Mycobacterium avium Komplex

Synonyme: Mycobacterium avium-intracellulare, MAI

Der Mycobacterium avium-Komplex (MAC) besteht aus zwei verschiedenen Arten:

• Mycobacterium avium (M. avium).

• Mycobacterium intracellulare (M. intracellulare).

Diese beiden Arten sind schwer zu unterscheiden und werden daher auch unter dem Namen Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) zusammengefasst. Obwohl es logischer wäre, sie als Mycobacterium avium-intracellulare-Komplex zu bezeichnen, hat sich diese Nomenklatur nicht durchgesetzt. Bei beiden handelt es sich um opportunistische Erreger, die immungeschwächte Menschen, insbesondere HIV-positive Personen, befallen. Sie können auch immunkompetente Menschen befallen, vor allem solche mit einer vorbestehenden Lungenerkrankung. MAC ist ubiquitär. Allerdings infiziert sich nur eine Minderheit der Menschen, die mit MAC in Kontakt kommen.

MAC kann bei AIDS-Patienten eine Infektion der Atemwege, des Magen-Darm-Trakts oder eine disseminierte Infektion verursachen. Bei immunkompetenten Menschen befällt er in der Regel nur die Lunge. Bei Kindern kann er eine Lymphadenitis verursachen.¹Seit der Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) sind MAC-Infektionen bei HIV-positiven Patienten viel seltener geworden.

Epidemiologie

• Vor der Einführung der HAART entwickelten bis zu 30 % der Patienten mit HIV-Infektion eine disseminierte MAC. Diese Prävalenz ist inzwischen deutlich zurückgegangen.

• Eine Umfrage unter französischen Patienten ergab, dass die Infektion bei etwa 5 % der verstorbenen HIV-infizierten Patienten vorhanden war.²Bei diesen Patienten war es wahrscheinlicher, dass sie erst kürzlich diagnostiziert worden waren und keine HAART einnahmen.

• Lymphadenitis im Kindesalter aufgrund von MAC ist sehr selten, scheint aber in den Industrieländern zuzunehmen.³

Pathophysiologie

• M. avium verursacht 95 % der AIDS-bedingten MAC-Infektionen.⁴

• M. intracellulare verursacht 40 % der MAC-Infektionen bei immunkompetenten Menschen.

• Die Übertragung erfolgt über die Atemwege (Einatmen) und den Magen-Darm-Trakt (Verschlucken). Es gibt viele Umweltquellen für MAC, darunter:⁵

  • Warmwassersysteme in Rohrleitungen (Haushalt und Krankenhaus).

  • Aerosolisiertes Wasser (z. B. in Whirlpools).

  • Hausstaub.

  • Boden.

  • Vögel und Nutztiere.

  • Tabak, Zigarettenfilter und Papier.

• Die Erreger dringen in die Schleimhäute der Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts ein und werden in die Lymphknoten verschleppt.

• Sie können sich dann über den Blutkreislauf u. a. auf Leber, Milz und Knochenmark ausbreiten (dies geschieht in der Regel nur bei immungeschwächten Personen).

• Die Besiedlung der Schleimhaut kann ohne Invasion und lymphatische Ausbreitung erfolgen. Die Ausbreitung kann in einem späteren Stadium erfolgen, wenn die CD4-Zahl sinkt.

• Bei Menschen mit einer vorbestehenden Lungenerkrankung führt MAC in der Regel nur zu einer Lungeninfektion.

• Die Infektion kann (selten) bei älteren Damen ohne vorbestehende Lungenerkrankung auftreten, die den Hustenreflex chronisch unterdrücken und daher die Atemwegssekrete stagnieren lassen. Dies ist als Lady-Windermere-Syndrom bekannt.⁶

• MAC kann auch in Form einer Überempfindlichkeitspneumonitis auftreten. Diese kann bei Personen auftreten, die MAC-haltigem Wasserdampf ausgesetzt sind (häufig in schlecht gewarteten Whirlpools oder Schwimmbädern).⁷

Risikofaktoren

• HIV-Infektion, insbesondere wenn sie keine prophylaktische HAART erhalten.

• Andere Immunsuppression.

• Bronchiektasie.

• Mukoviszidose.

• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

• Bösartige Erkrankungen der Lunge.

• Kyphoskoliose oder andere Skelettanomalien, die die Lungenbelüftung beeinträchtigen.

• Mitralklappenprolaps.

Präsentation

Pulmonale MAC-Infektion

Schleichender Ausbruch. Merkmale umfassen:

• Husten.

• Übermäßige Produktion von Sputum.

• Dyspnoe.

• Hämoptyse.

• Fieber und nächtliche Schweißausbrüche.

• Müdigkeit.

• Gewichtsverlust.

• Unspezifische fokale Thoraxzeichen: Knistern, Keuchen, Bronchialatmung, Dumpfheit bei Perkussion.

• Klumpenbildung (in Fällen mit zugrunde liegender Bronchiektasie).

Disseminierte MAC-Infektion

CD4 count is usually <50 cells/mm³.⁴Features include:

• Fieber (kann als Pyrexie unbekannter Ursache auftreten).

• Schwitzen.

• Malaise.

• Dyspnoe.

• Diarrhöe.

• Erheblicher Gewichtsverlust mit ausgeprägter Abmagerung.

• Generalisierte Lymphadenopathie

• Blässe.

• Empfindliche Hepatosplenomegalie.

• Beteiligung der Haut.

Lymphadenitis

• Betrifft in der Regel Kinder im Alter von 1-4 Jahren. Fälle bei älteren Menschen können auf HIV zurückzuführen sein.

• Meistens kommt es zu einer einseitigen Vergrößerung der zervikofazialen Lymphknoten.

• Zu den befallenen Lymphknoten gehören die submaxillären, submandibulären, parotidalen, präaurikulären und postaurikulären.

• Kann sich spontan auflösen.

Andere Präsentationen

Diese sind selten. Sie können bei immungeschwächten oder gelegentlich auch bei immunkompetenten Personen auftreten.

• Schleimbeutelentzündung.

• Septische Arthritis.

• Osteomyelitis.

• Haut- und Weichteilinfektionen (häufig in Form von fleischfarbenen/violett-roten Knötchen, Geschwüren, Follikulitis, Abszessen oder Pusteln).⁸

• Tenosynovitis.

Differentialdiagnose

• HIV-positive Patienten: andere opportunistische Infektionen wie Pneumocystis jirovecii-Pneumonie, Toxoplasmose, bakterielle Lungenentzündung, Tuberkulose, Kryptokokkose, Kryptosporidiose, Histoplasmose und Leishmaniose.

• Lungenerkrankungen bei Immunkompetenten: Aspergillom, Infektion mit häufigen bakteriellen Erregern, bösartige Lungenerkrankungen, hämatologische Neoplasien, die eine Immunsuppression verursachen, Tuberkulose.

• Lymphadenitis im Kindesalter: Aktinomykose, Mumps, Katzenkratzkrankheit und andere Ursachen der Lymphadenopathie.

Nachforschungen

Verdacht auf disseminierte Infektion

• HIV-positive Patienten müssen umfassend untersucht werden, um den zugrunde liegenden Status ihrer HIV-Infektion zu ermitteln und nach anderen Ursachen für ihre Symptome zu suchen. Erwägen Sie einen HIV-Test, wenn der HIV-Status unbekannt ist.

• Blutkulturen: Es sollten mykobakterielle Nährböden verwendet werden. Färbung mit säurefesten Bazillen (AFB).

• Kultur von Urin, Stuhl, Hautläsionen und Sputum. AFB-Färbung.

• CT-Untersuchung des Brustkorbs: kann mediastinale Lymphadenopathie und Parenchymbefall zeigen.

• CT/Ultraschalluntersuchung des Abdomens: kann Hepatosplenomegalie und retroperitoneale/periaortale Lymphadenopathie zeigen.

• Biopsie von Lymphknoten/Knochenmark/Hautläsionen: kann erforderlich sein, um die Diagnose zu stellen/andere Erkrankungen auszuschließen. Es gibt spezifische histologische Veränderungen.

• Blutuntersuchungen: zur Feststellung von Anämie, Panzytopenie, Leberfunktionsstörungen usw.

Lungenerkrankung bei Immunkompetenten

• AFB-Färbung des Sputums: Sie ist bei den meisten MAC-Patienten positiv.

• Sputumkultur: Es dauert 1 bis 2 Wochen, um den Organismus nachzuweisen, aber es kann nicht unterschieden werden, ob es sich um eine Infektion oder nur um eine Kolonisierung handelt. Für die Diagnose sind in der Regel mehrere positive Kulturen erforderlich, und es gibt feste Kriterien.

• CXR: kann kavitäre Veränderungen, Knötchen und Parenchymbefall, insbesondere in den mittleren und oberen Lappen, sowie eine mediastinale Lymphadenopathie zeigen.

• CT-Untersuchung des Brustkorbs: Dies kann erforderlich sein, um eine Lungenbeteiligung nachzuweisen.

• Bronchoskopie und transbronchiale Biopsie/CT-gesteuerte Nadelbiopsie: Dies kann zur Diagnosestellung erforderlich sein. Es gibt spezifische histologische Veränderungen im Lungengewebe.

Lymphadenitis bei Kindern

• Nadelaspiration oder Lymphknotenbiopsie: gefolgt von AFB-Färbung und Kultur. Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) kann eingesetzt werden. Es gibt auch spezifische histologische Veränderungen.

• Exzisionsbiopsie: Diese wird häufig durchgeführt.

Verwaltung⁵

MAC wird in der Regel mit zwei oder drei Antibiotika für mindestens 12 Monate behandelt.⁹Lassen Sie sich vor Beginn der Behandlung immer mikrobiologisch beraten.

Disseminierte Infektion

• Eine Dreifachtherapie mit Clarithromycin oder Erythromycin, Ethambutol und Rifabutin ist in der Regel am wirksamsten.

• Es gibt ein Problem mit Rifabutin und Arzneimittelwechselwirkungen. Es kann auch eine Augentoxizität (Uveitis) verursachen.

• In resistenten Fällen werden Levofloxacin oder Amikacin eingesetzt.

• Wenn der Patient derzeit keine antiretrovirale Behandlung erhält, sollte mit HAART begonnen werden.

• In HIV-positive patients with a CD4 count <50 cells/mm³, prophylaxis should be given as clarithromycin, azithromycin or, as second-line, rifabutin.

• Die Prophylaxe kann wahrscheinlich abgesetzt werden, sobald der volle Nutzen der HAART sichtbar wird, d. h. wenn die CD4-Zahl dauerhaft über 100 liegt und die Viruslast deutlich sinkt.⁴¹⁰

Lungenerkrankung bei Immunkompetenten

• Das übliche Regime ist eine Dreifachtherapie mit Clarithromycin oder Erythromycin, Ethambutol und Rifabutin.

• In schweren oder nicht ansprechenden Fällen kann eine chirurgische Entfernung der betroffenen Lungenteile erforderlich sein, was jedoch immer seltener vorkommt.

Lymphadenitis bei Kindern

• Dies sollte durch eine vollständige chirurgische Entfernung behandelt werden, die in der Regel kurativ ist.³

• Antibiotika sind im Allgemeinen nicht erforderlich.

Komplikationen

• Eine disseminierte MAC kann bei AIDS-Patienten zu einer raschen Verschlechterung der Lebensqualität und zum Tod führen. Gewichtsverlust und Anämie sind häufige Komplikationen. Es können Haut- und Hirnabszesse auftreten.

• Die pulmonale MAC mit ausgedehnter Lungenbeteiligung kann zu einer Verschlechterung der Atemreserve und zu Atemversagen führen.

Prognose

• Vor dem Aufkommen der neueren Makrolide und der HAART waren die Aussichten für AIDS-Kranke mit gestreutem MAC mit einer Lebenserwartung von vier Monaten sehr schlecht.

• Dank einer aktiven Behandlung mit Antibiotika und HAART haben sich die Aussichten inzwischen erheblich verbessert.⁴

• Die MAC-Lymphadenitis kann sich bei Kindern spontan zurückbilden. Unbehandelt kann es zur Ruptur und Sinusbildung kommen.

• Die pulmonale MAC-Infektion spricht in der Regel auf die Behandlung an, abhängig von der Schwere der Grunderkrankung.

• Die fokale knotige Erkrankung hat die beste Prognose und ist in der Regel recht gutartig. Die Heilungsraten sind bei ausgedehnteren Erkrankungen immer noch hoch (90 %), aber bis zu einem Fünftel der Betroffenen erleidet einen Rückfall.⁵

Prävention

Prophylaxis for MAC is essential in susceptible HIV-positive individuals with CD4 counts <50 cells/mm³.⁴