Neurogene Harnblase

Neurogene Blase ist eine Blasenfunktionsstörung, die entweder schlaff oder spastisch sein kann. Sie wird durch eine neurologische Schädigung verursacht. Das Hauptsymptom ist Überlaufinkontinenz.

Was verursacht eine neurogene Blase? (Ätiologie)¹

Jede Erkrankung, die die afferente und efferente Signalübertragung von Blase und Blasenausgang beeinträchtigt, kann eine neurogene Blase verursachen. Zu den Ursachen können gehören:

Zentrales Nervensystem (ZNS)

• Zerebrovaskuläres Ereignis.

• Multiple Sklerose.

• Verletzung der Wirbelsäule.

• Meningomyelozele.

• Amyotrophe Lateralsklerose.

Peripheres Nervensystem (PNS)

• Diabetes.

• AIDS.

• Alkohol.

• Vitamin-B12-Mangel-Neuropathien.

• Bandscheibenvorfall.

• Schäden aufgrund von Operationen im Beckenbereich.

Gemischtes ZNS und PNS

• Die Parkinson-Krankheit.

• Syphilis.

• Tumore.

Eine Blasenauslassobstruktion tritt häufig gleichzeitig auf und kann die Symptome verschlimmern.

Komplikationen²

Dazu gehören:

• Geringere Lebensqualität - mit sozialer Isolation und Schamgefühl.

• Erhöhte Häufigkeit von Harnwegsinfektionen (UTIs) und Harnsteinen.

• Eine Hydronephrose mit vesiko-ureteralem Reflux kann auftreten, weil die große Urinmenge Druck auf die vesiko-ureterale Verbindung ausübt, was zu einer Funktionsstörung mit Reflux und in schweren Fällen zu einer Nephropathie führt.

• Bei Patienten mit hochthorakalen oder zervikalen Rückenmarksläsionen besteht das Risiko einer autonomen Dysreflexie (ein lebensbedrohliches Syndrom mit malignem Bluthochdruck, Bradykardie oder Tachykardie, Kopfschmerzen, Piloerektion und Schwitzen aufgrund einer unkontrollierten sympathischen Hyperaktivität). Diese Störung kann durch eine akute Blasendistention (aufgrund von Harnverhalt) oder eine Darmdistention (aufgrund von Verstopfung oder Fäkalienimpaktionen) ausgelöst werden.

• Harnblasenkrebs.

Klassifizierung^{3 4}

Es gibt mehrere Klassifizierungssysteme, die auf neuro-urologischen Kriterien oder auf der Funktion von Blase und Harnröhre basieren.

Ein beliebtes System, das auf urodynamischen Befunden beruht, ist das folgende:

Schlaffe (hypotone) neurogene Blase

Bei diesem Zustand ist das Blasenvolumen groß, der Druck niedrig und die Kontraktionen sind nicht vorhanden. Sie kann durch eine periphere Nervenschädigung oder eine Rückenmarksschädigung auf der Ebene S2 bis S4 entstehen. Nach einer akuten Rückenmarksschädigung kann auf eine anfängliche Erschlaffung eine langfristige Erschlaffung oder Spastik folgen, oder die Blasenfunktion kann sich nach Tagen, Wochen oder Monaten verbessern.

Spastische Blase

Bei der spastischen Blase ist das Volumen normal oder klein und es kommt zu unwillkürlichen Kontraktionen. Sie ist in der Regel die Folge einer Hirnschädigung oder einer Schädigung des Rückenmarks oberhalb von T12. Die genauen Symptome variieren je nach Ort und Schweregrad der Läsion. Blasenkontraktion und Entspannung des äußeren Harnschließmuskels sind typischerweise unkoordiniert (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie).

Gemischte Muster

Mischformen (schlaffe und spastische Blase) können durch viele Erkrankungen verursacht werden, darunter Syphilis, Diabetes mellitus und Hirn- oder Rückenmarkstumore.

Neurogene Blasensymptome (Darstellung)¹

Siehe auch die Artikel über Symptome der unteren Harnwege bei Frauen und Symptome der unteren Harnwege bei Männern.

Überlaufinkontinenz ist das Hauptsymptom bei Patienten mit einer schlaffen oder spastischen Blase. Die Patienten behalten den Urin zurück und haben ständiges Tröpfeln im Überlauf. Männer haben in der Regel auch Erektionsstörungen. Bei Patienten mit spastischer Blase können Häufigkeit, Nykturie und Dringlichkeit oder spastische Lähmungen mit sensorischen Defiziten auftreten.

Es sollte eine umfassende klinische Anamnese und Untersuchung durchgeführt werden, einschließlich der Erkundigung nach anderen indirekten Problemen - z. B. Darmsymptome und sexuelle Funktionsstörungen. Erkundigen Sie sich auch nach Störungen der Mobilität, des Denkvermögens oder der Hand- und Augenfunktion, die auf die Grunderkrankung zurückzuführen sind, da dies die Behandlungsmöglichkeiten beeinflussen kann. Überweisen Sie alle Patienten mit auffälligen Merkmalen - z. B. Hämaturie, Hydronephrose oder sich verschlechternde Nierenfunktionsstörungen.

Nachforschungen^{2 5}

Dazu können gehören:

• Serum-Kreatinin.

• Postvoidales Restvolumen.

• Nieren-Ultraschall.

• Urodynamik - z. B. Zystometrie und Druck-Fluss-Untersuchungen (nicht indiziert bei Patienten mit geringem Risiko für Nierenkomplikationen, aber obligatorisch, bevor ein chirurgischer Eingriff erwogen wird).

Die Diagnose wird klinisch vermutet, und ein großes postvakuumales Restvolumen bestätigt die Diagnose. Die Nierenfunktion wird durch Messung des Serumkreatinins bestimmt. Eine Ultraschalluntersuchung der Nieren schließt eine Hydronephrose aus.

Bei Patienten, die nicht in der Lage sind, sich selbst zu katheterisieren oder auf die Toilette zu gehen - z. B. bei stark geschwächten älteren Menschen oder bei Patienten nach einem Schlaganfall - werden häufig keine weiteren Untersuchungen durchgeführt.

Bei Patienten mit Hydronephrose oder Nephropathie, die nicht schwer geschwächt sind, werden in der Regel Zystographie, Zystoskopie und Zystometrographie mit urodynamischen Tests empfohlen, die als Richtschnur für die weitere Therapie dienen können:

• Die Zystographie dient der Beurteilung der Blasenkapazität und der Feststellung eines Refluxes.

• Die Blasenspiegelung dient zur Beurteilung der Dauer und des Schweregrads der Retention (durch Aufspüren von Blasentrabekeln) und zur Prüfung auf eine Blasenauslassobstruktion.

• Mit der Zystometrographie kann festgestellt werden, ob Blasenvolumen und -druck hoch oder niedrig sind. Wird sie während der Erholungsphase der schlaffen Blase nach einer Rückenmarksverletzung durchgeführt, kann sie helfen, die Funktionsfähigkeit des Detrusors zu beurteilen und die Rehabilitationsaussichten vorherzusagen.

• Die urodynamische Untersuchung der Entleerungsgeschwindigkeit mit Sphinkter-Elektromyographie kann zeigen, ob Blasenkontraktion und Sphinkterrelaxation koordiniert sind.

Weitere spezialisierte uro-neurogene Tests, die in der Sekundärversorgung durchgeführt werden, können Folgendes umfassen:⁴

• Elektromyographie (in einem neurophysiologischen Umfeld) der Beckenbodenmuskeln, des Harnröhrenschließmuskels und/oder des Analschließmuskels.

• Nervenleitfähigkeitsstudien des Nervus pudendus.

• Messung der Reflexlatenz der Bulbocavernosus- und Analreflexbögen.

• Evozierte Reaktionen von Klitoris oder Glans Penis.

• Sensorische Tests an Blase und Harnröhre.

Behandlung und Management der neurogenen Blase^{1 2 5}

• Patienten und Betreuer brauchen angemessene Unterstützung und Aufklärung. Unterschätzen Sie nicht die Auswirkungen auf Beziehungen und Lebensqualität.

• Die unvollständige Entleerung der Blase wird meist durch intermittierenden Katheterismus behandelt.

• Die Speicherstörung wird mit antimuskarinischen Medikamenten behandelt.

• Intra-Detrusor-Injektionen von Botulinumtoxin A haben sich bei neurogener Detrusorüberaktivität als wirksam erwiesen.

• Die Neuromodulation ist sowohl bei Speicher- als auch bei Entleerungsstörungen vielversprechend.

• Bei einer kleinen Anzahl ausgewählter Patienten kann ein rekonstruktiver urologischer Eingriff erforderlich werden.

Allgemeine Maßnahmen

Die allgemeine Behandlung umfasst:

• Überwachung der Nierenfunktion - NICE empfiehlt lebenslange 1- bis 2-jährliche Ultraschallüberwachung bei Hochrisikopatienten, z. B. bei Patienten mit vesiko-ureterischem Reflux.

• Bei Nierenfunktionsstörungen den Blutdruck überwachen.

• Frühzeitiges Umhergehen/Erhaltung der Mobilität.

• Häufiger Wechsel der Position.

• Berücksichtigung von absorbierenden Produkten zum Schutz von Haut und Kleidung.⁶

• Harnröhrenverschlussvorrichtungen (künstliche Vorrichtungen, die in die Harnröhre eingeführt oder über den Harnröhrengang gelegt werden können, um Harnverlust zu verhindern).

Spezifische Behandlung

Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse ergab nur wenige Anhaltspunkte für die beste Praxis. Eine Überprüfung der intermittierenden Selbstkatheterisierung ergab, dass saubere, nicht beschichtete Katheter am kosteneffizientesten waren. Da sie jedoch als Einwegprodukte bezeichnet wurden, empfahlen die Autoren, das Vorsorgeprinzip anzuwenden und den Patienten die Wahl zwischen hydrophilen Kathetern und Kathetern mit Gelreservoir zu lassen.⁷

Harnwegsinfekte¹

• Wenn der Verdacht auf eine Harnwegsinfektion besteht (aufgrund der Symptome und nicht nur aufgrund des Peilstabs), schicken Sie eine Probe zur Mikroskopie, Kultur und Empfindlichkeitsuntersuchung ein. Seien Sie sich bewusst, dass eine bakterielle Besiedlung des Katheters ebenfalls zu abnormalen Urin-Teststreifen und mikrobiologischen Ergebnissen führen kann, so dass die Behandlung von den Symptomen beeinflusst werden muss.

• Hohe Flüssigkeitszufuhr, um das Risiko von Harnwegsinfektionen und Harnsteinen zu verringern (obwohl diese Maßnahme die Inkontinenz verschlimmern kann).

• Eine Antibiotikaprophylaxe wird nicht routinemäßig empfohlen, kann aber bei häufigen oder schweren Harnwegsinfekten eingesetzt werden. Die Notwendigkeit einer Prophylaxe sollte regelmäßig überprüft werden.

• Katheterwechsel - Antibiotika sind nur bei Personen angezeigt, die einen traumatischen Katheterwechsel oder eine frühere Harnwegsinfektion (mit Symptomen) nach einem früheren Katheterwechsel erlitten haben.

Sofortige kontinuierliche oder intermittierende Katheterisierung

Dies ist bei einer schlaffen Blase erforderlich, insbesondere wenn die Ursache eine akute Rückenmarksverletzung ist. Der intermittierende Selbstkatheterismus ist dem Dauerkatheterismus vorzuziehen, der ein hohes Risiko für wiederkehrende Harnwegsinfektionen und bei Männern ein hohes Risiko für Urethritis, Periurethritis, Prostataabszesse und Harnröhrenfisteln birgt. Der intermittierende Katheterismus hat gegenüber anderen Techniken mehrere Vorteile, darunter weniger Infektionen, ein geringerer Bedarf an Geräten und größere Unabhängigkeit.⁸ Allerdings muss der Patient (oder die Pflegeperson) in der Lage und bereit sein, das Verfahren durchzuführen, so dass es nicht immer praktisch ist. Der suprapubische Katheterismus kann verwendet werden, wenn der Patient nicht in der Lage ist, sich selbst zu katheterisieren.

Techniken zur Auslösung der Entleerung

Bei spastischer Blase hängt die Behandlung von der Fähigkeit des Patienten ab, den Urin zurückzuhalten. Patienten, die normale Mengen zurückhalten können, können Techniken anwenden, um die Blasenentleerung auszulösen - z. B. durch suprapubischen Druck oder Kratzen an den Oberschenkeln; Anticholinergika können wirksam sein. Bei Patienten, die kein normales Volumen zurückhalten können, ist die Behandlung dieselbe wie bei Dranginkontinenz und Sakralnervenstimulation.

Verbesserung der Blasenspeicherung¹

Bei einigen Patienten - z. B. bei kognitiven Beeinträchtigungen - kann eine verhaltenstherapeutische Intervention sinnvoll sein. Diese kann sich auf die zeitgesteuerte Entleerung und das Training von Gewohnheiten konzentrieren.

Die Injektion von Botulinumtoxin Typ A in die Blasenwand wird für Erwachsene und Kinder empfohlen, die alle drei der folgenden Kriterien erfüllen (nicht zugelassene Anwendung):

• Grundlegende Rückenmarkserkrankung.

• Überaktive Blase.

• Medikamentöse Behandlung mit Antimuskarinika, die entweder erfolglos ist oder nicht vertragen wird.

Wiederholte Injektionen können erforderlich sein. Nach dem Eingriff kann eine Katheterisierung erforderlich sein, da eine Retention auftreten kann. Das Restvolumen und die Nierenfunktion müssen möglicherweise überwacht werden.

Antimuskarinika¹

Empfohlen für Personen mit einer Rückenmarkspathologie und Symptomen einer Blasenüberaktivität. Sie sollten auch in den folgenden Fällen in Betracht gezogen werden:

• Primäre Hirnpathologie und Blasenüberaktivität.

• Beeinträchtigte Blasenspeicherung bei urodynamischen Tests.

Bei Patienten, die mit der Einnahme von Antimuskarinika beginnen, sollten die folgenden Punkte überwacht werden:

• Restvolumen, wenn keine Katheterisierung durchgeführt wird.

• Unerwünschte Wirkungen - z. B. Verwirrung und Verstopfung.

• Harnwegsinfekte - können vermehrt auftreten, da die Blasenentleerung beeinträchtigt ist.

NB: Alphablocker spielen keine Rolle.

Neurogene Belastungsinkontinenz¹

• Die Stärkung der Beckenbodenmuskulatur kann bei Belastungsinkontinenz hilfreich sein.

• Auch Biofeedback und elektrische Stimulation können in Frage kommen.

• Synthetische Bänder und Schlingen werden nicht empfohlen.

• Eine Operation ist in der Regel der letzte Ausweg (siehe auch unten):

  • Autologe Faszienschlingen-Operation - Entnahme von Fasziengewebe aus dem Bauchraum zur Unterstützung der Harnröhre zur Behandlung der neurogenen Stressinkontinenz.

  • Bildung eines künstlichen Harnschließmuskels - wird eingesetzt, wenn alle anderen Verfahren erfolglos waren und eine Schlingenoperation nicht in Frage kommt. Dies ist eine Option für Patienten, die über eine ausreichende Blasenkapazität, eine gute Blasenentleerung und motorische Fähigkeiten der oberen Extremitäten verfügen und die Anweisungen zur Verwendung des Geräts befolgen können; wenn Patienten sich nicht daran halten, kann es zu lebensbedrohlichen Situationen kommen (z. B. Nierenversagen, Urosepsis). Die Möglichkeit von Wiederholungseingriffen und Komplikationen sollte von Anfang an mit dem Patienten und/oder den Betreuern besprochen werden. Es ist wichtig, die Nierenfunktion nach dem Eingriff zu überwachen.

Chirurgie¹

Dies ist ein letzter Ausweg. Sie ist in der Regel indiziert, wenn Patienten schwere akute oder chronische Folgeschäden erlitten haben oder gefährdet sind, oder wenn soziale Umstände, Spastizität oder Tetraplegie eine kontinuierliche oder intermittierende Blasendrainage verhindern:

• Bei der Sphinkterotomie (für Männer) wird die Blase in einen offenen Abflusskanal umgewandelt.⁹

• Die sakrale (S3 und S4) Rhizotomie verwandelt eine spastische in eine schlaffe Blase.

• Bei der Blasenvergrößerung - auch Augmentationszystoplastik genannt - wird die Speicherkapazität der Blase durch Darmabschnitte vergrößert. Sie ist mit einer Reihe von Komplikationen verbunden und erfordert eine angemessene Nutzen-Risiko-Abwägung, bevor sie durchgeführt wird.

• Die Harnableitung kann über ein Ilealkanalrohr oder eine Ureterostomie erfolgen. Eine Zystektomie kann auch empfohlen werden, um eine Pyokystitis zu verhindern.

Prognose

Die Prognose hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab, ist aber im Allgemeinen gut, wenn die Störung diagnostiziert und behandelt wird, bevor die Nieren geschädigt werden. Eine neurogene Blase hat jedoch erhebliche Auswirkungen auf das Leben von Patienten und Pflegepersonal.