Chronische eitrige Mittelohrentzündung

Was ist eine chronisch eitrige Mittelohrentzündung?¹

Chronische eitrige Otitis media (CSOM) ist eine chronische Entzündung des Mittelohrs und der Mastoidhöhle. Sie ist vor allem eine Erkrankung der Entwicklungsländer. Klinische Merkmale sind rezidivierende Otorrhoe durch eine Trommelfellperforation mit Schallleitungsschwerhörigkeit unterschiedlichen Ausmaßes.

Es wird angenommen, dass CSOM eine Komplikation der akuten Otitis media ist. Die zugrunde liegende Pathologie der CSOM ist ein fortlaufender Zyklus von Entzündung, Ulzeration, Infektion und Granulation. Eine anhaltende Trommelfellperforation führt zu wiederkehrenden Mittelohrentzündungen und chronischen Entzündungen. CSOM kann durch bakterielle und/oder pilzliche Infektionen (oft polymikrobiell) verursacht werden, darunter Pseudomonas aeruginosa (am häufigsten), Staphylococcus aureus, Proteus spp., Aspergillus spp. und Candida albicans. Dieser Prozess kann sich fortsetzen, die umliegenden Strukturen zerstören und zu den verschiedenen Komplikationen der CSOM führen.

Epidemiologie

• Im Jahr 2004 schätzte die Weltgesundheitsorganisation die Prävalenz im Vereinigten Königreich auf weniger als 1 %. Eine neuere systematische Überprüfung ergab, dass die Inzidenz von CSOM im Jahr 2005 in Westeuropa bei 3,57 % lag.¹

• Weltweit sind zwischen 65 und 330 Millionen Menschen betroffen, von denen 60 % einen erheblichen Hörverlust entwickeln. Kinder in Entwicklungsländern sind unverhältnismäßig stark betroffen.²

Risikofaktoren³

• Mehrere Episoden einer akuten Otitis media (AOM).

• Leben in beengten Verhältnissen.

• Mitglied einer großen Familie zu sein.

• Besuch einer Kindertagesstätte.

• Studien zur elterlichen Erziehung, zum Passivrauchen, zum Stillen, zum sozioökonomischen Status und zur jährlichen Zahl der Infektionen der oberen Atemwege (URTIs) zeigen nur unschlüssige Zusammenhänge.

• Kraniofaziale Anomalien erhöhen das Risiko: Lippen- oder Gaumenspalten, Down-Syndrom, Cri du Chat-Syndrom, Choanalatresie und Mikrozephalie erhöhen das Risiko für CSOM.

Spektrum der Mittelohrentzündung⁴

Otitis media (OM) ist ein Oberbegriff für eine Gruppe komplexer infektiöser und entzündlicher Erkrankungen des Mittelohrs. Alle OM beinhalten eine Pathologie des Mittelohrs und der Mittelohrschleimhaut. OM ist weltweit eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche, und ihre Komplikationen sind eine wichtige Ursache für vermeidbaren Hörverlust, insbesondere in den Entwicklungsländern.²

Es gibt verschiedene Subtypen der OM. Dazu gehören akute Otitis media, Otitis media mit Erguss (OME), CSOM, Mastoiditis und Cholesteatom. Sie werden im Allgemeinen als eigenständige Krankheiten beschrieben, aber in Wirklichkeit gibt es ein hohes Maß an Überschneidungen zwischen den verschiedenen Typen. Die OM kann als ein Kontinuum von Krankheiten betrachtet werden:

• AOM ist eine akute Entzündung des Mittelohrs, die durch Bakterien oder Viren verursacht werden kann. Eine Unterform der AOM ist die akute eitrige OM, die durch Eiter im Mittelohr gekennzeichnet ist. In etwa 5 % der Fälle kommt es zu einer Perforation des Trommelfells.

• OME ist ein chronisch entzündlicher Zustand ohne akute Entzündung, der oft auf eine langsam abklingende AOM folgt. Es handelt sich um einen Erguss von klebriger Flüssigkeit hinter einem intakten Trommelfell, ohne dass Anzeichen und Symptome einer akuten Entzündung vorliegen.

• Bei der CSOM handelt es sich um eine lang anhaltende eitrige Mittelohrentzündung, in der Regel mit einem anhaltend perforierten Trommelfell.

• Mastoiditis ist eine akute Entzündung der Knochenhaut des Mastoids und der Luftzellen, die auftritt, wenn sich die AOM-Infektion vom Mittelohr ausbreitet.

• Ein Cholesteatom entsteht, wenn verhornendes Plattenepithel (Haut) im Mittelohr als Folge einer Trommelfellretraktion vorhanden ist.
  

Präsentation¹

Symptome

• CSOM tritt in der Regel erstmals im Kindesalter auf, oft als spontane Trommelfellperforation nach einer akuten Mittelohrentzündung.

• Die CSOM äußert sich durch ein chronisch ablaufendes Ohr (Otorrhoe), möglicherweise mit einer Vorgeschichte von rezidivierender AOM, traumatischer Perforation oder dem Einsetzen von Tüllen.

• Die WHO gibt an, dass Otorrhoe über einen Zeitraum von zwei Wochen oder mehr auf CSOM hinweisen kann, aber einige Experten schlagen vor, dass eine Dauer von mehr als sechs Wochen des Ausflusses für die Diagnose herangezogen werden sollte.

• Die Otorrhoe sollte ohne Otalgie oder Fieber auftreten.

• Bei Fieber, Schwindel und Otalgie sollte dringend eine Überweisung erfolgen, um intratemporale oder intrakranielle Komplikationen auszuschließen.

• Auf dem betroffenen Ohr kommt es häufig zu einer Schwerhörigkeit. Erkundigen Sie sich, wie sich dies auf die Sprachentwicklung, die Schule oder die Arbeit auswirkt. Ein gemischter Hörverlust (Schallleitungs- und Schallempfindungsschwerhörigkeit) deutet auf eine ausgedehnte Erkrankung hin.

Schilder

• Der äußere Gehörgang kann möglicherweise ödematös sein, ist aber normalerweise nicht empfindlich.

• Der Ausfluss variiert von fetid, eitrig und käseartig bis klar und serös.

• Granulationsgewebe ist häufig im medialen Gehörgang oder im Mittelohr zu finden.

• Die durch die Perforation sichtbare Mittelohrschleimhaut kann ödematös oder sogar polypoid, blass oder erythematös sein.

Perforation des Trommelfells

Von Michael Hawke MD (Won work), CC BY 4.0über Wikimedia Commons

Zu den Symptomen, die auf ernste Komplikationen (wie Mastoiditis und/oder intrakranielle Infektionen) bei einer Person mit CSOM hinweisen können, gehören

• Kopfschmerzen.

• Nystagmus.

• Vertigo.

• Fieber.

• Labyrinthitis.

• Gesichtslähmung.

• Schwellung/Empfindlichkeit hinter dem Ohr.

Die schwerwiegendere Form des CSOM mit chronischem Schleimabgang durch eine große zentrale Perforation finden Sie unter Weiterführende Literatur und Referenzen.

Differentialdiagnose

• Akute eitrige Mittelohrentzündung.

• Mittelohrentzündung mit Erguss.

• Otitis externa (entzündeter, ekzematöser Gehörgang ohne Perforation).

• Fremdkörper.

• Eingedrücktes Ohrenschmalz.

• Cholesteatom.

• Granulomatose mit Polyangiitis.

• Neoplasma.

NB: Die chronische seröse Otitis media ist nicht dasselbe wie die chronische eitrige Otitis media. Erstere kann als ein Mittelohrerguss ohne Perforation definiert werden, der länger als 1-3 Monate anhält.

Nachforschungen¹

• In der Primärversorgung sollten keine Abstriche vom Ohr gemacht werden, da der klinische Nutzen ungewiss ist.

• Ein Audiogramm zeigt normalerweise eine Schallleitungsschwerhörigkeit. Ein gemischter Hörverlust kann auf eine weitergehende Erkrankung und mögliche Komplikationen hinweisen.

• Bildgebende Untersuchungen können nützlich sein:
  

  • Eine CT-Untersuchung bei fehlgeschlagener Behandlung kann ein okkultes Cholesteatom, einen Fremdkörper oder ein Malignom aufzeigen. Sie kann vor allem präoperativ hilfreich sein.⁵

  • Eine Feinschnitt-CT-Untersuchung kann Knochenerosionen durch Cholesteatom, ossikuläre Erosionen, eine Beteiligung der Felsenspitze und einen subperiostalen Abszess aufzeigen.

  • Bei Verdacht auf intratemporale oder intrakranielle Komplikationen ist eine MRT besser geeignet. Sie zeigt die Weichteile besser und kann Duralentzündungen, Sinus-sigmoidalis-Thrombosen, Labyrinthitis sowie extradurale und intrakranielle Abszesse aufzeigen.

Verwaltung¹

Primärversorgung

• Bei Verdacht auf CSOM sollte eine HNO-Untersuchung durchgeführt werden, ohne einen Abstrich vom Ohr zu machen oder eine Behandlung einzuleiten.

• Bei Verdacht auf eine schwerwiegende Komplikation - z. B. postaurikuläre Schwellung oder Druckempfindlichkeit (was auf eine Mastoiditis hindeutet), Gesichtslähmung, Schwindel oder Anzeichen einer intrakraniellen Infektion (siehe Abschnitte "Symptome" und "Komplikationen" in diesem Artikel) - veranlassen Sie eine dringende Einweisung oder Untersuchung durch einen HNO-Arzt.

• Ein HNO-Arzt ist in der Lage, das Exsudat aus dem Gehörgang mikroskopisch abzusaugen und so das Trommelfell genau zu visualisieren.

• Nur wenige Nicht-Fachleute haben die Ausrüstung oder die Ausbildung, um eine Gehörreinigung durchzuführen.

• Die von Fachärzten verwendeten topischen Antibiotika sind entweder nicht zugelassen (Chinolone) oder werden bei einer Trommelfellperforation nicht empfohlen (Aminoglykoside).

• Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, das betroffene Ohr trocken zu halten.

Sekundäre Pflege

Die konservative Behandlung von CSOM besteht aus drei Komponenten:

• Ein geeignetes Antibiotikum, das in der Regel topisch verabreicht wird.

• Regelmäßige intensive Aural-Toilette (Mikrosaugung) zur Entfernung von Verschmutzungen.

• Kontrolle des Granulationsgewebes.

Medikation

• Eine Ohrentoilette und topische Antibiotika scheinen bei der Behebung der Otorrhoe wirksam zu sein. Die Langzeitergebnisse (z. B. Heilung der Trommelfellperforation, Verhinderung eines erneuten Auftretens und Verbesserung des Hörvermögens) müssen weiter untersucht werden.

• Topische Behandlung ist wirksamer bei der Beseitigung von Ohrenausfluss als systemische Therapie⁷ - was wahrscheinlich auf die höheren lokalen Konzentrationen des Antibiotikums zurückzuführen ist.

• Was den Einsatz systemischer Antibiotika bei chronischer eitriger Mittelohrentzündung betrifft, so ergab eine Cochrane-Review:⁸

  • Begrenzte Evidenz, um zu untersuchen, ob systemische Antibiotika bei Menschen mit CSOM wirksam sind, um das Abklingen von Ohrenschmerzen zu erreichen.

  • Bei alleiniger Anwendung (mit oder ohne Auraltoilette) war es sehr unsicher, ob systemische Antibiotika wirksamer sind als Placebo oder keine Behandlung.

  • Wenn sie zu einer wirksamen Intervention wie topischen Antibiotika hinzugefügt wird, scheint es nur einen geringen oder gar keinen Unterschied bei der Beseitigung von Ohrenausfluss zu geben (Beweise mit geringer Sicherheit).

  • Daten waren nur für bestimmte Antibiotikaklassen verfügbar, und es ist sehr unsicher, ob eine Klasse von systemischen Antibiotika wirksamer ist als eine andere.

  • Über unerwünschte Wirkungen von systemischen Antibiotika wurde in den eingeschlossenen Studien nur wenig berichtet. Da nur sehr wenige Belege für ihre Wirksamkeit gefunden wurden, könnte die Möglichkeit unerwünschter Ereignisse von ihrem Einsatz bei CSOM abhalten.

• Falls Antibiotika verwendet werden, sollten sie gegen gramnegative Organismen, insbesondere Pseudomonas, und grampositive Organismen, insbesondere Staphylococcus aureus, wirksam sein :

  • Sowohl die Aminoglykoside als auch die Flourochinolone erfüllen diese Kriterien, doch gibt es bei beiden weiterhin Sicherheitsbedenken. Viele Behörden raten davon ab, topische Aminoglykoside aufgrund ihrer Ototoxizität bei Trommelfellperforation einzusetzen. Viele Fachärzte setzen sie jedoch weiterhin vorsichtig ein, da eine unzureichend behandelte Trommelfellperforation ein höheres Risiko für Hörschäden und Komplikationen birgt.⁹

  • Topische Chinolone sind wirksam im Vergleich zu keiner medikamentösen Behandlung oder nur zu topischen Antiseptika; allerdings gibt es nur indirekte Beweise für ihre Überlegenheit gegenüber anderen topischen Antibiotika.¹⁰ Im Vereinigten Königreich verwenden Fachärzte entweder frei verkäufliche Chinolone oder Aminoglykoside (weil deren Wirksamkeit die Risiken der Ototoxizität überwiegt). Es bestehen besondere Bedenken gegen die Verwendung von Fluorchinolonen bei Kindern, da Tierversuche an Jugendlichen auf ein Risiko von Gelenkverletzungen bei jungen Menschen hinweisen. Die Kurzzeitbehandlung hat sich als sicher erwiesen.¹¹ In einer Studie wurde ein Zusammenhang zwischen Ciprofloxacin und Arthropathie bei pädiatrischen Patienten festgestellt, obwohl die Wirkung reversibel war. Es wurde kein Zusammenhang zwischen der Dauer der Verabreichung und der Häufigkeit der Arthropathie festgestellt.¹¹

  • Das Versagen von Antibiotika ist in der Regel darauf zurückzuführen, dass sie die Ablagerungen nicht durchdringen können, und nicht auf eine bakterielle Resistenz.

• Topische Steroide werden verwendet, um die Granulombildung zu reduzieren, und es ist üblich, kombinierte Antibiotika/Steroidpräparate zu verwenden.

• Eine systemische Therapie ist dem Ausbleiben einer Reaktion auf die topische Therapie vorbehalten. Wenn ein Infektionsherd im Mastoid durch topische Tropfen nicht erreicht werden kann, können systemisch verabreichte Antibiotika (in der Regel intravenös) in ausreichender Konzentration eindringen, um die Infektion zu kontrollieren oder zu beseitigen. Die topische Therapie wird gleichzeitig fortgesetzt. Dies geschieht in der Regel im Krankenhaus mit einer begleitenden intensiven Hörtoilette.

• Die Behandlung sollte drei bis vier Wochen nach Ende der Otorrhoe fortgesetzt werden.

Chirurgische

• Es gibt nur wenige aktuelle Erkenntnisse über chirurgische Verfahren bei CSOM.¹²

• Eine kleine Fallserie aus Indien deutet jedoch darauf hin, dass ein chirurgischer Eingriff in der Regel ein Ohr "trocken" machen und somit das CSOM heilen kann, wenn andere Behandlungen versagt haben.¹³

• Die Art der Operation hängt von der Schwere des Krankheitsprozesses ab und kann eine Myringoplastik (Reparatur der Trommelfellperforation allein) oder eine Tympanoplastik (Reparatur des Trommelfells und Operation an den Knochen des Innenohrs) umfassen.

• Wenn bei der Otoskopie Granulationsgewebe der unsicheren Sorte, Polypen im Ohr oder eine trotz angemessener medizinischer Behandlung fortbestehende Infektion festgestellt wird, sollte ein Cholesteatom gesucht werden. Ziel der anschließenden Behandlung ist es, ein sicheres Ohr zu schaffen, obwohl das geeignete chirurgische Verfahren oft umstritten ist.

• Bei Vorliegen eines Cholesteatoms (unsicheres CSOM) kann je nach Ausmaß des Cholesteatoms und vor allem nach der Erfahrung des Chirurgen die klassische radikale Mastoidektomie, die modifizierte radikale Mastoidektomie oder die "kombinierte Tympanoplastik" (anteriore Tympanotomie plus erweiterte Mastoidektomie) angewandt werden. Unabhängig vom gewählten Verfahren besteht das Ziel der Operation darin, die gesamte Erkrankung zu entfernen und dem Patienten ein trockenes und funktionierendes Ohr zu verschaffen.

• Gesichtslähmungen können mit oder ohne Cholesteatom auftreten. Eine chirurgische Exploration mit Mastoidektomie sollte umgehend durchgeführt werden.

• Eine Labyrinthitis tritt auf, wenn sich die Infektion auf das Innenohr ausgebreitet hat. Eine frühzeitige chirurgische Exploration zur Beseitigung der Infektion verringert die Schädigung des Labyrinths. Ein aggressives chirurgisches Debridement der Krankheit (einschließlich Labyrinthektomie) wird durchgeführt, um eine möglicherweise tödliche Meningitis oder Enzephalitis zu verhindern.

• Bei Schallleitungsschwerhörigkeit infolge von CSOM (aufgrund einer Perforation des Trommelfells und/oder einer Unterbrechung der Gehörknöchelchenkette) kann eine chirurgische Entfernung der Infektion und des Cholesteatoms mit anschließender Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette den Hörverlust verringern.

• Cochlea-Implantate wurden bei CSOM eingesetzt, aber es ist wichtig, zunächst alle Krankheiten zu beseitigen.¹⁴

Komplikationen^{1 15}

Komplikationen bei CSOM sind selten, können aber lebensbedrohlich sein.

Zu den intratemporalen Komplikationen gehören:

• Petrositis.

• Gesichtslähmung.¹⁶

• Labyrinthitis.

Zu den intrakraniellen Komplikationen gehören:

• Thrombophlebitis des lateralen Sinus.

• Hirnhautentzündung.

• Intrakranieller Abszess.

Zu den Folgen gehören:

• Schwerhörigkeit. Eine bevölkerungsbezogene Beobachtungsstudie hat gezeigt, dass nach einer CSOM im Kindesalter ein hohes Lebenszeitrisiko für Hörverlust besteht, wobei bis zu 91 % zumindest einen leichten Hörverlust erleiden.

• Zu den Risikofaktoren für Hörverlust bei Menschen mit CSOM gehören:
  

  • Diabetes.

  • Rauchen.

  • Längere Dauer der Krankheit.

  • Vorhandensein von Otorrhoe (aktiver Ausfluss).

  • Größe der Trommelfellperforation.

• Tympanosklerose.

Prognose³

In den Industrieländern, in denen der Zugang zu Antibiotika und chirurgischer Behandlung leicht ist, ist die Prognose gut. In unterentwickelten Ländern kann das Ergebnis jedoch unterschiedlich ausfallen und zu erheblichen Komplikationen und Todesfällen führen.

Trommelfellperforationen können spontan abheilen, gelegentlich aber auch bestehen bleiben und zu einer leichten bis mittelschweren Hörbehinderung führen. Tritt dies in den ersten beiden Lebensjahren auf, ist dies mit einer Zunahme von Lernbehinderungen und einem Rückgang der schulischen Leistungen verbunden.