Vertebrobasiläre Insuffizienz

Was ist vertebrobasiläre Insuffizienz?

Synonyme: vertebrobasilärer Schlaganfall, vertebrobasiläre Insuffizienz

Eine Okklusion oder Beeinträchtigung der vertebrobasilären Blutversorgung betrifft die Medulla, das Kleinhirn, die Brücke, das Mittelhirn, den Thalamus und den okzipitalen Kortex. Dies führt zu einer Reihe klinischer Syndrome und wird hauptsächlich durch Atherosklerose verursacht.

Der Begriff 'vertebrobasiläre Insuffizienz' ist ein alter. Er ist schlecht definiert und kann verwendet werden, um eines der folgenden zu beschreiben:

• Transitorische ischämische Attacken in the posterior (vertebrobasilar) circulation.

• Schlaganfälle der hinteren Zirkulation.

• Symptome einer Ischämie des hinteren Kreislaufs, verursacht durch hämodynamische Faktoren, wie z.B. arterielle Kompression durch eine extrinsische Struktur,¹ or subclavian steal syndrome.²

Einige Autoren argumentieren, dass der Begriff vollständig zurückgezogen werden sollte.³

The vertebral arteries branch off the subclavian arteries, passing cephalad through the costotransverse foramina of the sixth to second cervical vertebrae. They enter the skull through the foramen magnum merging at the pontomedullary junction to form the basilar artery which divides into two posterior cerebral arteries at the upper pons.

An der Basis des Gehirns verbinden sich die Karotis- und Basilarissysteme, um den Willis-Kreis zu bilden. Diese Anordnung der Kollateralzirkulation kann eine ausreichende Gehirndurchblutung auch bei Verschluss eines Hauptgefäßes ermöglichen.

Wichtige Punkte, die bei der klinischen Beurteilung zu beachten sind:

• Die oberen Kleinhirnarterien aus der Basilararterie versorgen den lateralen Aspekt von Pons und Mittelhirn zusammen mit der oberen Oberfläche des Kleinhirns.

• Das Kleinhirn wird von Ästen der Basilararterie versorgt (lange zirkumferentielle, hintere zerebrale, vordere untere Kleinhirnarterie und obere Kleinhirnarterien).

• Die Medulla wird von der hinteren unteren Kleinhirnarterie und von direkten kleineren Ästen der Wirbelarterien versorgt.

• Der Pons wird von kleinen und großen Ästen der Basilararterie versorgt.

• Das Mittelhirn und der Thalamus werden von durchdringenden Arterien der hinteren Hirnarterien versorgt.

• Der Okzipitalkortex wird von der hinteren Hirnarterie durchblutet.

• Atherosklerose: die häufigste Gefäßerkrankung, die das vertebrobasiläre System betrifft:⁴
  

  • Dies betrifft große Gefäße und führt zu Verengung und Verschluss.

  • Es muss eine Stenose an den Ursprüngen beider Wirbelarterien erzeugen, um eine vertebrobasiläre Ischämie zu verursachen.

  • Selbst bei einem Verschluss der Wirbelarterie können Kollateralen (Kreis des Willis) eine Ischämie verhindern.

  • Eine Ischämie des Hinterhirns entwickelt sich wahrscheinlich in Verbindung mit einer Karotisarterienerkrankung (oft an der Bifurkation der Karotisarterie), einer Stenose der Wirbelarterie und einer intrazerebralen Erkrankung.

  • Beachten Sie, dass der Willis-Kreis nur bei 50% der Patienten intakt ist.

• Lipohyalinose: betrifft kleine Gefäße und führt schließlich zu einer Verstopfung. Dies tritt häufig in Verbindung mit Bluthochdruck auf. Lipohyalinose verursacht auch eine Schwächung der Gefäßwände und einen Riss der Gefäße, was zu fokalen Blutungen führt. Fast alle intrazerebralen Blutungen entstehen durch einen solchen Riss kleiner durchdringender Gefäße.

• Embolischer Verschluss des vertebrobasilären Systems: ist selten und Embolien stammen typischerweise aus dem Aortenbogen, der Arteria subclavia und den Wirbelarterien. Embolien verschließen normalerweise die Arteria basilaris.

• Dissektion der vertebrobasilären Arterie.

Hintere Kreislaufstörungen machen 20-25% aller ischämischen Schlaganfälle im Vereinigten Königreich aus.⁵ In an Australian study, the annual incidence of posterior circulation infarcts was estimated as 18 per 100,000 people, per year.⁶

Siehe auch das separate Artikel zu zerebrovaskulären Ereignissen article.

• Alter.

• Bluthochdruck.

• Alkoholismus und problematisches Trinken.

• Koronare und andere Herzkrankheiten.

• Diabetes mellitus.

• Drogenmissbrauch.⁷⁸

• Familiäre Vorgeschichte von Schlaganfall.

• Riesenzellarteriitis.⁹

• Fettleibigkeit und körperliche Inaktivität.¹⁰

• Früherer Schlaganfall.

• Ethnizität

• Rauchen.⁴¹¹

Death or major disability is the result of occlusion of large vessels in the vertebrobasilar system. However, many lesions arise in smaller vessels with a wide variety of focal neurological deficits.

Schlaganfall-Bewertungssysteme zur Beurteilung von Patienten wurden entwickelt, sind jedoch für vertebrobasiläre Schlaganfälle nur begrenzt nützlich.¹²

Anamnese

Beginn und Dauer der Symptome können je nach Ätiologie variieren.

• Eine Thrombose der Basilararterie kann von transitorischen ischämischen Attacken für Tage oder Wochen vor der Okklusion begleitet werden (bei der Hälfte der Patienten, die einen vertebrobasilären Schlaganfall erleiden, beobachtet).

• Embolische Ereignisse verursachen plötzliche und dramatische Symptome ohne Vorzeichen.

• Es kann (selten) durch das Drehen des Kopfes ausgelöst werden (vorübergehende Verengung einer Wirbelarterie, mit unzureichenden Kollateralen aufgrund fortschreitender Arteriosklerose).

Zu den bei vertebrobasilären Schlaganfällen berichteten Symptomen gehören:

• Schwindel - häufig - und dies kann das einzige Symptom sein.

• Übelkeit und Erbrechen.

• Bewusstseinsstörung.

• Kopfschmerzen.

• Sehstörungen (okulomotorische Anzeichen wie Nystagmus, Diplopie und Pupillenveränderungen).

• Gesichtsfeldausfälle.

• Sprachstörungen (zum Beispiel Dysarthrie und Dysphonie).

• Sinnesveränderungen im Gesicht und auf der Kopfhaut.

• Ataxie.

• Kontralaterale Muskelschwäche (kann einen 'Sturzangriff' verursachen).

• Sinnesstörung, die Schmerz und Temperatur betrifft.

• Inkontinenz.

Es kann eine Vorgeschichte mit verbundenen Risikofaktoren geben.

Untersuchung

Die Diagnose kann durch eine sorgfältige klinische Untersuchung gestellt werden, aber die Komplexität der Anzeichen erfordert eine sorgfältige und detaillierte neurologische Untersuchung. Häufige Befunde:

• Abnormales Bewusstseinsniveau.

• Hemiparese oder Quadriparese (meist asymmetrisch).

• Bulbäre Manifestationen (Gesichtsschwäche, Dysphagie, Dysarthrie, Dysphonie).

• Auch häufig sind Pupillen- und Okulomotorik-Anomalien.

Die körperlichen Befunde können je nach genauer Lage im Gehirn, die betroffen ist, sehr unterschiedlich und komplex sein:

• Abducens nucleus, horizontal gaze centre (located in the pontine paramedian reticular formation) and medial longitudinal fasciculus lesions cause oculomotor signs. These can result in:
  

  • Ipsilaterale laterale Blicklähmung.

  • Konjugierte Blicklähmung.

  • Augenbobbing.

• Midbrain syndromes:
  

  • Vertikale Blicklähmung.

  • Dritter Hirnnerv-Lähmung.

• Pontine syndromes:
  

  • Tremor, Ataxie und leichte Hemiparese.

  • Horizontale Blicklähmung.

  • Lähmungen der Hirnnerven VI und VII.

• Medullary syndromes:
  

  • Verlust des Schmerz- und Temperaturempfindens im Gesicht (ipsilateral).

  • Horner-Syndrom.

  • Ataxie (ipsilateral).

  • Zunge, weicher Gaumen, Stimmband, Sternocleidomastoideus-Lähmung (ipsilateral).

  • Kontralateraler Verlust von Schmerz- und Temperaturempfinden an anderer Stelle.

• Hintere zerebrale Arterien-Syndrome:

  • Kontralaterale Hemianopsie mit makulärem Sparen.

Klinische Syndrome und Szenarien

Verschiedene Kombinationen von Anzeichen und Symptomen wurden beschrieben.

Symptome, die mit einer Verschlusskrankheit der Wirbelarterie verbunden sind, umfassen Schwindel, Vertigo, Doppelsehen, periorale Taubheit, verschwommenes Sehen, Tinnitus, Ataxie, bilaterale sensorische Defizite und Synkope, die alle auch durch andere Krankheitsbilder verursacht werden können, einschließlich Herzrhythmusstörungen, orthostatische Hypotonie und vestibuläre Störungen.¹³ Therefore, other diagnoses to consider include:

• Sekundäre Hirntumoren.

• Primäre Hirntumoren - insbesondere Tumoren im Kleinhirnbrückenwinkel.

• Läsionen in der supratentoriellen Hemisphärenregion, die eine Kompression des Hirnstamms und eine Herniation verursachen.

• Subarachnoidalblutung.

• Meningitis.

• Basilar Migräne.

• Multiple Sklerose.

• Guillain-Barré-Syndrom.¹⁴

Riesenzellarteriitis has been identified as a cause of vertebrobasilar infarcts.⁹

• Grundlegende Blutuntersuchungen, einschließlich Blutbild, BSG, Blutchemie, Gerinnung und Lipidprofil.

• Screen for hypercoagulable states if aged under 45 - for example:
  

  • Lupus-Antikoagulans und Anticardiolipin-Antikörper.

  • Antithrombin-III-Mangel.

• Bildgebende Studien:
  

  • Eine sofortige Bildgebung des Gehirns mit nicht-kontrastverstärktem CT wird für alle Personen mit Verdacht auf einen akuten Schlaganfall empfohlen, wenn sie Indikationen für eine Thrombektomie haben (dazu gehören Schlaganfälle, die die Basilar- sowie die hintere Hirnarterie betreffen, solange die Möglichkeit besteht, Hirngewebe zu retten), sowie für Personen mit bekannter Blutungsneigung, vermindertem Bewusstseinsniveau, unerklärlichen fortschreitenden oder schwankenden Symptomen oder solche, die eine Antikoagulationstherapie erhalten.¹⁵

  • Bei Verdacht auf Schlaganfall, bei denen keine Indikationen für eine sofortige Bildgebung des Gehirns vorliegen, sollte eine nicht-kontrastierte CT-Untersuchung innerhalb von 24 Stunden erfolgen.¹⁵

  • MRT-Scans sind besser als CT-Scans, insbesondere bei Ischämie, Demyelinisierung, Tumoren und Erkrankungen der Blutgefäße.

  • Diffusionsgewichtete MRT-Sequenzen können verwendet werden, um das Infarktkernvolumen darzustellen und die Eignung für eine Thrombektomie zu beurteilen.¹⁵

  • Die MR-Angiographie wird normalerweise in Verbindung mit der MRT-Untersuchung durchgeführt.

  • Neue MRT-Techniken ermöglichen eine noch bessere Definition der Pathologie.¹⁶

• EKG:
  

  • Verpflichtend für alle Schlaganfallpatienten.

  • 20% der Schlaganfallpatienten haben eine Arrhythmie und etwa 2% hatten zuvor eine Myokardischämie (was auf das Vorhandensein einer Herz-Kreislauf-Erkrankung hinweist).

• Echocardiography:
  

  • Identifiziert Klappendefekte, Vegetationen und andere Emboliequellen, insbesondere bei jungen Patienten mit Basilaristhrombose.

• Cerebral angiography:
  

  • Weniger verwendet aufgrund nicht-invasiver Bildgebung.

  • Nützlich, wenn eine Thrombolyse oder Rekanalisation in Betracht gezogen wird.

Wo sollten Patente behandelt werden?

• Wo möglich, sollten Patienten in spezialisierten Schlaganfallstationen behandelt werden.

• Specialist neurological intensive care may be required for:
  

  • Patienten, die für eine Thrombolyse oder andere interventionelle Behandlungen, einschließlich Thrombektomie, infrage kommen.

  • Schwankende neurologische Symptome.

  • Beeinträchtigte Bewusstseinsstufen.

  • Instabile hämodynamische Indizes.

  • Kardiorespiratorische Probleme.

Welche Behandlungen können durchgeführt werden?

• General measures:
  

  • Aspirationspneumonitis verhindern.

  • Frühzeitige Aufmerksamkeit für Kontinenzprogramme.

  • Sorgfältige Überwachung von Kathetern, um Infektionen zu vermeiden.

  • Kontrolle der Körpertemperatur.

  • Kontrolle des Blutzuckers.

• Treatment to maintain cerebral blood flow:
  

  • In der Praxis bedeutet dies, den Blutdruck zu kontrollieren.

  • Eine übermäßige Behandlung von Bluthochdruck sollte vermieden werden.

  • Behandeln Sie Bluthochdruck, wenn ein hypertensiver Notfall vorliegt, mit einem oder mehreren dieser begleitenden medizinischen Probleme:

    • Hypertensive Enzephalopathie.

    • Hypertensive Nephropathie.

    • Hypertensive Herzinsuffizienz/Myokardinfarkt.

    • Aortendissektion.

    • Präeklampsie/Eklampsie.¹⁵

  • Bei Patienten, die für eine intravenöse Thrombolyse in Betracht gezogen werden, sollte eine Blutdrucksenkung auf 185/110 mm Hg oder niedriger in Erwägung gezogen werden.¹⁵

  • Treat hypotension:
    

    • Intravenöse Flüssigkeiten zur Aufrechterhaltung des intravaskulären Volumens mit isotonischen Flüssigkeiten.

    • Inotropika oder Vasopressoren können erforderlich sein.

  • Gelegentlich besteht die Notwendigkeit, einen Pulmonalarterienkatheter zu verwenden, um den zentralen Venendruck und den pulmonalen Kapillarkeildruck bei kongestiver Herzinsuffizienz und Lungenödem zu überwachen.

• Treatments for respiratory complications:
  

  • Bewerten Sie den Atemantrieb, den Würgereflex und den Hustenreflex (um Sekrete auszustoßen).

  • Erwägen Sie eine endotracheale Intubation (Glasgow-Koma-Skala unter 8).

  • Beruhigung und Muskelentspannung können erforderlich sein, wenn der Patient unruhig ist oder sich gegen die mechanische Beatmung wehrt, aber diese müssen rückgängig gemacht werden, bevor eine vollständige neurologische Beurteilung durchgeführt werden kann.

• Thrombolysis (see also the separate Thrombolytische Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls article):
  

  • Lokale intraarterielle Thrombolyse führt zu besseren Rekanalisierungsergebnissen als intravenöse Thrombolyse.¹⁷ However, there is a lack of data on improvements in long-term outcomes for both of these treatments. Given the non-invasive nature of intravenous thrombolysis, it is preferred by some.¹⁷ The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends intravenous thrombolysis where it is being considered.¹⁵

• Thrombektomie:

  • Eine Thrombektomie in Kombination mit intravenöser Thrombolyse, sofern angezeigt/nicht kontraindiziert, sollte so schnell wie möglich in Betracht gezogen werden für Personen, die zuvor gesund waren und bei denen eine Verschluss der Basilararterie mittels CT oder Magnetresonanzangiographie (MRA) bestätigt wurde, solange die Möglichkeit besteht, Hirngewebe zu retten.¹⁵

  • Bildgebung zur Bestimmung von rettbarem Hirngewebe ist entscheidend, denn wenn eine Person mit Verschluss der Basilararterie irreversible bilaterale Schäden am Pons hat, kann sie mit einem Locked-in-Syndrom zurückbleiben, mit vollständiger Lähmung von Gesicht und Körper, aber klarem Bewusstsein, selbst wenn die Basilararterie geöffnet wird.¹⁵

• Thrombozytenaggregationshemmer:
  

  • Thrombozytenaggregationshemmer sollten wie bei anderen Schlaganfällen eingesetzt werden - z.B. Aspirin.

  • NICE empfiehlt auch den Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern bei akutem Schlaganfall infolge einer arteriellen Dissektion.¹⁵

• Anticoagulation:
  

  • Intravenöses Heparin wurde bei akutem Schlaganfall eingesetzt. Dies zeigt keinen Nutzen, außer einer verbesserten Prognose bei großen Gefäßerkrankungen nach sieben Tagen.

• Angioplasty:
  

  • Der Platz im Management muss noch durch Forschungsergebnisse entschieden werden. Das Stenting der vertebrobasilären Arterien erfordert größere vergleichende Studien, um die Technik weiter zu evaluieren.¹⁸

• Operation zur Bildung einer Anastomose zwischen der Wirbelarterie und der äußeren Halsschlagader.¹⁹

Welche Formen der Rehabilitation können erforderlich sein?

• Nursing factors:
  

  • Erhalten Sie Haut, Ernährung und Patientensicherheit.

  • Kommunikation mit anderen Therapeuten.

  • Kommunikation mit Angehörigen und Aufklärung über Schlaganfall und seine Auswirkungen.

• Physiotherapy:
  

  • Variable Bedürfnisse je nach Schweregrad.

  • Bewertung und Entwicklung eines Pflegeprogramms.

  • Mobilisation und Kräftigung.

  • Brustpflege.

• Ergotherapie zur Unterstützung bei Baden, Ankleiden und Körperpflege. Schulung der Angehörigen.

• Sprachtherapie. Dies kann Sprach- und Sprechfähigkeiten, aber auch Sicherheitsfähigkeiten, die Beurteilung des Schluckens und die Schulung von Betreuern und Familie umfassen.

Welche Überweisungen könnten erforderlich sein?

• Die oben genannten Therapien.

• Überweisung an soziale Dienste.

• Neuropsychologie.

• Neuropsychiatrie.

Das neurologische Defizit kann weiter kompliziert werden durch:

• Pneumonia (particularly Aspirationspneumonie).

• Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie.

• Herzinfarkt.

Dies hängt vom Ausmaß der Krankheit ab; jedoch:

• Akuter Verschluss der Basilararterie hat eine sehr hohe Sterblichkeitsrate.

• Nur 2-5% der Menschen mit einer Basilararterienokklusion erholen sich neurologisch vollständig, wenn keine Interventionen zur Rekanalisierung oder Reperfusion durchgeführt werden.¹⁵

• Die jährlichen Schlaganfallraten für Patienten mit symptomatischer intrakranieller vertebraler und basilarer Arterienstenose betragen 8% bzw. 11%.¹³

Bestimmte Syndrome können in Bezug auf den langfristigen funktionellen Ausgang eine gute Prognose haben, tragen jedoch immer noch ein Risiko für den Tod in der akuten Phase, beispielsweise durch Aspirationspneumonie beim lateralen Medullärsyndrom. Eine Studie deutete darauf hin, dass ein Basilararteriendurchmesser von >4,3 mm ein Marker für ein hohes Risiko eines tödlichen Schlaganfalls sein könnte.²⁰

Dies hängt von der Ursache ab; jedoch umfassen Präventionsstrategien:

• Antikoagulation bei Vorhofflimmern. Eine bessere Einhaltung der Richtlinien würde Schlaganfälle verhindern.²¹

• Behandlung von Bluthochdruck.

• Behandlung von Hyperlipidämien.

• Verwaltung von Risikofaktoren für Schlaganfall.

Siehe auch das separate Schlaganfallprävention article.