Prurigo nodularis

Synonyme: noduläre Prurigo, Hyde-Krankheit, Pickerknötchen, Lichen corneus obtusus, nodulärer Lichen simplex chronicus, noduläre Neurodermitis circumscripta

Was ist Prurigo nodularis?

Prurigo nodularis ist eine chronische, rezidivierende entzündliche Hauterkrankung, die durch juckende Knötchen gekennzeichnet ist. Die genaue Ursache der Erkrankung ist nicht bekannt, es gibt jedoch Hinweise auf eine Fehlregulierung des Immunsystems und des Nervensystems, die den Juckreiz-Kratz-Zyklus auslösen¹ .

Das ständige Kratzen führt zur Entwicklung diskreter, exkoriierter, knotiger, hyperpigmentierter/purpuröser Läsionen mit verkrusteten oder schuppenden Oberflächen. Die durch Kratzen hervorgerufene Schuppung, Verdickung und Hyperkeratose der Haut wird als Lichen simplex chronicus bezeichnet, der auch in einer plaqueartigen Form auftreten kann.

Prurigo nodularis betrifft vor allem die Streckseiten der unteren Gliedmaßen, aber auch die Arme und manchmal andere Körperregionen. In der Haut finden sich erhöhte Konzentrationen von Neuropeptiden wie Substanz P, Calcitonin Gene-Related Peptide und Nervenwachstumsfaktor sowie ein Überschuss an Eosinophilen und Mastzellen² .

Menschen mit Prurigo nodularis haben auch eine reduzierte intraepidermale Nervenfaserdichte. Ob dies eine ursächliche Ätiologie darstellt oder als Folge des chronischen Kratzens und der Hautreizung auftritt, ist nicht bekannt. In einer Studie wurde eine Hypoplasie der epidermalen sensorischen Nerven in der Haut von Menschen mit Prurigo nodularis festgestellt, und zwar auch in Bereichen, in denen Pruritus kein Problem darstellte³ .

Prurigo nodularis Epidemiologie

• Prurigo nodularis scheint relativ häufig zu sein, insbesondere bei Patienten, die einige der damit verbundenen/vorbeugenden Erkrankungen haben; es gibt jedoch keine Erhebungen über die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung.

• Sie tritt häufiger bei Frauen mittleren Alters auf.⁴ .

• Prurigo nodularis war vor der Einführung der antiretroviralen Therapie (ART) bei HIV-positiven Patienten häufig, ist aber heute bei behandelten Patienten relativ selten.⁵ . Sie ist jedoch immer noch weit verbreitet, wenn der Zugang zu ART begrenzt ist. Eine Studie ergab, dass die Entwicklung von Prurigo nodularis bei HIV-Patienten ein Zeichen für eine schwere Immunsuppression ist⁶ .

Präsentation

Prurigo nodularis

Von Michael Katotomichelakis, Dimitrios G Balatsouras, Konstantinos Bassioukas, Nikolaos Kontogiannis, Konstantinos Simopoulos, Vassilios Danielides, CC BY 2.0über Wikimedia Commons

Prurigo nodularis Symptome

• Sie betrifft in der Regel Patienten mittleren oder höheren Alters, kann aber auch bei Kindern auftreten.⁷ .

• Der Patient klagt über lang anhaltenden Juckreiz, der an den betroffenen Stellen ein ständiges Problem darstellt.

• Es gibt bestimmte Stellen, die als juckend empfunden werden und an denen sich später pigmentierte knotige Läsionen entwickeln, die in der Regel symmetrisch verteilt sind.

• Die Knötchen haben in der Regel eine konstante Größe und lösen sich nicht spontan auf.

• Die Anzahl der Knötchen nimmt mit der Zeit zu.

• Es kann eine Vorgeschichte mit einer der assoziierten Erkrankungen vorliegen (siehe "Assoziierte Erkrankungen", unten).

• Die Angst vor der Art der Läsion und dem Juckreiz ist relativ häufig.

• Bis zu 80 % der Patienten haben eine persönliche/familiäre Vorgeschichte von atopischer Dermatitis, Asthma oder Heuschnupfen (im Vergleich zu 25 % der Allgemeinbevölkerung)⁸ .

Schilder

• Knötchen/Papeln:
  

  • ≤2 cm im Durchmesser.

  • Diskret.

  • Schuppig.

  • Symmetrische Verteilung.

  • Firma.

  • Hyperpigmentiert oder manchmal purpurrot.

• In der Regel an den Streckseiten der Beine/Arme, kann gelegentlich auch den Rumpf betreffen.

• Es kann sich um einige wenige Läsionen handeln, in manchen Fällen aber auch um mehrere hundert.

• Es kann vorkommen, dass sich die Patienten während der Konsultation wiederholt kratzen oder die Läsion reiben, oft anstatt auf sie hinzuweisen, wenn sie aufgefordert werden, das Problem zu benennen.

Differentialdiagnose^{9 10}

Es gibt eine große Bandbreite an Unterschieden:

• Aktinische Keratose.

• Amyloidose, knotig lokalisiert, kutan.

• Atypisches Fibroxanthom.

• Chondrodermatitis nodularis helicis.

• Kutanes Horn.

• Kutanes T-Zell-Lymphom.

• Dermatofibrom.

• Dermatologische Manifestationen von gastrointestinalen Erkrankungen.

• Dermatologische Manifestationen einer hämatologischen Erkrankung.

• Dermatologische Manifestationen der Nierenerkrankung.

• Hyperkeratose lenticularis perstans (Flegel-Krankheit).

• Insektenstiche.

• Keratoakanthom.

• Knöchelpolster.

• Lichen simplex chronicus.

• Lymphozytom cutis.

• Lymphomatoide Papulose.

• Mastozytose (Urtikaria pigmentosa).

• Melkerknötchen.

• Molluscum contagiosum.

• Multizentrische Retikulohistiozytose.

• Mycobacterium marinum-Infektion der Haut (beim Reinigen von tropischen Fischbecken).

• Papulonekrotische Tuberkulide.

• Pilomatrixom.

• Prätibiales Myxödem.

• Sarkoidose.

• Plattenepithelkarzinom.

• Xanthome.

Assoziierte Krankheiten

Für Prurigo nodularis gibt es ein breites Spektrum an angeblichen systemischen Auslösern, darunter:

• Infektiös:

  • Mykobakterien¹¹

  • Helicobacter pylori¹² .

  • Hepatitis C¹³ .

  • HIV⁶ .

• Psychologische/psychiatrische Erkrankungen¹⁴ .

• Bösartige Erkrankungen^{15 16 17} .

• Akute Nierenschädigung.

Es ist unklar, welche Rolle diese Erkrankungen als Auslöser oder Begleiterkrankung spielen. Möglicherweise handelt es sich lediglich um eine Reihe von Erkrankungen, die eine Neigung zu Hautreizungen hervorrufen und eine Tendenz zu lokalem Juckreiz der Haut verbergen.

Nachforschungen⁸

• Pruritus-Screening-Bluttests (wie z. B. FBC, CRP, Eisenuntersuchungen, U&E, LFTs, TFTs, Serumkalzium, Glukose) können dazu beitragen, zugrundeliegende Nieren-, Leber-, Stoffwechsel- oder infektiös bedingte Erkrankungen zu erkennen.

• Eine Biopsie der Läsionen wird empfohlen, um ungewöhnliche oder atypische Präsentationen anderer Krankheiten wie Plattenepithelkarzinome, mykobakterielle Infektionen, Pilzinfektionen und kutane Lymphome auszuschließen.

• In einer Hautklinik kann ein Pflastertest durchgeführt werden, um nach Hinweisen auf einen Auslöser der Kontaktsensibilität zu suchen.

• Die Dermoskopie kann bei der Unterscheidung verschiedener knotiger Juckreizzustände hilfreich sein¹⁸ .

• Eine direkte Immunfluoreszenz, bei der nach Antikörperablagerungen in der Haut gesucht wird, kann notwendig sein, um die Krankheit von einem bullösen Pemphigoid zu unterscheiden, wenn sich Blasen bilden.

Behandlung und Management von Prurigo nodularis^{8 199}

Die Behandlung beruht in der Regel auf der Anwendung von topischen oder intraläsionalen Steroiden. Schwerere oder behandlungsresistente Fälle erfordern häufig eine Phototherapie oder systemische Immunsuppressiva. Thalidomid und Lenalidomid können in schweren Fällen eingesetzt werden, sind aber aufgrund ihrer Toxizität weniger geeignet. Opioidrezeptorantagonisten und Neurokinin-1-Rezeptorantagonisten sind zwei potenzielle Therapeutika, die Prurigo nodularis wirksam behandeln können und ein geringeres Toxizitätsprofil als Thalidomid oder Lenalidomid aufweisen²⁰ .

Lokale Behandlungen
Dazu gehören:

• Emollients - häufig anwenden, um juckende Haut zu kühlen und zu beruhigen; Menthol kann hinzugefügt werden, um diese Wirkung zu ergänzen.

• Steroide werden eingesetzt, um Entzündungen und Juckreiz zu lindern und Knötchen zu erweichen und zu glätten, in der Regel topisch oder unter Okklusivverbänden, können aber auch intraläsional oder oral verabreicht werden. Das Ansprechen ist oft unterschiedlich.

• Intranoduläre Steroidinjektionen werden manchmal eingesetzt.

• Auch Phenol und lokalanästhetische Cremes haben sich als hilfreich erwiesen.

• Steinkohlenteer-Salbe wird manchmal als Alternative zu Steroiden verwendet.

• Calcipotriol-Salbe ist manchmal wirksamer als topische Steroide.

• Capsaicin-Creme löst Juckreiz und Brennen aus und kann schließlich den Juckreiz stoppen. Es erfordert wiederholte Anwendungen 4-6 Mal täglich.

• Eine Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff kann die Knötchen schrumpfen lassen und ihren Juckreiz lindern.

• Der gepulste Farbstofflaser kann die Vaskularität einzelner Läsionen reduzieren.

• Eine Studie berichtet, dass Hypnose und Akupunktur vorteilhaft waren²¹ .

Systemische Therapien²²
Dazu gehören:

• In manchen Fällen können Antihistaminika helfen, den Juckreiz zu kontrollieren.

• Die Reaktion auf systemische Kortikosteroide ist sehr unvorhersehbar.

• Ciclosporin, Methotrexat und Azathioprin haben sich in einigen Fällen als wirksam erwiesen.

• Thalidomid hat sich in schweren Fällen als recht wirksam erwiesen, birgt jedoch ein teratogenes und peripheres neuropathisches Risiko²³ .

• Opiat-Rezeptor-Antagonisten wie Naltrexon haben eine gewisse Wirksamkeit bei der Behandlung von Juckreiz gezeigt.

• Systemische Retinoide, wie z. B. Acitretin, können die Knötchen schrumpfen lassen und den Juckreiz lindern.

• Eine Behandlung mit Psoralen in Kombination mit ultraviolettem A (PUVA) kann helfen, birgt aber die Risiken einer längeren UV-Exposition.

• Es gibt vereinzelte Hinweise auf ein gutes Ansprechen in schweren, refraktären Fällen auf das immunmodulatorische Makrolid Roxithromycin, entweder allein oder in Kombination mit dem Antifibroblastenmittel Tranilast²⁴ .

• Die Immunmodulatoren Tacrolimus und Pimecrolimus haben sich in kleinen Studien bei Patienten, die nicht auf Steroide ansprechen, und bei Patienten mit dünner Haut als nützlich erwiesen.

• Gabapentin wurde mit gutem Erfolg eingesetzt. Es kann jedoch zur Sedierung führen.

Psychische Belastungen und Depressionen können bei prädisponierten Personen eine Schlüsselrolle bei der Auslösung eines juckenden Gefühls spielen, das zum Kratzen führt, das den Zustand aufrechterhält (der "Juck/Kratz-Zyklus"). Wie bei Lichen simplex chronicus wird angenommen, dass psychologische Faktoren bei der Entstehung und Aufrechterhaltung beider Erkrankungen eine Rolle spielen. Eine Studie ergab, dass Angstzustände und Depressionen bei Prurigo nodularis-Patienten häufig vorkommen¹⁴ . Zu den Ansätzen zur Behandlung der Psychodermatologie gehören:

• Kognitive Verhaltenstherapie (CBT). Es gibt jedoch nur wenige Belege für die Wirksamkeit, und die Patienten müssen offen für ein psychologisches Modell ihres Problems sein, um eine gute Chance auf ein Ansprechen zu haben.²⁵ .

• Die Therapie zur Umkehrung der Gewohnheiten, die ursprünglich für die Behandlung von Tics entwickelt wurde, wird eingesetzt, um den Juck-/Kratz-Zyklus zu durchbrechen.²⁶ .

• Anxiolytika können hilfreich sein, aber es besteht die Gefahr der Abhängigkeit. Auch Antidepressiva wie Amitriptylin oder Doxepin können hilfreich sein.

• In einer Studie wurde über die Kontrolle des Juckreizes mit oralem Ketotifen und topischen Antibiotika berichtet²⁷ .

Ziehen Sie in Erwägung, den Patienten an einen entsprechenden Facharzt zu überweisen, wenn Sie der Meinung sind, dass der Zustand eine Manifestation einer zugrunde liegenden Systemerkrankung sein könnte, insbesondere wenn der Verdacht auf HIV, eine bösartige Erkrankung, eine Nieren- oder Lebererkrankung besteht. Eine Überweisung sollte auch dann in Betracht gezogen werden, wenn alle in der Primärversorgung verfügbaren therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft wurden.⁹ .

Komplikationen

Prurigo nodularis ist eine gutartige Erkrankung. Sie kann jedoch zu schweren funktionellen Beeinträchtigungen und Morbidität führen, da der Juckreiz/das Kratzen und die psychologischen Symptome schlecht kontrolliert werden können. Einige Läsionen können dauerhaft pigmentiert werden oder Narbenbildung aufweisen.

Prognose

Es ist ungewöhnlich, dass sich Läsionen spontan zurückbilden. Sie können durch die Behandlung zwar an Schwere verlieren, bleiben aber in der Regel über längere Zeit bestehen. Wenn der Zyklus aus Jucken und Kratzen vollständig unterbrochen werden kann, besteht eine Chance auf Heilung, aber das ist nicht die Regel.