Vertigo

Was ist Schwindel?

Schwindel ist ein allgemeiner, unspezifischer Begriff, der ein Gefühl der Orientierungslosigkeit bezeichnet. Schwindel ist eine Art von Schwindel und bezeichnet das falsche Gefühl, dass man sich selbst oder die Umgebung bewegt oder dreht (in der Regel begleitet von Übelkeit und Gleichgewichtsverlust), was auf ein Missverhältnis zwischen vestibulären, visuellen und somatosensorischen Systemen zurückzuführen ist.¹ Bei den Ursachen für Schwindel wird häufig unterschieden zwischen:

• Zentral (Großhirnrinde, Kleinhirn, Hirnstamm) - z. B. bei zerebrovaskulären Erkrankungen, Migräne, Multipler Sklerose, Akustikusneurinom, Diplopie, Alkoholintoxikation.

• Peripher (vestibuläres Labyrinth, Bogengänge oder Nervus vestibularis) - z. B. virale Labyrinthitis, Neuritis vestibularis, benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV), Ménière-Krankheit, Reisekrankheit, Ototoxizität (z. B. Gentamicin), Herpes zoster (Ramsay-Hunt-Syndrom).

Schwindel wird oft fälschlicherweise mit Labyrinthitis gleichgesetzt, die dann für akuten und chronischen Schwindel verwendet wird, der vermutlich gutartigen Ursprungs ist. Bei Schwindel handelt es sich jedoch um die Illusion von Bewegung, während Labyrinthitis eine Entzündung des Labyrinths (vestibulär und cochleär) bezeichnet und in der Praxis sehr selten vorkommt. Auch die Vestibularisneuritis (Entzündung des Nervus vestibularis unter Schonung des Nervus cochlearis, die häufiger vorkommt als die Labyrinthitis) wird oft fälschlicherweise als vestibuläre Labyrinthitis bezeichnet.²

Schwindel Ursachen³

• Vestibularisneuritis und Labyrinthitis.

• Gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV).

• Vertebrobasiläre Ischämie.

• Funktionsstörung der Eustachischen Röhre (verursacht leichten Schwindel).

• Die Ménière-Krankheit.

• Chronische Mittelohrentzündung.

• Medikamente: Salicylate, Chinin, Aminoglykoside.

• Vestibuläre Migräne.

• Epilepsie: die wahrscheinliche Diagnose, wenn der Schwindel mit Bewusstlosigkeit einhergeht.

• Akustikusneurinom: kann leichten Schwindel verursachen, geht aber mit einseitiger sensorineuraler Taubheit und Tinnitus einher.

• Nasopharyngeales Karzinom.

• Neurologisch: zerebrovaskulärer Hirnstammunfall, Multiple Sklerose, Syringobulbia, Kleinhirntumore.

• Nach einer Kopfverletzung.

Epidemiologie des Schwindels

• Bei den meisten Gleichgewichtsproblemen, die in der Primärversorgung auftreten, handelt es sich nicht um echten Drehschwindel. Eine Untersuchung ergab, dass bei etwa einem Drittel der Personen, die in der Gemeinde mit Schwindelsymptomen vorstellig wurden, ein Schwindel vorlag, wobei dieser Anteil mit dem Alter zunahm.

• Eine Gemeinschaftsstudie mit mehr als 2000 zufällig ausgewählten Erwachsenen ergab, dass 7 % der Befragten im vergangenen Jahr über echten Schwindel berichteten. Die Lebenszeitprävalenz von Schwindel wird auf 3-10 % geschätzt.

• Die Prävalenz von Schwindel und Benommenheit bei Menschen über 60 Jahren liegt bei 30 %.⁴

• Die häufigsten Ursachen für Schwindelsymptome in der Primärversorgung sind benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, Morbus Menière und vestibuläre Neuronitis.⁵

Schwindelsymptome^{5 6}

Bei älteren Menschen können sich häufige Ursachen für Schwindel anders darstellen, mit weniger Drehschwindel und mehr unspezifischem Schwindel und Instabilität als bei jüngeren Patienten, was die Diagnose erschwert.⁴

Beschwerden über Schwindelanfälle sind sehr häufig und werden von Patienten zur Beschreibung vieler verschiedener Empfindungen verwendet. Der Schlüssel zur Diagnose liegt darin, genau herauszufinden, was der Patient mit Schwindel meint, und dann zu entscheiden, ob es sich um Schwindel handelt oder nicht. Bei einer klaren Beschreibung des Schwindels sind die Auslöser und der zeitliche Verlauf (Beginn, Häufigkeit und Dauer der Anfälle) oft diagnostisch.

Beurteilen Sie die Art des Schwindels

• Stellen Sie fest, ob die Person eher unter Schwindel als unter Präsynkopen, Gleichgewichtsstörungen oder Benommenheit leidet. Schwindel verursacht in der Regel Rotations- oder Drehsymptome. Siehe auch den separaten Artikel Schwindel, Benommenheit und Ohnmachtsgefühle.

Beurteilung aller damit verbundenen Symptome

• Ohrensymptome - z. B. Hörverlust, Ohrenausfluss, Tinnitus.

• Neurologische Symptome - z. B. Kopfschmerzen, Diplopie, Sehstörungen, Dysarthrie oder Dysphagie, Parästhesie, Muskelschwäche oder Ataxie.

• Autonome Symptome - z. B. Übelkeit und Erbrechen, Schwitzen oder Herzklopfen.

• Symptome, die auf eine Migräneaura hindeuten - z. B. visuelle oder olfaktorische Symptome.

Beurteilen Sie alle relevanten medizinischen Daten

• Kürzlich aufgetretene Infektion der oberen Atemwege oder Ohrenentzündung (kann auf die Diagnose einer vestibulären Neuronitis oder Labyrinthitis hindeuten).

• Vorgeschichte der Migräne.

• Ein Kopftrauma oder eine kürzlich aufgetretene Labyrinthitis deuten auf BPPV hin.

• Direktes Trauma des Ohres, das auf eine mögliche Perilymphfistel hinweisen kann.

• Sowohl Angstzustände als auch Depressionen können Schwindel oder Vertigo verschlimmern.

• Kardiovaskuläre Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass ein Schlaganfall die Ursache des Schwindels ist.

• Einige Arzneimittel (z. B. Aminoglykoside, Furosemid, Antidepressiva, Antipsychotika, Antikonvulsiva) können Schwindel verursachen.

• Eine akute Alkoholvergiftung kann Schwindel verursachen.

Prüfung

• Neurologische Untersuchung, einschließlich Gangbild und Fähigkeit zum selbständigen Stehen, Hirnnerven, Kleinhirnfunktion, Anzeichen einer peripheren Neuropathie und Hinweise auf ein zerebrovaskuläres Ereignis.

• Untersuchung der Ohren, einschließlich Anzeichen von Infektionen, Ausfluss und Cholesteatom.

• Augenuntersuchung: Nystagmus (häufig bei akutem Schwindel), Fundoskopie.

Spezifische klinische Tests

Romberg-Test
Dieser Test dient zur Feststellung von Instabilitäten, die entweder eine periphere oder zentrale Ursache haben:

• Der Patient stellt sich aufrecht hin, mit den Füßen zusammen (oder in einem Abstand, in dem er sicher stehen kann), und streckt die Arme aus. Bitten Sie ihn dann, die Augen zu schließen.

• Wenn sie nicht in der Lage sind, mit geschlossenen Augen das Gleichgewicht zu halten, ist der Test positiv (sie fallen in der Regel auf die Seite der Läsion, also bleiben Sie in der Nähe, damit sie nicht stürzen).

• Ein positiver Test deutet auf ein Problem mit der Propriozeption oder der vestibulären Funktion hin. Der Romberg-Test kann auch bei neuromuskulären Störungen positiv sein und ist bei sehr alten Menschen möglicherweise nicht zuverlässig.

Dix-Hallpike-Manöver
Kann zur Bestätigung von BPPV verwendet werden.

Kopfimpulstest
Mit diesem Test kann festgestellt werden, ob die Ursache des Schwindels peripher oder zentral liegt (er ist allerdings nicht sehr empfindlich):

• Seien Sie sehr vorsichtig, wenn der Patient eine Nackenerkrankung hat, da dies eine schnelle Repositionierung des Kopfes erfordert. Bitten Sie den Patienten, den Nacken zu drehen, um eine eventuelle Einschränkung der Nackenbewegung festzustellen. Wenn Sie Zweifel an der Sicherheit des Manövers haben, ziehen Sie einen Spezialisten zu Rate oder überweisen Sie die Person an einen Gleichgewichtsspezialisten.

• Der Patient sollte aufrecht sitzen und seinen Blick auf den Untersucher richten.

• Drehen Sie den Kopf schnell um 20° zu einer Seite und beobachten Sie die Augen auf korrigierende abnorme Bewegungen.

• Wiederholen Sie den Vorgang mehrmals auf der gleichen oder der gegenüberliegenden Seite (nach dem Zufallsprinzip), bis Sie sich davon überzeugt haben, dass die korrigierenden abnormalen Bewegungen durchgängig vorhanden sind oder nicht.

• Korrigierende abnorme Bewegungen stellen einen positiven Test dar und bedeuten einen mittelschweren bis schweren Funktionsverlust des horizontalen Bogengangs auf der Seite, auf der der Test positiv ist.

Unterberger-Test
Dieser Test dient dazu, Schäden an einem der Labyrinthe festzustellen:

• Der Patient sollte 30 Sekunden lang mit geschlossenen Augen auf der Stelle marschieren; beobachten Sie, ob er sich seitlich dreht:

  • Liegt keine Rotation vor, ist die Funktion des Labyrinths symmetrisch.

  • Wenn das Labyrinth beschädigt ist, dreht sich die Person auf die Seite des betroffenen Labyrinths.

Zur Ermittlung der Ursache des Schwindels

• Bestimmen Sie, ob der Schwindel zentral oder peripher ist. Zu den Merkmalen, die den Verdacht auf eine zentrale Ursache des Schwindels erhöhen, gehören:
  

  • Anhaltender, schwerer oder lang anhaltender Schwindel (obwohl dies auch auf eine schwere Ménière-Krankheit oder eine schwere vestibuläre Neuronitis hindeuten kann).

  • Neu auftretende Kopfschmerzen.

  • Fokale neurologische Symptome und Anzeichen - z. B. Hirnnervenlähmungen, Dysarthrie, Ataxie oder andere zerebelläre Anzeichen, Papillenödem.

  • Nystagmus vom zentralen Typ - z. B. vertikaler Nystagmus.

  • Abnorme Reaktion auf das Dix-Hallpike-Manöver (z. B. vertikaler Nystagmus ohne Latenz, Adaptation oder Ermüdbarkeit; übermäßige Übelkeit und Erbrechen).

  • Anhaltende, schwere Gleichgewichtsstörungen mit der Unfähigkeit, selbst mit offenen Augen aufzustehen.

• Bei zentralem Schwindel:
  

  • Übelkeit und Erbrechen sind in der Regel weniger stark ausgeprägt als bei peripheren Ursachen.³

  • Das Hörvermögen ist in der Regel normal, außer bei einem akuten Hirnstammschlag, bei dem ein einseitiger Hörverlust auftreten kann. Das Hörvermögen kann symmetrisch reduziert sein, wenn ein gleichzeitiger Hörverlust vorliegt.

  • Es besteht kein Druckgefühl im Ohr, wie es bei der Ménière-Krankheit auftreten kann.

  • Der Kopfimpulstest ist negativ.

• Wenn der Verdacht auf peripheren Schwindel besteht, sollten Sie anhand der Anamnese und der Untersuchungsergebnisse zwischen den verschiedenen Erkrankungen unterscheiden:
  

  • Bei BPPV werden die Schwindelanfälle durch die Bewegung des Kopfes ausgelöst, und die Anfälle dauern Sekunden (können aber auch als Minuten beschrieben werden).

  • Bei vestibulärer Neuronitis und Labyrinthitis bleibt der Schwindel in der Regel mehrere Tage lang bestehen und bessert sich mit der Zeit.

  • Bei der vestibulären Neuronitis gibt es keinen Hörverlust oder Tinnitus.

  • Menschen mit Labyrinthitis berichten über plötzlichen Hörverlust in Verbindung mit Schwindel und Tinnitus, haben aber in der Regel kein Völlegefühl im Ohr, wie es von Menschen mit Ménière-Krankheit beschrieben wird.

  • Bei der Ménière-Krankheit treten die Schwindelanfälle spontan auf, werden nicht durch Lageveränderungen provoziert und dauern viel länger (30 Minuten bis mehrere Stunden) als bei BPPV. Tinnitus, Schwerhörigkeit und Völlegefühl im Ohr treten bei der Ménière-Krankheit auf, aber normalerweise nicht bei BPPV oder vestibulärer Neuronitis.

Differentialdiagnose⁷

Siehe auch den separaten Artikel Schwindel, Benommenheit und Ohnmachtsgefühle.

• Schwindel in Verbindung mit posturaler Hypotonie.

• Gleichgewichtsstörungen, die auftreten, wenn das Gehirn unzureichende Informationen über die Körperposition vom somatosensorischen, visuellen und vestibulären System erhält, können durch periphere Neuropathie, Augenerkrankungen oder periphere vestibuläre Störungen verursacht werden.

• Eine Präsynkope wird durch eine verminderte zerebrale Durchblutung aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Anämie verursacht.

• Benommenheit ist unspezifisch und schwer zu diagnostizieren; sie kann auf Panikattacken mit Hyperventilation zurückzuführen sein.

Nachforschungen

• In der Primärversorgung werden wahrscheinlich keine Untersuchungen durchgeführt.

• Zu den Untersuchungen der Sekundärversorgung gehören:
  

  • Audiometrie für die Cochlea-Funktion.

  • Vestibuläre Funktion: Elektronystagmographie, Kalorimetrie und Hirnstamm-erregte Reaktionen.

  • Mögliche neurologische Ursache: CT oder MRT.

  • Elektroenzephalographie (EEG): Epilepsie.

  • Lumbalpunktion: möglicherweise Multiple Sklerose.

  • Syphilis-Serologie.

Behandlung und Management von Schwindel^{8 9 10}

Für die spezifische Behandlung der verschiedenen Erkrankungen siehe die einzelnen Artikel. Erklärungen und Beruhigung sind wichtig, da Angst den Schwindel verschlimmert. Anhaltendes Ungleichgewicht sollte durch zentrale Anpassung überwunden werden, aber Angst kann dies verhindern.

Verweis⁵

• Schwere Übelkeit und Erbrechen und Unfähigkeit, orale Flüssigkeiten oder eine symptomatische medikamentöse Behandlung zu vertragen (Einweisung ins Krankenhaus).

• Sehr plötzliches Auftreten von Schwindel (innerhalb von Sekunden), der nicht durch Lageveränderungen provoziert wird und anhaltend ist (Einweisung oder dringende Überweisung an einen Neurologen oder Gleichgewichtsspezialisten (z. B. HNO-Arzt, Spezialist für audiovestibuläre Erkrankungen oder Arzt für Altenpflege mit besonderem Interesse).

• Zentrale neurologische Symptome oder Anzeichen - z.B. eine neue Art von Kopfschmerzen (insbesondere okzipital), Gangstörung, Rumpfataxie (Einweisung oder dringende Überweisung an einen Neurologen).

• Akute Taubheit ohne andere typische Merkmale der Ménière-Krankheit (Einweisung oder dringende Überweisung an einen HNO-Arzt oder Audiovestibularisten).

• Für alle anderen Personen mit Schwindel unklarer Ursache: Überweisung an einen Gleichgewichtsspezialisten (HNO-Arzt, Arzt für audiovestibuläre Medizin, Neurologe oder Arzt für Altenpflege mit besonderem Interesse). Die Dringlichkeit der Überweisung hängt von der klinischen Präsentation ab.

Allgemeine Hinweise⁵

• Raten Sie der Person, nicht zu fahren, wenn ihr schwindlig ist oder wenn sie während der Fahrt einen Schwindelanfall erleiden könnte. Die DVLA weist darauf hin, dass Personen, die zu plötzlichen, unprovozierten oder unvorhergesehenen Schwindelanfällen neigen, das Autofahren einstellen sollten.

• Die Person sollte ihren Arbeitgeber informieren, wenn ihr Schwindel ein Risiko am Arbeitsplatz darstellt - z. B. beim Benutzen von Leitern, beim Bedienen schwerer Maschinen oder beim Autofahren.

• Besprechen Sie die Gefahr von Stürzen in der Wohnung während eines Schwindelanfalls und schlagen Sie Maßnahmen vor, um diese zu verringern.

Medikamentöse Behandlung^{5 11}

Erwägen Sie eine symptomatische medikamentöse Behandlung mit Prochlorperazin, Betahistin, Cinnarizin, Cyclizin oder Promethazin (Antihistaminika) für höchstens eine Woche. Es ist wichtig, dass die Person die symptomatische Behandlung 48 Stunden vor dem Besuch eines Spezialisten abbricht. Informationen zur Verschreibung finden Sie in der British National Formulary.¹²

Rehabilitationsprogramme¹³

• Es gibt Belege für die Wirksamkeit vestibulärer Rehabilitationsprogramme bei einseitigen peripheren vestibulären Störungen; ein einfaches Programm mit Patientenschulung und Übungen für zu Hause kann ausreichend sein.¹⁴

• Die vestibuläre Rehabilitation bei chronischem Schwindel auf der Grundlage von Broschüren hat sich als einfaches und kosteneffektives Mittel zur Verbesserung der von den Patienten berichteten Ergebnisse in der Primärversorgung erwiesen.¹⁵

• Die Rehabilitation des Gleichgewichts ist bei älteren Menschen, bei denen der Schwindel immer multifaktoriell bedingt ist, wichtig und nützlich.

• Ein Cochrane-Review bestätigte die Wirksamkeit des Epley-Manövers und einer anschließenden Einschränkung der Körperhaltung nach dem Epley-Manöver (z. B. eine aufrechte Kopfhaltung für 48 Stunden) bei der Behandlung von BPPV.¹⁶

• Die Cawthorne-Cooksey-Methode und andere vestibuläre Rehabilitationsübungen fördern die zentrale Kompensation und helfen, anhaltende Gleichgewichtsstörungen zu beheben. Gleichgewichtsstörungen aufgrund der Ménière-Krankheit oder BPPV sprechen möglicherweise nicht darauf an. Eine Beschreibung der Cawthorne-Cooksey-Übungen finden Sie weiter unten unter "Weiterführende Literatur".

In einem Artikel im BMJ wird empfohlen, bei der Behandlung von Menschen mit chronischem Schwindel zunächst die zugrunde liegende Gleichgewichtserkrankung zu behandeln, Patienten, die auf krankheitsspezifische Behandlungen nicht ansprechen, jedoch anstelle von Medikamenten gegen Schwindel eine vestibuläre Rehabilitation anzubieten. Die vestibuläre Rehabilitation ist eine Form der Bewegungstherapie, die darauf abzielt, den Prozess der vestibulären Kompensation zu optimieren, der bei Patienten mit chronischem Schwindel gestört ist.¹⁷ .

Chirurgie

Zu den chirurgischen Möglichkeiten bei der Ménière-Krankheit gehören die Operation des Endolymphsacks, die Durchtrennung des Vestibularisnervs, die Mikrodrucktherapie und die Labyrinthektomie. Siehe den separaten Artikel über die Ménière-Krankheit.

Komplikationen⁵

• Erhöhtes Risiko von Stürzen, insbesondere bei älteren Menschen.

• Vertigo kann Menschen an ihre Wohnung fesseln und sie ängstlich oder depressiv machen.

Prognose

Die Prognose hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.