Gelbfieber und Gelbfieber-Impfung

Yellow fever is a viral illness transmitted between primates by several species of mosquito. It is nicht transmitted directly from person to person. The pathogen is an RNA virus belonging to the genus flavivirus und betrifft nur Primaten (einschließlich Menschen) und bestimmte Mückenarten, bei denen die Hauptüberträger die Gelbfiebermücke (Aedes aegyptii). Andere Mückenarten wie die Tigermücke (Aedes albopictus), in Südostasien beheimatet, kann als Vektor fungieren. Die Infektion verursacht ein breites Spektrum an Krankheiten, von milden Symptomen bis hin zu schweren Erkrankungen und Tod, und kann Gelbsucht einschließen (die der Erkrankung ihren Namen gibt). Es gibt Hinweise auf Gelbfieber in historischen Texten, die über 400 Jahre alt sind.

Humans and monkeys are the principal reservoirs for the virus. It has probably always been enzoonotic in Africa in forest monkeys, who do not suffer recognisable disease. It spread to America with the A. aegypti mosquito via the slave trade. It is also spread via Haemagogus species, which are only found in South America. The virus is taken up by a feeding female mosquito from an infected primate. The virus replicates in the mosquito's stomach then is haematogenously transferred to the salivary glands, enabling injection into the bloodstream of the next bitten person. Female mosquitos can also pass the virus vertically to their eggs and larvae.

Es gibt drei Hauptübertragungskreisläufe:

• Der sylvatische oder Dschungelzyklus causes sporadic cases in both South America and Africa. Wild mosquitoes acquire the infection from infected primates and then spread it to humans living or working in the forest. The sylvatic cycle is the only route of transmission in South America.

• Der intermediäre Zyklus occurs in the moist savannah zones of Africa only, when semi-domestic mosquitoes infect both monkeys and humans and may cause small epidemics in rural villages. This cycle is now the source of most African infections.

• Übertragung im urbanen Zyklus can occur when immigrants bring the virus into cities, where it is only spread via the bites of the A. aegypti mosquito. (This mosquito also transmits other viral haemorrhagic fevers such as dengue and chikungunya). No monkey transmission is involved. Large epidemics can develop in unvaccinated populations. This cycle has been confined to Africa since the Millennium.

Epidemiologie

Gelbfieber ist in 10 Ländern Südamerikas und in über 30 Ländern Subsahara-Afrikas endemisch. Es wird angenommen, dass die Dunkelziffer der Fälle sehr hoch ist. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass es jährlich etwa 200.000 Fälle von Gelbfieber gibt, mit 30.000 Todesfällen¹ .

Gelbfieber ist bei Reisenden selten. Seit 1996 gab es sechs tödliche importierte Fälle bei europäischen und US-amerikanischen Reisenden. Alle Todesfälle traten bei ungeimpften Reisenden auf.

Vierundvierzig endemische Länder in Afrika und Lateinamerika, mit einer Gesamtbevölkerung von über 900 Millionen, sind gefährdet: In Afrika leben schätzungsweise 508 Millionen Menschen in 31 gefährdeten Ländern. Die anderen 13 Länder befinden sich in Lateinamerika, wobei Bolivien, Brasilien, Kolumbien, Ecuador und Peru am stärksten gefährdet sind.

Bis Anfang des zwanzigsten Jahrhunderts traten Gelbfieber-Ausbrüche auch in Europa sowie in Mittel- und Nordamerika auf. Gelbfieber wurde in Asien noch nie gemeldet.

In den letzten 20 Jahren hat die Gelbfieber wieder an Bedeutung gewonnen, mit mehr Epidemien und einer größeren Verbreitung von Ländern, die Fälle melden. Besonders gefährdet sind Menschen in ländlichen Gebieten. Veränderungen in der Umwelt der Welt, wie Abholzung und Urbanisierung, Klimawandel und zunehmende internationale Reisen, könnten eine Rolle bei der erhöhten Kontaktaufnahme mit Mücken und Virus spielen.

In Ländern ohne Gelbfieber treten nur wenige importierte Fälle auf. Obwohl die Krankheit in Asien nie gemeldet wurde, besteht in der Region ein Risiko, da die für die Übertragung erforderlichen Bedingungen vorhanden sind. Im siebzehnten bis neunzehnten Jahrhundert wurden Ausbrüche von Gelbfieber in Nordamerika (Charleston, New Orleans, New York, Philadelphia usw.) und Europa (England, Frankreich, Irland, Italien, Portugal und Spanien) gemeldet.

Yellow fever is one of the many causes of virale hämorrhagische Fieber. After transmission, viral replication initially takes place in the lymphatic system. It infects, amongst others, monocytes, macrophages and dendritic cells and from there reaches the liver to infect hepatocytes. This leads to cell breakdown with potentially massive cytokine release. Shock and multiple organ failure may result.

Das Risiko hängt von der geografischen Lage (Präsenz in einem endemischen Gebiet) und dem Erhalt von Mückenstichen ab.

Yellow fever is difficult to diagnose, especially during the early stages. It can be confused with severe malaria, viral haemorrhagic fevers, leptospirosis, viral hepatitis (especially the fulminating forms of hepatitis B and D) and other diseases, as well as poisoning. Diagnosis is clinical, with symptoms of fever, pain, nausea and vomiting occurring 6-10 days after leaving an affected area. Most cases are mild but even mild cases should be confirmed virologically because of the risk of outbreak.

Die Symptome reichen von unspezifischen, selbstlimitierenden Beschwerden wie Fieber, Malaise, Photophobie und Kopfschmerzen bis hin zu plötzlichem Krankheitsbeginn mit Fieber und Erbrechen¹ . It can progress to jaundice and haemorrhage.

• Die Inkubationszeit nach einem Biss einer infizierten Mücke beträgt in der Regel 3-6 Tage, kann aber auch länger sein.

• Die klinische Manifestation ist eine akute Phase, gefolgt von einer toxischen Phase.

• The acute phase lasts 3-4 days and is characterised by:
  

  • Fieber.

  • Myalgie, vor allem Rückenschmerzen.

  • Kopfschmerzen.

  • Zittern.

  • Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen.

  • Fieber kann sehr hoch sein, aber der Puls ist typischerweise langsam

  • Die Person ist viraämisch und kann bei einem Mückenstich die Krankheit potenziell weiterübertragen.

• Innerhalb von 24 Stunden treten etwa 15 % in die toxische Phase ein:

• Die toxische Phase ist gekennzeichnet durch:
  

  • Wiederauftreten von Fieber.

  • Gelbsucht (in der Regel nicht schwer), Bauchschmerzen und Erbrechen.

  • Blutungen aus Mund, Nase, Augen und Magen aufgrund einer verminderten Produktion von Gerinnungsfaktoren und/oder disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC).

  • .

  • Etwa die Hälfte wird innerhalb von 7-10 Tagen an Schock und Multiorganversagen sterben. Die verbleibende Hälfte erholt sich ohne anhaltende Organschäden.

• Das vollständige Blutbild (FBC) kann auf eine Hämokonzentration aufgrund von Dehydration oder Verdünnung nach einer Blutung hinweisen. Leukopenie ist häufig. Die Thrombozytenzahl ist niedrig, wenn eine konsumptive Koagulopathie vorliegt.

• Die Prothrombinzeit ist erhöht.

• Dehydration und Nierenversagen beeinflussen U&Es und Kreatinin.

• Der Bilirubinspiegel ist erhöht, und die Leberenzyme sind deutlich erhöht. Das Albumin kann niedrig sein. Dies kann Ödeme verursachen, ähnlich wie bei nephrotischem Syndrom. Leberversagen kann Hypoglykämie auslösen.

• Antivirale Titer zeigen im Verlauf der Krankheit mindestens eine vierfache Steigerung des IgG-Titers. Ein einzelner Wert kann diagnostisch sein, wenn IgM nachgewiesen wird, aber es bildet sich erst nach 10 Tagen. Diese Tests können jedoch auch mit anderen Flaviviren wie Dengue kreuzreagieren.

• Schnelle Nachweismethoden sind jetzt ebenfalls verfügbar, basierend auf dem Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) oder der Polymerase-Kettenreaktion (PCR).

• Das EKG kann hilfreich sein, um Myokarditis zu erkennen.

• Leberbiopsien sollten vermieden werden, da sie das Blutungsrisiko erhöhen.

• Malaria durch Falciparum.

• Dengue.

• Typhus.

• Rickettsiose-Erkrankungen.

• Virale hämorrhagische Fieber.

• Lassa-, Marburg- und Ebola-Fieber.

• Leptospirose.

• Other causes of virale Hepatitis.

• Poisoning with carbon tetrachloride.

Es gibt keine spezifische antivirale Behandlung. Die Betreuung ist unterstützend:

• Bei Bedarf kann eine orale Rehydratationslösung zusammen mit nicht hepatotoxischen fiebersenkenden Mitteln, Kühldecken und lauwarmem Abwischen erforderlich sein.

• Spät im Krankheitsverlauf kann eine langsame Erwärmung erforderlich sein, um die Unterkühlung zu beheben.

• Intensivpflege ist bei schweren Fällen notwendig und kann die Ergebnisse verbessern, wenn sie verfügbar ist.

• Bei aktiv blutenden Patienten wird frisches gefrorenes Plasma verabreicht, um die Prothrombinzeit auf 25-30 Sekunden zu halten.

• Wenn die Niereninsuffizienz nicht schnell behoben wird, kann eine Dialyse erforderlich sein.

• Zentral wirkende Medikamente, die eine Enzephalopathie auslösen oder verschlimmern können, müssen vermieden werden.

Diese sind vielfältig und können umfassen:

• Hepatorenale Insuffizienz.

• Myokarditis.

• Sekundäre bakterielle Infektionen.

• Lungenödem.

• Haemorrhage and DIC.

• Enzephalitis.

• Die Säuglingszeit und das Alter über 50 Jahre sind mit einer erhöhten Schwere der Erkrankung und einer höheren Sterblichkeitsrate verbunden.

• Insgesamt treten etwa 15 % in die toxische Phase ein. Diese Phase hat eine Sterblichkeitsrate von 50 %. Diejenigen, die nicht sterben, erholen sich in der Regel ohne langfristige Probleme.

• In lokalen Bevölkerungen in endemischen Gebieten ist die Gesamtsterblichkeitsrate etwas niedriger – etwa 5 % statt 7,5 %.

Persönliche Vorbeugung gegen Gelbfieber umfasst die Impfung sowie das Vermeiden von Mückenstichen in Gebieten, in denen Gelbfieber endemisch ist.

Institutionelle Maßnahmen zur Vorbeugung von Gelbfieber umfassen Impfprogramme und Maßnahmen zur Bekämpfung von Mücken. Programme zur Verteilung von Moskitonetzen für den Hausgebrauch führen zu einer Reduzierung der Fälle sowohl von Malaria als auch von Gelbfieber.

Schnelle Erkennung des Gelbfiebers und eine schnelle Reaktion durch Notfallimpfkampagnen sind entscheidend zur Eindämmung von Ausbrüchen. Die WHO empfiehlt, dass jedes Risikoland mindestens ein nationales Labor hat, in dem grundlegende Bluttests auf Gelbfieber durchgeführt werden können. Ein bestätigter Fall von Gelbfieber in einer ungeimpften Bevölkerung könnte als Ausbruch betrachtet werden^{1 3} .

Gelbfieber-Impfung ist nicht über den NHS erhältlich und wird von registrierten Gelbfieber-Zentren verabreicht.

• Der 17D-Lebendimpfstoff wurde 1936 von Max Theiler und seinem Team entwickelt und wurde 1951 weit verbreitet. Er ist bis heute einer der erfolgreichsten antiviralen Impfstoffe, und weltweit wurden über 540 Millionen Dosen verabreicht⁵ .

• Wo immer hohe Impfquoten (>80%) erreicht wurden, ist die Gelbfieberinzidenz zurückgegangen. Während die Mehrheit der Länder mit endemischer Gelbfieberimpfung Programme hat, erreichen nur wenige eine Impfquote von mehr als der Hälfte ihrer Bevölkerung.

• Die Ausweitung der Reisen in diese Gebiete hat die Nachfrage nach dem Impfstoff erhöht, und jedes Jahr kommt es zu Engpässen.

Zweck der Gelbfieberimpfung

Gelbfieberimpfungen werden aus drei verschiedenen Gründen durchgeführt:

• Zum Schutz der Bevölkerung in Gebieten, die von Epidemien und endemischen Krankheiten betroffen sind.

• Zum Schutz einzelner Reisender vor der Krankheit, wenn sie dem Risiko ausgesetzt sein könnten: Das Übertragungsrisiko hängt von der Präsenz der Krankheit im Land ab, sei es bei Menschen, Mücken oder anderen Tieren. Der Impfstoff wird allen Reisenden ab 9 Monaten in Gebieten empfohlen, in denen Hinweise auf eine anhaltende oder periodische Übertragung des Gelbfiebervirus bestehen.

• Impfungen werden im Allgemeinen nicht empfohlen, wenn die potenzielle Exposition gegenüber dem Virus gering ist (z. B. keine Geschichte menschlicher Fälle oder Hinweise auf nur geringe Mengen in der Vergangenheit). Eine Ausnahme könnte die Gruppe von Reisenden sein, die einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, weil sie Mückenstiche nicht vermeiden können oder durch Reisepläne einem erhöhten Expositionsrisiko ausgesetzt sind. Die WHO bestimmt das Risiko anhand von:

  • Geschichte der diagnostizierten Fälle in diesem Gebiet.

  • Ergebnisse der Gelbfieber-Serumumfragen.

  • Die Anwesenheit von Krankheitsüberträgern und Tierreservoirs.

  • Das Potenzial für eine Exposition gegenüber dem Virus.

• Um die Ausbreitung von Krankheiten von einem Land zum anderen zu verhindern. Diese Anforderungen werden von den einzelnen Ländern festgelegt. Diejenigen, die einen Nachweis über eine Impfung verlangen, sind diejenigen, bei denen:

  • Die Krankheit tritt auf (obwohl das Fehlen einer Impfpflicht nicht automatisch bedeutet, dass die Krankheit nicht aufgetreten ist oder nicht auftritt).

  • Die Krankheit tritt möglicherweise nicht auf, aber der Moskito-Vektor und potenzielle nicht-menschliche Primatenwirte sind vorhanden, sodass eine Verbreitung und Etablierung der Krankheit theoretisch möglich ist.

• Eine im Jahr 2010 organisierte Versammlung von Gelbfieber-Experten stellte fest, dass eine Transitzeit von weniger als 12 Stunden am Flughafen in einem betroffenen Land nahezu kein Risiko darstellt und ein Nachweis der Impfung möglicherweise nicht erforderlich ist; dennoch liegt es in der Verantwortung der einzelnen Länder, ihre Einreisebestimmungen festzulegen.

Impfplan²

• Gelbfieber-Impfstoff wird als einzelne Dosis tief subkutan verabreicht und bietet in 95-100 % der Reisenden Schutz. Der Schutz beginnt spätestens am zehnten Tag nach der Impfung bei mindestens 95 % der Menschen. Daher sollte die Impfung mindestens zehn Tage vor der Reise in das Endemiegebiet erfolgen, um eine ausreichende Immunität zu gewährleisten.

• Der Schutz bleibt wahrscheinlich ein Leben lang bestehen. Früher wurde nach zehn Jahren eine Auffrischungsimpfung für Personen empfohlen, bei denen das Risiko einer Erkrankung weiterhin besteht. Im Jahr 2013 kündigte die WHO an, dass eine einzelne Dosis des Impfstoffs nun lebenslangen Schutz bietet. Die Internationalen Gesundheitsvorschriften von 2005 bleiben jedoch weiterhin gültig und besagen, dass das Impfzertifikat zehn Jahre lang gültig ist. Einige Länder betrachten dieses Zertifikat jetzt als lebenslang gültig^{2 6} .

• Die Internationalen Gesundheitsvorschriften sind eine Vereinbarung zwischen 196 Ländern, um gemeinsam öffentliche Gesundheitskrisen zu verhindern und darauf zu reagieren. Sie wurden 2005 vereinbart und traten im Juni 2007 in Kraft⁷ .

• Die Impfung kann nur in Fachzentren verabreicht werden.⁸

Gelbfieber-Impfanforderungen

• Nachweis über eine Gelbfieberimpfung, vermerkt auf einem Internationalen Impfausweis, ist jetzt das einzige Impfzertifikat, das für internationale Reisen erforderlich sein sollte. Viele Länder verlangen dies von Reisenden, einschließlich Transitpassagieren, die aus infizierten Gebieten oder Ländern mit infizierten Gebieten ankommen⁹ .

• Some countries require evidence of vaccination from alle entering travellers, even when they have come directly from a non-endemic country .Dies kann strikt durchgesetzt werden, insbesondere für Personen, die aus Afrika oder Südamerika nach Asien einreisen. Die Nichteinhaltung kann dazu führen, dass man für mehrere Tage in Quarantäne muss.

• Das Zertifikat ist ab dem zehnten Tag nach der Grundimmunisierung gültig und gilt für zehn Jahre. Das Zertifikat ist auch unmittelbar nach einer Auffrischungsimpfung gültig, wenn diese innerhalb des zehnjährigen Zeitraums erfolgt.

• Wenn eine Impfung kontraindiziert ist, ist eine Befreiung möglich und ein Ausnahmeschein nach WHO-Standard sollte ausgestellt werden.

• Lebendimpfstoffe können gleichzeitig mit inaktivierten Impfstoffen verabreicht werden. Andere Lebendimpfstoffe können gleichzeitig mit dem Gelbfieberimpfstoff verabreicht werden, müssen jedoch an verschiedenen Stellen und in verschiedenen Spritzen gegeben werden. Wenn sie nicht am selben Tag verabreicht werden, sollte ein Abstand von mindestens drei Wochen eingehalten werden. Die Ausnahme ist der MMR-Impfstoff, der immer mit einem Abstand von mindestens vier Wochen verabreicht werden muss.

• Es ist gute Praxis, vor der Impfung eine schriftliche oder mündliche Zustimmung einzuholen.

• Patientendaten zusammen mit Datum, Uhrzeit, Chargennummer und Impfstelle sollten dokumentiert werden, und ein Impfzertifikat ausgestellt werden, das vom Patienten unterschrieben und vom ausstellenden Zentrum gestempelt wird.

Die folgenden Personengruppen sollten geimpft werden:

• Laborarbeiter, die infiziertes Material handhaben

• Personen ab 9 Monaten, die in Länder reisen, die ein Internationales Impfzertifikat für die Einreise verlangen.

• Personen ab 9 Monaten, die in infizierte Gebiete oder Länder in der Gelbfieber-Endemiezone reisen oder dort leben, auch wenn diese Länder keinen Impfnachweis bei der Einreise verlangen.

Vorsichtsmaßnahmen und Gegenanzeigen für die Impfung

• Alter 5 Monate oder jünger (Säuglinge im Alter von 6-9 Monaten sollten nur geimpft werden, wenn das Risiko einer Gelbfieberübertragung während der Reise unvermeidbar ist; in solchen Fällen sollte fachkundiger Rat eingeholt werden).

• Anaphylaxis or serious hypersensitivity reactions:
  

  • Es sollte nicht an Personen verabreicht werden, die nach einer vorherigen Dosis desselben Impfstoffs eine bestätigte anaphylaktische Reaktion oder eine schwere Überempfindlichkeitsreaktion erlitten haben.

  • Nicht verabreichen, wenn die Person eine bestätigte anaphylaktische Reaktion auf Ei hatte.

  • Diejenigen, die eine Thymusstörung haben.

  • Diejenigen, die aufgrund einer angeborenen Erkrankung, eines Krankheitsprozesses oder einer Behandlung als immungeschwächt gelten.

• The following are precautions:
  

  • Wenn eine Person akut krank ist, sollte die Impfung verschoben werden, bis sie vollständig genesen ist. Dies soll verhindern, die Differentialdiagnose einer akuten Erkrankung zu verkomplizieren, indem Anzeichen oder Symptome fälschlicherweise den Nebenwirkungen des Impfstoffs zugeschrieben werden.

  • Minor illnesses without fever or systemic upset are nicht valid reasons to postpone immunisation.

  • Menschen über 60 Jahre. Das Risiko für neurologische und viszerotrope Nebenwirkungen steigt mit dem Alter.

  • Stillen. Es gibt keinen Nachweis für Schäden beim Baby durch die Impfung der stillenden Mutter¹⁰ . While there is a theoretical risk that yellow fever vaccine virus is excreted in breast milk, vaccination should be considered in cases where there is a real risk to the mother from yellow fever disease.

  • Schwangerschaft. Der Gelbfieberimpfstoff sollte aufgrund des theoretischen Risikos einer fetalen Infektion durch den Lebendimpfstoff nicht verabreicht werden. Schwangeren Frauen sollte geraten werden, nicht in ein Hochrisikogebiet zu reisen. Wenn eine Reise unvermeidlich ist, müssen das Risiko durch die Krankheit und das theoretische Risiko durch den Impfstoff individuell abgewogen werden. Die WHO erklärt, dass der Impfstoff nach dem sechsten Schwangerschaftsmonat in Erwägung gezogen werden kann und verabreicht werden sollte, wenn das Reiseziel ein hohes Risiko darstellt.

Nebenwirkungen

Die am häufigsten berichteten Symptome umfassen:

• Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und leichtes Fieber. Diese sind häufig – sie können bei 10-30 % der Geimpften auftreten.

• Rötung und lokale Schmerzen an der Injektionsstelle, die auftreten können.

• Enzephalitis nach der Impfung – dies ist ein seltenes Ereignis, das häufiger bei Säuglingen auftritt.

• Gelbfieber-Impfstoff-assoziierte neurotrope Erkrankung (YEL-AND). Dies kann 4-23 Tage nach der Impfung auftreten und beginnt typischerweise mit Fieber und Kopfschmerzen, gefolgt von Verwirrtheit, fokalen neurologischen Ausfällen, Koma und Guillain-Barré-Syndrom. In der Regel erholen sich die Patienten vollständig davon. Es tritt bei etwa vier Fällen pro Million Dosen des Impfstoffs auf.

• Gelbfieber-Impfstoff-assoziierte viszerotrope Erkrankung (YEL-AVD). Dies kann 2-7 Tage nach der Impfung auftreten, und typischerweise entwickeln die Patienten Fieber, Malaise, Kopfschmerzen und Myalgien, die dann zu Hepatitis und Multiorganversagen fortschreiten, ähnlich wie bei der wilden Gelbfieber-Form. Es hat ebenfalls eine ähnlich hohe Sterblichkeitsrate. Es ist äußerst selten (drei Fälle pro Million Impfstoffdosen).

• Es scheinen zwei unterschiedliche Risikomuster für YEL-AVD zu bestehen:

  • Die ersten bei jüngeren Personen, insbesondere Frauen, mit Defekten in der angeborenen Immunität, bei denen die Fallsterblichkeitsrate höher ist.

  • Der zweite bei älteren Menschen, insbesondere Männern mit altersbedingter Immunschwäche und einer niedrigeren Sterblichkeitsrate.

• Von 1990 bis 2012 überstieg die Zahl der Fälle und Todesfälle (n = 43) durch YEL-AVD bei Reisenden die Berichte über Gelbfieber (n = 6), die durch natürliche Infektion erworben wurden. Eine Analyse darüber, wie viele weitere Fälle von Gelbfieber ohne Impfung aufgetreten wären, ist jedoch schwierig¹¹ . Work is in progress to develop a safer inactivated yellow fever vaccine which could be useful for vaccinating people at higher risk of adverse events from the live vaccine^{3 12} .

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.