Leptospirose

Was ist Leptospirose?

Die Leptospirose ist eine Zoonose, eine Infektion, die von Tieren auf den Menschen übertragen wird. Es handelt sich um eine weltweit verbreitete Infektion, die durch Spirochäten der Gattung Leptospira verursacht wird, die viele Arten von Wild- und Haustieren infizieren. Beim Menschen wird die Infektion am häufigsten von Ratten übertragen.

Ätiologie¹²

• Leptospiren sind von Natur aus aquatische Organismen und kommen in Süßwasser, feuchtem Boden, Vegetation und Schlamm vor. Überschwemmungen können den Organismus verbreiten, da die Leptospiren durch die Sättigung des Bodens mit Wasser direkt in Oberflächengewässer gelangen.

• Die Hauptinfektionsquelle für den Menschen ist die Ratte, aber auch Hunde, Rinder, Schweine und andere Wildtiere können infiziert werden.

• Infizierte Tiere tragen die Bakterien in ihren Nieren, oft ohne sich krank zu fühlen. Sie können einige Zeit lang Leptospiren mit ihrem Urin ausscheiden. Die Spirochäten werden mit dem Urin ausgeschieden und können in der Umwelt mehrere Monate lang unter feuchten, warmen Bedingungen überleben.

• Die Krankheit wird durch Kontakt mit kontaminiertem Wasser oder Boden oder durch Kontakt mit Urin oder Gewebe infizierter Tiere erworben.

• Leptospiren gelangen über abgeschürfte Haut, Schleimhäute oder Bindehaut aus kontaminiertem Wasser oder Boden in die Blutbahn.

• Auch eine Übertragung über das Wasser wurde dokumentiert.

• Die Infektion tritt in Form von zwei Syndromen auf: anikterische Leptospirose (die selbstlimitierend ist und als grippeähnliche Erkrankung auftreten kann) und ikterische Leptospirose (eine potenziell schwere Erkrankung, die auch als Weil-Krankheit bekannt ist).

• Es scheint, dass eine übermäßige Immunreaktion, insbesondere eine unkontrollierte Zytokinproduktion, eher die schwerere Form der Krankheit als die Infektion selbst verursachen kann.³⁴

Wie häufig ist Leptospirose? (Epidemiologie)

• Leptospirose ist im Vereinigten Königreich ungewöhnlich. Im Jahr 2017 wurden im Vereinigten Königreich 92 Fälle gemeldet.²

• In anderen Regionen der Welt ist sie häufiger anzutreffen. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erkranken jedes Jahr 0,1 bis 1 von 100 000 Menschen in gemäßigten Klimazonen, in tropischen Klimazonen steigt die Zahl auf 10 oder mehr von 100 000 Menschen. Im Falle einer Epidemie kann die Inzidenz auf 100 oder mehr von 100.000 Menschen ansteigen. Diese Zahlen spiegeln möglicherweise nicht die Wahrheit wider, da die Krankheit aus einer Reihe von Gründen zu wenig gemeldet wird, u. a. weil die Diagnose schwierig ist (sie ähnelt anderen endemischen Krankheiten) und es in den betroffenen Gebieten an diagnostischen Einrichtungen mangelt.

• Sie gilt als die häufigste zoonotische Infektion der Welt.⁵

Risikofaktoren⁶⁷

Bestimmte Berufe und Freizeitaktivitäten setzen Menschen durch direkten oder indirekten Kontakt mit Tieren aus.

• Ein berufliches Risiko durch direkten Tierkontakt besteht für Landwirte, Tierärzte, Schlachthofmitarbeiter, Nagetierbekämpfer, Metzger und andere Berufe, die mit Tieren arbeiten.

• Zu den Berufsgruppen, die durch indirekten Kontakt mit Tieren gefährdet sind, gehören Abwasserentsorger, Bergleute, Militärangehörige, Arbeiter in Fischfarmen, Klärgrubenreiniger, Klempner, Bau-/Abbruch-/Gebäudesanierungsarbeiter und Personen, die in der Hochwasserhilfe tätig sind. Landwirte in tropischen Gebieten mit hohen Niederschlagsmengen sind besonders gefährdet, ebenso wie Reisfeldarbeiter.

• Zu den Freizeitaktivitäten, bei denen ein Risiko durch indirekten Kontakt bestehen kann, gehören Schwimmen in offenen Gewässern, Rudern, Kajak-/Kanufahren, Segeln, Windsurfen, Höhlenforschung, Süßwasserfischen und Tauchen.

Leptospirose-Symptome (Darstellung)⁸

Eine Infektion kann keine Symptome hervorrufen, eine leichte grippeähnliche Erkrankung oder eine schwerere Erkrankung mit Gelbsucht und akuter Nierenschädigung (Weil-Krankheit). Die meisten Infektionen beim Menschen führen zu einer leichten Erkrankung oder verlaufen asymptomatisch.³ Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 7-12 Tage, kann aber auch zwischen 3-30 Tagen liegen. Der Ausbruch erfolgt in der Regel abrupt.

Klinische Merkmale:

• Eine Leptospiren-Infektion hat oft nur minimale oder gar keine klinischen Symptome.

• In 90 % der Fälle, in denen Fieber auftritt, handelt es sich um undifferenzierte fiebrige Erkrankungen.⁹

• Viele Infektionen verlaufen mild mit Fieber, Kopfschmerzen, Myalgie, Anorexie, Übelkeit und Erbrechen, trockenem Husten und Lethargie. Betroffene Patienten suchen möglicherweise keine ärztliche Hilfe auf.

• Die Kopfschmerzen können stark sein, und es können Schmerzen hinter den Augen und Photophobie auftreten.

• Häufig kommt es zu einer Entzündung der Bindehaut. Es kann auch zu subkonjunktivalen Blutungen und einer gelben Sklera kommen.

• Muskelschmerzen und Zärtlichkeit betreffen am häufigsten die Waden und den unteren Rücken.

• Zu den gastrointestinalen Symptomen können Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen gehören. Die Gallenblase und/oder die Bauchspeicheldrüse können betroffen sein.

• Das mildere anikterische Syndrom kann einige Tage später in einer Immunphase wieder auftreten, in der eine aseptische Meningitis auftreten kann.

• Etwa 10 % der Infizierten bekommen Gelbsucht (mit hepatozellulärer Nekrose) und haben eine schwere und schnell fortschreitende Form der Krankheit mit Leberversagen und akuter Nierenschädigung.³ Bei dieser schweren Form, die als Weil-Krankheit bezeichnet wird, kommt es häufig zu einem Versagen mehrerer Organe. Leber, Herz, Gehirn und Lunge können betroffen sein.

• Purpura, Petechien, Epistaxis, leichte Hämoptysen und andere Anzeichen von Blutungen sind häufig.

• Die Gelbsucht tritt in den Tagen 5 bis 9 der Erkrankung auf und ist 4 bis 5 Tage später am stärksten ausgeprägt und hält etwa einen Monat lang an.

• In etwa 70 % der Leptospirose-Fälle ist die Lunge betroffen.¹⁰ Die Lungensymptome reichen von Husten, Dyspnoe und Hämoptyse bis zum Atemnotsyndrom bei Erwachsenen und massiven Lungenblutungen.

• Nierenfunktionsstörungen (leptospirale Nephropathie) sind üblich, manchmal mit lebensbedrohlicher akuter Nierenschädigung mit Anzeichen von Urämie und Bewusstseinsstörung.

Differentialdiagnose

Die Diagnose der Leptospirose erfordert ein hohes Maß an klinischem Verdacht, da die zahlreichen Erscheinungsformen der Krankheit andere tropische Infektionen oder andere unspezifische fieberhafte Erkrankungen sowie nicht-infektiöse Krankheiten - z. B. Vaskulitis der kleinen Gefäße, systemischer Lupus erythematodes oder bösartige Erkrankungen - nachahmen können.

Bei allen Personen mit grippeähnlichen Symptomen, die über infiziertes Wasser mit Rattenurin in Berührung gekommen sind oder die mit Rindern oder Rinderprodukten in Berührung gekommen sind, ist immer an Leptospirose zu denken.

Zu den möglichen alternativen Diagnosen, die in Betracht kommen, gehören:

• Virale Hepatitis.

• Hirnhautentzündung.

• Influenza.

• Malaria.

• Typhus.

• Gelbfieber.

• Rückfallendes Fieber.

• Buschfleckfieber.

• Denguefieber.

• Legionärskrankheit.

• Toxisches Schocksyndrom.

Nachforschungen⁸⁹

Die Erstdiagnose der Leptospirose basiert auf klinischen Merkmalen, obwohl sie häufig falsch diagnostiziert wird.

Die Isolierung des Erregers durch Kultur von klinischen Proben (Blut, Liquor, Urin) ist schwierig. Die Proben müssen in den ersten 7-10 Tagen der Erkrankung entnommen werden, da die Erreger später nur noch sporadisch im Blut vorhanden sind.

Es wird ein spezielles Kulturmedium benötigt. Das anfängliche Wachstum kann langsam sein und es kann bis zu drei Monate dauern, bis ein positives Kulturergebnis vorliegt. Die meisten Fälle von Leptospirose werden durch serologische Tests auf spezifische Antikörper diagnostiziert.

Antikörper sind ab etwa 10 Tagen nach dem Ausbruch der Krankheit vorhanden. Dies ist jedoch nicht ideal, da es in Teilen der Welt, in denen Leptospirose am häufigsten vorkommt, möglicherweise keine Möglichkeit für diese Art von Tests gibt und außerdem ein großer Prozentsatz dieser Bevölkerungsgruppen Antikörper positiv sein kann.

In letzter Zeit haben sich Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR) als hilfreicher erwiesen. Diese können die Diagnose in der Frühphase der Krankheit bestätigen, bevor die Antikörpertiter nachweisbar sind, indem sie leptospirale DNA identifizieren.

Weitere Untersuchungen können Aufschluss geben:

• Erhöhte ESR.

• FBC: Thrombozytopenie, Leukozytose und Anämie.

• LFTs: erhöhtes Serumbilirubin, alkalische Phosphatase (ALP) und Transaminasen.

• Verlängerte Prothrombinzeit (die Gerinnungszeiten können bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen und/oder disseminierter intravaskulärer Gerinnung erhöht sein).

• Nierenfunktion und Elektrolytveränderungen bei akuter Nierenschädigung, beginnend mit erhöhtem Kreatinin. Die Serum-Amylase-Werte sind bei akuter Nierenschädigung erhöht und können auch auf eine Beteiligung der Bauchspeicheldrüse hinweisen.

• Erhöhte Kreatinkinase (Muskelbeteiligung, Rhabdomyolyse).

• MSU zeigt in der Regel Sediment und Proteinurie. Es kann eine mikroskopische Hämaturie vorliegen.

• CXR: kann normal sein oder bei alveolärer Blutung eine fleckige Verschattung aufweisen.

• Lumbalpunktion: Es kann ein erhöhter Liquordruck und ein Überwiegen von Lymphozyten und Polymorphen vorliegen

Behandlung und Management der Leptospirose⁸

Die meisten Fälle von Leptospirose verlaufen mild und klingen ohne Behandlung spontan ab, oft sogar ohne erkannt zu werden.

Antibiotische Behandlung¹¹

Die Behandlung mit Antibiotika ist weit verbreitet, aber eine Cochrane-Überprüfung ergab keine ausreichenden Beweise, um den Einsatz von Antibiotika bei Leptospirose zu empfehlen oder abzulehnen. Der Einsatz von Antibiotika bei Leptospirose kann die Dauer der klinischen Erkrankung um zwei bis vier Tage verkürzen, obwohl dieses Ergebnis statistisch nicht signifikant war.

Die Wahl von Penicillin, Doxycyclin oder Cephalosporin hatte offenbar keinen Einfluss auf die Sterblichkeit oder die Dauer des Fiebers. Es wurde daher der Schluss gezogen, dass der Nutzen einer Antibiotikatherapie bei der Behandlung von Leptospirose unklar bleibt, insbesondere bei schwerer Erkrankung.¹² Antibiotika sollten daher bei leichten Fällen und Personen mit geringem Risiko nicht eingesetzt werden.

• Das Antibiotikum der ersten Wahl bei Erwachsenen, die nicht lebensbedrohlich erkrankt sind, ist in der Regel orales Doxycyclin oder Azithromycin, das innerhalb von 48 Stunden nach der Erkrankung verabreicht wird.

• Auch Amoxicillin und Ampicillin zum Einnehmen sind bei leichten bis mittelschweren Infektionen wirksam. Amoxicillin und Azithromycin können bei Kindern und Schwangeren eingesetzt werden.

• Intravenöses Penicillin G ist das Mittel der Wahl für schwer erkrankte Patienten, die einen Krankenhausaufenthalt benötigen. Cephalosporine der dritten Generation (z. B. Cefotaxim, Ceftriaxon) werden ebenfalls häufig zur intravenösen Antibiotikabehandlung von Patienten mit schwerer Leptospirose eingesetzt.

• Der Einsatz von Antibiotika kann zu einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion führen, die bei bis zu 9 % der Behandelten auftreten kann.¹³¹⁴

Andere Behandlungen

• Unterstützende Pflege und Behandlung von Hypotonie, Blutungen, akuter Nierenschädigung und Leberversagen.

• Bei der schweren Form der Krankheit ist in der Regel eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich.

• Der Einsatz von Steroiden bei Leptospirose-Patienten ist nicht eindeutig geklärt. In einigen Berichten wurde jedoch eine positive Wirkung von Glukokortikoiden bei schwerer Leptospirose mit akuter Nierenschädigung und Lungenblutung festgestellt, doch ist der Einsatz umstritten.

• Vitamin K wird bei Hypoprothrombinämie verabreicht.

• Bei einer Lungenbeteiligung kann eine mechanische Beatmung erforderlich sein.

• Die Immunität gegen Leptospirose ist unvollständig, so dass den Patienten geraten werden sollte, ihren Lebensstil zu ändern, um eine erneute Exposition nach Möglichkeit zu vermeiden.

Komplikationen

Dazu können gehören:

• Akute Nierenschädigung. Dies ist eine der häufigsten Komplikationen bei schwerer Leptospirose.

• Thrombozytopenie.

• Leberversagen. Bei den meisten Patienten ist die Leberfunktionsstörung jedoch leicht und reversibel.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Magen-Darm-Blutungen.

• Pulmonale Blutungen. Eine besonders schwere Form der Lungenbeteiligung (schweres pulmonales hämorrhagisches Syndrom) ist eine der Haupttodesursachen bei Patienten mit Morbus Weil in Entwicklungsländern.

• Rhabdomyolyse.

• Augenprobleme - z. B. chronische oder wiederkehrende Uveitis, Iridozyklitis, Chorioretinitis.

• Atemnotsyndrom bei Erwachsenen.

• Hypotonie. Ein Gefäßkollaps kann abrupt eintreten und bei Ausbleiben einer aggressiven unterstützenden Behandlung tödlich sein.

• Zerebrovaskulärer Unfall, Subarachnoidalblutung, zerebrale Arteriitis.

• Kawasaki-Krankheit.

• Erythema nodosum.

• Myokarditis.

• Perikarditis

• Koronararteriitis und Aortitis.

• Eine kongestive Herzinsuffizienz ist selten, unspezifische EKG-Veränderungen sind jedoch häufig.

• Spontanabtreibung bei schwangeren Frauen.

Prognose⁸

Die überwiegende Mehrheit der Leptospiren-Infektionen ist selbstlimitierend. Die Weil-Krankheit hat jedoch eine Sterblichkeitsrate von bis zu 22 % in Entwicklungsländern und etwa 5 % im Vereinigten Königreich.⁷ Wichtige Todesursachen sind akute Nierenschäden, Herz-Lungen-Versagen und ausgedehnte Blutungen. In England und Wales sterben jedes Jahr ein bis drei Menschen an Leptospirose.¹

• Die Leptospirose ist in der Regel selbstlimitierend. Die meisten Fälle erholen sich innerhalb von zwei bis sechs Wochen vollständig, in einigen Fällen kann es jedoch bis zu drei Monate dauern.

• Leber- und Nierenfunktionsstörungen sind in der Regel reversibel und lösen sich innerhalb von 1-2 Monaten auf.

• Der Tod wird häufig durch gastrointestinale und pulmonale Blutungen, akute Nierenschädigung und Atemnotsyndrom bei Erwachsenen verursacht.

• Zu den Faktoren, die mit einer schlechten Prognose verbunden sind, gehören ein veränderter mentaler Status, Oligurie, akute Nierenschädigung, Atemwegsbeteiligung, Hypotonie und Arrhythmie.

• Das schwere pulmonale Hämorrhagie-Syndrom aufgrund einer ausgedehnten alveolären Blutung hat eine Sterblichkeitsrate von über 50 %.

• Eine Infektion bei Schwangeren kann schwerwiegend sein und zu schwerer fötaler und mütterlicher Morbidität und Mortalität führen.¹⁵

• Die Sterblichkeit nimmt mit dem Alter zu.

• Nach der Infektion entwickelt sich eine Immunität gegen den infektiösen Stamm, die jedoch möglicherweise nicht vollständig vor einer Infektion mit nicht verwandten Stämmen schützt.

Vorbeugung gegen Leptospirose¹⁷

• Zu den Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens zur Vorbeugung und Eindämmung der Leptospirose gehören die Ermittlung kontaminierter Wasserquellen, die Bekämpfung von Nagetieren, das Verbot des Badens in Gewässern mit hohem Infektionsrisiko und die Sensibilisierung derjenigen, die in der Freizeit im Wasser aktiv sind, für das Risiko. Die Reduzierung von Nagetierpopulationen verringert das Risiko, z. B. durch Beseitigung von Müll und Verhinderung des Zugangs von Nagetieren in Gebäude.

• Es gibt keinen wirksamen Impfstoff für den Menschen gegen Leptospirose.

• Bei Personen, die für kurze Zeit einem hohen Risiko ausgesetzt sind (z. B. berufliches Risiko, risikoreiche Wassersportaktivitäten in bekannten endemischen Gebieten oder Leben oder Arbeiten in Gebieten nach Naturkatastrophen), kann die Einnahme von Doxycyclin (200 mg wöchentlich) wirksam sein.

• Immunisierung von Tieren mit Leptospira-Impfstoffen: Ein Impfstoff für Tiere ist verfügbar, und die Immunisierung und Behandlung infizierter Tiere ist sinnvoll.

• Das Infektionsrisiko kann erheblich verringert werden, wenn man nicht in Gewässern schwimmt oder watet, die mit Tierurin verunreinigt sein könnten.

• Bei Kontakt mit frischem Oberflächenwasser (z. B. Kanäle, Teiche oder Flüsse) oder mit Ratten sollte die Person darauf hingewiesen werden:
  

  • Beim Schwimmen das Verschlucken von Wasser minimieren.

  • Decken Sie Schnitte, Kratzer oder Wunden mit einem wasserfesten Pflaster ab und säubern Sie Schnitt- oder Schürfwunden, die durch die Wasseraktivität verursacht wurden, gründlich.

  • Tragen Sie geeignete Schutzkleidung, Handschuhe oder Schutzschuhe.

  • Waschen oder duschen Sie sich sofort nach dem Wassersport.

  • Vermeiden Sie Kenterbohrungen oder Rollen in stehendem oder langsam fließendem Wasser.

  • Tragen Sie beim Umgang mit Ratten dicke Handschuhe.

  • Waschen Sie sich die Hände nach jedem Kontakt mit natürlichem Wasser oder nach dem Umgang mit einem Tier und nochmals vor dem Essen.