Endometriose

Was ist Endometriose?

Die Endometriose ist eine chronische, östrogenabhängige Erkrankung, die durch das Wachstum von Endometriumgewebe an anderen Stellen als der Gebärmutterhöhle gekennzeichnet ist, am häufigsten in der Beckenhöhle (einschließlich der Eierstöcke), in den uterosakralen Bändern, im Douglas-Beutel, im rektosigmoiden Dickdarm sowie in der Blase und im distalen Harnleiter.

Andere Stellen sind nur selten betroffen, wie z. B. der Nabel, Narben (z. B. nach Kaiserschnitt und Laparoskopie), das Brustfell und der Herzbeutel sowie das zentrale Nervensystem.

Bei der Adenomyose handelt es sich um eine Invasion des Myometriums durch Endometriumgewebe. Das extrauterine Endometriumgewebe verursacht Entzündungen, Schmerzen und die Bildung von Adhäsionen. Klinisch ist die Adenomyose als Ursache für chronische Beckenschmerzen, Dyspareunie und weibliche Unfruchtbarkeit von Bedeutung.¹

Wie häufig ist Endometriose? (Epidemiologie)Fdr¹

• Die Endometriose ist eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter. Endometriose ist die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung (nach Myomen).

• Die Prävalenz ist nicht genau bekannt, da die klinischen Erscheinungsformen variieren. Einige Frauen mit Endometriose können asymptomatisch sein.

• Der einzige zuverlässige diagnostische Test ist die Laparoskopie. Bis zur Diagnose der Endometriose vergehen durchschnittlich 7,5 Jahre ab dem Auftreten der ersten Symptome.

• Im Vereinigten Königreich sind etwa 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter von Endometriose betroffen.

• Die Prävalenz der Endometriose bei Frauen mit Unfruchtbarkeit beträgt etwa 30-50 %.

Risikofaktoren

• Zu den Risikofaktoren gehören: eine frühe Menarche, eine späte Menopause, ein verspätetes Kinderkriegen und Nulliparität.

• Behinderung des vaginalen Abflusses - z. B. Hydrokolpos, weibliche Genitalverstümmelung oder Defekte in der Gebärmutter oder den Eileitern.

• Genetische Faktoren:

  • Das Risiko für Verwandte ersten Grades von Frauen mit schwerer Endometriose ist sechsmal höher als das für Verwandte nicht betroffener Frauen.

  • Eine familiäre Häufung wurde in klinischen und bevölkerungsbezogenen Stichproben sowie in Zwillingsstudien nachgewiesen.²

• Weitere Risikofaktoren sind die weiße Ethnie, ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) und das Rauchen.

Ursachen der Endometriose (Ätiologie)¹

Die genaue Ursache der Endometriose ist unbekannt. Es wird angenommen, dass Endometriose durch eine Kombination der folgenden möglichen Theorien/Faktoren entstehen kann:

• Retrograde Menstruation: Endometriumzellen fließen aus der Gebärmutterhöhle durch die Eileiter zurück und nisten sich in den Beckenorganen ein.

• Verbreitung über den Lymph- oder Blutkreislauf: Es wurde vermutet, dass endometriotisches Gewebe über das Lymphsystem oder den Blutkreislauf auch in entfernte Regionen (wie die Lunge, die Augen und das Gehirn) gelangen kann.

• Genetische Veranlagung.

• Metaplasie: Zellen im Becken- und Bauchraum verwandeln sich in endometriumartige Zellen. des Keimepithels.

• Umweltfaktoren: Diese Theorie besagt, dass bestimmte Umweltgifte den Körper, das Immunsystem und das Fortpflanzungssystem beeinträchtigen und Endometriose verursachen können.

• Immunschwäche: Viele Frauen mit Endometriose scheinen eine verminderte Immunität gegen andere Krankheiten zu haben.

Symptome der Endometriose (Darstellung)

Häufige Symptome sind:

• Dysmenorrhöe.

• Dyspareunie.

• Zyklische oder chronische Schmerzen im Beckenbereich.

• Subfertilität.

Weitere Symptome können Blähungen, Lethargie, Verstopfung und Schmerzen im unteren Rückenbereich sein. Zu den selteneren Symptomen gehören zyklische rektale Blutungen, Menorrhagie, Durchfall und Hämaturie.

Das klinische Erscheinungsbild ist unterschiedlich, wobei einige Frauen mehrere schwere Symptome aufweisen und andere überhaupt keine Symptome haben. Der Schweregrad der Symptome nimmt mit dem Alter tendenziell zu. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rät, nach einer Familienanamnese (bei Verwandten ersten Grades) zu fragen.

Frauen mit Endometriose haben möglicherweise keine Symptome und werden zufällig oder bei Untersuchungen zur Unfruchtbarkeit diagnostiziert. Schmerzen können sich auf unterschiedliche Weise auf verschiedene Frauen auswirken, und wir sollten uns der Unterschiede im Schmerzerleben bewusst sein. Diese können mit kulturellen Hintergründen und Überzeugungen, dem sozioökonomischen Status und etwaigen neurodiversen Erkrankungen der Frau zusammenhängen.

Das Auftreten oder die Verschlimmerung der Symptome zum Zeitpunkt der Menstruation oder kurz davor deutet auf eine Endometriose hin.

Zu den weiteren Symptomen gehören Symptome des unteren Harntrakts (z. B. Dysurie), schmerzhafter Stuhlgang, Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, Menstruationsunregelmäßigkeiten und zyklische Schmerzen oder Blutungen (z. B. Epistaxis, Hämoptysen) an extrapelvinen Stellen.

Schilder

• Die Untersuchung ist oft normal.

Das kann jedoch der Fall sein:

• Empfindlichkeit der hinteren Fornix oder der Adnexe.

• Tastbare Knoten in der hinteren Fornix oder adnexale Massen (Endometriose kann zystische Läsionen an den Eierstöcken verursachen, die als "Schokoladenzysten" bekannt sind).

• Bläuliche hämorrhagische Knötchen im hinteren Fornix sichtbar.

NICE empfiehlt Frauen mit Verdacht auf Endometriose eine abdominelle und pelvine Untersuchung, um abdominelle Massen und pelvine Anzeichen wie eingeschränkte Beweglichkeit und Vergrößerung der Organe, zarte Knoten in der hinteren vaginalen Fornix und sichtbare vaginale endometriotische Läsionen zu identifizieren. Wenn eine Beckenuntersuchung nicht angebracht ist, bieten Sie eine abdominale Untersuchung an, um abdominale Massen auszuschließen.³

Differentialdiagnose

• Entzündliche Beckenerkrankung.

• Ektopische Schwangerschaft.

• Torsion einer Ovarialzyste.

• Blinddarmentzündung.

• Primäre Dysmenorrhöe.

• Reizdarmsyndrom.

• Myome der Gebärmutter.

• Harnwegsinfektion.

Diagnose der Endometriose (Untersuchungen)

• Für eine endgültige Diagnose der meisten Endometrioseformen ist die Laparoskopie der Goldstandard, aber sie ist invasiv und birgt ein geringes Risiko größerer Komplikationen, z. B. einer Darmperforation. Es ist unwahrscheinlich, dass eine Frau mit einer normalen Laparoskopie eine Endometriose hat; alternative Diagnosen und Behandlungen sollten in Betracht gezogen werden.

• Es gibt zwei mögliche Vorgehensweisen - Überweisung zur endgültigen Diagnose oder empirische Behandlung in der Primärversorgung. Beide sind gleichwertig und sollten mit der Patientin besprochen werden, obwohl die Möglichkeiten in der Primärversorgung für eine Frau, die versucht, schwanger zu werden, begrenzt sind, so dass in dieser Situation eine Überweisung eher angebracht ist. Die Untersuchung in der Primärversorgung (mit Ultraschall) und die Überweisung können parallel zueinander erfolgen, insbesondere wenn Dringlichkeit besteht (z. B. aufgrund des Alters und des Kinderwunsches) und die Wartezeit für einen Ultraschall lang ist.

• Die Symptome und das laparoskopische Erscheinungsbild stimmen nicht immer überein.

• Die transvaginale Ultraschalluntersuchung scheint ein nützlicher Test zu sein, sowohl um die Diagnose eines Ovarialendometrioms zu stellen als auch um sie auszuschließen. Ein negativer Scan schließt die Diagnose nicht aus - dies muss der Patientin bei der Beantragung der Untersuchung erklärt werden. ²

• Eine MRT-Untersuchung kann ein nützliches nicht-invasives Instrument für die Diagnose sein, insbesondere bei subperitonealen Ablagerungen, ist aber nur für die Sekundärversorgung geeignet.

• Die Messung von CA 125 wird nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer Endometriose empfohlen.²

In einer akuten Situation können Bluttests (z. B. FBC), Urinanalyse und MC&S, Abstriche vom Gebärmutterhals (MC&S, Chlamydientest ) und humanes Beta-Chorion-Gonadotropin (Beta-hCG) hilfreich sein, um einige wichtige Differentialdiagnosen auszuschließen.

Die NICE-Leitlinien für die Behandlung von Endometriose enthalten Empfehlungen zur Erkennung von Symptomen und zur Diagnose sowie zu Behandlungen zur Symptomkontrolle und für Paare, die versuchen, schwanger zu werden:³

• Mit dem transvaginalen Ultraschall kann der Verdacht auf Endometriose auch dann untersucht werden, wenn die Becken- und/oder Bauchuntersuchung unauffällig ist, und es können auch Endometriome und tiefe Endometriose mit Beteiligung des Darms, der Blase oder des Harnleiters festgestellt werden.

• Die MRT des Beckens sollte nicht als primäre Untersuchung zur Diagnose einer Endometriose bei Frauen mit Symptomen oder Anzeichen, die auf eine Endometriose hindeuten, eingesetzt werden. Sie kann jedoch in der Sekundärversorgung eingesetzt werden, um das Ausmaß einer tiefen Endometriose mit Beteiligung von Darm, Blase oder Harnleiter zu beurteilen.

• Wenn MRT-Untersuchungen des Beckens zur Beurteilung von Beckenschmerzsymptomen verwendet werden, sollten sie von einer medizinischen Fachkraft mit Fachkenntnissen in gynäkologischer Bildgebung interpretiert werden.

Behandlung der Endometriose

• Die Behandlung der Endometriose erfolgt in der Regel individuell, je nach Art und Schwere der Symptome und dem Bedarf an zukünftiger Fruchtbarkeit.

• Eine medikamentöse Behandlung kann die Symptome bei 80-90 % der Patienten lindern, aber keine der Behandlungsmöglichkeiten verringert nachweislich das Wiederauftreten der Symptome nach Beendigung der Behandlung.²

• Die Unterdrückung der Eierstockfunktion für mindestens sechs Monate ist die Grundlage der meisten medizinischen Behandlungen. Zu den Optionen gehören die kombinierte orale Kontrazeptionspille (COC), Medroxyprogesteronacetat und Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten.

• Die Levonorgestrel-Intrauterinpille hat sich auch nach dreijähriger Anwendung als wirksam erwiesen.

• Zu den chirurgischen Möglichkeiten gehören die Entfernung schwerer und tief infiltrierender Läsionen (was die mit der Endometriose verbundenen Schmerzen lindern kann), die Zystektomie der Eierstöcke (bei Endometriomen), die Adhäsiolyse und die bilaterale Oophorektomie (häufig mit einer Hysterektomie).

• Jede chronische Schmerzerkrankung ist belastend, und die zusätzliche Sorge um die Fruchtbarkeit bedeutet, dass dies bei Endometriose noch mehr ins Gewicht fällt. Es ist wichtig, dass wir geeignete Informationen zur Verfügung stellen, auf Ressourcen wie Endometriosis UK verweisen und sicherstellen, dass die Frau in jeder Phase ihres Weges über die Behandlung informiert wird. Dies ist eine gemeinsame Aufgabe von Primär- und Sekundärversorgung.

Schmerz

Bei Schmerzen besteht das allgemeine Prinzip darin, eine Pseudoschwangerschaft oder Pseudomenopause zu erzeugen, während die Behandlung von Unfruchtbarkeit einen anderen Ansatz erfordert.

• Bei laparoskopisch bestätigter Erkrankung reduziert die Unterdrückung der Eierstockfunktion für sechs Monate die mit der Endometriose verbundenen Schmerzen.

• Zu den wirksamen Hormonpräparaten gehören die COC-Pille, Danazol, orales oder Depot-Medroxyprogesteronacetat, das Levonorgestrel-Intrauterinsystem und GnRH-Analoga. Bei etwa 80-85 % der Patientinnen bessert sich die Situation unter der Behandlung.

• Die Abtragung von endometrioiden Läsionen verringert die mit Endometriose verbundenen Schmerzen.

Drogen ¹²

• Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (z. B. Naproxen) können die mit Endometriose verbundenen Schmerzen wirksam lindern, auch wenn die bisherigen Erkenntnisse nicht schlüssig sind.⁴

• Paracetamol, mit oder ohne Zusatz von Codein, ist eine Alternative.

Alle der folgenden Optionen müssen in der Sekundärversorgung begonnen werden:

• Danazol ist wirksam bei der Behandlung von Endometriose, aber seine Anwendung wird durch androgene Nebenwirkungen eingeschränkt.

• GnRH-Analoga (GnRH-Agonisten) scheinen bei der Linderung der mit der Endometriose verbundenen Schmerzen wirksam zu sein.⁵

• Eine dreimonatige Therapie mit GnRH-Agonisten kann bei der Linderung von Endometriose-bedingten Schmerzen ebenso wirksam sein wie eine sechsmonatige Behandlung. Wenn eine längere oder wiederholte Behandlung erforderlich ist, kann die Anwendung von GnRH-Agonisten durch eine "Add-back"-Therapie (ein niedrig dosiertes Östrogen, Gestagen oder Tibolon zur Linderung der Wechseljahresnebenwirkungen und zur Verhinderung von Knochenschwund) verlängert werden. ²

Verweis³⁶

NICE empfiehlt, die Überweisung von Frauen an einen gynäkologischen Dienst für eine Ultraschalluntersuchung oder ein gynäkologisches Gutachten in Erwägung zu ziehen, wenn :

• Sie haben schwere, anhaltende oder wiederkehrende Symptome der Endometriose.

• Sie haben Anzeichen einer Endometriose im Becken.

• Die Erstbehandlung ist nicht wirksam, wird nicht vertragen oder ist kontraindiziert.

• Sie haben Anzeichen einer Endometriose im Beckenbereich, aber es besteht kein Verdacht auf eine tiefe Endometriose.

Die Britische Gesellschaft für Gynäkologische Endoskopie hat eine Liste von auf Endometriose spezialisierten Zentren zusammengestellt, die über ein multidisziplinäres Team verfügen, zu dem Spezialisten für Schmerztherapie, klinische Psychologen, Gynäkologen, Urologen und Kolorektalchirurgen gehören. Allerdings kann jeder Gynäkologe eine Endometriose diagnostizieren, und wenn das nächstgelegene spezialisierte Zentrum geografisch weit entfernt ist, könnte zunächst eine Überweisung an Ihr örtliches Krankenhaus sinnvoll sein. Eine Zweitmeinung sollte in einem spezialisierten Zentrum eingeholt werden, und NICE empfiehlt dies auch, wenn ein Endometriom, eine tiefe Endometriose (einschließlich derjenigen, die den Darm, die Blase oder den Harnleiter betrifft) oder eine Endometriose außerhalb der Körperhöhle vorliegt.

Chirurgische

• Laparoskopische Exzision zum Zeitpunkt der diagnostischen Laparoskopie. Die Exzision sollte der Ablation vorgezogen werden.¹

• Die Hysterektomie mit Salpingo-Oophorektomie ist den Frauen als letzter Ausweg vorbehalten.

• Es ist ungewiss, ob die laparoskopische Operation die mit der Endometriose verbundenen Schmerzen insgesamt verringert. ⁷

Fruchtbarkeit

• Eine medizinische Behandlung der Endometriose sollte bei Frauen, die versuchen, schwanger zu werden, vermieden werden.²

• Bei minimaler bis milder Endometriose ist die Unterdrückung der Eierstockfunktion zur Verbesserung der Fruchtbarkeit nicht wirksam, aber die Abtragung von endometrioiden Läsionen plus Adhäsiolyse ist im Vergleich zur diagnostischen Laparoskopie allein wirksam.

• Der Einsatz der laparoskopischen Chirurgie bei der Behandlung von Subfertilität im Zusammenhang mit minimaler und leichter Endometriose kann die zukünftige Fruchtbarkeit verbessern. ⁷

• Die In-vitro-Fertilisation (IVF) ist eine geeignete Behandlung, vor allem, wenn gleichzeitig Ursachen für die Unfruchtbarkeit bestehen und/oder andere Behandlungen fehlgeschlagen sind.⁸

Komplikationen der Endometriose

• In einer Übersichtsarbeit wurde ein Zusammenhang zwischen Endometriose und einigen histologischen Subtypen von Eierstockkrebs festgestellt, aber das Ausmaß der absoluten Risikoerhöhung ist nicht klar.
  ⁹

• Unfruchtbarkeit: Eine mittelschwere bis schwere Endometriose kann zu einer Schädigung der Eileiter und damit zu Unfruchtbarkeit führen. Geringere Ausmaße der Endometriose, auch ohne offensichtliche Eileiterschädigung, sind ebenfalls mit Subfertilität und einem erhöhten Risiko einer Eileiterschwangerschaft verbunden.

• Die Verwachsungen können durch die Endometriose oder nach einer Operation entstehen.

• Frauen mit Endometriose haben ein erhöhtes Risiko für entzündliche Darmerkrankungen. ¹⁰

Prognose¹

• Die Prognose ist unterschiedlich. Es ist unklar, ob die Endometriose immer fortschreitet, stabil bleibt oder sich mit der Zeit verbessert.

• Endometriose kann eine chronische Erkrankung sein, die Frauen während ihres gesamten reproduktiven Lebens und manchmal auch über die Menopause hinaus betrifft.

• Bei den meisten Frauen lassen sich die Symptome mit einer Hormonbehandlung in den Griff bekommen. Einige Frauen haben komplexe Bedürfnisse und benötigen langfristige Unterstützung.

• Studien bei unbehandelten Frauen mit Unfruchtbarkeit deuten darauf hin, dass sich endometriotische Ablagerungen bei bis zu 30 % der Frauen spontan zurückbilden können, und der Fortschritt liegt bei etwa 50 % innerhalb von 6-12 Monaten.

• Das Wiederauftreten nach einer Operation liegt nach einem Jahr bei 10-50 % und nimmt im Laufe der Zeit zu.

  Dr. Hazell hat für eine Reihe von Organisationen, darunter WebMD, Cogora, RCGP und PCWH, Aufklärungsmaterial über Endometriose verfasst und geprüft.