversorgung – all das erhält nicht die Aufmerksamkeit, die es verdient.

Die Abteilung für Politik, Pflege und Rehabilitation am King's College Hospital in London hat die folgenden Empfehlungen entwickelt:¹⁴

• Einfühlsame Bereitstellung von Informationen und Gespräche über End-of-Leben-Themen mit Patienten und Familien.

• Gegenseitige Weiterbildung von Kardiologie- und Palliativpflegepersonal.

• Wechselseitig vereinbarte Überweisungsrichtlinien und Behandlungswege für die Palliativversorgung bei Patienten mit Herzinsuffizienz.