Bluthochdruck in der Schwangerschaft

Warum ist Bluthochdruck in der Schwangerschaft ein Problem?

Bluthochdruck in der Schwangerschaft ist eine der Hauptursachen für mütterliche, fötale und neonatale Morbidität und Mortalität, sowohl in Entwicklungsländern als auch in Industrieländern. Bluthochdruck ist das häufigste medizinische Problem in der Schwangerschaft, das bei bis zu 15 % aller Schwangerschaften Komplikationen verursacht und für etwa ein Viertel aller vorgeburtlichen Einweisungen im Vereinigten Königreich verantwortlich ist.

Frauen mit Bluthochdruck in der Schwangerschaft haben ein höheres Risiko für Komplikationen wie z. B.:

• Abruptio placentae.

• Zerebrovaskulärer Unfall.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

Der Fötus hat ein erhöhtes Risiko für:

• Intrauterine Wachstumsbeschränkung.

• Frühgeburtlichkeit.

• Intrauteriner Tod.

Hypertonie in der Schwangerschaft umfasst:

• Schwangerschaftsbluthochdruck - schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck, der sich nach der 20. Schwangerschaftswoche entwickelt und entweder ein vorübergehender Schwangerschaftsbluthochdruck oder ein chronischer Bluthochdruck sein kann, der erst in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft festgestellt wird. Dies kann sich zu einer Hypertonie entwickeln:
  

  • Präeklampsie: Schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck mit Proteinurie und/oder Ödemen oder beidem.

  • Eklampsie - Auftreten von einem oder mehreren Krämpfen, die die Präeklampsie überlagern. Siehe den separaten Artikel Präeklampsie und Eklampsie.

• Vorbestehender Bluthochdruck - ist definiert als ein systolischer Blutdruck (BP) von 140 mm Hg oder mehr und/oder ein diastolischer BP von 90 mm Hg oder mehr, entweder vor der Schwangerschaft oder bei der Anmeldung (vor der 20. Woche). Dieser Blutdruck kann allein bestehen oder sich entwickeln:

  • Präeklampsie zusätzlich zu einem bereits bestehenden chronischen Bluthochdruck.

Messung des Blutdrucks (BP)¹

• Nehmen Sie eine sitzende oder halb liegende Position ein, so dass sich der zu verwendende Arm auf Höhe des Herzens befindet.

• Messen Sie den Blutdruck nicht am Oberarm, wenn die Frau auf der Seite liegt, da dies zu falsch niedrigen Messwerten führt.

• Für die Bestimmung des diastolischen Drucks sollten Messungen der Korotkoff-Phase 5 verwendet werden, außer in den seltenen Fällen, in denen die Geräusche bis 0 mm Hg weiter zu hören sind und die Korotkoff-Phase 4 verwendet werden kann.²

Diagnose von Präeklampsie-Risikopatientinnen

Bluttests auf der Basis des Plazenta-Wachstumsfaktors (PLGF) wurden jetzt vom National Institute for Health and Care Excellence empfohlen, um die Entscheidung über die Behandlung von Frauen mit Verdacht auf Präeklampsie (zwischen 20 und ³⁶⁶ Schwangerschaftswochen) zu erleichtern.³ Sie helfen, eine Präeklampsie auszuschließen oder zu bestätigen.

Es gibt vier empfohlene Tests, aber jeder hat andere Anweisungen für den Zeitpunkt der Anwendung und sollte daher entsprechend seiner Indikation verwendet werden. Diese Tests sind:

• DELFIA Xpress PLGF 1-2-3.

• DELFIA Xpress sFlt-1/PLGF 1-2-3 Verhältnis.

• Elecsys-Immunoassay sFlt-1/PLGF-Verhältnis.

• Triage PLGF Test.

PLGF-basierte Tests können insbesondere für Gruppen mit einem höheren Risiko für schwerwiegende unerwünschte Schwangerschaftsfolgen von Nutzen sein, z. B. für Menschen mit afrikanischem, karibischem und asiatischem Familienhintergrund.

Diese Tests werden empfohlen, um eine sichere Versorgung und eine sichere Geburt für Frauen mit Präeklampsie zu planen. Sie können auch dazu beitragen, Personen zu identifizieren, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie eine Präeklampsie entwickeln, und so unnötige Krankenhausaufenthalte vermeiden. Sie werden einmal in der Schwangerschaft eingesetzt, wenn bei einer Person Symptome auftreten, die auf eine mögliche Präeklampsie hindeuten. Sie werden bei Mehrlingsgeburten (Zwillinge oder mehr) nicht empfohlen und können aufgrund mangelnder Beweise nicht für Wiederholungstests innerhalb einer Schwangerschaft verwendet werden.

Zu beachten ist, dass das Verhältnis BRAHMS sFlt-1 Kryptor/BRAHMS PLGF plus Kryptor PE nicht empfohlen wird.

Behandlung von Bluthochdruck in der Schwangerschaft

Die Behandlung hängt vom Blutdruck der Frau, dem Gestationsalter und dem Blutfluss in der Plazenta ab. Eine nicht-pharmakologische Behandlung wird für viele Frauen empfohlen, jedoch nicht, wenn mütterliche und fetale Risikofaktoren vorliegen. Die nicht-pharmakologische Behandlung umfasst eine engmaschige Überwachung, die Einschränkung von Aktivitäten und eine gewisse Bettruhe in der linken Seitenlage.¹

Patientinnen mit vorbestehendem Bluthochdruck, die schwanger werden

• Überprüfen Sie die Medikation und informieren Sie den Patienten über die mit einigen Medikamenten verbundenen Risiken. Patientinnen, die Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (AIIRAs) einnehmen, sollten diese so bald wie möglich absetzen, da ein erhöhtes Risiko für angeborene Missbildungen besteht, wenn diese Medikamente während der Schwangerschaft eingenommen werden. Im Idealfall ist dies bereits bei einem Beratungsgespräch vor der Schwangerschaft geschehen; falls nicht, sollte dies jedoch so früh wie möglich in der Schwangerschaft geschehen. Diuretika sollten vermieden werden, da sie den Blutfluss in der Plazenta verringern können.

• Ziel ist es, den Blutdruck unter 150/100 mm Hg zu halten (140/90 mm Hg, wenn ein Zielorgan geschädigt ist), wobei der diastolische Wert nicht unter 80 mm Hg gesenkt werden sollte.

• Testen Sie regelmäßig auf Proteinurie - wenn diese ≥1+ ist, lassen Sie ein Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin bestimmen, um die Proteinurie zu quantifizieren.⁴ Eine signifikante Proteinurie liegt vor, wenn das Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin >30 mg/mmol beträgt (Behandlung der Patientin wie bei Präeklampsie) - siehe separater Artikel Präeklampsie und Eklampsie.

• Ultraschalluntersuchungen werden zur Beurteilung des fetalen Wachstums und des Fruchtwasservolumens (mit Doppler-Velocimetrie der Nabelschnurarterie) in der 28. bis 30. und 32. bis 34. Woche durchgeführt.

• Nach der Entbindung - Wenn Methyldopa eingenommen wird, muss innerhalb von zwei Tagen nach der Entbindung wieder auf das blutdrucksenkende Regime vor der Schwangerschaft umgestellt werden.

Bieten Sie Frauen mit chronischem Bluthochdruck, bei denen der Verdacht auf eine Präeklampsie besteht, zwischen der 20. und 35. Schwangerschaftswoche einen Test auf den Plazenta-Wachstumsfaktor (PlGF) an, um eine Präeklampsie auszuschließen - siehe oben.⁴

Schwangerschaftsbluthochdruck

• Bewerten Sie den Schweregrad:
  

  • Mild: 140-149/90-99 mm Hg. Bei Patientinnen, die sich vor der 32. Woche vorstellen (oder bei denen ein hohes Risiko für eine Präeklampsie besteht), sollte der Blutdruck zweimal pro Woche gemessen werden; ansonsten sollte der Blutdruck nicht öfter als einmal pro Woche gemessen werden. Prüfen Sie den Urin bei jedem Besuch auf Eiweiß.

  • Moderate: 150-159/100-109 mm Hg. Monitor BP twice a week - start labetalol (alternatives are methyldopa or nifedipine) to keep systolic BP <150 mm Hg and diastolic BP between 80-100 mm Hg. Dip urine for protein at each visit. Arrange initial blood tests for FBC, electrolytes, renal function and LFTs. Subsequent blood tests are not necessary if there is no proteinuria.

  • Severe: ≥160/110 mm Hg. Admit to hospital and treat as for moderate (above) to keep systolic BP <150 mm Hg and diastolic BP between 80-100 mm Hg. Measure BP at least four times a day and check urine for protein daily. Weekly blood tests for FBC, electrolytes, renal function and LFTs. Check BP and urine twice weekly (and continue weekly blood tests) when discharged (once BP is in the target range).

• Führen Sie in der 34. Woche eine Ultraschalluntersuchung durch, um das fetale Wachstum und das Fruchtwasservolumen zu beurteilen (mit Doppler-Velocimetrie der Nabelschnurarterie), wenn sich vor diesem Zeitpunkt eine leichte oder mittelschwere Schwangerschaftshypertonie entwickelt. Veranlassen Sie diese Untersuchungen und eine Kardiotokographie dringend, wenn eine schwere Schwangerschaftshypertonie diagnostiziert wird.

• Nach der Geburt sollte der Blutdruck in den ersten beiden Tagen nach der Geburt täglich gemessen werden, mindestens einmal zwischen dem dritten und fünften Tag und dann je nach klinischer Indikation. Setzen Sie die blutdrucksenkende Medikation fort, aber reduzieren Sie sie oder setzen Sie sie ab, wenn ein Rückgang des Blutdrucks festgestellt wird - insbesondere wenn er unter 130/80 mm Hg fällt. Frauen sollten innerhalb von zwei Tagen nach der Entbindung von Methyldopa auf eine Alternative umgestellt werden. Frauen mit leichtem Bluthochdruck, der während der Schwangerschaft nicht behandelt werden muss, sollten nach der Geburt mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt werden, wenn ihr Blutdruck ≥150/100 mm Hg ist.

Präeklampsie

Siehe den separaten Artikel Präeklampsie und Eklampsie.

Weißkittel-Hypertonie

Das Phänomen, dass Patienten einen hohen Blutdruck haben, wenn sie von ihrem behandelnden Arzt in der Klinik gesehen werden, aber einen normalen Blutdruck am Arbeitsplatz oder zu Hause, ist bekannt und wird als Weißkittel-Hypertonie (WCH) bezeichnet.

Da man weiß, dass es WCH gibt, wird es eine Untergruppe von Schwangeren geben, bei denen eine Schwangerschaftshypertonie diagnostiziert wird, die tatsächlich WCH haben, aber es gibt keine Anleitung, wie man diese Frauen identifizieren kann. Siehe auch den Artikel Ambulante Blutdrucküberwachung (ABPM).

• Eine Studie mit 155 Frauen, bei denen in der ersten Hälfte der Schwangerschaft erstmals ein hoher Blutdruck diagnostiziert wurde, ergab, dass 50 % von ihnen normale ABPM-Werte aufwiesen:⁵

  • In dieser Studie wurde WCH diagnostiziert, wenn der durchschnittliche ABPM-Wert im Wachzustand vor oder in der 26. Schwangerschaftswoche ≤130/80 mm Hg war und ≤135/85, wenn er nach der 26.

  • Etwa 50 % dieser Frauen hatten während der gesamten Schwangerschaft weiterhin WHC, 40 % entwickelten später eine Schwangerschaftshypertonie und 8 % eine Präeklampsie, ein geringerer Prozentsatz als in der Gruppe mit "echter" Hypertonie. Die Frauen mit "echtem" Bluthochdruck wurden eine Woche früher entbunden und bekamen Babys mit einem geringeren Geburtsgewicht, obwohl die Kaiserschnittrate, die Rate des kleinen Schwangerschaftsalters und die perinatale Sterblichkeit in beiden Gruppen gleich waren.

• ABPM kann nützlich sein, um festzustellen, ob Frauen mit hohem Blutdruck zu Beginn der Schwangerschaft eine "echte" Hypertonie oder eine WCH haben. Ist Letzteres der Fall, scheinen die Schwangerschaftsergebnisse gut zu sein und unnötige Eingriffe können vermieden werden.⁶

• In einer (nicht aktualisierten) Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2002 wurden jedoch keine Studienergebnisse gefunden, die den Einsatz von ABPM in der Schwangerschaft unterstützen.⁷

• Es ist zu beachten, dass nicht alle ambulanten oder automatischen Blutdruckmessgeräte in der Schwangerschaft validiert wurden und dass sie den Blutdruck möglicherweise unterschätzen.²

• Bei der Diagnose von Bluthochdruck in der Schwangerschaft ist es wichtig, dass der Blutdruck mehrmals und in einer möglichst stressfreien Umgebung gemessen wird. Die Diagnose von Bluthochdruck in der Schwangerschaft darf zwar nicht übersehen werden, aber eine Fehldiagnose hat erhebliche Auswirkungen auf die Schwangerschaftsvorsorge einer gesunden Frau und möglicherweise auf den Zeitpunkt und die Art der Entbindung.

Aussichten für Bluthochdruck in der Schwangerschaft (Prognose)

• Bluthochdruckerkrankungen in der Schwangerschaft sind nach wie vor die zweithäufigste Ursache für direkte Todesfälle bei Müttern im Vereinigten Königreich.

• Die meisten Frauen mit vorbestehender leichter bis mäßiger Hypertonie (Blutdruck unter 160/110 mm Hg) haben jedoch ein geringes Risiko für perinatale Komplikationen.

• Das Risiko von Komplikationen (z. B. Präeklampsie, Plazentalösung, gestörtes fetales Wachstum und Frühgeburt) ist bei schwerem Bluthochdruck erhöht.

• Schwangerschaftsbluthochdruck: ähnliche Risiken wie bei Frauen mit normalem Blutdruck; allerdings entwickeln 40 % der Frauen, die vor der 34. Schwangerschaftswoche schwanger werden, später eine Präeklampsie.

Bei Frauen mit hypertensiven Schwangerschaftsbeschwerden liegt das Gesamtrisiko eines erneuten Auftretens bei künftigen Schwangerschaften bei etwa 1 zu 5.⁴

Hypertonische Störungen in der Schwangerschaft sind auch ein wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen im späteren Leben. In einer Studie aus dem Jahr 2017, in der das Risiko für die Entwicklung von Bluthochdruck nach einer hypertensiven Schwangerschaftsstörung untersucht wurde, entwickelten 14 % der Frauen im ersten Jahrzehnt nach der Geburt einen Bluthochdruck, verglichen mit 4 % der Frauen mit normotensiven ersten Schwangerschaften in ihren 20ern.⁸ Die entsprechenden Prozentsätze für Frauen mit einer ersten Schwangerschaft in ihren 40ern lagen bei 32 % bzw. 11 %. Im Jahr nach der Entbindung hatten Frauen mit einer hypertensiven Schwangerschaftsstörung eine 12- bis 25-fach höhere Rate an Bluthochdruck als Frauen mit einer normotensiven Schwangerschaft.

Die Raten bei Frauen mit einer hypertensiven Schwangerschaftsstörung waren 1-10 Jahre nach der Entbindung drei- bis zehnfach höher und blieben auch 20 oder mehr Jahre später noch doppelt so hoch. Daher werden nach der Entbindung Änderungen des Lebensstils, regelmäßige Blutdruckkontrollen und die Kontrolle von Stoffwechselfaktoren empfohlen, um Komplikationen bei nachfolgenden Schwangerschaften zu vermeiden und das kardiovaskuläre Risiko der Mutter in der Zukunft zu senken.

Vorbeugung von Bluthochdruck in der Schwangerschaft

• Niedrig dosiertes Aspirin: siehe Empfehlung für Hochrisikogruppen, siehe oben unter "Behandlung".

• Derzeit gibt es begrenzte Hinweise auf eine niedrig dosierte Kalziumergänzung, die auf eine Verringerung der Präeklampsie, des Bluthochdrucks und der Einweisung in die Neugeborenen-Hochstation schließen lassen, doch muss dies durch größere, qualitativ hochwertige Studien bestätigt werden.⁹