Erhöhter intrakranieller Druck

Was ist ein erhöhter Hirndruck?

Ein erhöhter intrakranieller Druck (ICP) kann als Folge von intrakraniellen Massenläsionen, Störungen der Liquorzirkulation und diffuseren intrakraniellen pathologischen Prozessen auftreten. Seine Entwicklung kann akut oder chronisch sein.

Was verursacht einen erhöhten Hirndruck? (Ätiologie)¹

• Lokalisierte Massenläsionen: traumatische Hämatome(extradural, subdural, intrazerebral).

• Neoplasmen: Gliom, Meningiom, Metastasen.

• Abszess.

• Fokale Ödeme als Folge eines Traumas, Infarkts oder Tumors.

• Störung der Liquorzirkulation: obstruktiver Hydrozephalus, kommunizierender Hydrozephalus.

• Obstruktion der großen Venensinus: Depressionsfrakturen über den großen Venensinus, Hirnvenenthrombose.

• Diffuses Hirnödem oder -schwellung: Enzephalitis, Meningitis, diffuse Kopfverletzung, Subarachnoidalblutung, Reye-Syndrom, Bleienzephalopathie, Wasserintoxikation, Beinahe-Ertrinken.

• Idiopathische intrakranielle Hypertonie² .

Erhöhter Hirndruck - Symptome

Das Zusammentreffen von Kopfschmerzen, Papillenödem und Erbrechen wird im Allgemeinen als Hinweis auf einen erhöhten Hirndruck angesehen, obwohl es keinen einheitlichen Zusammenhang zwischen der Schwere der Symptome und dem Grad der Hypertonie gibt.

Eine Studie aus dem Jahr 2021, in der die diagnostische Genauigkeit klinischer Anzeichen als Indikatoren für einen erhöhten ICP untersucht wurde, ergab, dass die alleinige Verwendung dieser Anzeichen zu einer Unterbehandlung führen kann³ .

• Kopfschmerz: besorgniserregender, wenn er nachts auftritt, beim Aufwachen beginnt, sich beim Husten oder Bewegen des Kopfes verschlimmert und mit einem veränderten mentalen Zustand einhergeht⁴ .

• Zu den frühen Veränderungen des Geisteszustands gehören Lethargie, Reizbarkeit, langsame Entscheidungsfindung und abnormales Sozialverhalten. Unbehandelt kann sich dies zu Stupor, Koma und Tod verschlechtern.

• Erbrechen (in frühen Stadien ohne Übelkeit), das bei steigendem Hirndruck bis zum Erbrechen fortschreiten kann.

• Pupillenveränderungen, einschließlich Unregelmäßigkeiten oder Erweiterungen in einem Auge.

• Die Fundoskopie zeigt eine Unschärfe der Papillenränder, den Verlust der Venenpulsationen, eine Hyperämie der Papille und flammenförmige Blutungen. In späteren Stadien können unscharfe Papillenränder und Netzhautblutungen zu sehen sein.

• Einseitige Ptosis oder Lähmungen des dritten und sechsten Nervs. In späteren Stadien Ophthalmoplegie und Verlust der vestibulo-okularen Reflexe.

• Zu den Spätanzeichen gehören motorische Veränderungen (Hemiparese), erhöhter Blutdruck, erhöhter Pulsdruck und langsamer unregelmäßiger Puls.

• Akute Situationen:

  • Kopfverletzung und Ohnmacht: Blutungen können ein sich schnell ausdehnendes Hämatom bilden, das zu einem raschen Anstieg des ICP führt, wenn es nicht sofort behandelt wird.

  • Synkope, Kopfschmerzen und Meningismus: Das plötzliche Auftreten von Kopfschmerzen mit diesen Symptomen deutet auf ein rupturiertes zerebrales Aneurysma oder eine Gefäßläsion hin.

  • Fokales Defizit gefolgt von Krampfanfällen: Ein fokales Defizit kann mit einer Massenläsion und bei Ödemen oder Blutungen auftreten. Eine intrakranielle Kompartmentverschiebung kann innerhalb von Minuten oder Stunden zu einem erhöhten ICP führen; ein Status epilepticus kann eine Dekompensation der zerebralen Volumenregulation verursachen.

  • Sprechen und verfallen": Patienten sprechen typischerweise nach einem Schädelhirntrauma erkennbar und fallen dann in den ersten zwei Tagen ins Koma. Die übliche Ursache ist ein intrakranielles Hämatom (Bluterguss).

Nachforschungen

• CT/MRI-Scans zur Feststellung einer zugrunde liegenden Läsion.

• Kontrollieren und überwachen Sie Blutzucker, Nierenfunktion, Elektrolyte und Osmolalität.

Überwachung des intrakraniellen Drucks

• Die Überwachung des intrakraniellen Drucks ist:

  • Sie dient entweder als Leitfaden für die Behandlung oder als diagnostischer Test. Die häufigste Anwendung der kontinuierlichen ICP-Überwachung ist die Behandlung von schweren geschlossenen Kopfverletzungen.

  • Geeignet bei Patienten mit schweren Kopfverletzungen(Glasgow Coma Score zwischen 3 und 8 nach kardiopulmonaler Reanimation) und auffälligem CT (Hämatome, Prellungen, Ödeme oder komprimierte Basalzisternen).

  • Appropriate in patients with severe head injury and a normal CT scan if two or more of the following features are noted on admission: age over 40 years, unilateral or bilateral motor posturing, systolic blood pressure <90 mm Hg.

  • Bei Patienten mit leichten oder mittelschweren Kopfverletzungen ist dies nicht routinemäßig indiziert; der Arzt kann sich jedoch dafür entscheiden, den ICP bei bestimmten bewussten Patienten mit traumatischen Massenverletzungen zu überwachen.

• Andere Bedingungen, bei denen die Überwachung des intrakraniellen Drucks eingesetzt wird, sind:

  • Subarachnoidalblutung mit begleitendem Hydrocephalus: Ventrikulostomie ermöglicht therapeutische Drainage und ICP-Überwachung.

  • Reye-Syndrom: aktive Behandlung des erhöhten Hirndrucks senkt die Sterblichkeit.

  • Hirntumore: können bei ausgewählten Patienten, bei denen das Risiko einer Schwellung oder eines obstruktiven Hydrozephalus hoch ist - z. B. nach Operationen in der hinteren Schädelgrube - von Nutzen sein.

  • Normaldruckhydrozephalus.

  • Dekompensierter Hydrozephalus: kann in komplexen Fällen ein wertvolles diagnostisches Instrument sein.

  • Idiopathische intrakranielle Hypertonie: sowohl als diagnostischer Test als auch zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung.

  • Weitere mögliche Indikationen sind hypoxische Hirnschwellung nach Ertrinken, Meningitis, Enzephalitis, Sinusvenenthrombose und hepatische Enzephalopathie.

Behandlung und Management von erhöhtem intrakraniellem Druck^{1 5}

In der akuten Notfallsituation ist es vorrangig, eine angemessene arterielle Sauerstoffspannung aufrechtzuerhalten und ein normales Gefäßvolumen und eine normale Osmose zu gewährleisten. Auch die Aufrechterhaltung einer Normoglykämie ist wichtig.

Ansonsten hängt die Behandlung von der zugrunde liegenden Pathologie ab.

Erstlinientherapien

• Vermeiden Sie Pyrexie: Sie erhöht den Hirndruck und ist ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechtes Ergebnis nach schweren Kopfverletzungen.

• Behandlung von Krampfanfällen: Krampfanfälle tragen zu einem erhöhten Hirndruck bei und sollten aggressiv mit Standard-Antikonvulsiva behandelt werden.

• Liquordrainage: Wenn ein intraventrikulärer Katheter zur Überwachung des intrakraniellen Drucks verwendet wird, ist die Liquordrainage eine wirksame Methode zur Senkung des ICP. Dies kann durch intermittierende Drainage über kurze Zeiträume als Reaktion auf eine Erhöhung des ICP erreicht werden. Die Hauptrisiken der Ventrikulostomie sind Infektionen und Blutungen.

• Erhöhung des Kopfteils des Bettes: Eine Erhöhung des Kopfteils des Bettes auf 30° verbessert den Abfluss der Jugularvenen und senkt den ICP. Bei Patienten, die hypovolämisch sind, kann dies mit einem Blutdruckabfall und einem allgemeinen Rückgang des zerebralen Perfusionsdrucks verbunden sein.

• Analgesie und Sedierung: in der Regel mit intravenösem Propofol, Etomidat oder Midazolam zur Sedierung und Morphin oder Alfentanil zur Analgesie und antitussiven Wirkung.

• Neuromuskuläre Blockade: Muskelaktivität kann den intrakraniellen Druck weiter erhöhen, indem sie den intrathorakalen Druck erhöht und den zerebralen Venenabfluss behindert. Wenn dies nicht auf Analgesie und Sedierung anspricht, wird eine neuromuskuläre Blockade in Betracht gezogen.

• Mannitol (ein intravaskuläres osmotisches Mittel):
  

  • Die größten Probleme im Zusammenhang mit Mannitol sind Hypovolämie und die Induktion eines hyperosmotischen Zustands. Hypertonische Kochsalzlösung kann in manchen Situationen besser geeignet sein⁶ .

  • Die Serumosmolalität sollte nicht über 320 mOsm/kg ansteigen.

  • Eine Mannitol-Therapie bei erhöhtem Hirndruck kann sich im Vergleich zu einer Pentobarbital-Behandlung günstig auf die Sterblichkeit auswirken, im Vergleich zu einer Behandlung mit hypertoner Kochsalzlösung jedoch nachteilige Auswirkungen auf die Sterblichkeit haben.

  • Es gibt keine ausreichenden Daten über die Wirksamkeit der Verabreichung von Mannitol vor dem Krankenhausaufenthalt.

  • Hypertonische Kochsalzlösung 3-30 % hat sich bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck nach einem Schlaganfall als wirksam erwiesen, wenn Mannitol unwirksam war.

• Hyperventilation: Sie senkt den ICP, indem sie eine hypokapnoeische Vasokonstriktion auslöst, und hat sich bei der Senkung des erhöhten ICP als wirksam erwiesen. Allerdings führt die Hyperventilation bei einem Teil der Patienten auch zu einer zerebralen Ischämie oder verschlimmert diese. Es hat sich gezeigt, dass eine prophylaktische Beatmung mit Hyperventilation bei Patienten mit Kopfverletzungen ein Jahr nach der Verletzung keinen Nutzen bringt.

Zweitlinien-Therapien

• Koma durch Barbiturate: Barbiturate in hohen Dosen sind wirksam bei der Senkung der refraktären intrakraniellen Hypertonie, aber unwirksam oder potenziell schädlich als Erstbehandlung oder prophylaktische Behandlung bei Patienten mit Kopfverletzungen. Die Verwendung von Barbituraten zur Behandlung der refraktären intrakraniellen Hypertonie erfordert eine intensive Überwachung und ist mit einem erheblichen Risiko von Komplikationen, insbesondere Hypotonie, verbunden. Das Absetzen der Behandlung sollte schrittweise erfolgen, um einen Rückfall der intrakraniellen Hypertonie zu vermeiden.

• Optimierte Hyperventilation: Dies beinhaltet die Anwendung einer aggressiveren Hyperventilation mit Messung der jugularen Venensättigung, um eine durch Hyperventilation verursachte Ischämie zu verhindern. Das Hauptproblem bei diesem Ansatz besteht darin, dass es zu fokalen Bereichen mit zerebraler Ischämie kommen kann, obwohl die globalen Messungen auf eine angemessene Sauerstoffversorgung hindeuten.

• Hypothermie: Eine Abkühlung auf 35 °C (statt 33 °C) ist wirksam bei der Senkung der refraktären intrakraniellen Hypertonie und hat weniger systemische Komplikationen, z. B. in Bezug auf das Lungensystem, Infektionen, Gerinnung und Elektrolyte. Es scheint einen signifikanten Wiederanstieg des Hirndrucks zu geben, wenn die induzierte Hypothermie rückgängig gemacht wird.

• Dekompressive Kraniektomie: Diese Technik hat sich bei einer Reihe von Erkrankungen als vorteilhaft erwiesen, darunter Kopfverletzungen, Hirninfarkte, spontane intrazerebrale und subarachnoidale Blutungen und das Reye-Syndrom. Es gibt keine Belege für den routinemäßigen Einsatz einer sekundären Dekompressionskraniektomie zur Verringerung des ungünstigen Ausgangs bei Erwachsenen mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma und refraktärem hohen ICP. Die Dekompressionskraniektomie kann jedoch eine nützliche Option sein, wenn die maximale medizinische Behandlung den ICP nicht kontrollieren konnte.