Vestibularneuritis und Labyrinthitis

Synonyme der vestibulären Neuritis: vestibuläre Neuronitis; akutes vestibuläres Syndrom; idiopathische akute vestibuläre Funktionsstörung

Was ist eine vestibuläre Neuritis?

Vestibular neuritis and labyrinthitis are sometimes used interchangeably. However, experts in the field recommend that the term 'vestibular neuritis' be confined to cases in which the vestibular nerve nur is involved, with the term 'labyrinthitis' being used in cases in which the vestibular nerve und the labyrinth are affected.

Vestibuläre Neuritis ist eine sehr häufige Ursache für Schwindel, Labyrinthitis weniger. Typischerweise verursachen sie Gleichgewichtsstörungen in unterschiedlichem Ausmaß und können ein oder beide Ohren betreffen. Im Wesentlichen gibt es eine plötzliche Unterbrechung der afferenten neuronalen Eingänge, die zu akutem Schwindel führt, und im Fall von Labyrinthitis auch zu Hörverlust.

Vestibularisneuritis

• Vestibuläre Neuritis ist höchstwahrscheinlich eine vestibuläre Neuropathie, die durch die Reaktivierung des latenten Herpes-simplex-Virus Typ 1 im vestibulären Ganglion verursacht wird, obwohl auch autoimmune und mikrovasculäre ischämische Schädigungen mögliche Mechanismen sind. Sie betrifft am häufigsten die obere Abteilung des Nervs, die viel länger ist als die untere Abteilung und durch einen sehr engen knöchernen Kanal verläuft, was sie anfälliger für die Auswirkungen von Schwellungen oder Ischämie macht.³

• Es wurde berichtet, dass eine vorherige Infektion der oberen Atemwege in bis zu 100% der Fälle auftritt.

Labyrinthitis⁴

• Das Labyrinth besteht aus den peripheren Sinnesorganen für Gleichgewicht und Gehör, in einem empfindlichen membranösen Netzwerk (einschließlich Utrikulus, Sakkulus, Bogengänge und Cochlea).

• Symptome der Labyrinthitis treten auf, wenn eine Entzündung des membranösen Labyrinths vorliegt und wenn es zu Schäden an den vestibulären und auditiven Endorganen kommt. Da die Cochlea bei einer labyrinthären Entzündung immer betroffen ist, ist ein Hörverlust immer in gewissem Maße vorhanden.

• Viele Fälle von Labyrinthitis scheinen viralen Ursprungs zu sein, und in etwa der Hälfte der Fälle geht eine Infektion der oberen Atemwege dem Auftreten der Symptome voraus.

• Bacterial labyrinthitis is a dangerous disorder in which bacteria gain access to the membranous labyrinth through anatomical connections:
  

  • Zwischen dem zentralen Nervensystem und dem Subarachnoidalraum über den inneren Gehörgang und den Cochlea-Aquädukt; oder

  • Durch angeborene oder erworbene Defekte des knöchernen Labyrinths.

• Labyrinthitis kann auch mit systemischen Erkrankungen in Verbindung gebracht werden. Viele Faktoren können ein Cochleatrauma verursachen, darunter vertebrobasiläre Ischämie, Meningitis, Morbus Ménière und Medikamente (z. B. Aminoglykoside).⁵

Es ist bemerkenswert, dass Virusinfektionen sowohl angeborene als auch erworbene Hörverluste verursachen (Röteln und Zytomegalievirus sind virale Ursachen für pränatalen Hörverlust). Postnatal ist der durch Viren verursachte Hörverlust in der Regel auf Mumps oder Masern zurückzuführen. Virusinfektionen sind auch an idiopathischem plötzlichem sensorineuralem Hörverlust (SNHL) beteiligt.

• Es gibt eine große Variabilität in der berichteten Prävalenz von Krankheiten, die vestibuläre Dysfunktion verursachen - von 3,1% Einjahresprävalenz bis zu 35,4%; jedoch steigt in allen Studien die Inzidenz mit dem Alter.⁶

• Vestibularneuritis betrifft Erwachsene und Kinder, hat jedoch ein Gipfelalter von 40-50 Jahren. Die Inzidenz beträgt etwa 3,5 Fälle pro 100.000.⁷

• Virale Labyrinthitis ist die häufigste Form der Labyrinthitis. Sie wird normalerweise bei Erwachsenen im Alter von 30-60 Jahren beobachtet und tritt selten bei Kindern auf. Am häufigsten tritt sie im vierten Lebensjahrzehnt auf, wobei Frauen Männer etwa im Verhältnis 2:1 übertreffen.

• Bakterielle Labyrinthitis ist in der post-antibiotischen Ära selten:

  • Meningogene eitrige Labyrinthitis wird am häufigsten bei Kleinkindern (unter 2 Jahren) beobachtet, wenn das Risiko einer Meningitis am höchsten ist.

  • Otogenic suppurative labyrinthitis can be observed in all ages and is almost always associated with cholesteatoma.

Anamnese

Patienten mit Schwindel können Schwierigkeiten haben, ihre Symptome zu beschreiben, aber die Klärung des Zeitpunkts des Schwindels und der Auslöser oder verschlimmernden Faktoren, wenn er kontinuierlich auftritt, ist entscheidend für die richtige Diagnose.

• Typischerweise treten bei der vestibulären Neuritis und der Labyrinthitis plötzlicher, spontaner, schwerer und oft lähmender Schwindel auf:

  • Schwindel, die Illusion von Bewegung, ist konstant und anhaltend.

  • It is not ausgelöst by movement but may be verschlimmert by movement (vertigo due to benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is episodic and triggered by movement).

• Übelkeit und Erbrechen sind häufig.

• Hörverlust tritt bei Labyrinthitis auf (obwohl nie bei vestibulärer Neuritis), wird jedoch möglicherweise nicht beklagt:

  • Kann einseitig oder beidseitig, mild oder schwerwiegend sein.

  • A feeling of fullness in the ear is more typical of Menière-Krankheit.

• Tinnitus may occur in labyrinthitis. In combination with profound hearing loss and severe vertigo, it is found in suppurative labyrinthitis (tinnitus was universal in one study).¹⁰

• Upper respiratory tract infection symptoms (preceding or concurrent) are common and fever may be present, although high fever suggests a more serious cause such as Mastoiditis or meningitis.

• In 25% der Fälle gab es in der Woche vor dem Anfall eine einzelne kurze Vorwarnung. Mehr als eine deutet darauf hin transitorische ischämische Attacke (TIA) oder Schlaganfall.

Although neither vestibular neuritis nor labyrinthitis is life threatening, it is essential to distinguish each from other disorders, such as a TIA, stroke or Hirntumor. The following should be sought, as their presence suggests an alternative diagnosis:

• Otorrhö ist mit Erkrankungen des Mittelohrs verbunden, kann aber auch nach einem Kopftrauma auftreten.

• Ohrenschmerzen deuten auf Herpes zoster oticus hin, insbesondere wenn das Trommelfell nicht entzündet ist.

• Nackenschmerzen/-steifheit deutet auf Meningitis oder Dissektion der Wirbelarterie hin.

• Gesichtsschwäche ist kein typisches Merkmal, kann jedoch bei Herpes zoster oticus und Schlaganfall auftreten.

• Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck und frühere Schlaganfälle erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass die Symptome auf eine TIA oder einen Schlaganfall zurückzuführen sind.

• Medikamente können akuten Schwindel verursachen:¹¹

  • Aminoglykoside und andere ototoxische Medikamente.

  • Antihypertensiva, wie Amlodipin.

  • Antidepressants. NB: Ein abruptes Absetzen eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI) kann Schwindel verursachen.

  • Beruhigungsmittel, einschließlich Benzodiazepine.

  • Antiepileptika.

• A family history of Migräne or Ménière's disease increases the likelihood of these conditions.

• Kohlenmonoxidexposition ist eine seltene Ursache für akuten Schwindel.

Untersuchung

Die klinische Untersuchung sollte umfassen:

• Beurteilung des äußeren Ohrs und des Trommelfells, Suche nach Cholesteatom oder Bläschen, die auf Herpes zoster oticus hindeuten.

• Untersuchung der Hirnnerven auf Anzeichen von Lähmungen und Hörverlust.

• Überprüfen Sie auf Mastoidempfindlichkeit, Nackensteifigkeit und hohes Fieber.

• Beurteilung des Gangs:

  • Patienten neigen dazu, zur betroffenen Seite zu fallen, wenn sie stehen oder gehen.

  • Da das Gehirn weiterhin Informationen aus den visuellen und somatosensorischen Systemen verarbeiten kann, sollten sie in der Lage sein, ohne Hilfe zu sitzen und zu stehen.

  • Die Unfähigkeit, ohne Hilfe zu stehen oder zu gehen, deutet auf eine Ischämie hin.

• Ein einfacher Hörtest mit einer 256 Hz (mittleres C) Stimmgabel oder 512 Hz (hohes C):

  • Der Weber-Test beinhaltet das Platzieren einer schwingenden Stimmgabel auf der Stirn und die Frage, ob sie in einem der Ohren lauter gehört wird. Es sollte keinen Unterschied geben, aber bei einer Nervenschwerhörigkeit ist es im betroffenen Ohr leiser, während bei einer Schallleitungsschwerhörigkeit der durch den Schädel übertragene Ton im betroffenen Ohr lauter ist.

• Head-Impuls-Test - ein empfindlicher Test der peripheren vestibulären Funktion - ist für den Laien leicht zu interpretieren:¹²

  • Beginnen Sie immer damit, den Patienten zu bitten, aufrecht zu sitzen und den Kopf zu beiden Seiten zu drehen, um eventuelle Bewegungseinschränkungen zu beurteilen und sicherzustellen, dass es sicher ist, fortzufahren.

  • Weisen Sie die Person an, ihren Blick auf Ihre Nase zu richten.

  • Verwenden Sie Ihre Hände, um den Kopf um 10-20° zu drehen, und drehen Sie ihn dann schnell zurück, sodass er Ihnen zugewandt ist, und beobachten Sie die Augen auf Sakkaden. Wiederholen Sie dies mehrmals zufällig zu beiden Seiten.

  • Wenn der vestibulo-okuläre Reflex intakt ist, kann der Patient seinen Blick ungefähr auf Ihre Nase richten; dies ist normal, tritt aber auch bei zentralen Ursachen von Schwindel auf.

  • Wenn der Reflex beeinträchtigt ist, wie bei einer vestibulären Neuritis und Labyrinthitis, tritt am Ende des Kopfschubs eine 'catch-up' reflexive Sakkade auf.

• Nystagmus-Typ:

  • Nystagmus is spontaneous.

  • Es ist normalerweise fein horizontal, kann aber gemischt horizontal-torsional sein.

  • Es kann einfacher sein zu sehen, ob die Sklera freigelegt ist und die Bewegung der skleralen Blutgefäße verfolgt werden kann.

  • Halten Sie den Kopf ruhig und bitten Sie den Patienten, nach rechts und dann nach links zu schauen. Ein leeres weißes Blatt Papier an der Seite ihres Gesichts hochzuhalten, hilft, indem es verhindert, dass sie ihren Blick auf etwas fixieren können.

  • Der Nystagmus ist konstant und unidirektional, selbst wenn der Kopf gedreht wird; er ist am deutlichsten, wenn man in die Richtung der schnellen Phase schaut. Er wird reduziert, wenn der Blick auf einen Punkt fixiert ist - z. B. auf Ihre Nase.

  • Nystagmus, der die Richtung mit der Blickposition ändert, d.h. schnelle Phase nach links beim Blick nach links, die dann beim Blick nach rechts in eine schnelle Phase nach rechts wechselt, deutet auf eine zentrale Ursache wie Schlaganfall oder TIA hin.

• Schielabweichung:

  • Dies wird durch den Cover/Uncover-Test überprüft.

  • Bitten Sie den Patienten, auf Ihre Nase zu schauen, und verwenden Sie Ihre Hand, um ein Auge und dann das andere zu bedecken. Beobachten Sie, ob es eine vertikale Bewegung des Auges gibt, wenn es aufgedeckt wird. Eine Bewegung des Auges deutet auf eine zentrale Ursache des Schwindels hin.

Der HINTS-Untersuchung, refers to the combination of Head Wmpulse test, Nystagmus Type and Skew und wird bei Patienten mit akutem, anhaltendem Schwindel und spontanem Nystagmus eingesetzt, um eine vestibuläre Neuritis oder Labyrinthitis von einem Schlaganfall zu unterscheiden:

• Ein abnormer Kopfimpulstest, unidirektionaler Nystagmus und keine vertikale Schielstellung sind empfindliche Marker für eine vestibuläre Neuritis und Labyrinthitis.

• Die Kombination aus einem normalen Kopfimpulstest, dem Vorhandensein von bidirektionalem Nystagmus und vertikalem Schielen ist empfindlicher als ein anfängliches MRT zur Erkennung eines ischämischen Schlaganfalls, wenn Patienten in den ersten 48 Stunden nach Auftreten der Symptome untersucht werden.

• Die Einbeziehung eines neuen Hörverlusts in die HINTS-Untersuchung macht sie zu einem noch empfindlicheren Test für Schlaganfälle; es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass ein neuer Hörverlust bei Menschen mit akutem Schwindelsyndrom wahrscheinlicher ist, wenn die Ursache ischämisch ist.¹³

A patient with labyrinthitis or vestibular neuritis is dizzy at rest, feels worse with jeglicher head motion and already has spontaneous nystagmus. As such, the Dix-Hallpike test, used to confirm posterior canal BPPV, is not indicated.

• Routinemäßige Blutuntersuchungen sind nicht hilfreich; auch virale Antikörpertests nicht. Wenn jedoch eine systemische Infektion vermutet wird, sind ein großes Blutbild und Blutkulturen angezeigt.

• Führen Sie eine Kultur- und Empfindlichkeitstestung von Mittelohrergüssen durch, falls vorhanden.

• Most patients do not require imaging. However:
  

  • Eine CT-Untersuchung kann helfen, eine Mastoiditis auszuschließen.

  • Eine CT-Untersuchung des Schläfenbeins kann bei Patienten mit Cholesteatom und Labyrinthitis hilfreich sein, obwohl ein Gadolinium-MRT in den frühen Stadien der eitrigen Labyrinthitis nützlicher ist.¹⁰

  • Wenn ein bösartiger Grund vermutet wird, kann eine MRT-Untersuchung hilfreich sein. Im Vergleich zur CT liefert sie viel bessere Bilder der hinteren Schädelgrube und des Verlaufs des VIII. Nervs, hat jedoch immer noch eine geringe Sensitivität für ischämische Schlaganfälle bei Schwindel, insbesondere in den ersten 24-48 Stunden.⁸

• Reintonaudiometrie kann bei Hörverlust angezeigt sein.

• Vestibuläre Funktionstests:

  • Kalorische Tests und ein Elektronystagmogramm können bei der Diagnose schwieriger Fälle und bei der Bestimmung der Prognose für die Genesung helfen.

  • Vestibulär evozierte myogene Potenziale wurden entwickelt, um die vestibuläre Aktivität zu bewerten.¹⁴

• Tragbare Video-Oculographie ist verfügbar, die Augenbewegungen misst, um den vestibulo-okulären Reflex zu quantifizieren.

There are many causes of Schwindel that include:

• Serous labyrinthitis:
  

  • Steht im Zusammenhang mit akuten oder chronischen Mittelohrerkrankungen und ist eine häufige Komplikation der Mittelohrentzündung.

  • Ein Audiogramm zeigt einen kombinierten Hörverlust, wenn ein Mittelohrerguss vorliegt.

  • Vestibuläre Symptome können auftreten, sind jedoch weniger häufig.

  • Der Hörverlust ist normalerweise vorübergehend, kann jedoch anhalten, wenn die Otitis unbehandelt bleibt.

  • Die Behandlung zielt auf die zugrunde liegende Infektion und die Beseitigung des Mittelohrergusses ab.

• BPPV:
  

  • Der charakteristische Nystagmus und Schwindel sind kurz und werden durch Positionsänderungen ausgelöst, aber zwischen den Bewegungen können sie wenige oder keine Symptome haben.

  • Der Beginn ist plötzlich und die Schwere sehr variabel.

• Vestibular Migräne:^{15 16}

  • Vestibuläre Migräne gilt als die häufigste Ursache für wiederkehrende spontane Schwindelanfälle. In der Allgemeinbevölkerung beträgt die Lebenszeitprävalenz etwa 1% und die Einjahresprävalenz 0,9%.

  • Schwindel dauert von 5 Minuten bis zu 72 Stunden.

  • Schwindel kann dem Kopfschmerz vorausgehen, ihn begleiten oder danach auftreten, aber bei mindestens 50% der Episoden wird es ein oder mehrere Migräne-Merkmale geben.

  • In etwa 6% der Fälle wechseln die Symptome jedoch zwischen den Episoden.

  • Das Gehör ist nur leicht und vorübergehend beeinträchtigt.

  • Während eines Anfalls können Patienten entweder eine zentrale oder periphere vestibuläre Dysfunktion entwickeln.

  • Interiktale okulomotorische Anomalien können vorhanden sein und scheinen im Laufe der Zeit zuzunehmen.

  • Die Ursache könnte eine erhöhte vestibuläre Erregbarkeit sein, die Interaktionen in den vestibulären und Schmerzbahnen vom Innenohr zum Thalamus und Kortex induziert.

• Herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt-Syndrom):

  • Tritt auf, wenn das Varizella-Zoster-Virus im Gesichtsnerv reaktiviert wird.

  • Es verursacht Gesichtslähmung, Geschmacksverlust, vestibulokochleäre Dysfunktion und Schmerzen.

• Perilymphfistel:

  • Aufgrund eines Bruchs in der Barriere zwischen dem Mittelohr und dem Innenohr.

  • Typischerweise tritt Schwindel nach einem direkten Trauma oder Barotrauma auf, kann aber auch durch ein Cholesteatom verursacht werden.

• Schlaganfall, insbesondere das Syndrom der hinteren unteren Kleinhirnarterie (PICA).

• TIA.

• Meningitis.

• Menière-Krankheit.⁵

• Multiple Sklerose.

• Subarachnoidalblutung.

• Gehirntumoren oder Akustikusneurinom.

• Zervikale Spondylose.

• Vertebrobasiläre Okklusion und Wirbelarteriensyndrom, einschließlich Dissektion der Wirbelarterie.

• Ungleichgewicht des Alterns: vorzeitiges Altern des vestibulären Apparats, ähnlich dem altersbedingten Hörverlust.

• Medikamenteninduzierter Schwindel, Hörverlust oder beides.

• Kohlenmonoxidvergiftung.¹⁷

• Autoimmunerkrankung des Innenohrs.

• Wernicke-Korsakoff-Syndrom (thiamine deficiency).

• Erwägen Sie eine Aufnahme ins Krankenhaus oder eine Notfallüberweisung an einen HNO-Spezialisten:

  • Wenn der Patient mit plötzlich einsetzendem einseitigem Hörverlust vorstellig wird. Hörverlust kann ein Hinweis auf eine akute Ischämie des Labyrinths oder des Hirnstamms sein.

  • Notfallbehandlung in solchen Fällen kann das Gehör des Patienten wiederherstellen, wenn sie innerhalb von 12 Stunden nach Auftreten der Symptome erfolgt.

• Andernfalls beruhigen Sie den Patienten; sie können normalerweise zu Hause behandelt werden. Während eines akuten Anfalls möchte der Patient still liegen und die Augen geschlossen halten.

• Ermutigen Sie den Patienten, so bald wie möglich aktiv zu sein, auch wenn dies den Schwindel verschlimmert, da dies die Entwicklung der vestibulären Kompensation beschleunigen soll.

• Patienten sollten darauf hingewiesen werden, bei sich verschlechternden Symptomen - insbesondere neurologischen Symptomen (wie Doppeltsehen, verwaschene Sprache, Gangstörungen, lokale Schwäche oder Taubheitsgefühle) - weitere medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

• Medikation:

  • Schwindel, Übelkeit und Erbrechen können durch Prochlorperazin oder Antihistaminika gelindert werden.

  • Medikamente sollten so kurz wie möglich eingenommen werden, da sie die kompensatorischen Mechanismen des Körpers beeinträchtigen und die Genesung verzögern können.

  • Erwägen Sie eine bukkale oder tiefe intramuskuläre Injektion von Prochlorperazin, wenn die Symptome schwerwiegend sind.

  • Antivirale Mittel oder Benzodiazepine werden nicht empfohlen.

  • Kortikosteroide zeigen im Vergleich zu Placebo keine Verbesserung der Symptome und werden ebenfalls nicht empfohlen.¹⁸

• Surgical treatment may be necessary for labyrinthitis - eg, myringotomy and evacuation of effusion secondary to Mittelohrentzündung, and mastoidectomy for mastoiditis or Cholesteatom.

• Die vestibuläre Rehabilitation, bestehend aus physikalischen Manövern und Übungsprogrammen, ist sicher und effektiv und verbessert die Funktionalität mittelfristig bei einseitiger vestibulärer Dysfunktion.¹⁹

NB: Patienten immer raten, nicht zu fahren und keine Maschinen zu bedienen, wenn sie Symptome von Schwindel verspüren oder Medikamente gegen die Symptome einnehmen.

Wirbelneuritis und Labyrinthitis sind in der Regel gutartig und selbstlimitierend.

• Stürze.

• Einseitiger Hörverlust.

• BPPV.²⁰ .

Chronische oder wiederkehrende Fälle verdienen eine Überweisung, um eine bösartige Ätiologie auszuschließen.

• Die akuten Symptome von Schwindel, Übelkeit und Erbrechen klingen in den meisten Fällen von sowohl vestibulärer Neuritis als auch viraler Labyrinthitis nach mehreren Tagen bis wenigen Wochen ab, mit oder ohne symptomatische Behandlung.²¹

• Labyrinthitis: Die Erholung des Hörverlusts ist variabler:⁴
  

  • Eitrige Labyrinthitis führt in der Regel zu dauerhaftem und schwerem Hörverlust.

  • Ein Hörverlust im Zusammenhang mit viraler Labyrinthitis kann sich erholen. Gleichgewichtsstörungen oder Lagerungsschwindel können langfristig nach Abklingen der akuten Infektion bestehen bleiben.

• Angststörungen und Depressionen stehen in Zusammenhang mit selbstberichteten vestibulären Schwindel, ebenso wie kognitive Beeinträchtigungen.²² A study of 68 patients with organic vertigo syndromes found:²³

  • Die psychiatrischen Komorbiditätsraten bei Personen mit vestibulärer Neuritis entsprachen in etwa denen in der Allgemeinbevölkerung.

  • Angst, phobische Störungen und Depressionen sind bei Menschen mit vestibulärer Migräne und bei denen mit Morbus Ménière erhöht; die Gründe dafür können neuroanatomisch und neurobiologisch sein.