Flüssigkeitsüberladung

Was ist Flüssigkeitsüberladung?

Dieser Artikel bezieht sich auf eine Flüssigkeitsüberladung, die auftritt, wenn das zirkulierende Volumen zu hoch ist, d.h. mehr, als das Herz effektiv bewältigen kann. Dies führt zu Herzinsuffizienz, die sich meist als Lungenödem und peripheres Ödem äußert.

Ursachen der Flüssigkeitsüberladung (Ätiologie)

• Iatrogen - übermäßige intravenöse Flüssigkeiten, Bluttransfusionen:
  

  • Das Risiko einer Flüssigkeitsüberladung ist bei älteren Patienten höher, insbesondere bei Herz- oder Nierenschäden, Sepsis, schweren Verletzungen oder größeren Operationen.

  • Es könnte an unzureichender Schulung des Assistenzarztes in Bezug auf die intravenöse Flüssigkeitstherapie mangeln. Postoperative Patienten könnten unangemessen große Mengen an intravenöser Flüssigkeit und/oder Natrium erhalten.¹

• Herzinsuffizienz.

• Akutes Nierenversagen - abhängig von der Schwere und ob oligurisch oder nicht.

• Erhöhte Sekretion des antidiuretischen Hormons (ADH) – z. B. nach Kopfverletzungen oder größeren Operationen.

• Reaktionen auf physiologischen Stress:
  

  • Die Ausscheidung von überschüssigem Natrium und Wasser ist bei verletzten oder operierten Patienten schwieriger (aufgrund verschiedener physiologischer Reaktionen auf Verletzungen und Operationen, die die Nierenfunktion und die Regulation des Flüssigkeitshaushalts beeinflussen).¹

  • Es ist heute anerkannt, dass es komplexe Wechselwirkungen zwischen Herz und Nieren gibt, die die Regulation von Körperflüssigkeiten und Natrium beeinflussen. Dies wird als kardiorenales Syndrom bezeichnet. Es wurden zwei Haupttypen identifiziert – kardiorenale und renokardiale – basierend auf dem Organ, das die Hauptursache der Erkrankung ist. Jeder Typ kann akut oder chronisch sein. Es kann auch eine fünfte Unterart geben, die alle kardiorenalen Beteiligungen durch systemische Erkrankungen integriert.²³

Physiologie¹

Die empfohlene Aufnahme von Natrium und Wasser für normale Erwachsene beträgt:

• Natrium 70 mmol/24 Stunden.

• Wasser 1,5 bis 2,5 Liter (25 bis 35 mL/kg/24 Stunden).

Bei normalen Probanden werden die Natriumkonzentration und die Osmolalität des extrazellulären Flüssigkeitsraums durch die Nieren aufrechterhalten:

• Osmorezeptoren und Veränderungen in der Vasopressinsekretion beeinflussen die Urinkonzentration und die Wasserausscheidung.

• Wenn ein Natriummangel vorliegt, wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert, was zu einer Verringerung des Natriumausscheidung im Urin führt.

• Die Reaktion des Körpers auf überschüssiges Natrium ist jedoch langsam, und selbst normale Probanden sind langsam darin, eine überschüssige Natriummenge auszuscheiden.

Für hospitalisierte Patienten, die eine Flüssigkeitstherapie benötigen, beachten Sie bitte:

• Es gibt Vor- und Nachteile von kristalloiden und kolloidalen Lösungen. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt Kristalloide, die Natrium im Bereich von 130-154 mmol/L enthalten, mit einer Bolusgabe von 500 ml in weniger als 15 Minuten für Patienten, die eine schnelle Flüssigkeitswiederherstellung benötigen.⁴

• Der sogenannte „normale Salzwasser“ (0,9 % Natriumchlorid) enthält tatsächlich supranormale Mengen an Natriumchlorid (154 mmol/L Natrium und Chlorid im Vergleich zu den physiologischen 140 mmol/L für Natrium und 95 mmol/L für Chlorid).

• Mehrere Studien haben gezeigt, dass selbst gesunde Probanden Schwierigkeiten haben, Lösungen mit hohem Chloridgehalt auszuscheiden (im Vergleich zu Lösungen wie Hartmann's). Die Ausscheidung von überschüssigem Natrium und Wasser ist bei verletzten oder operierten Patienten schwieriger.

Symptome der Flüssigkeitsüberladung (Präsentation)

• Akut äußert sich eine Flüssigkeitsüberladung normalerweise als akutes Lungenödem mit Symptomen von akuter Dyspnoe. Siehe den separaten Akutes Lungenödem Artikel.

• Chronische Flüssigkeitsüberladung (im Kontext der intravaskulären Flüssigkeitsüberladung) zeigt sich normalerweise mit Merkmalen einer chronischen Herzinsuffizienz; die Hauptsymptome sind Müdigkeit, Dyspnoe und eindrückbare Ödeme. Für Details siehe den separaten Diagnose und Untersuchung von Herzinsuffizienz Artikel.
  

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für Dyspnoe (siehe den separaten Atemnot article):

• Lungenentzündung.

• Bronchospasmus - z.B., Asthma oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

• Lungenembolie (klassisch ohne zusätzliche Lungengeräusche).

• Akute Anaphylaxie kann Keuchen verursachen (kann geschwollene Lippen oder Zunge haben).

• Fibröse Alveolitis verursacht auch feine inspiratorische Rasselgeräusche (in der Regel langanhaltende Symptome).

• Schwacher inspiratorischer Einsatz kann basale Lungenschnarchen verursachen – nach einigen tiefen Atemzügen verschwinden sie.

Andere Ursachen für erhöhten Jugularvenenwinkel (JVP):

• Lungenembolie.

• Konstriktive Perikarditis oder Herzbeuteltamponade verursacht erhöhten JVP - der im Gegensatz zum normalen JVP bei Inspiration ANSTEIGT.

• Obstruktion der oberen Hohlvene (Ausdehnung der Hals- und Oberarmvenen, klassisch nicht pulsierend).

Andere Ursachen für peripheres Ödem:

• Präeklampsie (immer den Urin auf Eiweiß überprüfen, wenn >20 Wochen schwanger und unwohl/Ödeme).

• Hypoproteinaemia - nephrotisches Syndrom, Mangelernährung, Malabsorption oder Leberversagen.

• Lymphödem (klassischerweise nicht-pitting Ödem).

• Hypothyreose.

• Venöse Obstruktion (kann einseitig sein) aufgrund von:
  

  • Tiefe Venenthrombose (TVT).

  • Schwer Krampfadern.

  • Beckenmasse (einschließlich Schwangerschaft).

  • Obstruktion der unteren Hohlvene (vermutlich keine Umverteilung durch die Körperhaltung).

Siehe auch den Artikel über Geschwollene Beine.

Andere Ursachen von Aszites - z. B., Leberzirrhose, Pfortaderhochdruck und Bösartigkeit.

Diagnose von Flüssigkeitsüberladung (Untersuchungen)

Hinweis: Wenn der Patient mit akutem Lungenödem belastet ist, beginnen Sie die Behandlung vor den Untersuchungen.

Erstuntersuchungen, die bei den meisten Fällen bei der Diagnose helfen:

• EKG - kardial Arrhythmien, Infarkt oder Hypertrophie.

• CXR - kann identifizieren Lungenödem; sucht nach anderen Brustpathologien - z.B., Pneumonie.

• Serumharnstoff, Kreatinin und Elektrolyte – zur Beurteilung der Nierenfunktion; um festzustellen, ob ein Elektrolytungleichgewicht zu Problemen beiträgt.

• FBC - für Anämie und Merkmale der Infektion.

• LFTs – Albumin- und Proteinspiegel.

• Die Echokardiographie am Krankenbett eines kranken Patienten kann helfen, die Ursache der Herzfunktionsstörung zu identifizieren - z.B. ventrikuläres Versagen, Herzbeuteltamponade oder groß Lungenembolie.

Weitere mögliche Untersuchungen:

• Arterielle Blutgase - für kranke Patienten oder wenn die Ursache der Dyspnoe unklar ist.

• B-Typ-Natriuretisches Peptid (BNP) und Echokardiographie helfen bei der Diagnose von Herzinsuffizienz.

• Flüssigkeitsbilanzdiagramme und serielle Gewichte zur Überwachung der Reaktion auf die Behandlung.

• Weitere Untersuchungen bei Bedarf entsprechend der vermuteten Ursache.

Management von Flüssigkeitsüberladung

Bei akuten Symptomen siehe das separate Akutes Lungenödem Artikel und für chronische Symptome siehe den separaten Herzinsuffizienz-Management Artikel.

Verhinderung von Flüssigkeitsüberladung

• Optimierung der Behandlung von Herzinsuffizienz und akutes Nierenversagen.

• Bitte beachten Sie, dass bei intravenöser Flüssigkeitsersatz, einschließlich Bluttransfusion, Vorsicht geboten ist. NICE hat Leitlinien zur intravenösen Flüssigkeitstherapie bei Erwachsenen im Krankenhaus veröffentlicht, die Algorithmen für Bewertung, Flüssigkeitsresuscitation, routinemäßige Wartung, Ersatz und Reanimation enthalten.⁴

• Für chirurgische Patienten sind jetzt Richtlinien für die angemessene postoperative Flüssigkeitszufuhr verfügbar.¹

• Optimierung der Behandlung von Sepsis oder septischer Schock.

• Beurteilung von postoperative Patienten mit Oligurie am Krankenbett:¹
  

  • In Abwesenheit von Komplikationen ist eine kurz nach der Operation auftretende Oligurie in der Regel eine normale physiologische Reaktion auf die Operation.

  • Allerdings kann ein sinkender Harnoutput am Krankenbett als Hinweis auf Hypovolämie interpretiert werden, und Patienten könnten zu viel natriumhaltige Flüssigkeit erhalten.

  • Die entscheidende Frage ist, ob der oligurische Patient eine signifikante intravaskuläre Hypovolämie aufweist, die behandelt werden muss – dies kann oft klinisch anhand von Anzeichen wie Kapillarfüllung, Jugularvenendruck (zentraler Venendruck) und den Trends bei Puls und Blutdruck beurteilt werden. Interpretieren Sie die Urinausscheidung anhand dieser klinischen Zeichen und der normalen Auswirkungen von Operationen auf die Urinausscheidung.