Lungenkrebs

The management guidelines summary for Kleinzelliges Lungenkarzinom (SCLCs) and nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (NSCLCs) in this article are taken from the guidelines published by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE).¹ Local agreed guidelines should be followed where applicable.

Siehe auch das separate Bösartiges Mesotheliom article - a tumour of mesothelial cells which usually occurs in the pleura but may also occur elsewhere - eg, the peritoneum.

Was ist Lungenkrebs?²

Ungefähr 95% aller primären Lungentumoren sind Bronchialkarzinome. Metastasen in der Lunge sind häufig, und typische Ursprungsorte für den Primärtumor sind Niere, Prostata, Brust, Knochen, Magen-Darm-Trakt, Gebärmutterhals und Eierstock. Metastasen entwickeln sich normalerweise im Parenchym und sind relativ asymptomatisch, selbst wenn die Metastasen umfangreich sind. Karzinome des Magens, der Bauchspeicheldrüse und der Brust können mediastinale Drüsen betreffen und sich entlang der Lungenlymphbahnen (Lymphangitis carcinomatosa) ausbreiten, was zu fortschreitender und schwerer Atemnot führt.

Primäre Bronchialkarzinome werden wie folgt klassifiziert:

Kleinzellige Lungenkarzinome (SCLC)

Diese machen etwa 15-20% der Fälle aus:

• Auch als Haferzellkarzinom bezeichnet, entsteht aus Kulchitsky-Zellen, die Teil des endokrinen Systems der Aminvorläuferaufnahme und Decarboxylierung (APUD) sind. APUD-Zellen stellen Polypeptide und Amine her, die als Hormone oder Neurotransmitter wirken.

• Schnell wachsend und hochgradig bösartig, breiten sie sich früh aus und sind bei der Vorstellung fast immer inoperabel.

• Sie sprechen auf die Chemotherapie an, aber die Prognose ist schlecht.

NSCLCs

Diese machen 80-85% der Fälle aus. Die NSCLC werden oft zusammengefasst, wenn eine Behandlung in Betracht gezogen wird. Zu den NSCLC gehören:

• Squamous:
  

  • Entwickeln sich in den flachen Zellen, die die Oberfläche der Atemwege bedecken. Neigen dazu, in der Nähe des Zentrums der Lunge zu wachsen.

  • Die meisten präsentieren sich als obstruktive Läsionen des Bronchus, die zu Infektionen führen.

  • Lokale Ausbreitung ist häufig, aber weit verbreitete Metastasen treten relativ spät auf.

• Adenocarcinoma:
  

  • Der häufigste Typ beginnt in den Schleimdrüsenzellen in der Auskleidung der Atemwege.

  • Es ist das häufigste mit Asbest assoziierte Bronchialkarzinom und tritt im Vergleich zu anderen Zelltypen häufiger bei Nichtrauchern auf.

  • Das Eindringen in die Pleura und die mediastinalen Lymphknoten ist häufig.

  • Es metastasiert oft in das Gehirn und die Knochen.

• Large-cell:
  

  • Sind weniger differenzierte Formen von Plattenepithelkarzinomen und Adenokarzinomen.

  • Großzellige Karzinome metastasieren früh.

• Karzinoide Tumoren (7% of NSCLCs).

• Bronchoalveolar cell tumours (4% of NSCLCs):
  

  • Tritt entweder als peripherer einzelner Knoten oder als diffuse knotige Läsionen auf.

Wie häufig ist Lungenkrebs? (Epidemiologie)²

• Lungenkrebs ist die dritthäufigste Krebserkrankung im Vereinigten Königreich und macht 13 % aller neuen Krebsfälle aus (2016-2018).

• Die Inzidenzraten für Lungenkrebs im Vereinigten Königreich sind am höchsten bei Menschen im Alter von 85 bis 89 Jahren (2016-2018). Jedes Jahr werden mehr als 4 von 10 (44%) aller neuen Lungenkrebsfälle im Vereinigten Königreich bei Menschen im Alter von 75 Jahren und älter diagnostiziert (2016-2018).

• Seit den frühen 1990er Jahren sind die Inzidenzraten von Lungenkrebs im Vereinigten Königreich um etwa ein Zehntel (9%) gesunken. Die Raten bei Frauen sind um etwa ein Drittel (32%) gestiegen, und die Raten bei Männern sind um etwa ein Drittel (34%) gesunken (2016-2018).

• Die Inzidenzraten für Lungenkrebs werden im Vereinigten Königreich zwischen 2014 und 2035 voraussichtlich um 7 % sinken, auf 88 Fälle pro 100.000 Menschen bis 2035.

• Der häufigste spezifische Ort für Lungenkrebs im Vereinigten Königreich ist der obere Lappen des Bronchus oder der Lunge (2016-2018).

• Die Inzidenzraten von Lungenkrebs in England sind bei Frauen im am stärksten benachteiligten Quintil um 174 % höher als im am wenigsten benachteiligten, und bei Männern sind sie im am stärksten benachteiligten Quintil um 168 % höher als im am wenigsten benachteiligten (2013-2017).

• Die Inzidenzraten für Lungenkrebs sind in den asiatischen und schwarzen ethnischen Gruppen sowie bei Menschen mit gemischter oder mehrfacher ethnischer Zugehörigkeit niedriger als in der weißen ethnischen Gruppe in England (2013-2017).

Risikofaktoren

• Das Risiko einer Person, an Krebs zu erkranken, hängt von vielen Faktoren ab, einschließlich Alter, Genetik und der Exposition gegenüber Risikofaktoren (einschließlich einiger potenziell vermeidbarer Lebensstilfaktoren).

• 1 von 13 Männern und 1 von 15 Frauen im Vereinigten Königreich wird im Laufe ihres Lebens mit Lungenkrebs diagnostiziert.

• 79% der Lungenkrebsfälle im Vereinigten Königreich sind vermeidbar.

• 72% der Lungenkrebsfälle im Vereinigten Königreich werden durch Rauchen verursacht.

• 5% der Lungenkrebsfälle im Vereinigten Königreich werden durch ionisierende Strahlung verursacht.

• 13% der Lungenkrebsfälle im Vereinigten Königreich werden durch berufliche Expositionen verursacht.

• 8% der Lungenkrebsfälle im Vereinigten Königreich werden durch Luftverschmutzung verursacht.

Lungenkrebssymptome (Präsentation)¹

• Initial symptoms and signs include:
  

  • Husten.

  • Dyspnoe.

  • Gewichtsverlust.

  • Brustschmerzen.

  • Hämoptyse.

  • Knochenschmerzen.

  • Fingerverdickung.

  • Fieber.

  • Schwäche.

  • Obstruktion der oberen Hohlvene.

  • Dysphagie.

  • Kopfschmerzen.

  • Übelkeit und Erbrechen.

  • Heiserkeit (Beteiligung des wiederkehrenden Kehlkopfnervs).

  • Keuchen und Stridor.

• Andere Erscheinungsformen umfassen wiederkehrende oder langsam abklingende Pneumonie, Anorexie, hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie und supraklavikuläre oder axilläre Lymphadenopathie.

• Brustzeichen: manchmal keine Anzeichen; ansonsten Konsolidierung, Kollaps, Pleuraerguss.

• Metastatische Erkrankung: Knochenschmerzen, Hepatomegalie, Verwirrung, Anfälle, fokales neurologisches Defizit, zerebelläres Syndrom, proximale Myopathie, periphere Neuropathie.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für eine 'Münzenläsion' (solitärer, runder, umschriebener Schatten im Lungenfeld auf dem Röntgenbild):

• Sekundäre Malignität.

• Arteriovenöse Malformation.

• Pulmonary hamartoma:
  

  • Seltener, gutartiger Tumor.

  • CT-Scan zeigt gelappte Masse mit Kalksprenkeln.

  • Oft entfernt, um Bösartigkeit auszuschließen.

• Bronchial adenoma:
  

  • Seltener, langsam wachsender Tumor.

  • 90% sind Karzinoidtumoren; 10% sind Zylindrome.

  • Die Behandlung ist chirurgisch.

• Abszesse.

• Granulom - z.B. Tuberkulose.

• Eingekapselte Erguss (Flüssigkeit, Blut, Eiter).

• Zyste.

• Fremdkörper.

• Hauttumor (z.B. seborrhoische Warze).

Überweisung³

Überweisen Sie Personen mit einer Verdachtsdiagnose auf Krebs (für einen Termin innerhalb von zwei Wochen) bei Verdacht auf Lungenkrebs, wenn sie:

• Haben Sie Röntgenbefunde des Brustkorbs, die auf Lungenkrebs hindeuten; oder

• Sind 40 Jahre oder älter mit ungeklärter Hämoptyse.

Bieten Sie eine dringende Röntgenaufnahme des Brustkorbs an (innerhalb von zwei Wochen durchzuführen), um Lungenkrebs bei Personen ab 40 Jahren zu beurteilen, wenn sie zwei oder mehr der folgenden ungeklärten Symptome haben, oder wenn sie jemals geraucht haben und eines oder mehrere der folgenden ungeklärten Symptome aufweisen:

• Husten.

• Müdigkeit.

• Atemnot.

• Brustschmerzen.

• Gewichtsverlust.

• Appetitverlust.

Erwägen Sie eine dringende Röntgenaufnahme des Brustkorbs (innerhalb von zwei Wochen durchzuführen), um Lungenkrebs bei Personen ab 40 Jahren mit einem der folgenden Symptome zu beurteilen:

• Hartnäckige oder wiederkehrende Brustinfektion.

• Fingerverdickung.

• Supraklavikuläre Lymphadenopathie oder persistierende zervikale Lymphadenopathie.

• Brustzeichen, die mit Lungenkrebs übereinstimmen.

• Thrombozytose.

Untersuchungen¹

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs: dies kann eine periphere kreisförmige Verschattung, Hilusvergrößerung, Konsolidierung, Pleuraerguss oder knöcherne Metastasen zeigen.

• Sputumzytologie only if there are centrally placed nodules or masses and the person declines or cannot tolerate bronchoscopy or other invasive tests.

• Kontrastmittelverstärkte Thorax-CT (including liver, adrenals and lower neck) to further the diagnosis and stage the disease.

• Bei der Beurteilung einer Invasion des Mediastinums und der Brustwand kann CT allein möglicherweise nicht zuverlässig sein, und andere Techniken wie Ultraschall sollten in Betracht gezogen werden, wenn Zweifel bestehen.

• Chirurgische Beurteilung may be necessary if there are no contra-indications to resection.

• All who could potentially have treatment with curative intent should be offered Positronen-Emissions-Tomographie CT (PET-CT) before treatment.

• MRT should not be used routinely to assess the stage of the primary tumour (T-stage) in non-small-cell lung cancer (NSCLC), but should be used when necessary to assess the extent of disease, for people with superior sulcus tumours.

• Endobronchialer ultraschallgesteuerter transbronchialer Nadelaspiration (EBUS-TBNA) should be used for biopsy of paratracheal and peri-bronchial intra-parenchymal lung lesions.

• Kontrastverstärkte CT of the chest, liver, adrenals and lower neck should be performed before any biopsy procedure.

• Peripherer Primärtumor:

  • Bildgesteuerte Biopsie, wenn die Behandlung auf Grundlage dieses Tests geplant werden kann.

  • Biopsieren Sie vergrößerte intrathorakale Lymphknoten (10 mm oder größer in der maximalen kurzen Achse im CT) oder andere Läsionen bevorzugt gegenüber der Primärläsion, wenn die Bestimmung des Lymphknotenstadiums die Behandlung beeinflusst.

• Zentrales Primärtumor:

  • Eine flexible Bronchoskopie sollte Personen mit zentralen Läsionen im CT angeboten werden, wenn die nodale Stadieneinteilung die Behandlung nicht beeinflusst.

• Bewertung der intrathorakalen Lymphknoten

  • PET-CT ist der bevorzugte erste Test nach CT bei einer geringen Wahrscheinlichkeit für nodale Malignität (Lymphknoten unter 10 mm maximaler kurzer Achse im CT), für Personen, die möglicherweise eine Behandlung mit kurativer Absicht erhalten könnten.

  • PET-CT (falls noch nicht durchgeführt), gefolgt von EBUS-TBNA und/oder EUS-FNA, sollte Personen angeboten werden, die vergrößerte intrathorakale Lymphknoten haben (Lymphknoten mit einer kurzen Achse von mindestens 10 mm im CT) und die möglicherweise eine kurative Behandlung erhalten könnten.

  • PET-CT-positive oder vergrößerte intrathorakale Lymphknoten sollten durch Probenentnahme eines verdächtigen Knotens mittels CT, PET oder USS mit EBUS-TBNA und/oder EUS-FNA bewertet werden, wenn der Lymphknotenstatus den Behandlungsplan beeinflussen würde.

  • Eine chirurgische mediastinale Stadieneinteilung sollte in Betracht gezogen werden für Personen mit negativem EBUS-TBNA oder EUS-FNA, wenn der klinische Verdacht auf eine nodale Malignität hoch ist und der nodale Status ihren Behandlungsplan beeinflussen würde.

• Weitere Stadieneinteilung:

  • Bestätigen Sie isolierte Fernmetastasen/synchrone Tumoren durch Biopsie oder weitere Bildgebung (zum Beispiel MRT oder PET-CT) bei Personen, die für eine kurative Behandlung in Betracht gezogen werden.

  • Dedicated brain imaging should not be offered to people with clinical stage I NSCLC who have no neurological symptoms and are having treatment with curative intent.
    Ein kontrastverstärkter Hirn-CT sollte Personen mit klinischem Stadium II NSCLC angeboten werden, die eine Behandlung mit kurativer Absicht erhalten. Wenn der CT verdächtige Hirnmetastasen zeigt, sollte ein kontrastverstärkter Hirn-MRT angeboten werden.

  • Kontrastmittelverstärktes Gehirn-MRT für Personen mit NSCLC im Stadium III, die eine Behandlung mit kurativer Absicht erhalten.

  • Wenn klinische Merkmale auf eine intrakranielle Pathologie hindeuten: CT des Kopfes, gefolgt von MRT, wenn normal, oder MRT als Erstuntersuchung.

  • Röntgen als erster Test für Personen mit lokalisierten Anzeichen oder Symptomen von Knochenmetastasen. Wenn die Ergebnisse negativ oder unklar sind, Knochenszintigraphie oder ein MRT-Scan. Vermeiden Sie Knochenszintigraphie, wenn PET-CT keine Knochenmetastasen gezeigt hat.

EarlyCDT-Lung zur Risikobewertung von Lungenkrebs bei soliden Lungenknoten - nicht von NICE empfohlen⁴
Der Früherkennungstest für Lungenkrebs (EarlyCDT-Lung) wird verwendet, um das Risiko von Lungenkrebs in soliden Lungenknoten zu bewerten. Eine genaue Risikobewertung kann eine verzögerte Behandlung bösartiger Knoten oder unnötige Biopsien gutartiger Knoten verhindern. Der Hersteller der Technologie beabsichtigt jedoch, dass die Ergebnisse von EarlyCDT-Lung verwendet werden, um die bestehende Risikobewertung für Lungenkrebs einer Person zu aktualisieren.

Die meisten der vorhandenen Daten repräsentieren nicht die beabsichtigte Verwendung des Tests zur Aktualisierung der Schätzungen des Lungenkrebsrisikos. Es ist auch unklar, wie sich EarlyCDT-Lung auf das Management von Lungenknoten im NHS auswirken wird oder welchen Einfluss es auf die langfristigen Patientenergebnisse hat.

Daher hat NICE festgestellt, dass es nicht genügend Beweise gibt, um die routinemäßige Verwendung von EarlyCDT-Lung zur Bewertung des Lungenkrebsrisikos bei soliden Lungenknoten zu empfehlen.

Stadieneinteilung und Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs¹

Die Thoraxchirurgie gilt als Standardbehandlung für Menschen mit Lungenkrebs im Frühstadium, die als ausreichend fit angesehen werden. Moderne chirurgische Techniken wurden entwickelt, darunter weniger invasive videoassistierte thorakoskopische Chirurgie für Lungenresektionen, die die Grenzen der chirurgischen Fitness verändern.⁵

NICE hat eine Reihe von Technologiebewertungen zu empfohlenen Behandlungen für Lungenkrebs erstellt. Einige dieser Bewertungen werden im folgenden Abschnitt erwähnt. Für weitere Informationen zu diesen und anderen Technologiebewertungen siehe den Link zur NICE-Liste der Technologiebewertungen für Lungenkrebs im unten angegebenen Abschnitt Weiterführende Literatur.

Stadieneinteilung

• Folgt der 'Tumor, Knoten, Metastasen' (TNM7) Klassifikation:⁵
  

  • Tumour (T):
    

    • TX - positive maligne Zytologieergebnisse, keine Läsion sichtbar.

    • T0 - kein Nachweis eines Primärtumors.

    • Tis - Adenokarzinom in situ.

    • T1 - Durchmesser kleiner oder gleich 3 cm.

      • T1a - Tumor ≤1 cm.

      • T1b - Tumor >1 cm und ≤2 cm.

      • T1c - Tumor >2 cm und ≤3 cm.

    • T2:
      

      • Verknüpft mit Lungenatelektase oder Pneumonitis.

      • Tumour with any of the following features of size or extent:
        

        • Über 3 cm, aber weniger als 5 cm in der größten Dimension.

        • Bezieht den Hauptbronchus ein.

        • Dringt in die viszerale Pleura ein.

      • T2a - Tumor >3 cm und ≤4 cm.

      • T2b - Tumor >4 cm und ≤5 cm.

    • T3:
      

      • Tumor >5 und ≤7 cm.

    • T4:

      • Tumor >7 cm.

      • Zwerchfelleinbruch. Invasion mediastinaler Organe (z. B. der Speiseröhre, Luftröhre, großer Gefäße, Herz), maligner Pleuraerguss, rezidivierender Nervus laryngeus recurrens oder Satellitenknoten im Primärlappen oder separate Tumorknoten in einem anderen ipsilateralen Lappen.

  • Regional lymph node involvement (N):
    

    • N0 - keine Lymphknoten betroffen.

    • N1 - ipsilaterale bronchopulmonale oder hiläre Lymphknoten betroffen.

    • N2 - ipsilaterale mediastinale oder subkarinale Lymphknoten.

    • N3 - kontralaterale mediastinale, hiläre, jegliche supraklavikuläre Lymphknoten betroffen.

  • Metastatic involvement (M):
    

    • M0 - keine Metastasen.

    • M1 - Metastasen vorhanden.

    • M1a - separate Tumorknoten im kontralateralen Lappen oder Tumor mit malignem Pleura- (oder Perikard-) Erguss.

    • M1b - Fernmetastasen.

• Stage groupings:
  

  • IA - T1 N0 M0.

  • IB - T2 N0 M0.

  • IIA - T1 N1 M0.

  • IIB - T2 N1 M0 or T3 N0 M0.

  • IIIA - T1-3 N2 M0 or T3 N1 M0.

  • IIIB - any T4 or any N3 M0.

  • IV - any M1.

Behandlung

• Patienten mit Lungenkrebs, die rauchen, insbesondere diejenigen mit einer besseren Prognose, sollten ermutigt werden, mit dem Rauchen aufzuhören. Sie sollten darauf hingewiesen werden, dass das Aufhören mit dem Rauchen postoperative Lungenkomplikationen reduziert. Die Operation sollte jedoch nicht verschoben werden, bis der Patient mit dem Rauchen aufgehört hat.

• Für Patienten mit NSCLC, die für eine kurative Operation in Betracht gezogen werden, sollte ein globales Risikobewertungsinstrument (z. B. Thoracoscore) verwendet werden, um das Todesrisiko zu berechnen. Der Patient sollte über diesen Score informiert werden, bevor er gebeten wird, das Einverständnisformular zu unterschreiben.⁶

• Lungenfunktionstests sollten bei allen Patienten vor der Operation durchgeführt werden.

• Kardiovaskuläre Risiken sollten bewertet werden, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von kardiovaskulären Begleiterkrankungen.

Operation

• Wenn der Gesundheitszustand ausreichend ist und eine Behandlung mit kurativer Absicht geeignet ist, Lobektomie (entweder offen oder thorakoskopisch).

• Umfangreichere Operationen (broncho-angioplastische Chirurgie, Bilobektomie, Pneumonektomie) nur bei Bedarf, um klare Ränder zu erzielen.

• Hilar- und mediastinale Lymphknotenentnahme oder en bloc Resektion für alle Personen, die sich einer Operation mit kurativer Absicht unterziehen.

• Für Personen mit T3 NSCLC mit Brustwandbeteiligung, die operiert werden, sollte eine vollständige Resektion des Tumors angestrebt werden, entweder durch extrapleurale oder en bloc Brustwandresektion.

Operation oder Strahlentherapie für Personen, die keine Lobektomie haben

• Für Personen mit Stadium I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) NSCLC, die eine Lobektomie ablehnen oder bei denen sie kontraindiziert ist, radikale Strahlentherapie mit stereotaktischer ablative Strahlentherapie (SABR) oder sublobare Resektion.

Radikale Strahlentherapie für Personen, die sich keiner Operation unterziehen

• Alle Personen sollten vor einer radikalen Strahlentherapie bei NSCLC Lungenfunktionstests (einschließlich Lungenvolumina und Transferfaktor) durchführen lassen.

• Für Personen mit Stadium I-IIA (T1a-T2b, N0, M0) NSCLC, die eine Operation ablehnen oder bei denen eine Operation kontraindiziert ist, bieten Sie SABR an. Wenn SABR kontraindiziert ist, bieten Sie entweder konventionelle oder hyperfraktionierte Strahlentherapie an.

• Stadium IIIA NSCLC, die keine Chemoradiotherapie (mit oder ohne Operation) tolerieren können oder ablehnen: Erwägen Sie eine radikale Strahlentherapie (entweder konventionell oder hyperfraktioniert).

• Stadium IIIB NSCLC, die keine Chemoradiotherapie vertragen oder ablehnen: Erwägen Sie eine radikale Strahlentherapie (konventionell oder hyperfraktioniert).

Kombinationsbehandlung für nicht-kleinzelligen Lungenkrebs

• Erwägen Sie eine Chemoradiotherapie für NSCLC im Stadium II oder III, die nicht für eine Operation geeignet sind oder diese ablehnen.

• Postoperative Chemotherapie bei gutem Allgemeinzustand (WHO 0 oder 1) und T1a-4, N1-2, M0 NSCLC.

• Postoperative Chemotherapie bei gutem Allgemeinzustand (WHO 0 oder 1) und T2b-4, N0, M0 NSCLC mit Tumoren größer als 4 cm im Durchmesser.

• Cisplatin-basierte Kombinationstherapie-Regime für adjuvante Chemotherapie.

• Stadium I-II NSCLC geeignet für eine Operation, bieten Sie keine neoadjuvante Behandlung außerhalb einer klinischen Studie an.

• Behandeln Sie Pancoast-Tumoren auf die gleiche Weise wie andere Arten von NSCLC. Multimodale Therapie entsprechend der Resektabilität, dem Stadium des Tumors und dem Leistungsstatus der Person.

• Für operable Patienten mit NSCLC im Stadium IIIA-N2, die operiert werden können und fit genug für eine multimodale Therapie sind, sollte eine Chemoradiotherapie mit Operation in Betracht gezogen werden.

• Die Chemoradiotherapie mit Operation verbessert das progressionsfreie Überleben, und die Chemoradiotherapie mit Operation kann das Gesamtüberleben verbessern.

• Stadium IIIA-N2 NSCLC mit Chemoradiotherapie und Operation, stellen Sie sicher, dass die Operation 3 bis 5 Wochen nach der Chemoradiotherapie geplant ist.

Systemische Krebstherapie (SACT) für fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Lungenkrebs
NICE hat Zusammenfassungen der Behandlungswege erstellt, die die von NICE empfohlenen Behandlungsoptionen aus der klinischen Leitlinie und der relevanten Technologie-Bewertungsempfehlung zusammenführen.

Chirurgische Resektion

• Die bevorzugte Behandlung für Patienten mit Stadium I oder Stadium II Erkrankung. Die Lappenresektion ist das Verfahren der Wahl. Patienten mit Stadium I oder Stadium II Erkrankung, die aufgrund von Begleiterkrankungen oder pulmonaler Beeinträchtigung eine Lobektomie nicht tolerieren würden, sollten für eine begrenzte Resektion oder radikale Strahlentherapie in Betracht gezogen werden.

• Umfangreichere Operationen (z. B. broncho-angioplastische Chirurgie, Bilobektomie, Pneumonektomie) sollten nur durchgeführt werden, wenn solche Verfahren notwendig sind, um tumorfreie Ränder zu erreichen.

• Alle Patienten, die sich einer chirurgischen Resektion unterziehen, sollten eine Probenentnahme der hilären und mediastinalen Lymphknoten erhalten, um eine genaue pathologische Stadieneinteilung zu ermöglichen.

• Bei Patienten mit NSCLC im Stadium IIIA ist eine Operation allein mit einer relativ schlechten Prognose verbunden.

Strahlentherapie

• Dies sollte allen Patienten mit NSCLC im Stadium I-III angeboten werden, die nicht für eine Operation geeignet sind.

• Radikale Strahlentherapie ist angezeigt für Patienten mit NSCLC im Stadium I, II oder III, die einen guten Allgemeinzustand haben und deren Krankheit in einem Strahlentherapie-Behandlungsvolumen ohne unzumutbares Risiko für normale Gewebeschäden eingeschlossen werden kann.

• Alle Patienten sollten sich vor einer radikalen Strahlentherapie einer Lungenfunktionsprüfung (einschließlich Lungenvolumina und Transferfaktor) unterziehen.

• Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion, die ansonsten für eine radikale Strahlentherapie geeignet sind, sollten dennoch eine Strahlentherapie angeboten bekommen, vorausgesetzt, das Volumen der bestrahlten Lunge ist klein.

Chemotherapie⁷

• Patienten mit NSCLC im Stadium III oder IV und gutem Allgemeinzustand sollte eine Chemotherapie angeboten werden, um das Überleben, die Krankheitskontrolle und die Lebensqualität zu verbessern.

• Zu den Chemotherapeutika der zweiten Generation gehören Ifosfamid, Vinblastin, Vindesin, Mitomycin C und Platinverbindungen (Carboplatin und Cisplatin). In jüngerer Zeit haben sich die Medikamente der dritten Generation (Gemcitabin, Paclitaxel, Vinorelbin und Docetaxel) als wirksam gegen NSCLC erwiesen, sowohl allein als auch in Kombination.

• Die Chemotherapie für fortgeschrittenes NSCLC sollte eine Kombination aus einem einzelnen Drittgenerationsmedikament (Docetaxel, Gemcitabin, Paclitaxel oder Vinorelbin) und einem Platinmedikament sein. Entweder Carboplatin oder Cisplatin kann verabreicht werden. Patienten, die eine Platin-Kombination nicht vertragen, kann eine Monochemotherapie mit einem Drittgenerationsmedikament angeboten werden. Docetaxel, Gefitinib und Erlotinib verbessern das Gesamtüberleben bei Patienten mit NSCLC.⁸

• Docetaxel-Monotherapie sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine Zweitlinientherapie für Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC geeignet ist, bei denen nach vorheriger Chemotherapie ein Rückfall aufgetreten ist.

• Pemetrexed:⁹

  • Pemetrexed in Kombination mit Cisplatin wird als Option für die Erstlinientherapie von Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC nur empfohlen, wenn die Histologie des Tumors als Adenokarzinom oder großzelliges Karzinom bestätigt wurde.¹⁰

  • NICE empfiehlt Pemetrexed als Option für die Erhaltungstherapie von Personen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC, außer bei überwiegend Plattenepithelhistologie, wenn die Krankheit nicht unmittelbar nach einer platinbasierten Chemotherapie in Kombination mit Gemcitabin, Paclitaxel oder Docetaxel fortgeschritten ist.¹¹

• Erlotinib:¹² :

  • Erlotinib wird als mögliche Behandlung für Personen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC empfohlen, die bereits mit nicht zielgerichteter Chemotherapie behandelt wurden, aufgrund einer verzögerten Bestätigung des EGFR-TK-Mutationsstatus, wenn:

    • Their cancer tests positive for the EGFR‑TK mutation; oder

    • it is not known if the cancer is EGFR‑TK mutation‑positive because of problems with the test; und:

      • Es ist sehr wahrscheinlich, dass der Krebs EGFR‑TK-Mutations-positiv ist.

      • Es spricht auf die ersten beiden Behandlungszyklen mit Erlotinib an.

• Afatinib:¹³

  • Afatinib wird von NICE für die Behandlung von lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC mit aktivierenden EGFR-Mutationen bei Patienten empfohlen, die zuvor nicht mit einem EGFR-TK-Inhibitor behandelt wurden.

• Crizotinib:^{7 14}

  • Dies wird von NICE für die Behandlung von zuvor behandelten anaplastischen Lymphomkinase (ALK)-positiven fortgeschrittenen NSCLC empfohlen.

• Gefitinib:

  • Gefitinib wird als Option für die Erstlinientherapie von Personen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC empfohlen, wenn sie positiv auf die EGFR-TK-Mutation getestet wurden.¹⁵

  • Allerdings empfiehlt NICE nicht die Verwendung von Gefitinib durch den NHS zur Zweitlinientherapie von lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem NSCLC.

• Bevacizumab:

  • Bevacizumab, in Kombination mit platinbasierter Chemotherapie, ist für die Erstlinienbehandlung von nicht resezierbarem fortgeschrittenem, metastasiertem oder rezidivierendem NSCLC mit Ausnahme der vorwiegend plattenepithelialen Histologie zugelassen.

  • Allerdings wird Bevacizumab derzeit von NICE nicht zur Behandlung von Lungenkrebs empfohlen.

• Nintedanib:

  • Nintedanib ist zugelassen für die Behandlung von lokal fortgeschrittenem, metastasiertem oder lokal rezidivierendem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs mit Adenokarzinom-Histologie nach einer Erstlinien-Chemotherapie (in Kombination mit Docetaxel), die unter fachärztlicher Aufsicht eingeleitet wurde. Es wird von NICE empfohlen.¹⁶

• Nivolumab:¹⁷

  • Nivolumab ist ein humaner Immunglobulin G4 (IgG4) monoklonaler Antikörper, der an den PD-1-Rezeptor bindet und dessen Interaktion mit PD-L1 und PD-L2 blockiert, wodurch die durch den PD-1-Weg vermittelte Hemmung der Immunantwort (einschließlich der anti-tumoralen Immunantwort) aufgehoben wird, was zu einem verringerten Tumorwachstum führt.

  • NICE empfiehlt, dass Nivolumab eine Option zur Behandlung von lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nicht-plattenepithelialem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) bei Erwachsenen nach einer Chemotherapie sein sollte, jedoch nur, wenn ihre Tumoren PD-L1-positiv sind, die Behandlung nach zwei Jahren ununterbrochener Therapie oder früher bei Fortschreiten der Krankheit beendet wird und der Patient zuvor keinen PD-1- oder PD-L1-Inhibitor erhalten hat.

• Osimertinib:²⁰

  • NICE hat erklärt, dass Osimertinib nur für die Anwendung bei Erwachsenen mit NSCLC im Stadium 1b-3a als adjuvante Behandlung nach vollständiger Tumorresektion empfohlen wird:

    • Wenn sie (EGFR) Exon-19-Deletionen oder Exon-21-(L858R)-Substitutionsmutationen haben.

    • Wenn das Medikament nach drei Jahren abgesetzt wird (oder früher, wenn die Toxizität unakzeptabel ist oder die Krankheit erneut auftritt).
      

• Tepotinib:

  • Tepotinib ist ein Kinase-Inhibitor, der auf das mesenchymal-epitheliale Transition (MET) Faktor-Gen abzielt, einschließlich Varianten mit Exon-14-Sprung-Änderungen. Dies hemmt die Proliferation von Tumorzellen.

  • Tepotinib wird als Option zur Behandlung von fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) mit METex14-Sprungveränderungen bei Erwachsenen empfohlen.²¹
    

• Durvalumab:

  • Durvalumab ist ein selektiver humaner monoklonaler Antikörper, der eine Immunantwort gegen Tumorzellen verstärkt. Es bindet selektiv an den programmierten Zelltod-Liganden (PD-L1).

  • Es wird nun als Option zur Behandlung von lokal fortgeschrittenem, nicht resezierbarem NSCLC bei Erwachsenen angesehen, deren Tumoren das programmierte Zelltod-Ligand 1 (PD‑L1) auf 1% oder mehr der Zellen exprimieren und deren Krankheit nach platinbasierter Chemoradiation nicht fortgeschritten ist.

  • Durvalumab wird als Option zur Behandlung von lokal fortgeschrittenem, nicht resezierbarem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) bei Erwachsenen empfohlen, deren Tumore das programmierte Zelltod-Ligand 1 (PD-L1) auf 1% oder mehr der Zellen exprimieren und deren Krankheit nach einer platinbasierten Chemoradiation nicht fortgeschritten ist, nur wenn sie eine gleichzeitige platinbasierte Chemoradiation erhalten haben.²²

• Zielgerichtete Therapie - diese basiert auf der Verwendung von Biomarkern zur Identifizierung spezifischer Mutationen. Personalisierte Behandlungen, die auf diese Mutationen abzielen, können dann entwickelt werden.²⁵

• Combination therapy:
  

  • Postoperative Strahlentherapie sollte nach unvollständiger Resektion des Primärtumors bei Patienten mit NSCLC in Betracht gezogen werden, um die lokale Kontrolle zu verbessern.

  • Adjuvante Chemotherapie sollte NSCLC-Patienten angeboten werden, die eine vollständige Resektion hatten.

  • Patienten mit NSCLC im Stadium III, die nicht für eine Operation geeignet sind, aber für eine radikale Strahlentherapie infrage kommen, sollten eine sequenzielle Chemotherapie und radikale Strahlentherapie angeboten bekommen.

• Percutaneous radiofrequency ablation:
  

  • Die perkutane Radiofrequenzablation kann bei Patienten mit primären oder sekundären Lungenkrebs eingesetzt werden. Es gibt eine geringe Inzidenz von Pneumothorax, die ernsthafte Auswirkungen auf Patienten mit bereits eingeschränkter Atemreserve haben kann.²⁶

Mikrowellenablation bei primärem oder metastasiertem Lungenkrebs²⁷
NICE hat Leitlinien zu diesem Verfahren herausgegeben, das normalerweise unter Vollnarkose durchgeführt wird. Sie stellen fest, dass, obwohl die Beweise für die Sicherheit dieses Verfahrens zur Behandlung von primärem Lungenkrebs und Metastasen in der Lunge ausreichend sind, die Mikrowellenablation selten ernsthafte Komplikationen verursachen kann. Darüber hinaus zeigt die Evidenz zur Wirksamkeit, dass sie die Tumorgröße reduziert, es gibt jedoch nur begrenzte Beweise für eine Verbesserung des Überlebens, der Langzeitergebnisse und der Lebensqualität. Daher empfiehlt NICE das Verfahren nur, wenn besondere Vorkehrungen für klinische Governance, Einwilligung und Audit oder Forschung getroffen werden.

Stadieneinteilung und Behandlung von kleinzelligem Lungenkrebs¹

Stadieneinteilung

• Untersuchungen zur Stadieneinteilung umfassen Serum-Laktatdehydrogenase, Leberfunktionstests (LFTs) und Serum-Natrium.

• Should be staged by a contrast-enhanced CT scan of the patient's chest, liver and adrenal glands and by selected imaging of any symptomatic area. A two-stage system of staging is used:
  

  • Limited-stage disease - this includes patients with disease that:
    

    • Ist auf einen Hemithorax beschränkt.

    • Bezieht ipsilaterale hiläre Lymphknoten ein.

    • Bezieht ipsilaterale und kontralaterale supraklavikuläre Lymphknoten ein.

    • Bezieht ipsilaterale und kontralaterale mediastinale Lymphknoten ein.

    • Kann mit oder ohne ipsilaterale Pleuraergüsse auftreten, unabhängig von der Zytologie.

  • Extensive-stage disease - disease at sites beyond the definition of limited disease. This includes patients with:
    

    • Metastatische Läsionen in der kontralateralen Lunge.

    • Fernmetastatische Beteiligung (z. B. Gehirn, Knochen, Leber oder Nebennieren).

Behandlung

Erstlinientherapie für kleinzelligen Lungenkrebs im begrenzten Stadium

• Begrenztes Stadium der SCLC (T1-4, N0-3, M0) 4 bis 6 Zyklen einer cisplatinbasierten Kombinationschemotherapie. Ersetzen Sie Cisplatin durch Carboplatin bei eingeschränkter Nierenfunktion, schlechtem Allgemeinzustand (WHO 2 oder mehr) oder signifikanter Komorbidität.

• Strahlentherapie mit gleichzeitiger Chemotherapie bei begrenztem Stadium der SCLC (T1-4, N0-3, M0) und einem WHO-Performance-Status von 0 oder 1, wenn eine Erkrankung vorliegt, die in ein radikales thorakales Strahlentherapievolumen eingeschlossen werden kann.

• Sequentielle radikale thorakale Strahlentherapie bei begrenztem Stadium der SCLC (T1-4, N0-3, M0) bei Patienten, die nicht fit genug für eine gleichzeitige Chemoradiotherapie sind, aber auf eine Chemotherapie ansprechen.

• Prophylaktische kraniale Bestrahlung bei begrenztem Stadium der SCLC und WHO-Performance-Status 0 bis 2, wenn die Krankheit unter der Erstlinienbehandlung nicht fortgeschritten ist.

• Operation bei kleinzelligem Lungenkrebs: Ziehen Sie eine Operation bei Personen mit kleinzelligem Lungenkrebs im Frühstadium (T1-2a, N0, M0) in Betracht.

Erstlinientherapie für kleinzelligen Lungenkrebs im ausgedehnten Stadium

• Kombinationstherapie auf Platinbasis bei ausgedehntem Stadium der SCLC (T1-4, N0-3, M1a/b - einschließlich zerebraler Metastasen), wenn der Patient fit genug ist. Beurteilen Sie den Zustand der Person vor jedem Chemotherapiezyklus und bieten Sie je nach Ansprechen und Toxizität bis zu maximal sechs Zyklen an.

• Erwägen Sie eine thorakale Strahlentherapie mit prophylaktischer kranialer Bestrahlung, wenn ein ausgedehntes Stadium der SCLC vorliegt und eine partielle oder vollständige Reaktion auf die Chemotherapie im Thorax und an entfernten Stellen erfolgt ist.

• Erwägen Sie eine prophylaktische Schädelbestrahlung bei kleinzelligem Lungenkarzinom im fortgeschrittenen Stadium und einem WHO-Performance-Status von 0 bis 2, wenn die Krankheit auf die Erstlinienbehandlung angesprochen hat.

• Erhaltungstherapie für kleinzelligen Lungenkrebs: Bieten Sie eine Erhaltungstherapie für Menschen mit SCLC nur im Rahmen einer klinischen Studie an.

Zweitlinientherapie für kleinzelligen Lungenkrebs, der nach Erstlinientherapie zurückgekehrt ist

• Es gibt sehr begrenzte Hinweise darauf, dass eine Zweitlinien-Chemotherapie von Nutzen sein wird.

• Bieten Sie ein Anthrazyklin-haltiges Schema oder eine weitere Behandlung mit einem platinbasierten Schema bis zu maximal sechs Zyklen an.

Strahlentherapie zur Linderung lokaler Symptome
Topotecan²⁸
Orales Topotecan wird nur für Personen mit rezidiviertem kleinzelligem Lungenkrebs empfohlen, für die eine erneute Behandlung mit dem Erstlinienregime nicht als angemessen erachtet wird und die Kombination aus Cyclophosphamid, Doxorubicin und Vincristin kontraindiziert ist.

Unterstützende und palliative Versorgung bei Lungenkrebs¹

Die folgende Liste ist eine kurze Übersicht über bestimmte Aspekte der Palliativpflege für Patienten mit Lungenkrebs. Leitlinien sind auch im British National Formulary enthalten.⁷ Siehe auch den separaten Artikel über Palliativversorgung.

• Breathlessness:
  

  • Starkes Opiat - z.B. Morphin oder Diamorphin.

  • Nicht-medikamentöse Interventionen basierend auf psychosozialer Unterstützung, Atemkontrolle und Bewältigungsstrategien.

• Bronchial obstruction:
  

  • Bei Beteiligung der großen Atemwege sollte eine Überwachung (klinisch und radiologisch) auf endobronchiale Obstruktion erfolgen, um eine frühzeitige Behandlung sicherzustellen.

  • Externe Strahlentherapie und/oder endobronchiale Debulking oder Stenting bei Personen mit drohender endobronchialer Obstruktion.

• Pleural effusion:
  

  • Pleurapunktion oder Drainage bei Symptomen eines Pleuraergusses.

  • Wenn eine symptomatische Besserung durch Aspiration oder Drainage von Flüssigkeit eintritt, sollte eine Talkum-Pleurodese für einen längerfristigen Nutzen angeboten werden.

• Haemoptysis if distressing:
  

  • Strahlentherapie.

  • Debulking-Bronchoskopieverfahren sollten in Betracht gezogen werden, um Blutungen aufgrund eines endobronchialen Tumors in einem großen Atemweg zu lindern.

• Cough:
  

  • Opioide (z.B. Codein, Morphin).

  • Strahlentherapie.

• Chest pain:
  

  • Strahlentherapie.

• Troublesome hoarseness due to recurrent laryngeal nerve palsy:
  

  • Wenden Sie sich für eine Beratung an einen Hals-Nasen-Ohren-Spezialisten.

• Superior vena cava obstruction:
  

  • Chemotherapie und Strahlentherapie entsprechend dem Krankheitsstadium und dem Leistungsstatus.

  • Die Stent-Einlage sollte in Betracht gezogen werden, um sofortige Linderung bei schweren Symptomen einer Obstruktion der oberen Hohlvene zu erreichen oder nach dem Scheitern früherer Behandlungen.²⁹

• Bone pain:
  

  • Einzeldosis-Strahlentherapie, wenn Knochenmetastasen palliativ behandelt werden müssen und standardmäßige Analgetikabehandlungen unzureichend sind.

• Cerebral metastases:
  

  • Dexamethason und Strahlentherapie sollten in Betracht gezogen werden.

• Rückenmarkskompression:
  

  • Dies ist ein medizinischer Notfall und eine sofortige Behandlung (innerhalb von 24 Stunden) mit Kortikosteroiden, Strahlentherapie und gegebenenfalls chirurgischen Eingriffen wird empfohlen.

  • Patienten mit Rückenmarkskompression sollten frühzeitig an einen onkologischen Physiotherapeuten und einen Ergotherapeuten zur Beurteilung, Behandlung und Rehabilitation überwiesen werden.

Andere Symptome, einschließlich Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Depressionen und Schluckbeschwerden, sollten von multidisziplinären Gruppen behandelt werden, die unterstützende und palliative Pflegefachkräfte einschließen.

Komplikationen¹

Lokale

• Recurrent laryngeal palsy, phrenic nerve palsy, Horner-Syndrom, Pancoast-Syndrom.

• Kardiovaskulär: Obstruktion der oberen Hohlvene, Perikarditis, Vorhofflimmern.

• Rippenerosion.

Metastasen

• Gehirn: Verwirrung, Anfälle, fokaler neurologischer Defizit, zerebelläres Syndrom.

• Bone: bone pain, Hyperkalzämie.

• Leber: Hepatomegalie.

• Adrenal: Addison-Krankheit.

Nicht-metastatisch³⁰

• Endocrine: inappropriate antidiuretic hormone (ADH) secretion, non-metastatic hypercalcaemia, Cushing-Syndrom, Gynäkomastie, Hypoglykämie, Hyperthyreose.

• Neuromuskulär: subakute sensible Neuropathie, Mononeuritis multiplex, myasthenes Syndrom (Lambert-Eaton-Syndrom), encephalomyelitis, necrotising myelopathy, polymyopathy, Motoneuronerkrankung.

• Skelett: hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie (Gelenksteifheit und starke Schmerzen in Handgelenken und Knöcheln, manchmal mit Gynäkomastie. Dies ist normalerweise mit Trommelschlägelfingern verbunden. Es kann sich nach der Resektion des Lungentumors zurückbilden).

• Renal: Glomerulonephritis, nephrotisches Syndrom.

• Collagen/vascular: Myositis, Vaskulitis, systemischer Lupus erythematodes, Endokarditis.

• Kutan: erworbene Hypertrichose lanuginosa, Erythema gyratum repens, Erythema multiforme, Tylosis, Erythrodermie, exfoliative Dermatitis, Acanthosis nigricans, Thrombophlebitis migrans, Pruritus, Urtikaria, Dermatomyositis.

• Haematological: anaemia, Thrombozytose, Thrombozytopenische Purpura, disseminierte intravasale Koagulation.

Prognose²

• 40,6% der in England mit Lungenkrebs diagnostizierten Menschen überleben ihre Krankheit ein Jahr oder länger (2013-2017).

• 16,2% der in England mit Lungenkrebs diagnostizierten Menschen überleben ihre Krankheit fünf Jahre oder länger (2013-2017).

• Es wird prognostiziert, dass 9,5% der in England mit Lungenkrebs diagnostizierten Personen ihre Krankheit zehn Jahre oder länger überleben (2013-2017).

• Die Überlebensrate bei Lungenkrebs ist bei Frauen nach 1, 5 und 10 Jahren höher als bei Männern.

• Das Überleben bei Lungenkrebs in England ist höher bei Personen, die im Alter von unter 40 Jahren diagnostiziert wurden (2009-2013).

• Fast die Hälfte der in England diagnostizierten Menschen im Alter von 15-39 Jahren überleben ihre Krankheit fünf Jahre oder länger, verglichen mit mehr als 5 von 100 Menschen, die im Alter von 80 Jahren und älter diagnostiziert wurden (2009-2013).

• Die Überlebensrate bei Lungenkrebs hat sich in den letzten 40 Jahren im Vereinigten Königreich kaum verbessert. In den 1970er Jahren überlebten weniger als 5 von 100 Menschen, bei denen Lungenkrebs diagnostiziert wurde, ihre Krankheit länger als zehn Jahre, heute sind es 5 von 100.

• Wenn Lungenkrebs im frühesten Stadium diagnostiziert wird, überleben 88% der Betroffenen ihre Krankheit ein Jahr oder länger, verglichen mit 19% der Betroffenen, wenn die Krankheit im spätesten Stadium diagnostiziert wird.

• Wenn Lungenkrebs im frühesten Stadium diagnostiziert wird, überleben 57% der Betroffenen ihre Krankheit fünf Jahre oder länger, verglichen mit 3% der Betroffenen, wenn die Krankheit im spätesten Stadium diagnostiziert wird.

Prävention von Lungenkrebs³¹

• Mehr als 80% der Todesfälle durch Lungenkrebs sind auf Tabakkonsum zurückzuführen, und primäre Prävention kann die Krebsbelastung effektiv reduzieren.

• Ebenfalls relevant ist die Verringerung anderer Risikofaktoren, einschließlich ionisierender Strahlung, Arbeitsplatzexpositionen und Luftverschmutzung.

• Es gibt kein Screening-Programm im Vereinigten Königreich. In den USA zeigte jedoch die National Lung Screening Trial, dass das Screening mit niedrig dosierter Computertomographie (LDCT) die Sterblichkeit durch Lungenkrebs bei Hochrisikopatienten im Vergleich zur Thoraxradiographie um 20 % senken könnte.

• Die US Preventive Services Task Force empfiehlt eine jährliche LDCT-Untersuchung für Personen im Alter von 55 bis 80 Jahren mit einer 30-Pack-Jahre-Raucheranamnese, die entweder derzeit rauchen oder innerhalb der letzten 15 Jahre mit dem Rauchen aufgehört haben.