Lassa-Fieber, Marburg und Ebola-Virus

Das Lassa-Fieber, die Marburg-Virus-Krankheit und die Ebola-Virus-Krankheit sind allesamt virale hämorrhagische Fieber. Die Reservoirs aller drei Krankheiten sind hauptsächlich auf Äquatorialafrika beschränkt. Ihre Ansteckungsfähigkeit bedeutet jedoch, dass das Potenzial für einen Ausbruch real ist, wenn importierte Fälle unentdeckt bleiben. Es ist daher wichtig, sie zu kennen und die Bedingungen zu verstehen, die das Potenzial für eine epidemische Verbreitung schaffen. Virale hämorrhagische Fieber (VHF) sollten bei der Differentialdiagnose aller Reisenden mit ungeklärter Pyrexie, die aus einem betroffenen Gebiet zurückkehren, berücksichtigt werden. Sie sollten ganz oben auf der Liste der möglichen Ursachen stehen, wenn Merkmale vorliegen, die auf Blutungen, Hypovolämie, erhöhte Gefäßdurchlässigkeit oder Organversagen hindeuten. Dies ist im Falle des Lassa-Fiebers (LF) besonders wichtig, da es in endemischen Gebieten sehr häufig zu Neuinfektionen kommt. Siehe separater Artikel über virale hämorrhagische Fieber.

Marburg- und Ebola-Viren werden als potenzielle Bioterrorismus-Waffen angesehen, obwohl es schwierig ist, sich vorzustellen, wie sie eingesetzt werden könnten, ohne dass letztlich Kämpfer und Zivilisten auf beiden Seiten eines Konflikts betroffen sind.

Pathophysiologie

Verursachende Agenzien

Die Virusfamilie Filoviridae umfasst drei Gattungen: Cuevavirus, Marburgvirus und Ebolavirus.

• Es wurden fünf Arten des Ebola-Virus identifiziert: Zaire, Bundibugyo, Sudan, Reston und Taï Forest. Die ersten drei wurden mit großen Ausbrüchen in Afrika in Verbindung gebracht. Das Virus, das den Ausbruch in Westafrika 2014-2016 verursachte, war die Spezies aus Zaire.

• Es wurden zwei leicht unterschiedliche Marburg-Viren mit den Namen MARV und Ravn nachgewiesen. Beide wurden während des bisher größten Ausbruchs identifiziert. Der relative Beitrag der beiden Viren zu dem Ausbruch wurde nie festgestellt.

LF ist der häufigste der Arenavirus-Humanpathogene. Weitere Erreger sind das Argentinische Hämorrhagische Fieber (HF), das Bolivianische HF, das Brasilianische HF und das Venezolanische HF.

Auftreten von Krankheitserregern

Bei den VHF handelt es sich um neu auftretende Krankheiten, die evolutionär gesehen erst vor relativ kurzer Zeit den Sprung in die Spezies geschafft haben (zum Vergleich: man nimmt an, dass die Tuberkulose ein menschlicher Krankheitserreger ist, solange es die Menschheit gibt, wobei sie gelernt hat, sich langsam und träge, manchmal sogar schlafend, zu entwickeln). Für die Menschheit neue Krankheiten haben oft einen relativ dramatischen und tödlichen Verlauf.

• LF wurde erstmals in den 1950er Jahren beschrieben; das Virus, das die Lassa-Krankheit auslöst, wurde erst 1969 identifiziert, als es in Lassa in Nigeria auftrat. Genetische Analysen deuten darauf hin, dass das Virus seit tausend Jahren als Erreger bei Ratten vorkommt.

• Die Marburg-Virus-Krankheit (MVD) - auch hämorrhagisches Marburg-Fieber (MHF) genannt - wurde erstmals 1967 erkannt, als in Labors in Marburg, Frankfurt und Belgrad gleichzeitig HF-Ausbrüche auftraten. Einunddreißig Menschen erkrankten, zunächst Laborpersonal, dann medizinisches Personal und Familienangehörige. Sieben starben. Die ersten Infizierten waren während ihrer Forschungstätigkeit afrikanischen Grünen Affen ausgesetzt gewesen.

• Die Ebola-Virus-Krankheit (EVD) - auch hämorrhagisches Ebola-Fieber (EHF) genannt - trat erstmals 1976 bei zwei gleichzeitigen Ausbrüchen auf - einer in Nzara (heute Südsudan) und der andere in Yambuku in der Demokratischen Republik Kongo (früher Zaire), in einem Dorf nahe dem Ebola-Fluss.

Reservoirs und Getriebe

Lassa-Fieber (LF)

• Das natürliche Reservoir der LF ist die Vielfraßratte, eines der häufigsten Nagetiere in West- und Äquatorialafrika.

• Nagetiere haben eine persistierende asymptomatische Infektion. Das Virus wird mit Urin und Kot ausgeschieden, der aerosoliert und eingeatmet werden kann. Man geht davon aus, dass die Inhalation die wichtigste Form der Exposition ist, obwohl auch eine Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt möglich ist.

• Die Infektion erfolgt auch über verletzte Haut oder Schleimhäute, die direkt mit infektiösem Material in Berührung kommen.

• In einigen Lassa-Endemiegebieten werden Ratten verzehrt, was zu einer Infektion führen kann.

• Das Virus kann durch Insektenstiche zwischen infizierten Menschen und Tieren übertragen werden.

• LF ist hochgradig ansteckend. Medizinisches Personal ist einem hohen Risiko ausgesetzt, sich bei Patienten anzustecken. Man schätzt, dass es jährlich bis zu 300.000 Infektionen und 5.000 Todesfälle durch LF gibt, vor allem in Sierra Leone, Liberia und Guinea¹ .

Marburg-Virus-Krankheit (MVD)

• Flughunde aus der Familie der Pteropodidae sind die natürlichen Wirte des Marburg-Virus.

• Ursprünglich erfolgte die Infektion des Menschen durch das Einatmen von aerosoliertem Fledermauskot in Minen oder Höhlen.

• Das Marburg-Virus wird auch durch Kontakt mit Körperflüssigkeiten von infizierten Tieren oder Menschen übertragen.

• Die Übertragung von Mensch zu Mensch erfolgt schnell durch den Kontakt mit Körperflüssigkeiten.

• Beerdigungszeremonien, bei denen die Trauernden direkten Kontakt mit dem Körper des Verstorbenen haben, können eine wichtige Rolle spielen.

• Die Übertragung über infiziertes Sperma kann bis zu sieben Wochen nach der klinischen Genesung erfolgen.

• Die Übertragung auf Beschäftigte im Gesundheitswesen ist häufig.

• Die Übertragung über kontaminiertes Injektionsmaterial oder durch Nadelstichverletzungen ist mit einer schwereren Erkrankung verbunden.

Ebola-Virus-Krankheit (EVD)

• Fruchtfledermäuse aus der Familie der Pteropodidae gelten als die natürlichen Wirte des Ebola-Virus.

• Das Ebola-Virus wird durch engen Kontakt mit den Körperflüssigkeiten infizierter Tiere wie Primaten, Flughunde, Waldantilopen und Stachelschweine, die krank oder tot im Regenwald gefunden werden, in die menschliche Bevölkerung eingeschleppt.

• Die Epidemie 2014-2016 begann möglicherweise mit einem Kind, das im Wald spielte und mit infiziertem Fledermauskot in Berührung kam.

• Die Übertragung von Mensch zu Mensch erfolgt schnell durch den Kontakt mit Körperflüssigkeiten.

• Auch Beerdigungszeremonien, bei denen die Trauernden direkten Kontakt mit dem Körper der verstorbenen Person haben, spielen eine Rolle bei der Übertragung.

• Mitarbeiter des Gesundheitswesens haben sich häufig bei der Behandlung von Patienten mit EVD infiziert.

• Menschen bleiben infektiös, solange ihr Blut das Virus enthält.

• Die Risiken der sexuellen Übertragung und insbesondere die Prävalenz lebensfähiger und übertragbarer Viren im Sperma müssen weiter erforscht werden.

Epidemiologie

Diese Viren stellen für die Menschheit relativ neue Krankheiten dar. Die beiden Hauptfaktoren für das Auftreten von VHF sind das Anwachsen der menschlichen Bevölkerung und die Globalisierung des Handels. Aktuelle globale Probleme wie die zunehmende Verbringung einer Vielzahl von Tierarten, ökologische Störungen, Massenmigration und Bioterrorismus schaffen weiterhin die Voraussetzungen für die Ausbreitung² .

Epidemien und Endemie

Lassa-Fieber (LF)³

• LF ist in Westafrika weit verbreitet und unterliegt dort saisonalen Schwankungen.

• Bei über 80 % der Patienten verläuft die Krankheit asymptomatisch.

• Man geht von 300.000-500.000 Neuerkrankungen pro Jahr aus, von denen etwa 5.000 (1-2 %) tödlich verlaufen.

• Die Inzidenz der Serokonversion in endemischen Regionen liegt bei 5-20 % der nicht immunen Bevölkerung pro Jahr.

• Die Seroprävalenz von LF-spezifischen Antikörpern in der Allgemeinbevölkerung in den endemischen Regionen schwankt in einigen Gebieten zwischen 2 und 55 %.

• Die meisten Fälle werden in Guinea, Sierra Leone, Liberia und Nigeria gemeldet.

• LF ist in Benin, Ghana, Guinea und Mali endemisch geworden, möglicherweise innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren. Seropositivität wurde auch in der Zentralafrikanischen Republik, der Demokratischen Republik Kongo und im Senegal festgestellt.

• Die Zunahme des internationalen Reiseverkehrs und die Möglichkeit, dass das Lassa-Virus als Bioterrorwaffe eingesetzt wird, erhöhen das Schadenspotenzial über die endemischen Regionen hinaus.

• Im Jahr 2016 gab es in der "Lassa-Saison" mehr Fälle als üblich, und die Sterblichkeitsrate lag ungewöhnlich hoch bei über 50 %. Der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurden 273 Fälle gemeldet, darunter 149 Todesfälle in Nigeria. Dies mag zum Teil auf eine bessere Erkennung zurückzuführen sein, aber die genetische Sequenzierung zeigte eine neue Abstammungslinie des Lassa-Virus.

• Die zunehmenden Ausbrüche sind möglicherweise auch auf die zunehmende Verstädterung und auf klimatische Bedingungen zurückzuführen, die die Ratte begünstigen.⁴ .

Marburg-Virus-Krankheit (MVD)^{5 6}

• MVD ist eine viel seltenere Krankheit als LF oder EVD. Sie wird hier wegen ihrer klinischen Ähnlichkeit mit EVD aufgeführt.

• Die meisten Ausbrüche der MVD waren einstellig. Seit dem Ausbruch von 1967 sind sporadische Ausbrüche aufgetreten.

• Seit 1967 gab es nur zwei Ausbrüche größeren Ausmaßes, die jeweils eine höhere Sterblichkeitsrate als üblich aufwiesen: Beim Ausbruch in Angola 2004-2005 wurden 252 Fälle registriert (von denen 83 % starben). Bei einem sehr tödlichen Ausbruch unter Goldgräbern in der Demokratischen Republik Kongo in den Jahren 1998-2000 infizierten sich 154 Menschen, von denen ebenfalls 83 % starben.

• Seitdem sind sporadische Fälle in Uganda aufgetreten.

Ebola-Virus-Krankheit (EVD)^{7 8}

• Vor der westafrikanischen Ebola-Epidemie 2014-2016 traten Ausbrüche von EVD hauptsächlich in abgelegenen Dörfern in der Nähe der tropischen Regenwälder in Äquatorialafrika auf.

• Bestätigte Fälle wurden aus der Demokratischen Republik Kongo, dem Sudan, Gabun, Uganda, der Republik Kongo und der Côte d'Ivoire gemeldet.

• Bei der EVD-Epidemie 2014-2016 in Westafrika infizierten sich über 26 000 Menschen, von denen etwa 40 % starben. Dies war die größte EVD-Epidemie, die die Welt je gesehen hatte, und der erste bedeutende Ausbruch in Westafrika⁹ .

Lehren aus der EVD-Epidemie 2014-2016¹⁰

Die aus der EVD-Epidemie gezogenen Lehren werden für künftige globale Gesundheitsinitiativen von Bedeutung sein. Die WHO kam zu dem Schluss, dass solche Epidemien durch mehrere Faktoren entstehen, darunter:

• Veränderung der Empfänglichkeit des Wirtes (z. B. erhöhte Anzahl empfänglicher Tiere).

• Veränderung des Erregers (erhöhte Infektiosität).

• Einführung eines Pathogens in eine naive Wirtspopulation.

• Optimierte Bedingungen für die Übertragung.

Die westafrikanische EVD-Epidemie 2014-2016 begann wahrscheinlich mit einem einzelnen Individuum, das insektenfressenden Fledermäusen ausgesetzt war. Die Analyse der WHO, warum der Ausbruch epidemische Ausmaße annahm, ist für alle, die sich um die Eindämmung der VHF-Epidemie sorgen, eine aufschlussreiche Lektüre.

In den Ländern Äquatorialafrikas kommt es seit vier Jahrzehnten immer wieder zu Ausbrüchen von EVD.

• Alle früheren Ausbrüche wurden innerhalb von drei Monaten unter Kontrolle gebracht, wobei es schlimmstenfalls Hunderte von Todesopfern gab, weil Äquatorialafrika gut informiert und vorbereitet war.

• Kliniker vermuten EVD, wenn eine "mysteriöse" Krankheit auftritt.

• Die Laborkapazitäten sind vorhanden, und das Personal weiß, wohin es Proben für eine schnelle Diagnose schicken muss.

• Die Gesundheitssysteme sind darauf vorbereitet, und trotz eines schwachen Gesundheitssystems verfügen einige Krankenhäuser über Isolierstationen und in der Infektionskontrolle geschultes Personal.

• Die Regierungen behandeln einen bestätigten Fall als unmittelbaren nationalen Notfall.

Die westafrikanischen Länder hatten noch nie einen EVD-Ausbruch erlebt und waren auf diese ungewohnte und unerwartete Krankheit schlecht vorbereitet.

• Die Kliniker hatten noch nie Fälle verwaltet.

• Kein Labor hatte jemals eine Patientenprobe diagnostiziert. Keine Regierung war Zeuge des Aufruhrs eines Ausbruchs geworden.

• Die Bevölkerung hat es nicht verstanden.

• Die am stärksten betroffenen Länder Guinea, Liberia und Sierra Leone verfügten über schwache Gesundheitssysteme, einen Mangel an personellen und infrastrukturellen Ressourcen und hatten erst vor kurzem lange Konflikte und Instabilität hinter sich gelassen.

• Das Ebola-Virus war also eine alte Krankheit in einem neuen Kontext, der eine schnelle und zunächst unsichtbare Ausbreitung begünstigte.

• Infolge dieser und anderer Faktoren verhielt sich das Virus in Westafrika anders als in Äquatorialafrika.

Pathophysiologie

Die drei Viren sind intrazelluläre Krankheitserreger, die viele verschiedene Zelltypen infizieren können.

• Das Anfangsstadium der Virämie betrifft das Gefäßsystem und verursacht Rötungen, konjunktivale Injektionen und petechiale Blutungen, oft mit Fieber und Myalgie.

• Bei unzureichender oder verzögerter Immunreaktion kann die Virämie überwältigend sein.

• Der zentrale pathologische Prozess bei schweren Erkrankungen ist die Entwicklung einer erhöhten Gefäßdurchlässigkeit mit oder ohne Koagulopathie.

• Später kann es zu Schleimhautblutungen und Hypovolämie mit Hypotonie, Schock und Kreislaufkollaps kommen.

• Direkte Organschäden können durch die Viren selbst verursacht werden; Multiorganschäden können auch durch Schock und Hypovolämie entstehen.

• Die verschiedenen VHF unterscheiden sich in ihrer Infektiosität, Virulenz und der Tendenz, bestimmte Stellen wie Leber, Gehirn, Niere und Lunge zu befallen.

• In schweren Fällen tritt der Tod durch Hämorrhagie, Schock, direkte Organschäden und Organversagen infolge von Hypovolämie ein.

Lassa-Fieber (LF)

• Sie unterscheidet sich von MVD und EVD. Sie hat eine geringere Sterblichkeit und eine höhere Prävalenz.

• Dennoch kommt es zu einer gestörten vaskulären Endothelfunktion, und Anzeichen einer erhöhten vaskulären Permeabilität, wie Gesichtsödeme und Pleuraergüsse, deuten auf eine schlechte Prognose hin.

• Ein zentraler Faktor bei der Pathogenese der LF in schweren Fällen ist das Ausbleiben einer zellulären Immunreaktion, die die Verbreitung und Replikation des Virus kontrollieren würde. Der Mechanismus des Krankheitsverlaufs ist jedoch nicht eindeutig geklärt.

• Eine Theorie besagt, dass die katastrophalen Auswirkungen auf die durch die Infektion ausgelöste Induktion einer unkontrollierten Zytokinexpression zurückzuführen sind, ähnlich wie bei der Sepsis. Eine andere besagt, dass eine virusinduzierte Immunsuppression beteiligt ist. Beide Prozesse treten bei EVD auf.

Marburg-Virus und Ebola-Virus¹¹

• Monozyten, Makrophagen und dendritische Zellen sind die bevorzugten Replikationsorte für Filoviren bei der Erstinfektion.

• Die infizierten Zellen wandern in die regionalen Lymphknoten, die Leber und die Milz und verbreiten die Infektion. Das Ebola-Virus ist in der Lage, eine Vielzahl verschiedener Zelltypen zu infizieren, aber eine umfangreiche Virusreplikation findet im lymphatischen Gewebe, in der Leber und in der Milz statt.

• Das Ebola-Virus ist in der Lage, die Expression von Genen zu modulieren, die an der Immunreaktion des Wirts beteiligt sind, was zur Apoptose von Lymphozyten und zur Abschwächung der schützenden Wirkung von Interferon führt¹² .

• Die Immunreaktion des Wirtes entscheidet über den Ausgang der Infektion.

• Das Fortschreiten zum schweren Ende des Krankheitsspektrums tritt ein, wenn das Virus die Expression einer Vielzahl entzündungsfördernder Zytokine auslöst, darunter Interferone, Interleukine und Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha. Dies wiederum beeinträchtigt die Integrität der Blutgefäße und löst eine Koagulopathie und erhöhte Stickoxidwerte (mit entsprechender Hypotonie) aus.

• Die Thrombozytopenie resultiert aus geschädigtem Gewebe und virusbedingter disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC).

• Eine DIC, zusammen mit einer akuten Leberfunktionsstörung, prädisponiert den Patienten für Blutungskomplikationen.

• Weitere Komplikationen einer schweren Erkrankung sind Hepatitis, Pankreatitis und akute Nierenschäden.

• Eine frühzeitige Antikörperreaktion und eine geringere Lymphozytendepletion sind mit einer effektiven Virusabwehr und Überlebensrate verbunden.

• Die Entstehung eines Schocks ist noch immer nicht ganz geklärt. Mehrere Faktoren können dazu beitragen, darunter:

  • Bakterielle Sepsis (möglicherweise durch Darmtranslokation von Bakterien).

  • Eine direkte Auswirkung des Virus.

  • DIC.

  • Hämorrhagie.

• Während des Ausbruchs von 2014-2016 mutierte das Ebola-Virus schnell, was darauf hindeutet, dass es die Immunreaktionen des Wirts umgehen und sich weiterentwickeln kann¹³ .

Präsentation

Lassa-Fieber (LF)¹⁴

• LF verläuft bei bis zu 80 % der Infizierten mild oder asymptomatisch.

• Die restlichen 20 % entwickeln eine schwere Multisystemerkrankung mit einer Sterblichkeit von etwa 15 %.

• Bei nosokomialen Ausbrüchen war die Sterblichkeitsrate höher (36-65 %).

• Die Inkubationszeit beträgt zwischen 6 und 21 Tagen.

• Wenn die Symptome auftreten, sind sie grippeähnlich, mit Fieber, allgemeiner Schwäche und Unwohlsein.

• Nach einigen Tagen können Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Muskelschmerzen, Brustschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Husten und Bauchschmerzen auftreten.

• In schweren Fällen kommt es zwischen dem 6. und 10. Krankheitstag zu einer raschen Verschlechterung des Zustands mit Lungenödem, akuter Atemnot, Enzephalopathie und Schock.

• In schweren Fällen kommt es zu Blutungen aus den Schleimhäuten.

• Die Höhe der Virämie ist ein wichtiger Indikator für den Verlauf der Krankheit.

• Die Virämie erreicht ihren Höhepunkt zwischen 4 und 9 Tagen nach Ausbruch der symptomatischen Erkrankung. In tödlichen Fällen tritt der Tod in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach Ausbruch der Krankheit ein.

• Blutungen sind ein weniger auffälliges Merkmal der LF als der MVD und EVD.

• LF ist besonders schwerwiegend in der Spätschwangerschaft, wobei in mehr als 80 % der Fälle der Tod der Mutter und/oder der Verlust des Fötus während des dritten Trimesters eintritt.

• Die Genesung von LF beginnt im Allgemeinen innerhalb von 8-10 Tagen nach Ausbruch der Krankheit.

• Bei Patienten, die sich von der LF erholen, wird das Virus etwa drei Wochen nach Beginn der Krankheit aus dem Blutkreislauf entfernt.

Marburg-Virus-Krankheit (MVD)

• Die Inkubationszeit der MVD beträgt 5-10 Tage.

• Die ersten Symptome sind grippeähnlich: hohes Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Myalgie und Halsschmerzen.

• Um den fünften Tag herum kann ein makulopapulöser Ausschlag auftreten, der vor allem am Rumpf auftritt.

• Übelkeit, Erbrechen, Brustschmerzen, Bauchschmerzen und Durchfall sind dann typisch.

• Die Symptome werden zunehmend schwerer und können Gelbsucht, Pankreatitis, Lungenödem, Enzephalitis, Bewusstseinsstörungen, Schock, Leberversagen, massive Blutungen und Multiorganversagen umfassen.

• Aufgrund ihrer Seltenheit und weil viele der Anzeichen und Symptome der Marburger HF denen anderer VHF und anderer tropischer Krankheiten wie Malaria ähneln, ist die klinische Identifizierung schwierig.

• Hepatisches Versagen ist bei MVD und EVD häufiger als bei LF, ebenso wie DIC.

• Die Sterblichkeitsrate bei den größeren MVD-Ausbrüchen lag bei etwa 80 %. Die Sterblichkeitsrate bei isolierten Fällen ist sehr hoch, was auf die späte Erkennung zurückzuführen ist. Die Sterblichkeitsrate bei Infektionen, die durch Nadelstichverletzungen erworben wurden, ist ebenfalls sehr hoch.

Ebola-Virus-Krankheit (EVD)

• Die Inkubationszeit der EVD beträgt 2-21 Tage.

• Menschen sind nicht ansteckend, solange sie keine Symptome entwickeln.

• Die Infektion verläuft klinisch sehr ähnlich wie die MVD.

• Die Symptome treten plötzlich und grippeähnlich auf: Fieber (über 38,6 °C), Schüttelfrost, Myalgie, starke Kopfschmerzen und Halsschmerzen.

• Um den fünften Tag herum kann ein makulopapulöser Ausschlag auftreten, der vor allem am Rumpf auftritt.

• Übelkeit, Erbrechen, Brustschmerzen, Bauchschmerzen und Durchfall sind dann typisch.

• Die Symptome werden zunehmend schwerer und können Gelbsucht, Pankreatitis, Lungenödem, Enzephalitis, Bewusstseinsstörungen, Schock, Leberversagen, massive Blutungen, akute Niereninsuffizienz und Multiorganversagen umfassen.

• Die Krankheit verläuft oft innerhalb weniger Tage tödlich.

Differentialdiagnose

Dies geschieht meist zwischen den anderen UKWs:

• Meningokokken-Septikämie

• Purpura Henoch-Schönlein

• Masern

• Hepatitis

• Malaria

• Hämolytisch-urämisches Syndrom

Nachforschungen

Während der EVD-Epidemie 2014-2016 wurde die Bedeutung von schnellen, zuverlässigen Diagnosetests vor Ort sehr deutlich.

• Das Blutbild zeigt eine Verringerung der Leukozyten (außer in LF) und der Blutplättchen.

• Die Transaminasen sind erhöht und der INR-Wert ist verlängert.

• Es kann Anzeichen von DIC geben (ungewöhnlich bei LF).

• Die Bestätigung des verursachenden Organismus bei einer offensichtlichen VHF-Infektion erfolgt anhand der folgenden Untersuchungen:

  • Enzymimmunoassay mit IgM-Antikörper-Bindung (MAC-ELISA) - LF, MVD, EVD.

  • Tests zum Antigennachweis (LF, MVD, EVD).

  • Serumneutralisationstest (EVD).

  • Reverse Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) Test (LF, MVD, EVD).

  • Elektronenmikroskopie.

  • Virusisolierung durch Zellkultur (nur in Hochsicherheitslaboratorien).

  • Post-mortem-Tests - durch Immunhistochemie, Virusisolierung oder PCR von Blut- oder Gewebeproben - können zur retrospektiven Diagnose verwendet werden¹⁵ .

Verwaltung

Nichtmedikamentös

Die Behandlung ist unterstützend. Symptome und Komplikationen werden behandelt, sobald sie auftreten. Die folgenden grundlegenden Maßnahmen können bei frühzeitiger Anwendung die Überlebenschancen erheblich verbessern:

• Bereitstellung von intravenöser (IV) Flüssigkeit und Ausgleich der Elektrolyte (Körpersalze).

• Aufrechterhaltung von Sauerstoffstatus und Blutdruck.

• Behandlung anderer Infektionen, falls diese auftreten.

Die Genesung von schweren VHF hängt von einer guten unterstützenden Pflege und der Immunantwort des Patienten ab.

Medikamentöse Behandlungen

• Analgetika und Antipyretika können erforderlich sein. Vermeiden Sie Aspirin und intramuskuläre (IM) Injektionen wegen der Blutungsgefahr.

• Nur für LF gibt es derzeit eine etablierte antivirale Behandlung.

• Trotz intensiver Suche wurde während der EVD-Krise 2014-2016 kein wirksames Antivirus gefunden. Und das trotz einer gewissen Lockerung der Anforderungen an die üblichen Protokolle für Arzneimittelprüfungen.

Drogen, die vorgeschlagen wurden

Lassa-Fieber (LF)
Das antivirale Medikament Ribavirin scheint eine wirksame Behandlung für LF zu sein, wenn es frühzeitig im Verlauf der klinischen Erkrankung verabreicht wird. Es gibt keine Belege für die Rolle von Ribavirin als prophylaktische Behandlung nach der Exposition bei LF¹⁶ .

Marburg-Virus-Krankheit (MVD)
Es sind keine wirksamen Behandlungen, prophylaktischen Maßnahmen, Therapien oder Impfstoffe zur Behandlung der MVD zugelassen.

Ebola-Virus-Krankheit (EVD)

• Der Ausbruch von EVD in den Jahren 2014-2016 führte dazu, dass sich die Weltöffentlichkeit intensiv auf eine Behandlungslösung konzentrierte. Da es keine zugelassene Behandlung gab, wurden vor Ort experimentelle Medikamente aus Mitleidsgründen eingesetzt. Als mehr Daten gesammelt wurden, wurden in Guinea, Sierra Leone und Liberia klinische Studien der Phase II/III eingeleitet, um vielversprechende Kandidaten zu testen, darunter niedermolekulare Medikamente, RNA-basierte Behandlungen und Antikörper-basierte Therapien¹⁵ .

• Die US Food and Drug Administration (FDA) hat zwei Medikamente, ZMapp und ein RNA-Interferenz-Medikament namens TKM-Ebola, für zwei amerikanische Mitarbeiter des Gesundheitswesens zugelassen, die an EVD erkrankt waren¹⁷ .

• ZMapp:

  • ZMapp hatte bei experimentell mit dem Virus infizierten nicht-menschlichen Primaten einen Überlebensvorteil gezeigt, selbst wenn die Krankheit bereits fortgeschritten war.

  • ZMapp besteht aus drei chimären monoklonalen Antikörpern, die eine passive Immunität gegen das Virus bewirken, indem sie direkt und spezifisch mit dem Virus auf eine Art "Schloss und Schlüssel" reagieren.

  • Im Jahr 2014 wurde ein begrenzter Vorrat an ZMapp zur Behandlung von sieben mit dem Ebola-Virus infizierten Personen eingesetzt, von denen zwei starben. Mapp gab im August 2014 bekannt, dass die Vorräte an ZMapp erschöpft seien.

  • Die Tatsache, dass das Medikament zuerst Amerikanern und einem Europäer und nicht Afrikanern verabreicht wurde, war umstritten. Umgekehrt wurden auch ethische Fragen über die Bedeutung der informierten Zustimmung bei der Anwendung des Medikaments an schwerkranken Menschen gestellt, die mit dem Kontext der westlichen Medizin und einem nicht erprobten Medikament nicht vertraut sind^{15 18} .

  • Eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit 71 Patienten aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass die geschätzte Wirkung von ZMapp zwar vorteilhaft zu sein schien, das Ergebnis jedoch nicht den vorab festgelegten statistischen Schwellenwert für die Wirksamkeit erreichte¹⁹ .

• Wenige Wochen nach der ersten "compassionate administration" von ZMapp kam ein WHO-Gremium überein, dass eine Änderung der traditionellen Regulierungs- und Verwaltungswege für den Einsatz und die Entwicklung von Notfallmedikamenten aus bestimmten ethischen und evidenzbasierten Gründen akzeptabel sein könnte. Sie förderten den raschen klinischen Fortschritt vieler Behandlungen, und die Verwendung eines Placebo-Kontrollarms zur Erfüllung der Gold-Standard"-RCT-Kriterien wurde überarbeitet. Klinische Studien der Phase II/III begannen in Liberia, Sierra Leone und Guinea.

• TKM-Ebola:

  • Dabei handelt es sich um eine Mischung aus drei in Lipid-Nanopartikeln eingekapselten kleinen interferierenden RNAs (siRNAs), die die virale Replikation, Transkription, Assemblierung und die Umgehung der Immunreaktionen des Wirts stören. Die Phase-I-Studie für TKM-Ebola wurde aufgrund einer hohen Zytokinfreisetzung bei den Teilnehmern unterbrochen. Zwei Patienten erhielten es zusammen mit rekonvaleszenten Plasmatransfusionen. Es gab Bedenken, dass dies zu einer Verschlechterung des allgemeinen Gesundheitszustands eines der Patienten beitrug, der dennoch überlebte. Im März 2015 wurde eine offene, nicht-randomisierte klinische Phase-II-Studie eingeleitet, um die Auswirkungen der Behandlung zu bewerten. Die Studie wurde im Juni 2015 abgebrochen, da kein offensichtlicher therapeutischer Gesamtnutzen für die Patienten festgestellt wurde.

• Favipiravir:

  • Dieses antivirale Medikament, das für die Behandlung schwerer Grippe entwickelt wurde, war eines von mehreren, die während des Ausbruchs getestet wurden, nachdem die WHO es unter mehreren für die EVD-Forschung geeigneten Medikamenten empfohlen hatte. Vor dem Hintergrund des Ausbruchs wurde es nicht für sinnvoll erachtet, die Patienten nach dem Zufallsprinzip entweder mit der Standardbehandlung oder mit der Standardbehandlung plus einem experimentellen Medikament zu behandeln. Eine nicht-randomisierte Studie kam zu keinen eindeutigen Schlussfolgerungen, schlug aber vor, dass die Favipiravir-Monotherapie weitere Untersuchungen verdienen würde. Einige anekdotische Fälle, in denen das Medikament zusammen mit Plasma- oder ZMapp-Medikamenten verabreicht wurde, deuteten auf einen Überlebensvorteil hin²⁰ .

• Rekonvaleszenz-Plasma:

  • Die Behandlung mit Plasma von EVD-Überlebenden mit unbekannten Antikörperspiegeln wurde in Guinea untersucht; sie führte jedoch nicht zu einer Verbesserung der Überlebensrate.²¹ .

• Andere Medikamente, die getestet wurden, aber keinen Nutzen zeigten, waren Amiodaron (das in vitro eine antivirale Wirkung gezeigt hatte) und Brincidofovir. Bei keinem dieser Medikamente konnte ein klinischer Nutzen beim Menschen nachgewiesen werden.

Risikofaktoren

Dazu gehören:

• Leben in einem endemischen Gebiet oder Besuch eines solchen.

• Kontakt mit infizierten Personen oder Materialien.

• Kontakt mit infizierten menschlichen oder anderen Leichen.

• Exposition gegenüber dem Vektor.

Infektionskontrolle

Patienten mit Verdacht auf ansteckendes VHF benötigen Barrierepflege. Der Besuchsverkehr sollte eingeschränkt werden. Eine plötzliche, große Anzahl gleichzeitiger Fälle würde den Verdacht auf Bioterrorismus wecken. Laborproben müssen mit äußerster Sorgfalt behandelt werden.

Prognose

• Bei allen drei Viren verläuft eine schwere Erkrankung häufig tödlich. Die Gesamtmortalität (alle Fälle) ist bei MVD und EVD im Allgemeinen höher als bei LF.

• Die Sterblichkeitsraten schwanken von Epidemie zu Epidemie.

Lassa-Fieber (LF)

• Die Angaben zur Sterblichkeitsrate bei LF schwanken, da eine große Zahl leichter oder asymptomatischer Fälle nicht diagnostiziert wird. Sie liegt wahrscheinlich bei etwa 1 %.

• Noch aussagekräftiger ist die Sterblichkeit der 20 % der Patienten, die eine schwere Erkrankung aufweisen. Etwa 15 % dieser Patienten sterben.

• Taubheit tritt bei 25 % der Patienten auf, die eine schwere Erkrankung überleben. Bei der Hälfte von ihnen kehrt das Gehör teilweise zurück. Während der Genesung können Haarausfall und Gangstörungen auftreten.

• Nach der Genesung verbleibt das Virus für lange Zeit in den Körperflüssigkeiten. Es wird nach der Infektion drei bis neun Wochen lang im Urin und bis zu drei Monate lang im Sperma ausgeschieden.

Marburg-Virus-Krankheit (MVD)

Die Sterblichkeitsrate bei MVD liegt bei etwa 80 %, obwohl die Zahl der bestätigten Fälle relativ gering ist. Es liegen nur wenige Informationen über Langzeitkomplikationen vor.

Ebola-Virus-Krankheit (EVD)

Beim Ausbruch von EVD in Westafrika 2014-2016 lag die Gesamtsterblichkeit bei rund 40 %.

• Auf die Erholung von EVD kann ein Rückfall folgen.

• Die Folgen von EVD können schwerwiegend sein, z. B. Arthritis und eine das Sehvermögen bedrohende Uveitis⁷ .

• Die Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der Überlebenden sind tiefgreifend.

• Das Ebola-Virus kann viele Wochen lang in ausgewählten Körperkompartimenten von Überlebenden überdauern, vor allem im Sperma von Männern, wodurch das Risiko einer erneuten Übertragung dort besteht, wo es zuvor eliminiert wurde²² .

• Überlebende einer Ebola-Virusinfektion entwickeln Antikörper, die mindestens 10 Jahre lang halten. Es ist nicht bekannt, ob Menschen, die sich erholen, lebenslang immun sind oder ob sie sich mit einer anderen Ebola-Art infizieren können.

Prävention

Die WHO hat erklärt, dass die beste Vorbereitung auf eine Epidemie darin besteht, die Impfkampagnen zu verstärken, ein wirksames Krankheitsüberwachungssystem zu haben, in der Lage zu sein, Notfallhelfer und Impfstoffvorräte schnell zu entsenden, und über eine legitime Möglichkeit zu verfügen, die Sicherheit und Gesundheit des Gesundheitspersonals selbst zu gewährleisten (letzteres war eines der ersten Hindernisse für eine wirksame Eindämmung der westafrikanischen EVD-Epidemie)²³ .

Vektorkontrolle

In endemischen Gebieten sind Programme zur Bekämpfung von Nagetieren und Stechmücken erforderlich²⁴ .

• Die Prävention von Nagetierkrankheiten beruht auf der Förderung einer guten "Gemeinschaftshygiene", um Nagetiere davon abzuhalten, in Häuser einzudringen. Zu den wirksamen Maßnahmen gehören die Lagerung von Getreide und anderen Lebensmitteln in nagetiersicheren Behältern, die Entsorgung von Müll weit weg vom Haus, saubere Haushalte und die Haltung von Katzen.

• Da die Nagetiere so zahlreich sind, ist es nicht möglich, sie aus der Umwelt zu entfernen.¹⁶ .

Information der Öffentlichkeit⁸

Der Schwerpunkt liegt dabei auf:

• Verringerung des Risikos einer Übertragung von Wildtieren auf den Menschen durch den Kontakt mit infizierten Flughunden oder Primaten und den Verzehr von deren rohem Fleisch: Die Tiere sollten mit Handschuhen angefasst werden; tierische Erzeugnisse sollten vor dem Verzehr gründlich durchgegart werden.

• Die Sensibilisierung für die Risikofaktoren einer Ebola-Infektion und für die Schutzmaßnahmen, die jeder Einzelne ergreifen kann, ist ein wirksames Mittel, um die Übertragung auf den Menschen zu verringern.

• Verringerung des Risikos einer Übertragung von Mensch zu Mensch durch direkten oder engen Kontakt mit Menschen mit EVD-Symptomen, insbesondere mit deren Körperflüssigkeiten, durch geeignete persönliche Schutzausrüstung.

• Verringerung des Risikos einer möglichen sexuellen Übertragung: Die WHO empfiehlt, dass männliche Überlebende von EVD 12 Monate lang nach Auftreten der Symptome oder bis zu dem Zeitpunkt, an dem ihr Sperma zweimal negativ auf das Ebola-Virus getestet wurde, sicheren Sex praktizieren sollten.

• Maßnahmen zur Eindämmung des Ausbruchs, einschließlich der unverzüglichen und sicheren Beerdigung der Toten, der Identifizierung von Personen, die möglicherweise mit einer mit dem Ebola-Virus infizierten Person in Kontakt waren, und der Trennung von Gesunden und Kranken, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern.

• Die Bedeutung einer guten Hygiene und der Aufrechterhaltung einer sauberen Umgebung.

Vorbereitung des Systems

Dies erfordert eine angemessene Schulung des Gesundheitspersonals in den Bereichen Diagnostik, intensive Betreuung von Patienten unter Isolation, Ermittlung von Kontaktpersonen, angemessene Vorsichtsmaßnahmen beim Umgang mit infektiösen Laborproben, Kontrolle des Vektors sowie Behandlung und Entsorgung infektiöser Abfälle²⁵ .

• In Einrichtungen des Gesundheitswesens sollte das Personal bei der Pflege von Patienten unabhängig von deren vermuteter Diagnose stets Vorkehrungen zur Infektionsprävention und -kontrolle treffen. Dazu gehört die Verwendung einer angemessenen persönlichen Schutzausrüstung.

• Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die Patienten mit vermuteter oder bestätigter LF betreuen, sollten zusätzliche Maßnahmen zur Infektionskontrolle ergreifen.

• Auch das Laborpersonal ist gefährdet. Die Proben sollten in entsprechend ausgestatteten Labors unter maximalen biologischen Sicherheitsvorkehrungen verarbeitet werden.

Impfung

• Die Impfung gegen das Ebola-Virus wurde während des jüngsten Ausbruchs zu einer Priorität, und es wurden Fortschritte erzielt²⁶ :

  • Es wurden bereits mehrere Impfstoffkandidaten entwickelt und in klinischen Versuchen getestet. Unter ihnen ist der rekombinante Impfstoff auf Basis des vesikulären Stomatitis-Virus (rVSV-EBOV) der vielversprechendste Kandidat, der in einer klinischen Phase-III-Studie einen signifikanten Schutz gegen EVD gezeigt hat. Die Ebola-Impfstoffkandidaten geben jedoch nach wie vor Anlass zu Bedenken, u. a. in Bezug auf das Sicherheitsprofil, den Immunisierungsplan für die Notimpfung und die Dauerhaftigkeit des Schutzes.

  • Es sind noch keine zugelassenen Impfstoffe verfügbar; zwei potenzielle Impfstoffe werden jedoch derzeit auf ihre Sicherheit am Menschen getestet.

• Es gibt keine Impfstoffe gegen das LF- oder Marburg-Virus.

Überwachung

Computermodelle, die Variablen wie Niederschlag und Temperatur verwenden, wurden zur Vorhersage wahrscheinlicher Risikogebiete für LF in Westafrika eingesetzt²⁷ .

Frühzeitige Erkennung

Die Fähigkeit, eine schnelle Diagnose zu stellen, hängt von Investitionen in Labordienste und Krankheitsüberwachung ab²⁸ .

Eindämmung von Fällen

• Die rasche Erkennung und Isolierung bestätigter Fälle verringert das Risiko eines Ausbruchs und einer Epidemie.

• Bei der Behandlung von Patienten ist eine angemessene persönliche Schutzausrüstung erforderlich, da die von Patienten erworbenen Infektionen besonders virulent zu sein scheinen.

• Die Kontaktpersonen sollten drei Wochen lang engmaschig überwacht werden, wobei diejenigen, die eine Pyrexie entwickeln, isoliert werden sollten.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.