Endometriose

Was ist Endometriose?

Endometriose ist eine chronische, östrogenabhängige Erkrankung, die durch das Wachstum von Gewebe, das dem Gebärmutterschleimhautgewebe ähnelt, an anderen Stellen gekennzeichnet ist than the uterine cavity, most commonly the pelvic cavity (including the ovaries), the uterosacral ligaments, the pouch of Douglas, the rectosigmoid colon, and the bladder and distal ureter.

Selten sind auch andere Bereiche betroffen, darunter der Nabel, Narben (z. B. nach einem Kaiserschnitt oder einer Laparoskopie), die Pleura und das Perikard sowie das zentrale Nervensystem.

Adenomyose ist das Eindringen von Endometriumgewebe in das Myometrium. Außerhalb der Gebärmutter befindliches Endometriumgewebe verursacht Entzündungen, Schmerzen und die Bildung von Verwachsungen. Klinisch ist sie als Ursache für chronische Beckenschmerzen, Dyspareunie und weibliche Unfruchtbarkeit von Bedeutung.¹

Wie häufig ist Endometriose? (Epidemiologie)Fdr¹

• Endometriose ist eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen bei Frauen im gebärfähigen Alter. Sie ist die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung (nach Myomen).

• Die Prävalenz ist aufgrund der unterschiedlichen klinischen Erscheinungsformen nicht genau bekannt. Manche Frauen mit Endometriose haben möglicherweise keine Symptome.

• Die einzige zuverlässige diagnostische Untersuchung ist eine Laparoskopie. Im Durchschnitt dauert es ab dem Auftreten der Symptome 7,5 Jahre, bis Endometriose diagnostiziert wird.

• Endometriose betrifft etwa 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter im Vereinigten Königreich.

• Die Prävalenz von Endometriose bei Frauen mit Unfruchtbarkeit liegt bei etwa 30–50 %.

Risikofaktoren

• Zu den Risikofaktoren zählen eine frühe Menarche, eine späte Menopause, ein später Kinderwunsch und Kinderlosigkeit.

• Abflussbehinderung aus der Vagina – z. B. Hydrokolpos, weibliche Genitalverstümmelung oder Fehlbildungen der Gebärmutter oder Eileiter.

• Genetische Faktoren:

  • Das Risiko für Verwandte ersten Grades von Frauen mit schwerer Endometriose ist sechsmal höher als für Verwandte von Frauen ohne Endometriose.

  • Eine familiäre Häufung wurde in klinischen und bevölkerungsbasierten Stichproben sowie in Zwillingsstudien nachgewiesen.²

• Weitere Risikofaktoren sind eine weiße ethnische Zugehörigkeit, ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) und Rauchen.

Ursachen der Endometriose (Ätiologie)¹

Die genaue Ursache der Endometriose ist unbekannt. Es wird angenommen, dass sie sich durch eine Kombination der folgenden möglichen Theorien und Faktoren entwickeln kann:

• Retrograde Menstruation: Endometriumzellen fließen aus der Gebärmutterhöhle durch die Eileiter zurück und nisten sich an Beckenorganen ein.

• Lymphatische oder hämatogene Ausbreitung: Es wurde vermutet, dass endometriotisches Gewebe auch über das Lymphsystem oder den Blutkreislauf an entfernte Stellen (wie die Lunge, die Augen und das Gehirn) gelangen kann.

• Genetische Veranlagung.

• Metaplasie: Zellen im Becken- und Bauchbereich wandeln sich in endometriumähnliche Zellen des Keimepithels um.

• Umweltfaktoren: Diese Theorie besagt, dass bestimmte Umweltgifte den Körper, das Immunsystem und das Fortpflanzungssystem beeinträchtigen und Endometriose verursachen können.

• Störungen des Immunsystems: Viele Frauen mit Endometriose scheinen eine geringere Immunität gegenüber anderen Erkrankungen zu haben.

Symptome der Endometriose (Erscheinungsbild)

Häufige Symptome sind:

• Dysmenorrhoe.

• Dyspareunie.

• Cyclical or chronic Beckenschmerzen.

• Subfertilität.

Weitere Symptome können Blähungen, Lethargie, Verstopfung und Schmerzen im unteren Rückenbereich sein. Weniger häufige Symptome sind zyklische rektale Blutungen, starke Menstruationsblutungen, Durchfall und Blut im Urin.

The clinical presentation is variable, with some women experiencing several severe symptoms and others having no symptoms at all. The severity of symptoms tends to increase with age. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) advises that we ask about a family history (in first-degree relatives).

Women with endometriosis may have no symptoms and be diagnosed incidentally or during investigations for infertility. Pain may affect different women in different ways and we should be aware of variations in the experience of pain. These may be related to cultural backgrounds and beliefs, socioeconomic status and any neurodiverse conditions that the woman may have.

The appearance or worsening of symptoms während der Menstruation oder kurz davor, deutet auf Endometriose hin.

Other symptoms include Symptome der unteren Harnwege (eg, dysuria), painful defecation, abdominal pain, backache, menstrual irregularity, and cyclical pain or bleeding (eg, epistaxis, haemoptysis) at extrapelvic sites.

Anzeichen

• Der Untersuchungsbefund ist häufig unauffällig.

Es kann jedoch Folgendes geben:

• Druckschmerz im hinteren Scheidengewölbe oder im Bereich der Adnexe.

• Tastbare Knoten im hinteren Scheidengewölbe oder Adnexraumforderungen (Endometriose kann zystische Läsionen an den Eierstöcken verursachen, die als „Schokoladenzysten“ bezeichnet werden).

• Bläuliche hämorrhagische Knötchen im hinteren Scheidengewölbe sichtbar.

NICE recommends abdominal and pelvic examination for women with suspected endometriosis to identify abdominal masses and pelvic signs, such as reduced organ mobility and enlargement, tender nodularity in the posterior vaginal fornix, and visible vaginal endometriotic lesions. If a pelvic examination is not appropriate, offer an abdominal examination to exclude abdominal masses.³

Differentialdiagnose

• Beckenentzündung.

• Eileiterschwangerschaft.

• Stieldrehung einer Eierstockzyste.

• Blinddarmentzündung.

• Primäre Dysmenorrhö.

• Reizdarmsyndrom.

• Uterusmyome.

• Harnwegsinfektion.

Diagnose der Endometriose (Untersuchungen)

• Für die definitive Diagnose der meisten Formen der Endometriose gilt die Laparoskopie als Goldstandard. Sie ist jedoch invasiv und birgt ein geringes Risiko schwerwiegender Komplikationen, z. B. einer Darmperforation. Bei einer Frau mit unauffälliger Laparoskopie ist eine Endometriose unwahrscheinlich; alternative Diagnosen und Behandlungsmöglichkeiten sollten in Betracht gezogen werden.

• There are two possible approaches - refer for a definitive diagnosis, or treat empirically in primary care. Both are of equal value and should be discussed with the patient, although options in primary care are limited for a woman who is trying to conceive and so referral is more likely to be appropriate in this situation. Investigation in primary care (with ultrasound) and referral may be done in parallel to each other, particularly if there is urgency (eg, because of age and desire for fertility) and the wait for an ultrasound is long.

• Symptome und laparoskopischer Befund stimmen nicht immer überein.

• Transvaginal ultrasound scanning appears to be a useful test, both to make and to exclude the diagnosis of an ovarian endometrioma. A negative scan doesn't exclude the diagnosis - this must be explained to the patient at the time of requesting the scan. ²

• MRI scan may be a useful non-invasive tool in diagnosis, especially for subperitoneal deposits, but it is only appropriate in secondary care.

• CA 125 measurement is not recommended for diagnosing or ruling out endometriosis.²

In an acute setting, blood tests (eg, FBC), urinalysis and MC&S, cervical swabs (MC&S, Chlamydien testing) and beta human chorionic gonadotrophin (beta-hCG) may be helpful in excluding some important differentials.

Die NICE-Leitlinien zur Behandlung der Endometriose geben Empfehlungen zur Erkennung von Symptomen und zur Diagnose sowie zu Behandlungen zur Symptomkontrolle und für den Fall, dass ein Paar versucht, schwanger zu werden:³

• Mit einer transvaginalen Ultraschalluntersuchung kann ein Verdacht auf Endometriose abgeklärt werden, auch wenn die Untersuchung des Beckens und/oder des Bauchraums unauffällig ist. Außerdem lassen sich damit Endometriome und eine tief infiltrierende Endometriose erkennen, die Darm, Blase oder Harnleiter betrifft.

• Eine Becken-MRT sollte nicht als primäre Untersuchung zur Diagnose einer Endometriose bei Frauen mit Symptomen oder Anzeichen, die auf eine Endometriose hindeuten, eingesetzt werden. Sie kann jedoch in der fachärztlichen Versorgung verwendet werden, um das Ausmaß einer tief infiltrierenden Endometriose mit Beteiligung des Darms, der Blase oder des Harnleiters zu beurteilen.

• Wenn MRT-Aufnahmen des Beckens zur Beurteilung von Beckenschmerzen eingesetzt werden, sollten sie von einer medizinischen Fachkraft mit besonderer Expertise in der gynäkologischen Bildgebung ausgewertet werden.

Behandlung der Endometriose

• Die Behandlung der Endometriose wird in der Regel individuell festgelegt und richtet sich nach Art und Schwere der Symptome sowie dem Wunsch nach einer zukünftigen Schwangerschaft.

• Eine medikamentöse Behandlung kann die Symptome bei 80–90 % der Patienten lindern, aber für keine der Behandlungsmöglichkeiten konnte nachgewiesen werden, dass sie das Wiederauftreten der Symptome nach Beendigung der Behandlung verringert.²

• Die Unterdrückung der Eierstockfunktion über mindestens sechs Monate bildet die Grundlage der meisten medikamentösen Behandlungen. Zu den Optionen zählen die kombinierte orale Kontrazeptiva-Pille (KOK), Medroxyprogesteronacetat und GnRH-Agonisten (Agonisten des Gonadotropin-Releasing-Hormons).

• Es hat sich gezeigt, dass die Levonorgestrel-haltige Spirale auch nach drei Jahren noch wirksam ist.

• Zu den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten gehören die Entfernung schwerer und tief infiltrierender Läsionen (was endometriosebedingte Schmerzen lindern kann), die Entfernung von Eierstockzysten (bei Endometriomen), die Lösung von Verwachsungen und die beidseitige Entfernung der Eierstöcke (oft zusammen mit einer Gebärmutterentfernung).

• Any chronic painful condition is stressful, and the added worry about fertility means that this is even more relevant for endometriosis. It is important that we provide appropriate information, signpost to resources such as Endometriosis UK, and ensure that the woman is updated on management at every stage of her journey. This is a responsibility shared by primary and secondary care.

Schmerzen

Bei Schmerzen besteht das allgemeine Prinzip darin, eine Pseud schwangerschaft oder Pseudomenopause herbeizuführen, während die Behandlung von Unfruchtbarkeit einen anderen Ansatz erfordert.

• Bei laparoskopisch bestätigter Erkrankung lindert eine sechsmonatige Unterdrückung der Eierstockfunktion die mit Endometriose verbundenen Schmerzen.

• Zu den wirksamen Hormonpräparaten zählen die kombinierte orale Kontrazeptiva-Pille, Danazol, orales oder Depot-Medroxyprogesteronacetat, das Levonorgestrel-Intrauterinsystem und GnRH-Analoga. Bei etwa 80–85 % der Patientinnen und Patienten tritt durch die Behandlung eine Besserung ein.

• Ablation of endometrioid lesions reduces endometriosis-associated pain.

Medikamente ¹²

• Nichtsteroidale Antirheumatika (z. B. Naproxen) können möglicherweise die mit Endometriose verbundenen Schmerzen lindern, auch wenn die bisherige Evidenzlage nicht eindeutig ist.⁴

• Paracetamol ist mit oder ohne Zusatz von Codein eine Alternative.

All of the following options must be started in secondary care:

• Danazol ist bei der Behandlung von Endometriose wirksam, seine Anwendung wird jedoch durch androgenbedingte Nebenwirkungen eingeschränkt.

• GnRH-Analoga (GnRH-Agonisten) scheinen Schmerzen im Zusammenhang mit Endometriose wirksam zu lindern.⁵

• GnRH agonist therapy given for three months may be as effective as treatment given for six months in relieving endometriosis-associated pain. If longer or repeated treatment is required, GnRH agonist use can be extended with 'add-back' therapy (a low-dose oestrogen, progestogen or tibolone to relieve menopausal side-effects and prevent bone loss). ²

Überweisung³⁶

NICE empfiehlt, eine Überweisung von Frauen an eine gynäkologische Fachabteilung für eine Ultraschalluntersuchung oder eine gynäkologische Beurteilung in Betracht zu ziehen, wenn:

• Sie haben schwere, anhaltende oder wiederkehrende Symptome einer Endometriose.

• Bei ihnen gibt es Anzeichen für Endometriose im Beckenbereich.

• Die Erstbehandlung ist nicht wirksam, wird nicht vertragen oder ist kontraindiziert.

• They have pelvic signs of endometriosis, but deep endometriosis is not suspected.

The British Society for Gynaecological Endoscopy has a list of endometriosis specialist centres, which have a multidisciplinary team including pain management specialists, clinical psychologists, gynaecologists, urologists and colorectal surgeons. However, any gynaecologist can diagnose endometriosis and if the nearest specialist centre if geographically distant, referral to your local trust might initially be appropriate. Any second opinion should be to a specialist centre, and NICE also recommends this if there is an endometrioma, deep endometriosis (including that involving the bowel, bladder or ureter), or endometriosis outside the specialist cavity.

Chirurgisch

• Laparoskopische Exzision im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie. Eine Exzision sollte einer Ablation vorgezogen werden.¹

• Eine Hysterektomie mit Salpingo-Oophorektomie ist für Frauen nur als letztes Mittel vorgesehen.

• It is uncertain as to whether laparoscopic surgery reduces overall pain associated with endometriosis. ⁷

Fruchtbarkeit

• Eine medikamentöse Behandlung der Endometriose sollte bei Frauen, die versuchen, schwanger zu werden, vermieden werden.²

• Bei minimaler bis leichter Endometriose ist die Unterdrückung der Eierstockfunktion zur Verbesserung der Fruchtbarkeit nicht wirksam. Die Ablation endometrioider Läsionen in Kombination mit einer Adhäsiolyse ist jedoch wirksamer als eine alleinige diagnostische Laparoskopie.

• The use of laparoscopic surgery in the treatment of subfertility related to minimal and mild endometriosis may improve future fertility. ⁷

• Eine In-vitro-Fertilisation (IVF) ist eine geeignete Behandlung, insbesondere wenn weitere Ursachen für die Unfruchtbarkeit vorliegen und/oder andere Behandlungen erfolglos waren.⁸

Komplikationen der Endometriose

• A review found an association between endometriosis and some histological subtypes of ovarian cancer, but the magnitude of the absolute risk increase is not clear.
  ⁹

• Unfruchtbarkeit: Eine mittelschwere bis schwere Endometriose kann die Eileiter schädigen und dadurch zu Unfruchtbarkeit führen. Auch leichtere Formen der Endometriose gehen selbst ohne erkennbare Eileiterschäden mit einer verminderten Fruchtbarkeit und einem erhöhten Risiko für eine Eileiterschwangerschaft einher.

• Verwachsungen können aufgrund einer Endometriose oder nach einer Operation entstehen.

• Women with endometriosis have an increased risk of inflammatory bowel disease. ¹⁰

Prognose¹

• Die Prognose ist unterschiedlich. Es ist unklar, ob die Endometriose immer fortschreitet, stabil bleibt oder sich mit der Zeit bessert.

• Endometriose kann eine chronische Erkrankung sein, die Frauen während ihrer gesamten reproduktiven Lebensphase und manchmal auch über die Menopause hinaus betrifft.

• Bei den meisten Frauen lassen sich die Symptome mit einer Hormonbehandlung kontrollieren. Einige Frauen haben komplexe Bedürfnisse und benötigen langfristige Unterstützung.

• Studien an unbehandelten Frauen mit Unfruchtbarkeit legen nahe, dass sich Endometrioseherde bei bis zu 30 % der Frauen spontan zurückbilden können und bei etwa 50 % innerhalb von 6–12 Monaten fortschreiten.

• Die Rezidivrate nach einer Operation liegt nach einem Jahr zwischen 10 und 50 % und steigt im Laufe der Zeit an.

  Dr. Hazell hat Informationsmaterial zum Thema Endometriose für verschiedene Organisationen verfasst und geprüft, darunter unter anderem WebMD, Cogora, RCGP und PCWH.