Chronische eitrige Mittelohrentzündung

Hintergrund¹

Chronische eitrige Mittelohrentzündung (CSOM) ist eine chronische Entzündung des Mittelohrs und der Mastoidhöhle. Sie ist vorwiegend eine Krankheit der Entwicklungsländer. Klinische Merkmale sind wiederkehrende Otorrhoe durch eine Trommelfellperforation mit einer Schallleitungsschwerhörigkeit unterschiedlichen Schweregrades.

CSOM wird als Komplikation von angenommen akute Mittelohrentzündung. Die zugrunde liegende Pathologie der CSOM ist ein fortlaufender Zyklus von Entzündung, Ulzeration, Infektion und Granulation. Eine anhaltende Perforation des Trommelfells führt zu wiederkehrenden Mittelohrinfektionen und chronischen Entzündungen. CSOM kann durch bakterielle und/oder Pilzinfektionen (oft polymikrobiell) verursacht werden, einschließlich Pseudomonas aeruginosa (am häufigsten), Staphylococcus aureus, Proteus spp., Aspergillus spp., Candida albicans. Dieser Prozess kann fortschreiten, umliegende Strukturen zerstören und zu verschiedenen Komplikationen der CSOM führen.

Epidemiologie

• Im Jahr 2004 schätzte die Weltgesundheitsorganisation die Prävalenz im Vereinigten Königreich auf weniger als 1%. Eine neuere systematische Überprüfung stellte fest, dass die Inzidenz von CSOM im Jahr 2005 in Westeuropa 3,57% betrug.¹

• Weltweit sind zwischen 65-330 Millionen Menschen betroffen, von denen 60% einen erheblichen Hörverlust entwickeln. Diese Belastung trifft unverhältnismäßig stark Kinder in Entwicklungsländern.²

Risikofaktoren³

• Mehrere Episoden von akuter Mittelohrentzündung (AOM).

• Leben unter beengten Bedingungen.

• Mitglied einer großen Familie sein.

• Besuch der Kindertagesstätte.

• Studien zur elterlichen Bildung, Passivrauchen, Stillen, sozioökonomischem Status und der jährlichen Anzahl von Infektionen der oberen Atemwege (URTIs) zeigen nur unklare Zusammenhänge.

• Kraniofaziale Anomalien erhöhen das Risiko: Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Down-Syndrom, Schröpfer-Katz-Syndrom, Choanalatresie und Mikrozephalie erhöhen alle das Risiko von CSOM.

Spektrum der Mittelohrentzündung⁴

Otitis media (OM) ist ein Sammelbegriff für eine Gruppe komplexer infektiöser und entzündlicher Erkrankungen, die das Mittelohr betreffen. Alle OM umfassen Pathologien des Mittelohres und der Mittelohrschleimhaut. OM ist weltweit eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche und seine Komplikationen sind wichtige Ursachen für vermeidbaren Hörverlust, insbesondere in der Entwicklungsländern.²

Es gibt verschiedene Untertypen von OM. Dazu gehören akute Mittelohrentzündung, Mittelohrentzündung mit Erguss (OME), CSOM, Mastoiditis und Cholesteatom. Sie werden im Allgemeinen als eigenständige Krankheiten beschrieben, aber in Wirklichkeit gibt es eine große Überschneidung zwischen den verschiedenen Typen. OM kann als Kontinuum von Krankheiten betrachtet werden:

• AOM ist eine akute Entzündung des Mittelohrs und kann durch Bakterien oder Viren verursacht werden. Ein Subtyp von AOM ist die akute eitrige OM, die durch das Vorhandensein von Eiter im Mittelohr gekennzeichnet ist. In etwa 5% der Fälle perforiert das Trommelfell.

• OME ist eine chronische entzündliche Erkrankung ohne akute Entzündung, die oft auf eine langsam abklingende AOM folgt. Es gibt einen Erguss von kleberartiger Flüssigkeit hinter einem intakten Trommelfell in Abwesenheit von Anzeichen und Symptomen einer akuten Entzündung.

• CSOM ist eine langanhaltende eitrige Mittelohrentzündung, normalerweise mit einem dauerhaft perforierten Trommelfell.

• Mastoiditis ist eine akute Entzündung des Mastoidperiosts und der Luftzellen, die auftritt, wenn sich eine AOM-Infektion aus dem Mittelohr ausbreitet.

• Ein Cholesteatom tritt auf, wenn keratinisierendes Plattenepithel (Haut) infolge einer Retraktion des Trommelfells im Mittelohr vorhanden ist.

Präsentation¹

Symptome

• CSOM tritt normalerweise zuerst im Kindesalter auf, oft als spontane Trommelfellperforation nach einer akuten Infektion des Mittelohrs.

• CSOM zeigt sich mit einem chronisch abfließenden Ohr (Otorrhoe), möglicherweise mit einer Vorgeschichte von wiederkehrender AOM, traumatischer Perforation oder dem Einsetzen von Paukenröhrchen.

• Die WHO gibt an, dass Otorrhoe über einen Zeitraum von zwei Wochen oder mehr auf CSOM hinweisen kann, aber einige Experten schlagen vor, eine Dauer von mehr als sechs Wochen Ausfluss zur Diagnose heranzuziehen.

• Der Ohrenfluss sollte ohne Ohrenschmerzen oder Fieber auftreten.

• Fieber, Schwindel und Otalgie sollte eine dringende Überweisung veranlassen, um intratemporale oder intrakranielle Komplikationen auszuschließen.

• Hörverlust ist im betroffenen Ohr häufig. Fragen Sie nach den Auswirkungen auf die Sprachentwicklung, Schule oder Arbeit. Ein gemischter Hörverlust (leitend und sensorineural) deutet auf eine umfangreiche Erkrankung hin.

Anzeichen

• Der äußere Gehörgang kann möglicherweise ödematös sein, ist aber normalerweise nicht druckempfindlich.

• Der Ausfluss variiert von übelriechend, eitrig und käseartig bis klar und serös.

• Granulationsgewebe wird häufig im medialen Kanal oder im Mittelohrraum gesehen.

• Die Schleimhaut des Mittelohrs, die durch die Perforation sichtbar ist, kann ödematös oder sogar polypoid, blass oder erythematös sein.

Perforation des Trommelfells

© Michael Hawke MD (Eigenes Werk), CC BY 4.0, über Wikimedia Commons

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Warnzeichen, die auf ernsthafte Komplikationen (wie Mastoiditis und/oder intrakranielle Infektion) bei einer Person mit CSOM hinweisen können, umfassen:

• Kopfschmerzen.

• Nystagmus.

• Schwindel.

• Fieber.

• Labyrinthitis.

• Gesichtslähmung.

• Schwellung/Empfindlichkeit hinter dem Ohr.

Der schwerwiegendere Zustand von CSOM, mit chronischem Schleimausfluss durch eine große zentrale Perforation, kann unter Weiterführende Literatur und Referenzen gefunden werden.

Differentialdiagnose

• Akute eitrige Mittelohrentzündung.

• Mittelohrentzündung mit Erguss.

• Otitis externa (entzündeter, ekzematöser Kanal ohne eine Perforation).

• Fremdkörper.

• Betroffen Ohrenschmalz.

• Cholesteatom.

• Granulomatose mit Polyangiitis.

• Neoplasma.

NB: chronisch serös Mittelohrentzündung ist nicht dasselbe wie chronisch suppurative Otitis media. Ersteres kann als Mittelohrerguss definiert werden, ohne Perforation, länger als 1-3 Monate anhaltend.

Untersuchungen¹

• Nicht das Ohr in der Primärversorgung abtupfen, da der klinische Nutzen davon ungewiss ist.

• Ein Audiogramm zeigt normalerweise einen Schallleitungshörverlust. Ein gemischter Hörverlust kann auf eine umfangreichere Erkrankung und mögliche Komplikationen hinweisen.

• Bildgebende Untersuchungen können nützlich sein:
  

  • CT-Scans bei fehlgeschlagener Behandlung können ein okkultes Cholesteatom, einen Fremdkörper oder eine bösartige Erkrankung zeigen. Sie können präoperativ besonders hilfreich sein.⁵

  • Ein hochauflösender CT-Scan kann Knochenerosionen durch Cholesteatom, Ossikelerosionen, Beteiligung des Felsenbeins und subperiostale Abszesse aufzeigen.

  • MRT ist besser, wenn intratemporale oder intrakranielle Komplikationen vermutet werden. Es zeigt Weichteile besser und kann eine Dura-Entzündung, Sinus-sigmoideus-Thrombose aufdecken, labyrinthitis und extraduralen und intrakraniellen Abszessen.

Behandlung¹

Primärversorgung

• Wenn ein CSOM vermutet wird, überweisen Sie zur HNO-Bewertung und führen Sie keinen Abstrich des Ohrs durch oder beginnen Sie keine Behandlung.

• Wenn eine ernsthafte Komplikation vermutet wird - z.B. postaurikuläre Schwellung oder Empfindlichkeit (was darauf hindeutet Mastoiditis), Gesichtslähmung, Schwindel oder Anzeichen einer intrakraniellen Infektion (siehe Abschnitte Symptome und Komplikationen in diesem Artikel), veranlassen Sie eine dringende Aufnahme oder Beurteilung durch HNO.

• Ein HNO-Spezialist kann das Exsudat aus dem Gehörgang mikroabsaugen und dadurch das Trommelfell genau visualisieren.

• Wenige Nicht-Spezialisten verfügen über die Ausrüstung oder Ausbildung, um eine Ohrreinigung durchzuführen.

• Die von Spezialisten verwendeten topischen Antibiotika werden entweder außerhalb der Zulassung verwendet (Chinolone) oder sind bei Vorliegen einer Trommelfellperforation nicht empfohlen (Aminoglykoside).

• Patienten sollten darauf hingewiesen werden, das betroffene Ohr trocken zu halten.

Sekundärversorgung

Die konservative Behandlung von CSOM besteht aus drei Komponenten:

• Ein geeignetes Antibiotikum, das normalerweise topisch verabreicht wird.

• Regelmäßige intensive Ohrreinigung (Mikrosaugung) zur Entfernung von Ablagerungen.

• Kontrolle des Granulationsgewebes.

Medikamente

• Ohrreinigung und topische Antibiotika scheinen wirksam bei der Behebung von Otorrhoe zu sein. Langfristige Ergebnisse (z. B. Heilung der Trommelfellperforation, Rezidivprävention und Hörverbesserung) bedürfen weiterer Studien.

• Topische Behandlung ist wirksamer bei der Beseitigung von Ohrsekret als systemische Therapie⁷ - wahrscheinlich aufgrund der höheren lokalen Konzentrationen des erreichten Antibiotikums.

• Bezüglich der Verwendung von systemischen Antibiotika bei chronischer eitriger Mittelohrentzündung ergab eine Cochrane-Überprüfung:⁸

  • Begrenzte Beweise zur Untersuchung, ob systemische Antibiotika wirksam sind, um den Ausfluss aus dem Ohr bei Menschen mit CSOM zu beheben.

  • Bei alleiniger Anwendung (mit oder ohne Ohrreinigung) war es sehr ungewiss, ob systemische Antibiotika wirksamer sind als ein Placebo oder keine Behandlung.

  • Wenn zu einer wirksamen Intervention wie topischen Antibiotika hinzugefügt, scheint es wenig oder keinen Unterschied in der Auflösung des Ohrenausflusses zu geben (geringe Sicherheit der Evidenz).

  • Daten waren nur für bestimmte Klassen von Antibiotika verfügbar und es ist sehr ungewiss, ob eine Klasse von systemischen Antibiotika wirksamer sein könnte als eine andere.

  • Unerwünschte Wirkungen systemischer Antibiotika wurden in den eingeschlossenen Studien schlecht berichtet. Da nur sehr wenige Beweise für ihre Wirksamkeit gefunden wurden, könnte die Möglichkeit von Nebenwirkungen von ihrer Verwendung bei CSOM abhalten.

• Wenn verwendet, sollten Antibiotika gegen gramnegative Organismen, insbesondere Pseudomonas, und grampositive Organismen, insbesondere Staphylococcus aureus:

  • Aminoglykoside und Fluorchinolone erfüllen beide diese Kriterien, aber es bestehen weiterhin Sicherheitsbedenken bei beiden. Viele Behörden raten, dass topische Aminoglykoside sollten nicht bei Trommelfellperforation aufgrund ihrer Ototoxizität verwendet werden. Viele Spezialisten verwenden sie jedoch weiterhin vorsichtig, da unbehandelte OM ein höheres Risiko für Hörverlust und Komplikationen birgt.⁹

  • Topische Chinolone sind wirksam im Vergleich zu keiner medikamentösen Behandlung oder nur topischen Antiseptika; jedoch ist der Nachweis ihrer Überlegenheit gegenüber anderen topischen Antibiotika nur indirekt.¹⁰ Britische Spezialisten verwenden entweder nicht zugelassene Chinolone oder Aminoglykoside (weil ihre Wirksamkeit die Risiken der Ototoxizität überwiegt). Es gibt spezifische Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Fluorchinolonen bei Kindern, da Studien an jungen Tieren auf ein Risiko von Gelenkschäden bei jungen Menschen hinweisen. Kurzzeitbehandlungen haben sich als sicher erwiesen.¹¹ Eine Studie fand tatsächlich einen Zusammenhang zwischen Ciprofloxacin und Arthropathie bei pädiatrischen Patienten, obwohl der Effekt reversibel war. Es wurde kein Zusammenhang zwischen der Dauer der Verabreichung und der Häufigkeit der Arthropathie gefunden.¹¹

  • Das Versagen von Antibiotika liegt in der Regel eher an der Unfähigkeit, in die Ablagerungen einzudringen, als an der bakteriellen Resistenz.

• Topische Steroide werden verwendet, um die Bildung von Granulomen zu reduzieren, und es ist üblich, kombinierte Antibiotika-/Steroidepräparate zu verwenden.

• Systemische Therapie ist für den Fall vorbehalten, dass auf die lokale Therapie nicht angesprochen wird. Wenn ein Infektionsherd im Mastoid durch lokale Tropfen nicht erreicht werden kann, können systemisch verabreichte Antibiotika (in der Regel intravenös) in ausreichenden Konzentrationen eindringen, um die Infektion zu kontrollieren oder zu beseitigen. Die lokale Therapie wird gleichzeitig fortgesetzt. Dies wird in der Regel im Krankenhaus mit einem begleitenden Regime intensiver Ohrreinigung durchgeführt.

• Die Behandlung sollte drei bis vier Wochen nach dem Ende der Otorrhoe fortgesetzt werden.

Chirurgisch

• Es gibt einen Mangel an aktuellen Beweisen für chirurgische Verfahren bei CSOM.¹²

• Eine kleine Fallserie aus Indien deutete jedoch darauf hin, dass eine Operation ein Ohr normalerweise 'trocken' machen und somit von der CSOM heilen kann, wenn andere Behandlungen versagt haben.¹³

• Die Art der Operation hängt vom Schweregrad des Krankheitsprozesses ab und kann eine Myringoplastik (Reparatur des Trommelfelllochs allein) oder eine Tympanoplastik (Reparatur des Trommelfells und Operation an den Gehörknöchelchen des Innenohrs) umfassen.

• Wenn die Otoskopie Granulationsgewebe der unsicheren Art, Ohrpolypen oder eine Infektion zeigt, die trotz angemessener medizinischer Behandlung anhält, sollte nach einem Cholesteatom gesucht werden. Das Ziel der anschließenden Behandlung ist es, ein sicheres Ohr zu schaffen, obwohl das geeignete chirurgische Verfahren oft umstritten ist.

• Wenn ein Cholesteatom vorhanden ist (unsicheres CSOM), können je nach Ausmaß des Cholesteatoms und, was noch wichtiger ist, der Erfahrung des Chirurgen eine klassische radikale Mastoidektomie, eine modifizierte radikale Mastoidektomie oder die 'kombinierte Ansatz-Tympanoplastik' (vordere Tympanotomie plus erweiterte Mastoidektomie) verwendet werden. Unabhängig von dem gewählten Verfahren ist das Ziel der Operation, alle Erkrankungen zu entfernen und dem Patienten ein trockenes und funktionierendes Ohr zu geben.

• Gesichtslähmung kann mit oder ohne Cholesteatom auftreten. Eine chirurgische Exploration mit Mastoidektomie sollte umgehend durchgeführt werden.

• Labyrinthitis tritt auf, wenn sich eine Infektion auf das Innenohr ausgebreitet hat. Eine frühzeitige chirurgische Exploration zur Entfernung der Infektion verringert Schäden am Labyrinth. Eine aggressive chirurgische Entfernung der Krankheit (einschließlich Labyrinthektomie) wird durchgeführt, um möglicherweise tödliche Meningitis oder Enzephalitis.

• Wenn ein Schallleitungshörverlust durch CSOM (aufgrund einer Perforation des Trommelfells und/oder einer Unterbrechung der Gehörknöchelchenkette) verursacht wurde, wird die chirurgische Entfernung der Infektion und des Cholesteatoms, gefolgt von einer Rekonstruktion der Gehörknöchelchenkette, den Hörverlust verringern.

• Cochlea-Implantate wurden in CSOM verwendet, aber es ist wichtig, zuerst alle Krankheiten zu beseitigen.¹⁴

Komplikationen^{1 15}

Komplikationen der CSOM sind selten, aber potenziell lebensbedrohlich.

Intratemporale Komplikationen umfassen:

• Petrositis.

• Gesichtslähmung.¹⁶

• Labyrinthitis.

Intrakranielle Komplikationen umfassen:

• Laterale Sinusthrombophlebitis.

• Meningitis.

• Intrakranieller Abszess.

Folgen umfassen:

• Hörverlust. Eine bevölkerungsbasierte Beobachtungsstudie zeigte ein hohes lebenslanges Risiko für Hörverlust nach CSOM in der Kindheit, wobei bis zu 91% mindestens einen leichten Hörverlust erlebten.

• Risikofaktoren für Hörverlust bei Menschen mit CSOM umfassen:
  

  • Diabetes.

  • Rauchen.

  • Längere Krankheitsdauer.

  • Vorhandensein von Otorrhoe (aktiver Ausfluss).

  • Größe der Trommelfellperforation.

• Tympanosklerose.

Prognose³

Die Prognose ist in entwickelten Ländern gut, wo es einen leichten Zugang zu Antibiotika und chirurgischer Behandlung gibt. In unterentwickelten Ländern kann das Ergebnis jedoch variabel sein, mit erheblichen Komplikationen und Sterblichkeit.

Trommelfellperforationen können spontan heilen, aber gelegentlich bestehen bleiben, was zu einer leichten bis mäßigen Hörbeeinträchtigung führt. Tritt dies in den ersten zwei Lebensjahren auf, ist es mit einem Anstieg von Lernschwierigkeiten und einer Abnahme der schulischen Leistungen verbunden.