Flüssigkeitsüberlastung

Was ist eine Flüssigkeitsüberlastung?

Dieser Artikel bezieht sich auf eine Flüssigkeitsüberlastung, die auftritt, wenn das zirkulierende Volumen zu hoch ist, d. h. mehr als das Herz effektiv bewältigen kann. Dies führt zu einer Herzinsuffizienz, die sich in der Regel in Form eines Lungenödems und eines peripheren Ödems äußert.

Ursachen der Flüssigkeitsüberlastung (Ätiologie)

• Iatrogen - übermäßige intravenöse Flüssigkeitszufuhr, Bluttransfusionen:
  

  • Das Risiko einer Flüssigkeitsüberlastung ist bei älteren Patienten und bei Herz- oder Nierenfunktionsstörungen, Sepsis, größeren Verletzungen oder größeren Operationen höher.

  • Möglicherweise ist die Ausbildung von Ärzten in der Ausbildung in Bezug auf die intravenöse Flüssigkeitstherapie unzureichend. Postoperative Patienten erhalten unter Umständen unangemessen große Mengen an intravenöser Flüssigkeit und/oder Natrium.¹

• Herzinsuffizienz.

• Akutes Nierenversagen - je nach Schweregrad und ob oligurisch oder nicht.

• Erhöhte Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH) - z. B. nach Kopfverletzungen oder größeren Operationen.

• Reaktionen auf physiologischen Stress:
  

  • Die Ausscheidung von überschüssigem Natrium und Wasser ist bei verletzten oder operierten Patienten schwieriger (aufgrund verschiedener physiologischer Reaktionen auf Verletzungen und Operationen, die die Nierenfunktion und die Regulierung des Flüssigkeitshaushalts beeinträchtigen).¹

  • Heute weiß man, dass es komplexe Wechselwirkungen zwischen Herz und Nieren gibt, die die Flüssigkeits- und Natriumregulierung des Körpers beeinflussen. Dies wird als kardiorenales Syndrom bezeichnet. Es wurden zwei Haupttypen unterschieden - das kardiorenale und das renokardiale Syndrom - je nachdem, welches Organ der Hauptverursacher der Erkrankung ist. Jeder Typ kann akut oder chronisch sein. Es kann einen fünften Subtyp geben, der alle kardiorenalen Erkrankungen umfasst, die durch systemische Krankheiten verursacht werden.²³

Physiologie¹

Die empfohlene Zufuhr von Natrium und Wasser für normale Erwachsene beträgt:

• Natrium 70 mmol/24 Stunden.

• Wasser 1,5 bis 2,5 Liter (25 bis 35 mL/kg/24 Stunden).

Bei normalen Menschen werden die Natriumkonzentration und die Osmolalität der extrazellulären Flüssigkeit von den Nieren aufrechterhalten:

• Osmorezeptoren und Veränderungen in der Vasopressinsekretion beeinflussen die Harnkonzentration und die Wasserausscheidung.

• Bei Natriummangel wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert, was zu einem Rückgang des Natriumgehalts im Urin führt.

• Die Reaktion des Körpers auf einen Natriumüberschuss ist jedoch träge, und selbst normale Menschen scheiden eine überschüssige Natriummenge nur langsam aus.

Bei Krankenhauspatienten, die eine Flüssigkeitstherapie benötigen, ist Folgendes zu beachten:

• Es gibt Vor- und Nachteile von kristalloiden und kolloiden Lösungen. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt kristalloide Lösungen, die Natrium im Bereich von 130-154 mmol/L enthalten, mit einem Bolus von 500 ml über weniger als 15 Minuten für Patienten, die eine schnelle Flüssigkeitsreanimation benötigen.⁴

• Die so genannte "normale Kochsalzlösung" (0,9 % Natriumchlorid) enthält in Wirklichkeit überdurchschnittliche Mengen an Natriumchlorid (154 mmol/L Natrium und Chlorid im Vergleich zu den physiologischen 140 mmol/L für Natrium und 95 mmol/L für Chlorid).

• Mehrere Studien haben gezeigt, dass selbst gesunde Personen Schwierigkeiten haben, Lösungen mit hohem Chloridgehalt auszuscheiden (im Vergleich zu Lösungen wie der Hartmann-Lösung). Die Ausscheidung von überschüssigem Natrium und Wasser ist bei verletzten oder chirurgischen Patienten schwieriger.

Symptome einer Flüssigkeitsüberlastung (Darstellung)

• Akut äußert sich eine Flüssigkeitsüberlastung in der Regel als akutes Lungenödem mit den Symptomen einer akuten Dyspnoe. Siehe den separaten Artikel Akutes Lungenödem.

• Eine chronische Flüssigkeitsüberlastung (im Zusammenhang mit einer intravaskulären Flüssigkeitsüberlastung) zeigt in der Regel Merkmale einer chronischen Herzinsuffizienz; die Hauptsymptome sind Müdigkeit, Dyspnoe und Lochfraßödeme. Weitere Informationen finden Sie in dem separaten Artikel Diagnose und Untersuchung der Herzinsuffizienz.
  

Differentialdiagnose

Andere Ursachen von Dyspnoe (siehe den separaten Artikel Atemnot ):

• Lungenentzündung.

• Bronchospasmus - z. B. bei Asthma oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).

• Lungenembolie (klassischerweise ohne zusätzliche Lungengeräusche).

• Akute Anaphylaxie kann Keuchen verursachen (geschwollene Lippen oder Zunge möglich).

• Die fibrosierende Alveolitis verursacht auch feine inspiratorische Knistergeräusche (in der Regel lang anhaltende Symptome).

• Schwache Inspirationsanstrengungen können basale Lungengeräusche verursachen, die nach einigen tiefen Atemzügen verschwinden.

Andere Ursachen für einen erhöhten Jugularvenendruck (JVP):

• Lungenembolie.

• Eine konstriktive Perikarditis oder eine Herztamponade verursachen eine erhöhte JVP, die im Gegensatz zur normalen JVP bei der Inspiration ansteigt.

• Obstruktion der oberen Hohlvene (Dehnung der Hals- und Oberschenkelvenen, klassischerweise nicht pulsierend).

Andere Ursachen des peripheren Ödems:

• Präeklampsie (bei einer Schwangerschaft von mehr als 20 Wochen und Unwohlsein/Ödemen immer das Urinprotein überprüfen).

• Hypoproteinämie - nephrotisches Syndrom, Unterernährung, Malabsorption oder Leberversagen.

• Lymphödeme (klassischerweise nicht-pitierende Ödeme).

• Hypothyreose.

• Venöse Obstruktion (kann einseitig sein) aufgrund von:
  

  • Tiefe Venenthrombose (DVT).

  • Schwere Krampfadern.

  • Beckenmasse (einschließlich Schwangerschaft).

  • Obstruktion der Vena cava inferior (Umverteilung in Körperhaltung unwahrscheinlich).

Siehe auch den Artikel über geschwollene Beine.

Andere Ursachen für Aszites - z. B. Zirrhose, portale Hypertension und Malignität.

Diagnose der Flüssigkeitsüberlastung (Untersuchungen)

Hinweis: Wenn der Patient mit einem akuten Lungenödem in Not ist, sollte die Behandlung vor den Untersuchungen beginnen.

Erste Untersuchungen, die in den meisten Fällen zu einer Diagnose führen:

• EKG - Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt oder Hypertrophie.

• CXR - kann ein Lungenödem erkennen; sucht nach anderen Erkrankungen des Brustkorbs, z. B. einer Lungenentzündung.

• Serumharnstoff, -kreatinin und -elektrolyte - für die Nierenfunktion; um zu prüfen, ob ein Elektrolyt-Ungleichgewicht zu Problemen führt.

• FBC - für Anämie und Merkmale einer Infektion.

• LFTs - Albumin- und Proteinwerte.

• Die Echokardiographie am Krankenbett kann dazu beitragen, die Ursache der Herzfunktionsstörung zu ermitteln - z. B. Herzkammerversagen, Herztamponade oder große Lungenembolie.

Andere mögliche Untersuchungen:

• Arterielle Blutgase - bei kranken Patienten oder wenn die Ursache der Dyspnoe unklar ist.

• Das natriuretische Peptid vom B-Typ (BNP) und die Echokardiographie helfen bei der Diagnose der Herzinsuffizienz.

• Flüssigkeitsbilanztabellen und Gewichtsserien zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung.

• Je nach vermuteter Ursache sind gegebenenfalls weitere Untersuchungen erforderlich.

Management der Flüssigkeitsüberlastung

Zu akuten Symptomen siehe den separaten Artikel Akutes Lungenödem und zu chronischen Symptomen siehe den separaten Artikel Management der Herzinsuffizienz.

Prävention von Flüssigkeitsüberlastung

• Optimierung der Behandlung von Herzinsuffizienz und akuter Nierenschädigung.

• Seien Sie sich bewusst, dass beim intravenösen Flüssigkeitsersatz, einschließlich Bluttransfusion, Vorsicht geboten ist. Das NICE hat einen Leitfaden zur intravenösen Flüssigkeitstherapie bei Erwachsenen im Krankenhaus veröffentlicht, der Algorithmen für die Beurteilung, die Flüssigkeitsreanimation, die routinemäßige Aufrechterhaltung und den Austausch sowie die Wiederbelebung enthält.⁴

• Für chirurgische Patienten gibt es jetzt Leitlinien für einen angemessenen postoperativen Flüssigkeitsersatz.¹

• Optimierung der Behandlung von Sepsis oder septischem Schock.

• Beurteilung von postoperativen Patienten mit Oligurie am Krankenbett:¹
  

  • Wenn es keine Komplikationen gibt, ist eine kurz nach der Operation auftretende Oligurie in der Regel eine normale physiologische Reaktion auf die Operation.

  • Am Krankenbett kann eine sinkende Urinausscheidung jedoch als Hinweis auf eine Hypovolämie interpretiert werden, und die Patienten erhalten möglicherweise zu viel natriumhaltige Flüssigkeit.

  • Die Schlüsselfrage ist, ob der oligurische Patient eine signifikante intravaskuläre Hypovolämie hat, die behandelt werden muss. Dies kann oft klinisch anhand von Anzeichen wie Kapillarfüllung, jugulärem (zentralem) Venendruck und dem Trend von Puls und Blutdruck beurteilt werden. Interpretieren Sie die Urinausscheidung entsprechend diesen klinischen Anzeichen und den normalen Auswirkungen der Operation auf die Urinausscheidung.