Spondyloarthritis

Spondyloarthritis ist eine Bezeichnung für eine Reihe von entzündlichen Gelenkentzündungen, die vorwiegend die Wirbelsäule (sog. axiale Spondyloarthritis) oder die peripheren Gelenke (sog. periphere Spondyloarthritis) betreffen können. Die häufigsten Symptome sind entzündliche Rückenschmerzen, Steifheit, Schwellung und Zärtlichkeit der Gelenke.

Spondyloarthritis kann mit anderen entzündlichen Erkrankungen wie Psoriasis, Uveitis und entzündlichen Darmerkrankungen(Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) einhergehen.

Die Spondyloarthritis kann wie folgt klassifiziert werden:¹

• Axial:

  • Röntgenologische axiale Spondyloarthritis(ankylosierende Spondylitis).

  • Nicht röntgenologische axiale Spondyloarthritis.

• Peripherie:

  • Psoriatische Arthritis.

  • Reaktive Arthritis.

  • Enteropathische Spondyloarthritis, die mit entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) einhergeht.

Menschen mit vorwiegend axialer Spondyloarthritis können zusätzlich Symptome der peripheren Spondyloarthritis haben und umgekehrt.²

Die Progression von Patienten mit nicht röntgenologischer axialer Spondyloarthritis zu röntgenologischer axialer Spondyloarthritis ist langsam, mit Schätzungen von 5,1% in 5 Jahren und 19% in 10 Jahren.³

Epidemiologie¹

Eine britische Querschnitts-Kohortenstudie ergab eine Prävalenz der axialen Spondyloarthritis von 0,66 % (unter Verwendung modifizierter New Yorker Kriterien) in einer erwachsenen Primärversorgungspopulation mit Kreuzschmerzen und 0,15 % in der allgemeinen erwachsenen Primärversorgungspopulation.⁴

Axiale Spondyloarthritis ist mit dem HLA-B27-Antigen assoziiert, kann aber auch bei Menschen ohne HLA-B27 auftreten. Über 90 % der Patienten mit axialer Spondyloarthritis sind HLA-B27-positiv.

Präsentation

Zu Beginn können muskuloskelettale Beschwerden auftreten, z. B. Rückenschmerzen, Enthesitis (Entzündung der Stellen, an denen Bänder oder Sehnen am Knochen ansetzen) oder Daktylitis (Schwellung eines Fingers oder einer Zehe), oder extraartikuläre Beschwerden, z. B. Uveitis oder Psoriasis.

Die Hälfte der Patienten, die als Patienten mit axialer Spondyloarthritis eingestuft werden, haben auch periphere Krankheitsmanifestationen wie Arthritis, Enthesitis und/oder Daktylitis. Diese peripheren Krankheitsmanifestationen tragen erheblich zur gesamten Krankheitsaktivität bei.⁵

Spondyloarthritis kann unterschiedliche Symptome haben und schwer zu erkennen sein, was zu einer verzögerten oder fehlenden Diagnose führen kann. Zwischen dem Auftreten der Symptome und der Diagnose vergehen häufig mehrere Jahre.⁶

Mehrere Faktoren werden unabhängig voneinander mit einer langen Diagnoseverzögerung in Verbindung gebracht, darunter weibliches Geschlecht, HLA-B27-Negativität, Vorhandensein von Psoriasis und junges Alter beim Auftreten der Symptome.⁷

Nachforschungen¹

Spondyloarthritis⁴ kann nicht durch einen einzigen Test zuverlässig diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.

• Blutuntersuchungen auf ESR und/oder CRP. Die Diagnose einer Spondyloarthritis sollte nicht ausgeschlossen werden, wenn CRP und ESR normal sind.

• Röntgenstrahlen:

  • Röntgenologische axiale Spondyloarthritis wird durch Röntgenveränderungen der Iliosakralgelenke und der Wirbelsäule angezeigt, einschließlich Iliosakralentzündung, Sklerose (Verdickung des Knochens), Erosionen und teilweiser oder vollständiger Ankylose (Verschmelzung der Gelenke).

  • Eine axiale Spondyloarthritis kann vorliegen, obwohl im Röntgenbild keine Sakroiliitis zu erkennen ist.

• MRT:

  • Eine Entzündung der Iliosakralgelenke kann im MRT nachgewiesen werden, obwohl im Röntgenbild keine Veränderungen zu erkennen sind.

  • Durch den Einsatz der MRT ist es möglich geworden, Sakroiliitis und entzündliche Rückenschmerzen besser zu erkennen und eine nicht röntgenologische axiale Spondyloarthritis zu diagnostizieren.

  • Überweisen Sie zur MRT, wenn das Röntgenbild keine Sakroiliitis zeigt oder ein Röntgenbild nicht geeignet ist, weil das Skelett der Person noch nicht ausgereift ist.

• HLA-B27: Führen Sie einen HLA-B27-Test in der Primärversorgung nur durch, wenn eine Person genau drei Überweisungskriterien erfüllt, um festzustellen, ob eine Überweisung an einen Rheumatologen erforderlich ist (siehe unten).

Differentialdiagnose

Die axiale Spondyloarthritis wird häufig als mechanischer Kreuzschmerz fehldiagnostiziert, was zu Verzögerungen beim Zugang zu wirksamen Behandlungen führt.

Periphere Spondyloarthritiden werden oft als nicht verwandte Gelenk- oder Sehnenprobleme angesehen und können fehldiagnostiziert werden, da sich die Probleme zwischen den Gelenken verschieben können.

Zu den Differentialdiagnosen der axialen Spondyloarthritis gehören:¹

• Degenerative oder mechanische Probleme - z. B. degenerative Bandscheibenerkrankungen, Spondylose, angeborene Wirbelanomalien, degenerative Veränderungen der Wirbelgelenke (Facettengelenke), Arthrose der Kreuz-Darmbeingelenke.

• Frakturen.

• Infektiöse Sakroiliitis.

• Knochenmetastasen.

• Primäre Knochentumore.

• Spinale Stenose.

• Hypermobilität.

Überweisung bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis¹

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, Personen mit Kreuzschmerzen, die vor dem 45. Lebensjahr begonnen haben und länger als drei Monate andauern, an einen Rheumatologen zu überweisen, um eine Spondyloarthritis zu untersuchen, wenn vier oder mehr der folgenden zusätzlichen Kriterien erfüllt sind:

• Schmerzen im unteren Rückenbereich, die vor dem 35. Lebensjahr begonnen haben (dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die Rückenschmerzen auf Spondyloarthritis zurückzuführen sind, im Vergleich zu Schmerzen im unteren Rückenbereich, die zwischen 35 und 44 Jahren begonnen haben).

• Aufwachen in der zweiten Nachthälfte aufgrund von Symptomen.

• Schmerzen im Gesäß.

• Besserung durch Bewegung.

• Besserung innerhalb von 48 Stunden nach Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs).

• Ein Verwandter ersten Grades mit Spondyloarthritis.

• Aktuelle oder frühere Arthritis.

• Aktuelle oder frühere Enthesitis.

• Aktuelle oder frühere Schuppenflechte.

Wenn genau drei der zusätzlichen Kriterien erfüllt sind, führen Sie einen HLA-B27-Test durch. Fällt der Test positiv aus, überweisen Sie die Person an einen Rheumatologen zur Beurteilung der Spondyloarthritis.

Wenn die Person diese Kriterien nicht erfüllt, aber der klinische Verdacht auf axiale Spondyloarthritis bestehen bleibt, raten Sie der Person, sich erneut untersuchen zu lassen, wenn neue Anzeichen, Symptome oder Risikofaktoren auftreten. Dies kann insbesondere dann angebracht sein, wenn die Person eine aktuelle oder frühere entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa), Psoriasis oder Uveitis hat.

Überweisen Sie Menschen mit Verdacht auf neu auftretende entzündliche Arthritis dringend an einen Rheumatologen zur Untersuchung der Spondyloarthritis, es sei denn, es besteht der Verdacht auf rheumatoide Arthritis, Gicht oder akute Kalziumpyrophosphatarthritis (CPP) ("Pseudogicht").

Überweisen Sie Menschen mit Daktylitis an einen Rheumatologen, um eine Spondyloarthritis zu untersuchen.

Überweisen Sie Menschen mit Enthesitis ohne offensichtliche mechanische Ursache an einen Rheumatologen zur Untersuchung auf Spondyloarthritis, wenn die Entzündung anhaltend ist oder an mehreren Stellen auftritt oder wenn eines der folgenden Symptome vorliegt:

• Rückenschmerzen ohne erkennbare mechanische Ursache.

• Aktuelle oder frühere Uveitis. Überweisen Sie Personen mit Symptomen einer akuten anterioren Uveitis (z. B. Augenschmerzen, Augenrötung, Lichtempfindlichkeit oder verschwommenes Sehen) zu einer sofortigen (am selben Tag) augenärztlichen Untersuchung.

• Aktuelle oder frühere Schuppenflechte.

• Gastrointestinale oder urogenitale Infektionen.

• Entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa).

• Ein Verwandter ersten Grades mit Spondyloarthritis oder Psoriasis.

Verwaltung¹

Eine frühzeitige Behandlung ist sehr wichtig, um langfristige Komplikationen und Gelenkschäden zu vermeiden.

Ratschläge zur Selbstfürsorge

• Regelmäßige körperliche Aktivität ist sehr wichtig und trägt dazu bei, die Steifheit zu verringern und den Bewegungsumfang zu vergrößern.

• Eine gute Körperhaltung kann dazu beitragen, Schmerzen und Steifheit zu lindern.

• Auch Dehnungsübungen helfen, Schmerzen und Steifheit zu lindern.

Besprechen Sie mit allen Menschen mit Spondyloarthritis die Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, da das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht ist.

Physikalische Therapien

• Spezialisierter Physiotherapeut: Individuelles, strukturiertes Übungsprogramm, das Folgendes umfassen sollte: Dehnungs-, Kräftigungs- und Haltungsübungen, tiefe Atmung, Wirbelsäulenstreckung, Bewegungsübungen für den Lenden-, Brust- und Halswirbelsäulenbereich sowie Aerobic.

• Hydrotherapie als ergänzende Therapie zur Schmerzlinderung und zum Erhalt oder zur Verbesserung der Funktion bei Menschen mit axialer Spondyloarthritis.

• Erwägen Sie eine Überweisung an einen spezialisierten Therapeuten (z. B. einen Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Handtherapeuten, Orthopädietechniker oder Podologen) für Menschen mit Spondyloarthritis, die Schwierigkeiten bei einer ihrer alltäglichen Aktivitäten haben.

Medikation

Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente

• Sowohl herkömmliche als auch COX-2-NSAIDs sind bei der Behandlung der axialen Spondyloarthritis wirksam. Verschiedene NSAIDs sind gleichermaßen wirksam.⁸

• Bieten Sie Menschen mit Schmerzen im Zusammenhang mit axialer Spondyloarthritis NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis an, und denken Sie an eine angemessene klinische Beurteilung, die laufende Überwachung von Risikofaktoren und den Einsatz einer gastroprotektiven Behandlung.

• Wenn ein NSAID in der maximal verträglichen Dosis über einen Zeitraum von 2 bis 4 Wochen keine ausreichende Schmerzlinderung bewirkt, sollte ein Wechsel zu einem anderen NSAID erwogen werden.

Biologische krankheitsmodifizierende Antirheumatika

• Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab und infliximab:⁹

  • werden als Optionen für die Behandlung schwerer aktiver röntgenologischer axialer Spondyloarthritis oder nicht röntgenologischer axialer Spondyloarthritis bei Erwachsenen empfohlen, deren Erkrankung unzureichend auf NSAIDs angesprochen hat oder die diese nicht vertragen.

  • Das Ansprechen auf die Behandlung mit Adalimumab, Certolizumab Pegol, Etanercept, Golimumab oder Infliximab sollte 12 Wochen nach Beginn der Behandlung bewertet werden. Die Behandlung sollte nur dann fortgesetzt werden, wenn es eindeutige Hinweise auf ein Ansprechen gibt.

  • Die Behandlung mit einem anderen Tumornekrosefaktor (TNF)-alpha-Hemmer wird für Patienten empfohlen, die eine Behandlung mit dem ersten TNF-alpha-Hemmer nicht vertragen oder deren Krankheit nicht darauf anspricht, oder deren Krankheit nach einem ersten Ansprechen nicht mehr anspricht.

• Secukinumab:¹⁰

  • Wird als Option für die Behandlung der aktiven, nicht röntgenologischen axialen Spondyloarthritis mit objektiven Entzündungszeichen (nachgewiesen durch erhöhtes C-reaktives Protein oder MRT) empfohlen, die mit nicht-steroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln bei Erwachsenen nicht gut genug kontrolliert werden kann.

  • Sie wird nur empfohlen, wenn TNF-alpha-Hemmer nicht geeignet sind oder die Krankheit nicht gut genug kontrollieren.

  • Das Ansprechen auf Secukinumab sollte nach 16 Behandlungswochen beurteilt und die Behandlung nur dann fortgesetzt werden, wenn es eindeutige Hinweise auf ein Ansprechen gibt.

• Ixekizumab:¹¹

  • Wird als Option für die Behandlung von aktiver röntgenologischer axialer Spondylitis, die mit konventioneller Therapie nicht gut genug kontrolliert wird, oder aktiver nicht röntgenologischer axialer Spondyloarthritis mit objektiven Entzündungszeichen (nachgewiesen durch erhöhtes C-reaktives Protein oder MRT), die mit NSAR nicht gut genug kontrolliert wird, bei Erwachsenen empfohlen.

  • Sie wird nur empfohlen, wenn TNF-alpha-Hemmer nicht geeignet sind oder die Krankheit nicht gut genug kontrollieren.

  • Das Ansprechen auf Ixekizumab sollte nach 16-20 Behandlungswochen beurteilt werden, und die Behandlung sollte nur fortgesetzt werden, wenn es eindeutige Hinweise auf ein Ansprechen gibt.

Chirurgie bei Spondyloarthritis

Die meisten Menschen mit axialer Spondyloarthritis müssen nicht operiert werden. Allerdings:

• Bei starken Schmerzen oder Gelenkschäden kann ein Gelenkersatz erforderlich sein.

• Bei schwerer Skoliose oder Kyphose kann auch eine korrigierende Operation erforderlich sein.

Überweisen Sie Menschen mit axialer Spondyloarthritis nur dann zur Korrektur einer Wirbelsäulendeformität an einen Dienst für komplexe Wirbelsäulenchirurgie, wenn die Wirbelsäulendeformität ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigt und schwerwiegend ist oder trotz optimaler nicht-chirurgischer Behandlung (einschließlich Physiotherapie) fortschreitet.

Wenn bei einer Person mit axialer Spondyloarthritis der Verdacht auf eine Wirbelsäulenfraktur besteht, sollte sie an einen Spezialisten überwiesen werden, der die Wirbelsäulenfraktur bestätigt und eine Stabilitätsprüfung durchführt. Nach der Stabilitätsbeurteilung sollte der Spezialist Menschen mit einer potenziell instabilen Wirbelsäulenfraktur an einen Wirbelsäulenchirurgen überweisen.

Umgang mit Fackeln

Bei der Behandlung von Krankheitsschüben in der Primärversorgung sollte bei Bedarf der Rat eines Facharztes eingeholt werden, insbesondere bei Personen, die wiederkehrende oder anhaltende Krankheitsschübe haben, biologische krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) einnehmen und Komorbiditäten haben, die die Behandlung oder das Management von Krankheitsschüben beeinträchtigen können.

Eine Uveitis kann in Schüben auftreten.

Komplikationen¹

• Osteoporose: Ziehen Sie regelmäßige Osteoporoseuntersuchungen in Betracht (alle zwei Jahre). Die Messung der Knochenmineraldichte kann bei der Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA) an der Wirbelsäule aufgrund des Vorhandenseins von Syndesmophyten und Bandverkalkungen erhöht sein, während Messungen an der Hüfte zuverlässiger sein können.

• Erhöhtes Risiko von Knochenbrüchen.

• Kyphose und Skoliose.

• Erhöhtes Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Daher ist es besonders wichtig, modifizierbare kardiovaskuläre Risikofaktoren zu erkennen und zu behandeln.

• Aorten- und nicht-aortale Herzklappenerkrankungen.

• Kongestive Herzinsuffizienz.

• Herzrhythmusstörungen - z. B. ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystolen.

• Lungenbeteiligung wie restriktive Lungenerkrankung und apikale Fibrose. Dyspnoe kann auch infolge einer Beteiligung der Rippenwirbel auftreten, die die Vitalkapazität verringert.

• Neurologische Beteiligung: Wirbelbrüche, Verrenkungen oder Cauda-Equina-Syndrom.

• Unerwünschte Wirkungen von Medikamenten, die für die Behandlung verwendet werden, einschließlich NSAIDs (z. B. Gastritis, Magengeschwüre, unerwünschte Nierenwirkungen), biologische DMARDs (z. B. Infektionen, Immunsuppression, Malignität).

• Verminderte Lebensqualität und Arbeitsproduktivität aufgrund von Schmerzen, Steifheit, Müdigkeit, eingeschränkter Beweglichkeit der Wirbelsäule und körperlicher Funktion sowie Schlafproblemen.

Bitte beachten Sie auch die NICE CKS-Referenzleitlinien.⁴

Prognose

Die axiale Spondyloarthritis ist häufig durch eine anhaltende oder schwankende axiale Entzündung (im MRT) und eine strukturelle Progression (im Röntgenbild) gekennzeichnet. Sowohl die Entzündung als auch die Knochenneubildung (bei anhaltender Entzündung) beeinträchtigen die Lebensqualität durch Schmerzen, eingeschränkte Mobilität und Funktion.⁴