Flüssigkeitsüberladung

Was ist Flüssigkeitsüberladung?

Dieser Artikel bezieht sich auf eine Flüssigkeitsüberladung, die auftritt, wenn das zirkulierende Volumen zu hoch ist, d.h. mehr, als das Herz effektiv bewältigen kann. Dies führt zu Herzinsuffizienz, die sich meist als Lungenödem und peripheres Ödem äußert.

• Iatrogenic - excessive intravenous fluids, blood transfusions:
  

  • Das Risiko einer Flüssigkeitsüberladung ist bei älteren Patienten höher, insbesondere bei Herz- oder Nierenschäden, Sepsis, schweren Verletzungen oder größeren Operationen.

  • Es könnte an unzureichender Schulung des Assistenzarztes in Bezug auf die intravenöse Flüssigkeitstherapie mangeln. Postoperative Patienten könnten unangemessen große Mengen an intravenöser Flüssigkeit und/oder Natrium erhalten.¹

• Herzinsuffizienz.

• Akutes Nierenversagen - depending on severity and whether oliguric or not.

• Erhöhte Sekretion des antidiuretischen Hormons (ADH) – z. B. nach Kopfverletzungen oder größeren Operationen.

• Responses to physiological stress:
  

  • Die Ausscheidung von überschüssigem Natrium und Wasser ist bei verletzten oder operierten Patienten schwieriger (aufgrund verschiedener physiologischer Reaktionen auf Verletzungen und Operationen, die die Nierenfunktion und die Regulation des Flüssigkeitshaushalts beeinflussen).¹

  • Es ist heute anerkannt, dass es komplexe Wechselwirkungen zwischen Herz und Nieren gibt, die die Regulation von Körperflüssigkeiten und Natrium beeinflussen. Dies wird als kardiorenales Syndrom bezeichnet. Es wurden zwei Haupttypen identifiziert – kardiorenale und renokardiale – basierend auf dem Organ, das die Hauptursache der Erkrankung ist. Jeder Typ kann akut oder chronisch sein. Es kann auch eine fünfte Unterart geben, die alle kardiorenalen Beteiligungen durch systemische Erkrankungen integriert.²³

Die empfohlene Aufnahme von Natrium und Wasser für normale Erwachsene beträgt:

• Natrium 70 mmol/24 Stunden.

• Wasser 1,5 bis 2,5 Liter (25 bis 35 mL/kg/24 Stunden).

Bei normalen Probanden werden die Natriumkonzentration und die Osmolalität des extrazellulären Flüssigkeitsraums durch die Nieren aufrechterhalten:

• Osmorezeptoren und Veränderungen in der Vasopressinsekretion beeinflussen die Urinkonzentration und die Wasserausscheidung.

• Wenn ein Natriummangel vorliegt, wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert, was zu einer Verringerung des Natriumausscheidung im Urin führt.

• Die Reaktion des Körpers auf überschüssiges Natrium ist jedoch langsam, und selbst normale Probanden sind langsam darin, eine überschüssige Natriummenge auszuscheiden.

Für hospitalisierte Patienten, die eine Flüssigkeitstherapie benötigen, beachten Sie bitte:

• Es gibt Vor- und Nachteile von kristalloiden und kolloidalen Lösungen. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt Kristalloide, die Natrium im Bereich von 130-154 mmol/L enthalten, mit einer Bolusgabe von 500 ml in weniger als 15 Minuten für Patienten, die eine schnelle Flüssigkeitswiederherstellung benötigen.⁴

• Der sogenannte „normale Salzwasser“ (0,9 % Natriumchlorid) enthält tatsächlich supranormale Mengen an Natriumchlorid (154 mmol/L Natrium und Chlorid im Vergleich zu den physiologischen 140 mmol/L für Natrium und 95 mmol/L für Chlorid).

• Mehrere Studien haben gezeigt, dass selbst gesunde Probanden Schwierigkeiten haben, Lösungen mit hohem Chloridgehalt auszuscheiden (im Vergleich zu Lösungen wie Hartmann's). Die Ausscheidung von überschüssigem Natrium und Wasser ist bei verletzten oder operierten Patienten schwieriger.

• Acutely, fluid overload usually presents as acute pulmonary oedema with symptoms of acute dyspnoea. See the separate Akutes Lungenödem article.

• Chronic fluid overload (in the context of intravascular fluid overload) usually presents with features of chronic heart failure; the main symptoms are fatigue, dyspnoea and pitting oedema. For details see the separate Diagnose und Untersuchung von Herzinsuffizienz article.
  

Other causes of dyspnoea (see the separate Atemnot article):

• Pneumonie.

• Bronchospasm - eg, Asthma oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

• Lungenembolie (classically with no added lung sounds).

• Akute Anaphylaxie may cause wheezing (may have swollen lips or tongue).

• Fibröse Alveolitis also causes fine inspiratory crackles (long-standing symptoms usually).

• Schwacher inspiratorischer Einsatz kann basale Lungenschnarchen verursachen – nach einigen tiefen Atemzügen verschwinden sie.

Andere Ursachen für erhöhten Jugularvenenwinkel (JVP):

• Lungenembolie.

• Konstriktive Perikarditis oder Herzbeuteltamponade cause raised JVP - which unlike normal JVP will INCREASE on inspiration.

• Obstruktion der oberen Hohlvene (distention of neck and upper limb veins, classically non-pulsatile).

Andere Ursachen für peripheres Ödem:

• Präeklampsie (always check urine protein if >20 weeks pregnant and unwell/oedema).

• Hypoproteinaemia - nephrotisches Syndrom, Mangelernährung, Malabsorption oder Leberversagen.

• Lymphödem (klassischerweise nicht-pitting Ödem).

• Hypothyreose.

• Venous obstruction (may be unilateral) due to:
  

  • Tiefe Venenthrombose (TVT).

  • Schwer Krampfadern.

  • Beckenmasse (einschließlich Schwangerschaft).

  • Obstruktion der unteren Hohlvene (vermutlich keine Umverteilung durch die Körperhaltung).

See also the article on Geschwollene Beine.

Other causes of ascites - eg, Leberzirrhose, Pfortaderhochdruck and malignancy.

Hinweis: Wenn der Patient mit akutem Lungenödem belastet ist, beginnen Sie die Behandlung vor den Untersuchungen.

Erstuntersuchungen, die bei den meisten Fällen bei der Diagnose helfen:

• ECG - cardiac Arrhythmien, infarction or hypertrophy.

• CXR - may identify Lungenödem; looks for other chest pathology - eg, Lungenentzündung.

• Serumharnstoff, Kreatinin und Elektrolyte – zur Beurteilung der Nierenfunktion; um festzustellen, ob ein Elektrolytungleichgewicht zu Problemen beiträgt.

• FBC - for Anämie and features of infection.

• LFTs – Albumin- und Proteinspiegel.

• Bedside echocardiography for a sick patient may help identify the cause of cardiac dysfunction - eg, ventricular failure, Herzbeuteltamponade or large Lungenembolie.

Weitere mögliche Untersuchungen:

• Arterielle Blutgase - für kranke Patienten oder wenn die Ursache der Dyspnoe unklar ist.

• B-Typ-Natriuretisches Peptid (BNP) und Echokardiographie helfen bei der Diagnose von Herzinsuffizienz.

• Flüssigkeitsbilanzdiagramme und serielle Gewichte zur Überwachung der Reaktion auf die Behandlung.

• Weitere Untersuchungen bei Bedarf entsprechend der vermuteten Ursache.

For acute symptoms see the separate Akutes Lungenödem article and for chronic symptoms see the separate Herzinsuffizienz-Management article.

• Optimise treatment of heart failure and akutes Nierenversagen.

• Bitte beachten Sie, dass bei intravenöser Flüssigkeitsersatz, einschließlich Bluttransfusion, Vorsicht geboten ist. NICE hat Leitlinien zur intravenösen Flüssigkeitstherapie bei Erwachsenen im Krankenhaus veröffentlicht, die Algorithmen für Bewertung, Flüssigkeitsresuscitation, routinemäßige Wartung, Ersatz und Reanimation enthalten.⁴

• Für chirurgische Patienten sind jetzt Richtlinien für die angemessene postoperative Flüssigkeitszufuhr verfügbar.¹

• Optimise treatment of Sepsis or septic shock.

• Beurteilung von postoperative Patienten mit Oligurie am Krankenbett:¹
  

  • In Abwesenheit von Komplikationen ist eine kurz nach der Operation auftretende Oligurie in der Regel eine normale physiologische Reaktion auf die Operation.

  • Allerdings kann ein sinkender Harnoutput am Krankenbett als Hinweis auf Hypovolämie interpretiert werden, und Patienten könnten zu viel natriumhaltige Flüssigkeit erhalten.

  • Die entscheidende Frage ist, ob der oligurische Patient eine signifikante intravaskuläre Hypovolämie aufweist, die behandelt werden muss – dies kann oft klinisch anhand von Anzeichen wie Kapillarfüllung, Jugularvenendruck (zentraler Venendruck) und den Trends bei Puls und Blutdruck beurteilt werden. Interpretieren Sie die Urinausscheidung anhand dieser klinischen Zeichen und der normalen Auswirkungen von Operationen auf die Urinausscheidung.