Aneurysmen und Dissektionen von Arterien

Siehe auch die separaten Artikel Abdominales Aortenaneurysma, Thorakales Aortenaneurysma, Rupturiertes Aortenaneurysma und Aortendissektion.

Was ist ein Aneurysma?

Ein arterielles Aneurysma ist eine örtlich begrenzte, abnorme Erweiterung einer Arterie aufgrund einer Schwäche der Arterienwand. Die Arterienwand wird geschwächt und bläht sich auf. Arterielle Aneurysmen können als echte oder falsche Aneurysmen klassifiziert werden:

Echte Aneurysmen

• Echte arterielle Aneurysmen betreffen alle drei Schichten der Arterienwand (Intima, Media und Adventitia).

• Die Arterienwand kann sich symmetrisch zu einem "fusiformen" Aneurysma ausweiten, oder es kann zu einem lokalen "Blow-out" kommen, der ein "sackförmiges" Aneurysma bildet.

• Häufige Stellen sind: Bauchaorta, Arteria iliaca, Arteria poplitea, Arteria femoralis.

Falsche Aneurysmen

• Sie stellen eine Ansammlung von Blut dar, die von einer Bindegewebswand um das Gefäß herum gehalten wird. Das Aneurysma betrifft nicht die Gefäßwand.

• Das Aneurysma kann nach einem Trauma auftreten oder es kann ein langsamer Blutaustritt sein, der durch das umgebende Gewebe begrenzt wird. Falsche Aneurysmen können nach einem Angiogramm, einer Angioplastie oder an der Verbindung zwischen einem Transplantat und der Arterie entstehen.

• Das Ergebnis ist ein sich langsam ausdehnender, blutgefüllter Hohlraum, der schließlich reißt oder zu einer Thrombose führt.

• In der Regel als pulsierende Masse vorhanden.

Wie entstehen Aneurysmen? (Ätiologie)

• Atherosklerose.

• Vaskulitis (z. B. Kawasaki-Krankheit).

• Syphilis.

• Infektiös (entweder durch Pilze oder Bakterien, die in die Gefäßwand eindringen, oder durch eine Fernausbreitung einer infektiösen Endokarditis oder durch eine lokale Ausbreitung von benachbarten Strukturen).

• Penetrierendes oder stumpfes Trauma.

• Angeboren (z. B. Beeren-Aneurysma).

• Kokainkonsum wurde mit zerebralen, aortalen, viszeralen und peripheren Aneurysmen in Verbindung gebracht.

Risikofaktoren

• Aortenaneurysma:
  

  • Atherosklerose.

• Zerebrale Aneurysmen:
  

  • Anomale Gefäße.

  • Coarctation der Aorta.

  • Polyzystische Nierenerkrankung.

  • Fibromuskuläre Dysplasie.

  • Erkrankungen des Bindegewebes.

  • Vaskuläre Fehlbildungen und Fisteln.

Orte der Aneurysmen

Zerebrale Aneurysmen¹

Siehe auch den separaten Artikel Subarachnoidalblutung.

• Nicht rupturierte intrakranielle Aneurysmen treten bei etwa 3 % der erwachsenen Bevölkerung auf und werden aufgrund häufigerer kranialer Bildgebung zunehmend entdeckt.²

• Am häufigsten sind sackförmige Aneurysmen, die als beerenförmige Schwellungen an der Verzweigung von Arterien beschrieben werden. Die meisten Aneurysmen treten einzeln auf, wobei die häufigsten Stellen der Willis-Kreislauf und die Verzweigung der mittleren Hirnarterie sind. Zerebrale Aneurysmen können klassifiziert werden als:
  

  • Angeborene sackförmige Arterienerweiterungen: Arterienerweiterungen von weniger als 2,5 mm, die an der Verzweigung der Arterien des Willis-Kreises auftreten.

  • Arteriosklerotische Fusiform: verursacht durch schwere Arteriosklerose und arterielle Hypertonie. Hauptsächlich sind die Gefäße des Circulus Willis betroffen. Sie sind häufiger im Gebiet der Arteria basilaris und der Arteria cerebri media anzutreffen.

  • Mykotisch: selten; verursacht durch eine septische Degeneration der elastischen und muskulären Schicht der Hirnarterien.

  • Riesenaneurysmen: multifaktorieller Ursprung mit einem Durchmesser von mehr als 2,5 mm. Sie sind häufiger im vertebrobasilären System anzutreffen.

• In der Regel treten Subarachnoidalblutungen im Alter von 40-60 Jahren auf (Kinder machen weniger als 2 % der Fälle aus).

Abdominales Aortenaneurysma

• Diese können zufällig als auffällige Pulsation der Aorta entdeckt werden.

• In etwa 25 % der Fälle besteht gleichzeitig eine arterielle Verschlusskrankheit in den Nierenarterien oder den Arterien der unteren Extremitäten.

Siehe den separaten Artikel Bauchaortenaneurysmen.

Thoracic aortic aneurysms (<10% of aortic aneurysms)

Siehe den separaten Artikel über thorakale Aortenaneurysmen.

Periphere und viszerale Aneurysmen

Periphere arterielle Aneurysmen sind ungewöhnlich. Die Wahl des chirurgischen Zugangs hängt vom einzelnen Patienten ab. Bei einigen Aneurysmen (z. B. Femoral-, Subclavia- und Karotis-Aneurysma) ist ein erster offener chirurgischer Zugang besser geeignet. Nieren-, Milz- und einige Viszeralarterien-Aneurysmen lassen sich besser mit einem endovaskulären Erstzugang behandeln.³

Popliteale Aneurysmen

• Diese machen etwa 70 % aller peripheren Aneurysmen aus.⁴

• Sie sind mit Aortenaneurysmen verbunden und treten häufig beidseitig auf.

• Sie verursachen Symptome durch Thrombose, Embolie oder Kompression angrenzender Strukturen, was zu Venenthrombose oder Neuropathie führt.

Oberschenkel-Aneurysmen

• Sie sind das zweithäufigste periphere Aneurysma.

• Femorale Pseudoaneurysmen können bei bis zu 8 % der vaskulären Interventionen zu Komplikationen führen.⁵

• Die Patienten leiden unter lokalen Drucksymptomen, Thrombose oder distaler Embolisation.

• In der Leiste ist eine pulsierende Masse zu spüren.

Aneurysmen der Viszeralarterien^{6 7}

• Die Prävalenz von Aneurysmen der Viszeralarterien wird mit 0,1 bis 2 % angegeben, aber die Zahl der unentdeckten Aneurysmen der Viszeralarterien ist möglicherweise viel höher.

• Aneurysmen der Leberarterie sind die häufigsten Aneurysmen der Viszeralarterie. Sie werden häufig durch eine mediale Degeneration der Leberarterie, aber auch durch ein Trauma verursacht.

• Aneurysmen der Milzarterien sind weniger häufig, treten aber bei Frauen viermal häufiger auf als bei Männern.

• Nierenarterienaneurysmen sind selten und in der Regel asymptomatisch. Zu den klinischen Merkmalen gehören Schmerzen, Hämaturie, refraktärer Bluthochdruck, Thromboembolien, Dissektionen und Rupturen.⁸

Dissektionen

Ein Riss in der Tunica intima führt dazu, dass das Blut die Tunica media aufspaltet. Dadurch entsteht ein falsches Lumen, das in antegrader oder retrograder Richtung verlaufen kann. Die Ruptur kann zurück in das Lumen oder nach außen erfolgen. Die beiden häufigsten Arten von Dissektionen sind die Aortendissektion und die Karotisdissektion. Siehe den separaten Artikel Aortendissektion.

Karotisdissektion⁹

• Die meisten (75 %) treten extrakraniell in der Arteria carotis interna auf und sind zusammen mit der Dissektion der Arteria vertebralis eine wichtige Ursache für Schlaganfälle bei jüngeren Patienten.

• Die extrakranielle Vertebralarterie ist mit 15 % der Fälle die zweithäufigste Stelle.

• Die Karotisdissektion steht in Zusammenhang mit Migräne, Bluthochdruck, Schwangerschaft und oralen Kontrazeptiva.

• Eine Karotisdissektion kann mit Kopf-, Nacken- und Gesichtsschmerzen ipsilateral der Dissektion einhergehen, die der Entwicklung eines Schlaganfalls vorausgehen. Es kann auch zu vorübergehender Erblindung, Synkopen, Schwellungen am Hals und pulsierendem Tinnitus kommen.

• Bei der Untersuchung können neurologische Defizite, Horner-Syndrom (in der Hälfte der Fälle), Hemiparese und Karotis-Bruit festgestellt werden.

• Zu den Untersuchungen gehören Duplex-Ultraschall der Halsschlagader, eine CT-Untersuchung des Gehirns und/oder eine MRT-Untersuchung, sowohl mit als auch ohne Angiographie.¹⁰ Letztere hat eine hohe Spezifität und Sensitivität und wird daher dem CT-Scan vorgezogen.

• Die Behandlung zielt auf die Verhinderung eines Infarkts ab und ähnelt im Großen und Ganzen der Behandlung eines akuten Schlaganfalls. So kann eine Einlieferung innerhalb von drei Stunden die Voraussetzungen für eine Thrombolyse erfüllen; außerhalb dieses Zeitfensters ist eine antithrombotische Therapie oder Antikoagulation angezeigt.

• Es ist nach wie vor unklar, ob die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern oder die Antikoagulation besser ist, und die Entscheidung beruht auf einer Risiko-Nutzen-Kalkulation für den einzelnen Patienten.

• Eine anhaltende Ischämie kann einen chirurgischen Eingriff und/oder ein endovaskuläres Stenting erfordern. Das endovaskuläre Stenting hat sich bei ausgewählten Patienten als sicher und wirksam erwiesen.¹¹

Behandlung und Management von Aneurysmen

Siehe die Artikel Abdominales Aortenaneurysma und Thorakales Aortenaneurysma.

Prävention

Siehe die separaten Artikel Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Bewertung kardiovaskulärer Risiken.