Leptospirose

What is leptospirosis?

Leptospirosis is a zoonosis, an infection transmitted to humans from animals. It is an infection of worldwide distribution caused by spirochaetes of the genus Leptospira, die viele Wild- und Haustierarten infizieren. Beim Menschen erfolgt die Infektion am häufigsten durch Ratten.

Ätiologie¹²

• Leptospiren sind von Natur aus Wasserorganismen und kommen in Süßwasser, feuchtem Boden, Vegetation und Schlamm vor. Überschwemmungen können die Erreger verbreiten, da Leptospiren bei einer Wassersättigung des Bodens direkt in Oberflächengewässer gelangen.

• Die Hauptquelle menschlicher Infektionen ist die Ratte, doch auch Hunde, Rinder, Schweine und andere Wildtiere können Infektionsquellen sein.

• Infizierte Tiere tragen die Bakterien in ihren Nieren, ohne selbst häufig zu erkranken. Sie können einige Zeit lang Leptospiren mit ihrem Urin ausscheiden. Die Spirochäten werden mit dem Urin ausgeschieden und können unter feuchten, warmen Bedingungen mehrere Monate in der Umwelt überleben.

• Die Krankheit wird durch Kontakt mit kontaminiertem Wasser oder Boden sowie mit dem Urin oder Gewebe infizierter Tiere übertragen.

• Leptospiren gelangen über verletzte Haut, Schleimhäute oder die Bindehaut aus kontaminiertem Wasser oder Boden in den Blutkreislauf.

• Auch eine Übertragung über Wasser wurde dokumentiert.

• Die Infektion tritt in zwei Formen auf: als anikterische Leptospirose (die selbstlimitierend ist und sich als grippeähnliche Erkrankung äußern kann) und als ikterische Leptospirose (eine potenziell schwere Erkrankung, auch bekannt als Weil-Krankheit).

• Es scheint, dass eine übermäßige Immunreaktion und nicht die Infektion selbst die schwerere Form der Erkrankung verursachen könnte, insbesondere durch eine unkontrollierte Zytokinproduktion.³⁴

Wie häufig ist Leptospirose? (Epidemiologie)

• Leptospirose ist im Vereinigten Königreich selten. Im Jahr 2017 wurden dort 92 Fälle gemeldet.²

• In anderen Teilen der Welt tritt die Krankheit häufiger auf. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) berichtet, dass jährlich 0,1 bis 1 von 100.000 Menschen in gemäßigten Klimazonen betroffen sind. In tropischen Klimazonen steigt die Zahl auf 10 oder mehr von 100.000 Menschen. Bei einer Epidemie kann die Inzidenz auf 100 oder mehr Fälle pro 100.000 Menschen ansteigen. Diese Zahlen spiegeln möglicherweise nicht die tatsächlichen Werte wider, da die Krankheit aus verschiedenen Gründen zu selten gemeldet wird. Dazu zählen Schwierigkeiten bei der Diagnose (die Krankheit ähnelt anderen endemischen Erkrankungen) und fehlende diagnostische Einrichtungen in den betroffenen Gebieten.

• Sie gilt als die häufigste Zoonose der Welt.⁵

Risikofaktoren⁶⁷

Bestimmte Berufe und Freizeitaktivitäten setzen Menschen durch direkten oder indirekten Kontakt mit Tieren einem Risiko aus.

• Zu den beruflichen Risiken durch direkten Tierkontakt zählen Landwirte, Tierärzte, Schlachthofmitarbeiter, Schädlingsbekämpfer, Metzger und andere Berufe mit Tierkontakt.

• Zu den Berufsgruppen mit einem Risiko durch indirekten Tierkontakt zählen Beschäftigte in der Abwasserentsorgung, Bergleute, Militärangehörige, Fischzüchter, Klärgrubenreiniger, Klempner, Beschäftigte im Bauwesen, beim Abriss und bei der Gebäudesanierung sowie Helfer bei Hochwassereinsätzen. Besonders gefährdet sind Landwirte in tropischen Gebieten mit hohen Niederschlagsmengen sowie Reisfeldarbeiter.

• Zu den Freizeitaktivitäten, bei denen ein Risiko durch indirekten Kontakt bestehen kann, zählen Schwimmen in offenen Gewässern, Rudern, Kajak- und Kanufahren, Segeln, Windsurfen, Höhlenwandern, Süßwasserangeln und Tauchen.

Symptome der Leptospirose (Krankheitsbild)⁸

Eine Infektion kann symptomlos verlaufen, eine leichte grippeähnliche Erkrankung oder eine schwerere Erkrankung mit Gelbsucht und akutem Nierenversagen (Weil-Krankheit) verursachen. Die meisten Infektionen beim Menschen verlaufen mild oder ohne Symptome.³ The incubation period is usually 7-12 days but can range from 3-30 days. Onset is usually abrupt.

Klinische Merkmale:

• Eine Leptospireninfektion verläuft häufig mit nur geringen oder gar keinen klinischen Symptomen.

• Bei bis zu 90 % der Fälle, in denen Fieber auftritt, handelt es sich um undifferenzierte fieberhafte Erkrankungen.⁹

• Viele Infektionen verlaufen mild und gehen mit Fieber, Kopfschmerzen, Myalgie, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, trockenem Husten und Lethargie einher. Betroffene suchen möglicherweise keine ärztliche Hilfe auf.

• Die Kopfschmerzen können stark sein und mit Schmerzen hinter den Augen sowie Lichtempfindlichkeit einhergehen.

• Häufig liegt eine Bindehautentzündung vor. Außerdem kann es zu subkonjunktivalen Blutungen und einer Gelbfärbung der Sklera kommen.

• Muskelschmerzen und Druckempfindlichkeit treten am häufigsten in den Waden und im unteren Rücken auf.

• Zu den gastrointestinalen Symptomen können Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen gehören. Die Gallenblase und/oder die Bauchspeicheldrüse können betroffen sein.

• Das mildere anikterische Syndrom kann mehrere Tage später in einer Immunphase erneut auftreten, in der eine aseptische Meningitis auftreten kann.

• Etwa 10 % der Infizierten entwickeln eine Gelbsucht (mit hepatozellulärer Nekrose) und eine schwere, rasch fortschreitende Form der Erkrankung mit Leberversagen und akutem Nierenschaden.³ In this severe form, known as Weil's disease, there is often multiple organ failure. The liver, heart, brain and lungs may be involved.

• Purpura, Petechien, Nasenbluten, leichter Bluthusten und andere Anzeichen von Blutungen sind häufig.

• Die Gelbsucht tritt zwischen dem 5. und 9. Krankheitstag auf, erreicht 4–5 Tage später ihren Höhepunkt und hält etwa einen Monat an.

• Die Lunge ist bei etwa 70 % der Leptospirose-Fälle betroffen.¹⁰ Pulmonary symptoms vary from cough, dyspnoea, and haemoptysis to adult respiratory distress syndrome and massive pulmonary haemorrhage.

• Nierenfunktionsstörungen (leptospirale Nephropathie) sind häufig und gehen manchmal mit einem lebensbedrohlichen akuten Nierenversagen mit Anzeichen einer Urämie und Bewusstseinsstörungen einher.

Differentialdiagnose

The diagnosis of leptospirosis requires a high degree of clinical suspicion because the disease's numerous manifestations can mimic other tropical infections or other nonspecific febrile illnesses, as well as non-infectious diseases - eg, small-vessel vasculitis, systemic lupus erythematosus or malignancies.

Ziehen Sie Leptospirose immer bei Personen mit grippeähnlichen Symptomen in Betracht, die über verunreinigtes Wasser mit Rattenurin in Kontakt gekommen sind oder Kontakt zu Rindern oder Rinderprodukten haben.

Mögliche alternative Diagnosen, die in Betracht gezogen werden sollten, sind:

• Virale Hepatitis.

• Meningitis.

• Influenza.

• Malaria.

• Typhus.

• Gelbfieber.

• Rückfallfieber.

• Buschtyphus.

• Dengue.

• Legionärskrankheit.

• Toxisches Schocksyndrom.

Untersuchungen⁸⁹

Die Erstdiagnose einer Leptospirose basiert auf den klinischen Merkmalen, obwohl sie häufig falsch diagnostiziert wird.

Isolation of the organism by culture of clinical specimens (blood, CSF, urine) is difficult. Samples need to be taken during the first 7-10 days of the illness as later on the organisms are only intermittently present in the blood.

Specific culture medium is required. Initial growth may be slow and it may take up to three months for a positive culture result. Most cases of leptospirosis are diagnosed by serology testing for specific antibodies.

Antibodies are present from about 10 days into the illness. This is, however, not ideal as in parts of the world where leptospirosis is most common there may not be the facility for this type of testing, and also a large percentage of these populations may be antibody positive.

In jüngster Zeit haben sich Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR) als hilfreicher erwiesen. Sie können die Diagnose in der frühen Krankheitsphase bestätigen, bevor Antikörpertiter nachweisbar sind, indem sie leptospirale DNA identifizieren.

Weitere Untersuchungen können Folgendes ergeben:

• Erhöhte BSG.

• Blutbild: Thrombozytopenie, Leukozytose und Anämie.

• Leberfunktionswerte: erhöhtes Serumbilirubin, erhöhte alkalische Phosphatase (ALP) und erhöhte Transaminasen.

• Verlängerte Prothrombinzeit (die Gerinnungszeiten können bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen und/oder disseminierter intravasaler Gerinnung verlängert sein).

• Veränderungen der Nierenfunktion und des Elektrolythaushalts bei akutem Nierenversagen, beginnend mit einem erhöhten Kreatininwert. Die Serumamylasewerte sind bei akutem Nierenversagen erhöht und können auch auf eine Beteiligung der Bauchspeicheldrüse hinweisen.

• Erhöhte Kreatinkinase (Muskelbeteiligung, Rhabdomyolyse).

• MSU zeigt sich üblicherweise durch Sediment und Proteinurie. Es kann eine mikroskopische Hämaturie vorliegen.

• Thorax-Röntgenaufnahme: kann normal sein oder fleckige Verschattungen bei alveolärer Hämorrhagie zeigen.

• Lumbalpunktion: Der Liquordruck kann erhöht sein, und es können überwiegend Lymphozyten und polymorphkernige Leukozyten vorliegen

Behandlung und Management der Leptospirose⁸

Die meisten Fälle von Leptospirose verlaufen mild und klingen ohne Behandlung von selbst ab – oft, ohne überhaupt erkannt zu werden.

Antibiotikabehandlung¹¹

Antibiotic treatment is widely used but a Cochrane review found insufficient evidence to recommend for or against the use of antibiotics for leptospirosis. Use of antibiotics for leptospirosis may decrease the duration of clinical illness by two to four days, although this result was not statistically significant.

Die Wahl von Penicillin, Doxycyclin oder einem Cephalosporin schien weder die Sterblichkeit noch die Dauer des Fiebers zu beeinflussen. Daher wurde der Schluss gezogen, dass der Nutzen einer Antibiotikatherapie bei der Behandlung der Leptospirose unklar bleibt, insbesondere bei schweren Krankheitsverläufen.¹² Antibiotics therefore may not be used for mild cases in low risk people.

• Das Antibiotikum der ersten Wahl bei Erwachsenen, die nicht kritisch krank sind, ist in der Regel orales Doxycyclin oder Azithromycin. Die Behandlung sollte innerhalb von 48 Stunden nach Krankheitsbeginn beginnen.

• Orales Amoxicillin und Ampicillin sind auch bei leichten bis mittelschweren Infektionen wirksam. Amoxicillin und Azithromycin können bei Kindern und Schwangeren angewendet werden.

• Intravenöses Penicillin G ist das Mittel der Wahl für schwer erkrankte Patienten, die stationär aufgenommen werden müssen. Cephalosporine der dritten Generation (z. B. Cefotaxim, Ceftriaxon) werden ebenfalls häufig zur intravenösen Antibiotikabehandlung von Patienten mit schwerer Leptospirose eingesetzt.

• Starting antibiotics can lead to a Jarisch-Herxheimer-Reaktion was bei bis zu 9 % der Behandelten auftreten kann.¹³¹⁴

Andere Behandlungen

• Unterstützende Maßnahmen und Behandlung von Hypotonie, Blutungen, akutem Nierenversagen und Leberversagen.

• Bei einer schweren Form der Erkrankung ist in der Regel eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich.

• Der Einsatz von Steroiden bei Patienten mit Leptospirose ist nicht hinreichend belegt. Einige Berichte weisen jedoch auf positive Wirkungen von Glukokortikoiden bei schwerer Leptospirose mit akutem Nierenversagen und Lungenblutungen hin; ihr Einsatz ist jedoch umstritten.

• Vitamin K wird bei Hypoprothrombinämie verabreicht.

• Bei einer Beteiligung der Lunge kann eine mechanische Beatmung erforderlich sein.

• Die Immunität gegen Leptospirose ist unvollständig. Daher sollte Patienten geraten werden, ihren Lebensstil nach Möglichkeit so anzupassen, dass sie eine erneute Exposition vermeiden.

Komplikationen

Diese können umfassen:

• Akutes Nierenversagen. Dies ist eine der häufigsten Komplikationen einer schweren Leptospirose.

• Thrombozytopenie.

• Leberversagen. Eine Leberfunktionsstörung ist bei den meisten Patienten jedoch leicht und reversibel.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Gastrointestinal haemorrhage.

• Lungenblutung. Eine besonders schwere Form der Lungenbeteiligung (schweres pulmonales hämorrhagisches Syndrom) ist in Entwicklungsländern eine der Haupttodesursachen bei Patienten mit Morbus Weil.

• Rhabdomyolyse.

• Eye problems - eg, chronic or recurrent Uveitis, Iridozyklitis, Chorioretinitis.

• Akutes Atemnotsyndrom bei Erwachsenen.

• Hypotonie. Vascular collapse may develop abruptly and can be fatal in the absence of aggressive supportive care.

• Cerebrovascular accident, Subarachnoidalblutung, cerebral arteritis.

• Kawasaki-Krankheit.

• Erythema nodosum.

• Myokarditis.

• Perikarditis

• Koronararteriitis und Aortitis.

• Eine kongestive Herzinsuffizienz ist selten, aber unspezifische EKG-Veränderungen sind häufig.

• Spontanabort bei schwangeren Frauen.

Prognose⁸

Die überwiegende Mehrheit der Leptospireninfektionen klingt von selbst ab. Die Sterblichkeitsrate bei Morbus Weil beträgt jedoch in Entwicklungsländern bis zu 22 % und im Vereinigten Königreich etwa 5 %.⁷ Important causes of death include acute kidney injury, cardiopulmonary failure and widespread haemorrhage. One to three people in England and Wales die every year from leptospirosis.¹

• Leptospirose klingt in der Regel von selbst ab. Die meisten Betroffenen erholen sich innerhalb von zwei bis sechs Wochen vollständig, bei manchen kann es jedoch bis zu drei Monate dauern.

• Leber- und Nierenfunktionsstörungen sind in der Regel reversibel und klingen innerhalb von 1–2 Monaten ab.

• Todesfälle werden häufig durch gastrointestinale und pulmonale Blutungen, akutes Nierenversagen und das akute Atemnotsyndrom verursacht.

• Zu den Faktoren, die mit einer ungünstigen Prognose verbunden sind, zählen ein veränderter Bewusstseinszustand, Oligurie, akute Nierenschädigung, Atemwegsbeteiligung, Hypotonie und Arrhythmien.

• Das schwere pulmonale Hämorrhagiesyndrom infolge einer ausgedehnten alveolären Blutung hat eine Sterblichkeitsrate von über 50 %.

• Eine Infektion bei Schwangeren kann schwerwiegend sein und zu schwerer Morbidität und Mortalität bei Mutter und Kind führen.¹⁵

• Die Sterblichkeit steigt mit zunehmendem Alter.

• Nach einer Infektion entwickelt sich eine Immunität gegen den infizierenden Stamm, die jedoch möglicherweise nicht vollständig vor einer Infektion mit nicht verwandten Stämmen schützt.

Preventing leptospirosis¹⁷

• Zu den Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens zur Vorbeugung und Eindämmung der Leptospirose gehören die Ermittlung verunreinigter Wasserquellen, die Bekämpfung von Nagetieren, ein Badeverbot in Gewässern mit hohem Infektionsrisiko sowie die Sensibilisierung von Personen, die sich in ihrer Freizeit im Wasser aufhalten, für die Risiken. Eine Verringerung der Nagetierpopulation senkt das Risiko – beispielsweise durch das Beseitigen von Abfällen und das Verhindern des Eindringens von Nagetieren in Gebäude.

• Es gibt keinen verfügbaren wirksamen Impfstoff gegen Leptospirose für Menschen.

• Für Personen, die kurzfristig einem hohen Risiko ausgesetzt sein können (z. B. durch ihre berufliche Tätigkeit, risikoreiche Wassersportaktivitäten in bekannten Endemiegebieten oder durch das Leben oder Arbeiten in Gebieten nach Naturkatastrophen), kann die Einnahme von Doxycyclin (200 mg wöchentlich) wirksam sein.

• Immunisation of animals with Leptospira vaccines: an animal vaccine is available, and immunising and treating infected animals is worthwhile.

• Das Infektionsrisiko lässt sich deutlich senken, indem Sie nicht in Gewässern schwimmen oder waten, die möglicherweise mit Tierurin verunreinigt sind.

• If there is contact with fresh, surface waters (eg, canals, ponds or rivers) or with rats then advise the person to:
  

  • Vermeiden Sie beim Schwimmen, Wasser zu schlucken.

  • Decken Sie Schnittwunden, Kratzer oder wunde Stellen mit einem wasserfesten Pflaster ab und reinigen Sie alle Schnitt- oder Schürfwunden, die während der Wasseraktivität entstanden sind, gründlich.

  • Tragen Sie geeignete Schutzkleidung, Handschuhe oder Sicherheitsschuhe.

  • Waschen oder duschen Sie sich nach dem Wassersport umgehend.

  • Führen Sie keine Kenterübungen oder Rollen in stehendem oder langsam fließendem Wasser durch.

  • Tragen Sie beim Umgang mit Ratten dicke Handschuhe.

  • Waschen Sie sich nach jedem Kontakt mit natürlichen Gewässern oder nach dem Umgang mit Tieren die Hände und erneut vor dem Essen.