Weibliche Unfruchtbarkeit

Was ist weibliche Unfruchtbarkeit?

Der Begriff "Subfertilität" ist vielleicht besser als "Unfruchtbarkeit", da viele der Hindernisse für eine Empfängnis eher relativ als absolut sind und in etwa 25 % der Fälle keine Ursache gefunden wird.

Menschen, die sich Sorgen um ihre Fruchtbarkeit machen, sollten darüber informiert werden, dass über 80 % der Paare in der Allgemeinbevölkerung innerhalb eines Jahres schwanger werden, wenn sie es schaffen:

• Die Frau ist unter 40 Jahre alt; und

• sie keine Verhütungsmittel verwenden und

• Sie haben regelmäßig Geschlechtsverkehr (alle zwei bis drei Tage).

Von denjenigen, die im ersten Jahr nicht schwanger werden, wird etwa die Hälfte im zweiten Jahr schwanger (kumulative Schwangerschaftsrate über 90 %).¹

Unfruchtbarkeit kann auf Probleme bei einem oder beiden Partnern zurückzuführen sein. Die natürliche Fruchtbarkeit der Frau nimmt mit dem Alter ab, und mit zunehmendem Alter der Mutter steigt auch das Geburtsrisiko und das Risiko einer Fehlgeburt. Dies sollten Frauen, die sich für einen Aufschub der Familiengründung entscheiden, beachten.

Ursachen für weibliche Unfruchtbarkeit

Störungen des Eisprungs

Sie können sowohl auf der Ebene der Hypophyse oder des Hypothalamus als auch auf der Ebene der Eierstöcke auftreten. Eine Amenorrhoe sollte als solche abgeklärt werden, eine Oligomenorrhoe in ähnlicher Weise.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) teilt Ovulationsstörungen in drei Gruppen ein:

• Gruppe I: Hypothalamus-Hypophyseninsuffizienz (hypothalamische Amenorrhoe oder hypogonadotropher Hypogonadismus).

• Gruppe II: Hypothalamus-Hypophysen-Ovarial-Dysfunktion, vor allem eine Folge des polyzystischen Ovarialsyndroms (PCOS). Dies ist die Ursache für die überwiegende Mehrheit der Ovulationsstörungen.

• Gruppe III: Versagen der Eierstöcke.

Wie bereits erwähnt, ist PCOS für die Mehrzahl der Ovulationsstörungen verantwortlich. Andere umfassen:

• Hypophysentumore können normales Gewebe verdrängen oder zerstören, und die Produktion von follikelstimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH) ist oft als erstes betroffen. Panhypopituitarismus wird auch als Simmonds-Krankheit bezeichnet.

• Die Sheehan-Krankheit ist ein Hypophyseninfarkt nach einem postpartalen hämorrhagischen Schock.

• Eine Hyperprolaktinämie kann mit Galaktorrhö oder Amenorrhö einhergehen. Die Steuerung von Prolaktin (PRL) unterscheidet sich von den anderen Releasing-Faktoren dadurch, dass es eher durch einen hemmenden als durch einen freisetzenden Faktor aus dem Hypothalamus in den hypothalamisch-hypophysären Portalkreislauf gesteuert wird. Es wird auch als Reaktion auf den Thyreotropin-freisetzenden Faktor freigesetzt, ebenso wie das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH), und ist daher erhöht, wenn der Thyroxinspiegel niedrig ist.

• Die Hypophyse kann auch für andere Erkrankungen wie das Cushing-Syndrom verantwortlich sein.

• Eine Reihe von Chromosomenstörungen führt zu einer unzureichenden Eierstockfunktion und in der Regel zu einer primären Amenorrhoe:
  

  • Turner-Syndrom - es besteht ein Verlust oder eine Anomalie des zweiten X-Chromosoms in mindestens einer Zelllinie bei einer phänotypischen Frau. Die Eierstöcke sind in der Regel nur gestreift. Dieser Zustand kann ein Mosaik sein.

  • Bei der testikulären Feminisierung kommt es zu einer primären Amenorrhoe. Der Karyotyp ist XY, aber es besteht eine Androgeninsensitivität.

  • XXY, oder das Klinefelter-Syndrom, tritt als Mann auf.

  • Der XXX-Karyotyp - dies ist die häufigste weibliche Chromosomenanomalie und tritt bei etwa 1 von 1.000 weiblichen Geburten auf. Während die Fruchtbarkeit bei Frauen mit Trisomie X im Allgemeinen als normal angesehen wird, besteht ein erhöhtes Risiko für ein vorzeitiges Versagen der Eierstöcke.

• Premature ovarian failure or premature menopause (menopause that occurs <40 years, although many gynaecologists use <45 years) causes secondary amenorrhoea. Premature ovarian failure occurs in about 1% of women.

Probleme der Eileiter, der Gebärmutter oder des Gebärmutterhalses

• Die Eileiter sind zarte Gebilde, deren Flimmerhärchen die Eizelle oder sogar den frühen Embryo an ihren Bestimmungsort zur Einnistung - korrekterweise Einnistung genannt - befördern:
  

  • Infolge einer Infektion kann es zu Schäden an den Eileitern kommen:
    

    • Eine entzündliche Beckenerkrankung (PID ) in der Vorgeschichte ist ein deutlicher Hinweis auf eine Schädigung der Eileiter.

    • Schwere Beckeninfektionen nach illegalen Schwangerschaftsabbrüchen sind hierzulande selten, kommen aber immer noch an Orten vor, an denen ein Schwangerschaftsabbruch illegal oder schwer zu erreichen ist.

    • Selbst ein legaler Schwangerschaftsabbruch oder eine Fehlgeburt kann zu einer Infektion der zurückgebliebenen Empfängnisprodukte führen.

    • Eine postpartale Infektion kann auch die Fruchtbarkeit beeinträchtigen.

• Sexuell übertragbare Infektionen können Unfruchtbarkeit bei Frauen verursachen, vor allem durch die damit verbundene PID. Chlamydien und Gonorrhöe sind die wichtigsten.

• Die Infektion kann weniger direkt sein, und eine Ausbreitung von einer Appendizitis ist möglich, auch wenn keine offene Peritonitis vorliegt.

• Operationen zur Sterilisation der Frau sind mit einer Unterbrechung der Eileiter verbunden, und die Ergebnisse von Umkehrversuchen sind schlecht. Der laparoskopische Nachweis der Durchgängigkeit der Eileiter ist nicht unbedingt ein Beweis dafür, dass sie normal funktionieren.

• Eine Infektion kann auch die Gebärmutter schädigen. Verwachsungen in der Gebärmutter und im Gebärmutterhals werden als Asherman-Syndrom bezeichnet.²

• Missbildungen der Gebärmutter, wie z. B. eine Scheidewand oder eine zweischneidige Gebärmutter, können eher zu wiederholten Fehlgeburten führen als die Unfähigkeit, schwanger zu werden.

• Eine erhebliche Verformung der Gebärmutterhöhle durch Myome kann die Einnistung und damit die Fruchtbarkeit verhindern, obwohl die Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit umstritten sind.

• Der Gebärmutterhals kann durch eine Kegelbiopsie verkürzt und beschädigt worden sein.

• Es kann zu Problemen mit dem Gebärmutterhalsschleim kommen, einschließlich Spermienfeindlichkeit.

• Die Endometriose kann eine derartige Entzündung, Verwachsung und Verformung des Beckens verursachen, dass sie zu Eileiterunfruchtbarkeit führt. Selbst wenn die Endometriose viel weniger schwerwiegend ist, geht sie häufig mit Subfertilität einher.³ Es gibt Hinweise darauf, dass sich die Empfängnisrate nach einer chirurgischen, nicht aber nach einer medikamentösen Behandlung der Endometriose verbessert.⁴

Geschichte¹

Allgemeine Gesundheit

Auch wenn keine systemischen Erkrankungen vorliegen, beeinträchtigt ein schlechter allgemeiner Gesundheitszustand die Fruchtbarkeit. Erkundigen Sie sich nach dem allgemeinen Lebensstil, einschließlich Rauchen, Alkohol- und Freizeitdrogenkonsum, sowie nach Bewegung und Ernährung.

• Streben Sie einen idealen BMI an:
  

  • Women with a BMI of <19 and who have irregular menstruation or are not menstruating should be advised that increasing body weight is likely to improve their fertility.

  • Frauen mit einem BMI von ≥30 sollten darüber informiert werden, dass sie wahrscheinlich länger brauchen, um schwanger zu werden, und Frauen, die keinen Eisprung haben, sollten darüber informiert werden, dass eine Gewichtsabnahme ihre Chancen auf eine Empfängnis erhöhen kann.

  • Die Teilnahme an einem Gruppenprogramm, das Bewegungs- und Ernährungsberatung beinhaltet, führt zu mehr Schwangerschaften als die alleinige Beratung zur Gewichtsabnahme.

• Zigarettenrauchen beeinträchtigt die Fruchtbarkeit, und Rauchen in der Schwangerschaft erhöht das Risiko von Fehlgeburten, Geburtskomplikationen und intrauterinen Wachstumsstörungen⁵ und plötzlichem unerwarteten Tod im Säuglingsalter.⁶

• Frauen, die versuchen, schwanger zu werden, sollten darüber informiert werden, dass ein- bis zweimal pro Woche nicht mehr als ein oder zwei Einheiten Alkohol getrunken werden sollten und dass die Vermeidung von Rauschzuständen das Risiko einer Schädigung des sich entwickelnden Fötus verringert. Übermäßiger Alkoholkonsum beeinträchtigt die Qualität der Spermien bei Männern und kann die Fruchtbarkeit bei Frauen beeinträchtigen.^{7 8}

• Es gibt immer mehr Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen übermäßigem Koffeinkonsum und schlechten Schwangerschaftsergebnissen, einschließlich Fehlgeburten, Totgeburten, niedrigem Geburtsgewicht und/oder geringem Gestationsalter.⁹

• Illegale Drogen sollten vermieden werden. Einige haben schädliche Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit oder den Fötus oder beides, und für die meisten ist die Frage der Teratogenität noch nicht ausreichend geklärt.¹⁰ Cannabis kann den Eisprung beeinträchtigen und Kokain kann zu Eileiterunfruchtbarkeit führen. Es gibt auch Grund zur Besorgnis über die Auswirkungen dieser Drogen auf die Schwangerschaft.

Sexuelle Geschichte

• Erkundigen Sie sich nach der Häufigkeit des Beischlafs (idealerweise zwei- bis dreimal pro Woche) und nach längerer oder wiederholter Abwesenheit eines der beiden Partner.

• Fragen Sie nach möglichen körperlichen Problemen wie unzureichender Penetration oder Dyspareunie.

Medizinische Vorgeschichte

Eine frühere Behandlung wegen einer bösartigen Erkrankung (Chemotherapeutika, wie sie bei Leukämie im Kindesalter eingesetzt werden) kann zu einer späteren Sterilität führen. Chirurgische Eingriffe und Bestrahlungen können relevant sein, wenn sie die Beckenregion betrafen.

Systemische Erkrankungen können die Fruchtbarkeit beeinträchtigen, wahrscheinlich durch Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-Achse:

• Dazu können Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Erkrankungen oder systemischer Lupus erythematodes (SLE) gehören, wobei letztere - z. B. das Antiphospholipid-Syndrom - mit wiederkehrenden Fehlgeburten einhergehen können.¹¹

• Chronische Nierenerkrankungen können die Fruchtbarkeit beeinträchtigen.

• Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus sollte verbessert werden.

• Anorexia nervosa kann zu Anovulation und Amenorrhoe führen.

Medikation und Drogenanamnese

Eine gründliche Überprüfung aller Medikamente ist sowohl im Hinblick auf die Fruchtbarkeit als auch auf mögliche schädliche Auswirkungen auf die Schwangerschaft, einschließlich Teratogenität, erforderlich. Eine Reihe von Freizeitdrogen kann sich, wie oben beschrieben, negativ auf die Fruchtbarkeit auswirken. Auch einige verschriebene Medikamente können Probleme verursachen:

• Phenothiazine und die älteren typischen Antipsychotika sowie Metoclopramid können den PRL-Spiegel erhöhen.

• Die Einnahme von nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAID) wird mit luteinisierten, nicht durchbrochenen Follikeln in Verbindung gebracht.¹²

• Immunsuppressiva, die bei Autoimmunkrankheiten oder nach Transplantationen eingesetzt werden, können ebenfalls die Fruchtbarkeit beeinträchtigen.

Untersuchung bei weiblicher Unfruchtbarkeit

• Achten Sie auf Anzeichen von Hirsutismus:
  

  • Die Gesichtsbehaarung kann üppiger als normal sein, was jedoch im Lichte der rassischen Normen interpretiert werden sollte.

  • Akne kann auch auf einen hohen Androgenspiegel hinweisen.

  • Es kann eine Andeutung von Alopezie nach männlichem Muster mit leichter bitemporaler Rezession bestehen.

  • Der Schamhaaransatz kann in typisch männlicher Form bis zum Nabel reichen.

• Es sollte eine Bauchuntersuchung durchgeführt werden, die der bimanuellen Beckenuntersuchung vorausgehen muss, da sonst sehr leicht eine große Masse, wie z. B. eine große Eierstockzyste, übersehen werden kann.

• Eine gynäkologische Untersuchung, insbesondere eine vaginale Untersuchung, kann auf unentdeckte sexuelle Schwierigkeiten hinweisen - z. B. Vaginismus.

• Bimanuelle Untersuchung: kann eine adnexale Masse aus einem Eierstock oder eine tubo-ovarielle Masse oder Empfindlichkeit feststellen, die auf eine PID oder Endometriose hinweist, oder das Vorhandensein von Uterusmyomen.

Nachforschungen¹

Die Suche nach der Ursache weiblicher Unfruchtbarkeit oder Subfertilität sollte systematisch erfolgen und sich an klinischen Merkmalen orientieren, nicht an einem blinden Screening-Verfahren für alles.

• Progesteronspiegel in der Mitte der Lutealzeit zur Beurteilung des Eisprungs:
  

  • Ist er zu niedrig, muss er möglicherweise wiederholt werden, da der Eisprung nicht jeden Monat stattfindet.

  • Der Bluttest wird sieben Tage vor der erwarteten Periode durchgeführt, d. h. an Tag 21 eines 28-tägigen Zyklus. Dieser Tag muss jedoch bei unterschiedlichen Zykluslängen angepasst werden

• FSH und LH sollten bei Menstruationsunregelmäßigkeiten gemessen werden:
  

  • Hohe Werte können auf eine schlechte Funktion der Eierstöcke hinweisen.

  • Bei PCOS kann ein vergleichsweise hoher LH-Spiegel im Verhältnis zum FSH-Spiegel auftreten.

• Frauen, die sich Sorgen um ihre Fruchtbarkeit machen, sollten sich auf ihren Rötelnstatus testen lassen. Frauen, die für Röteln empfänglich sind, sollte eine Impfung angeboten und geraten werden, mindestens einen Monat lang nach der Impfung nicht schwanger zu werden.

• Basaltemperaturtabellen werden zur Vorhersage des Eisprungs nicht empfohlen, da sie unzuverlässig sind.

• Andere Tests werden in der Primärversorgung nicht empfohlen.

Untersuchungen in der Sekundärversorgung¹

Jede Klinik kann durchaus ihr eigenes Protokoll für die Untersuchung von Paaren haben, bei denen kein Problem festgestellt wurde, und selbst nach umfangreichen Untersuchungen wird bei 25 % kein Problem gefunden.

Eine frühere Überweisung zur fachärztlichen Beratung bei weiblicher Unfruchtbarkeit sollte angeboten werden, wenn:

• Die Frauen sind ≥36 Jahre alt.

• Es gibt eine bekannte Ursache für Unfruchtbarkeit.

• Es gibt eine Vorgeschichte mit prädisponierenden Faktoren für weibliche Unfruchtbarkeit.

• Untersuchungen haben ergeben, dass es offenbar keine Chance auf eine Schwangerschaft gibt, wenn die Behandlung in der Erwartung erfolgt.

Durchgängigkeit der Eileiter

Schätzungen zufolge sind Eileiterschäden für 20 % der Unfruchtbarkeit bei Frauen verantwortlich.

• Ein Hysterosalpingogramm (HSG ) oder ein Hysterosalpingo-Kontrast-Ultraschall wird vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für Frauen empfohlen, bei denen keine Komorbiditäten (wie PID, ektopische Schwangerschaft oder Endometriose) bekannt sind.

• Eine Laparoskopie und ein Farbstofftest werden für Frauen empfohlen, bei denen man davon ausgeht, dass sie Komorbiditäten haben.

• Vor einer Gebärmutterinstrumentation sollte den Frauen ein Screening auf Chlamydia trachomatis angeboten und bei positivem Ergebnis eine entsprechende Behandlung durchgeführt werden.

• Vor der Instrumentation der Gebärmutter sollten prophylaktische Antibiotika in Betracht gezogen werden, wenn kein Screening durchgeführt wurde.

Prüfung der ovariellen Reserve

Das Alter der Frau sollte als erster Indikator für die Erfolgschancen einer natürlichen Empfängnis herangezogen werden.

Zur Vorhersage der wahrscheinlichen Reaktion der Eierstöcke auf die Gonadotropin-Stimulation bei der IVF sollte einer der folgenden Werte verwendet werden (gemessen um den 3. Tag des Menstruationszyklus):

• Gesamtanzahl der Antralfollikel von ≤4 für ein geringes Ansprechen und >16 für ein hohes Ansprechen.

• Anti-Müllerian-Hormon von ≤5,4 pmol/L für eine geringe Reaktion und ≥25,0 pmol/L für eine hohe Reaktion.

• FSH >8.9 IU/L for a low response and <4 IU/L for a high response.

Eine hohe Reaktion führt dazu, dass sich mehr reife Follikel entwickeln, was zu überdurchschnittlich hohen Schwangerschaftsraten führt.

Die folgenden Tests sollten nicht einzeln verwendet werden, um das Ergebnis einer Fruchtbarkeitsbehandlung vorherzusagen:

• Volumen der Eierstöcke

• Blutfluss in den Eierstöcken

• Inhibin B

• Estradiol (E2)

Personen, die sich einer IVF-Behandlung unterziehen, sollten Tests auf HIV, Hepatitis B und Hepatitis C angeboten werden. Personen, bei denen ein positiver Test auf HIV, Hepatitis B oder Hepatitis C festgestellt wird, sollten eine fachliche Beratung und Betreuung sowie eine angemessene klinische Behandlung erhalten.

Behandlung und Management der weiblichen Unfruchtbarkeit

Siehe den separaten Artikel über Unfruchtbarkeitsbehandlungen.