Enteropathische Arthritis

Was ist enteropathische Arthritis?

Synonyme: enteropathische Arthropathie, Arthritis im Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen, reaktive Arthritis

Enteropathische Arthropathie oder enteropathische Arthritis ist ein Sammelbegriff für verschiedene entzündliche Arthritisformen, die mit einer Reihe von gastrointestinalen (GI) Erkrankungen einhergehen können. Die einzelnen Erkrankungen werden als Teil der seronegativen Spondyloarthropathien klassifiziert. Die verschiedenen Begleiterkrankungen werden im Folgenden beschrieben.

• Spondyloarthritis und periphere Arthritis aufgrund von entzündlichen Darmerkrankungen (IBD), d. h. Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.

• Zu den Arten von Arthritis im Zusammenhang mit anderen GI-Pathologien gehören Zöliakie, Morbus Whipple und kollagene Kolitis sowie nach Darm-Bypass-Operationen.

• Reaktive Arthritis.

Bei der Spondyloarthritis (SpA) handelt es sich um eine Vielzahl von entzündlichen Erkrankungen, die in erster Linie die Gelenke (das Bindegewebe zwischen Sehne/Band und Knochen), die kleinen und großen Gelenke sowie die Gelenke des Achsenskeletts betreffen. Zur SpA gehören die ankylosierende Spondylitis, die Psoriasis-Arthritis, die reaktive Arthritis, die SpA im Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) und die nichtradiografische axiale SpA.¹

Pathophysiologie²

Dies ist bei der enteropathischen Arthritis nur unzureichend geklärt. Ein möglicher Mechanismus ist eine abnorme Durchlässigkeit des Darms für bakterielle Antigene, die sich dann im Gelenkgewebe ansiedeln und zu einer Entzündungsreaktion führen. Genetische Anfälligkeit (insbesondere HLA-B27-Positivität) und immunologische Dysmodulationen könnten ebenfalls eine Rolle spielen.

Der zugrundeliegende immunologische Mechanismus könnte eine Kreuzreaktivität zwischen Selbstantigenen des Gelenkgewebes und bakteriellen Antigenen sein. Die HLA-B27-Positivität könnte eine Rolle spielen, indem sie die Präsentation bakterieller Peptidantigene an CD8+-Zellen ermöglicht und so eine zelluläre Immunkaskade auslöst. Es wird angenommen, dass eine bakterielle Überwucherung des Darms eine wichtige Rolle spielt, wenn sich die Erkrankung nach einer Darm-Bypass-Operation entwickelt.

Wie häufig ist enteropathische Arthritis? (Epidemiologie)^{3 4 5}

Rheumatische Manifestationen sind die häufigsten extra-intestinalen Befunde der CED mit einer Prävalenz zwischen 17 % und 39 %. CED ist auch, wenn auch weniger häufig, mit anderen rheumatischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Sjögren-Syndrom, Takayasu-Arteriitis und Fibromyalgie verbunden.

Die bei IBD beobachtete Gelenkbeteiligung wird in der Regel in eine axiale (einschließlich Sakroiliitis mit oder ohne Spondylitis) und eine periphere Beteiligung unterteilt. Eine axiale Beteiligung findet sich bei 2-16 % der Patienten mit CED. Eine periphere Gelenkbeteiligung wurde bei einem breiten Spektrum (0,4-34,6 %) von Patienten mit CED festgestellt. Sie betrifft vor allem die Gelenke der unteren Gliedmaßen. Frauen zeigen häufiger eine periphere Gelenkbeteiligung, während Männer eher eine axiale Beteiligung aufweisen.

Die Gelenkbeteiligung ist die häufigste extra-intestinale Manifestation bei Kindern mit CED und kann bei 16-33 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose oder während der Nachsorge auftreten.⁶

Die reaktive Arthritis betrifft typischerweise etwa 2-3 % aller Patienten mit Infektionen mit Salmonella spp., Shigella spp. und Campylobacter spp. Arthritis bei Patienten, die sich einer intestinalen Bypass-Operation unterzogen haben, ist relativ häufig.

Risikofaktoren für enteropathische Arthritis

Eine HLA-B27-Positivität steht in starkem Zusammenhang mit axialen (spondylitischen) Formen der Erkrankung bei CED, nicht aber mit der peripheren Form; reaktive Arthritis ist ebenfalls stark mit einer HLA-B27-Positivität verbunden.

Zu den potenziellen Risikofaktoren für Arthritis bei Patienten mit CED gehören eine aktive Darmerkrankung, eine CED in der Familienanamnese, eine Blinddarmoperation, Zigarettenrauchen und das Vorhandensein anderer extraintestinaler Manifestationen, wie Erythema nodosum oder Pyoderma gangrenosum.

Enteropathische Arthritis Symptome^{3 7}

Gelenkbeschwerden können vor, gleichzeitig oder nach der Diagnose von CED auftreten. Zu den Symptomen gehören:

• Axiale Arthritis (Spondylitis und Sakroiliitis) in Verbindung mit CED:

  • Die Erkrankung kann bereits vor dem Auftreten von Magen-Darm-Symptomen auftreten und trotz guter Kontrolle der Darmerkrankung aktiv sein.

  • Es kommt zu einem allmählichen Auftreten von Schmerzen im unteren Rückenbereich, die in die Rückseite der Beine ausstrahlen.

  • Die Symptome sind in der Regel morgens schlimmer.

  • Längeres Sitzen oder Stehen kann die Symptome hervorrufen.

  • Mäßige Bewegung führt in der Regel zu einer Besserung der Symptome.

  • Die Arthritis ist in der Regel chronisch und langwierig.

• Periphere Arthritis bei CED:

  • Die Erkrankung geht in der Regel mit gastrointestinalen Symptomen einher, kann aber auch erst einige Zeit nach dem Auftreten von Darmproblemen auftreten.

  • Sie betrifft eher Menschen, die an Morbus Crohn leiden, als solche, die an Colitis ulcerosa erkrankt sind.

  • Es handelt sich um eine asymmetrische, oligoartikuläre Arthritis, die vor allem die unteren Gliedmaßen betrifft.

  • Die Arthritis ist in der Regel vorübergehend und wandernd, kann aber in manchen Fällen immer mehr Gelenke betreffen.

• Enthesopathie bei CED:

  • Eine Erkrankung der Kniescheibensehne verursacht Schmerzen am Schienbeinhöcker oder an der Kniescheibe selbst; andere Sehnenansätze oder andere Faszienbereiche können entzündet sein und beispielsweise Schmerzen im Gesäß oder in der Fußsohle(Plantarfasziitis) verursachen.

• Extraartikuläre Manifestationen von CED:

  • Zu den Darmsymptomen können Bauchschmerzen, Durchfall, Krämpfe, Gewichtsverlust und Blut- oder Schleimabgang im Enddarm gehören.

  • Es gibt dermatologische Assoziationen mit Pyoderma gangrenosum, das bei Colitis ulcerosa auftritt, und Erythema nodosum, das bei Morbus Crohn beobachtet wird.

  • Der Mund kann von häufigen, wiederkehrenden, schmerzhaften aphthösen Geschwüren betroffen sein.

  • Bei einer anterioren Uveitis kann das Auge schmerzhaft und rot sein und die Sicht verschwommen.

  • Fieber kann mit CED assoziiert sein; ein chronisches leichtes Fieber kann eine Manifestation der sekundären Amyloidose bei Morbus Crohn sein.

• Reaktive Arthritis nach einer Darminfektion:

  • Sie äußert sich typischerweise als akute asymmetrische Oligoarthritis mit einer Vorliebe für Knie und Knöchel.

  • Sie kann mehrere Wochen oder Monate nach dem ersten Anfall von Enteritis auftreten.

• Arthritis aufgrund einer Darm-Bypass-Operation, die zur Korrektur von krankhafter Fettleibigkeit durchgeführt wurde:

  • Polyarthritis und eine damit verbundene Dermatitis können auftreten und sind vermutlich auf eine bakterielle Überbesiedelung des umgangenen Darmabschnitts zurückzuführen, die zur Bildung pathologischer Immunkomplexe führt; wird der Eingriff rückgängig gemacht, verschwinden die Symptome.

• Morbus Whipple-Arthritis:

  • Am häufigsten ist dies bei Männern mittleren Alters der Fall.

  • Neben den typischen gastrointestinalen Symptomen gibt es eine migratorische Polyarthritis, die den gastrointestinalen Symptomen um Monate bis Jahre vorausgehen kann.

• Zöliakie-Arthritis:

  • Dies ist ein relativ seltenes Merkmal der Erkrankung.

  • Sie äußert sich in der Regel als symmetrische Arthritis der Lendenwirbelsäule, der Hüften, der Knie und der Schultern und kann das Hauptmerkmal der Krankheit sein, bevor die typischen Zöliakiesymptome auftreten.

  • Die Arthritis verschwindet in der Regel, wenn die Darmsymptome auf eine glutenfreie Ernährung ansprechen.

• Kollagene Kolitis:

  • Hierbei handelt es sich um eine seltene Erkrankung unbekannter Ursache, bei der es zu einer linearen Ablagerung von Kollagen unter dem Epithel des Dickdarms kommt.

  • Sie verursacht chronischen wässrigen Durchfall und Bauchschmerzen.

  • Etwa 10 % der Betroffenen haben eine periphere Arthritis der Hände und Handgelenke, die auf nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) anspricht.

  • Die Erkrankung scheint in der Mehrzahl der Fälle gutartig und selbstlimitierend zu sein, kann aber in einer Minderheit zu langfristigen chronischen Erkrankungen führen.⁸

Schilder

• Prüfen Sie die Temperatur, um Anzeichen von Fieber zu erkennen.

• Untersuchen Sie die Augen auf Anzeichen einer anterioren Uveitis.

• Untersuchen Sie den Mund auf Ulzerationen oder andere orale Manifestationen von CED.

• Prüfen Sie die Haut auf Hautausschläge, insbesondere Pyoderma gangrenosum und Erythema nodosum.

• Die Gelenke sollten sorgfältig untersucht werden, um das Vorhandensein einer Entzündung festzustellen und um die Symmetrie und den Schweregrad der Arthritis zu bestimmen.

• Die Wirbelsäule muss sorgfältig auf ihre Beweglichkeit geprüft werden; tasten Sie die Iliosakralgelenke auf Schmerzhaftigkeit ab.

• Die periartikulären Strukturen sollten abgetastet werden, um Hinweise auf eine Enthesopathie zu finden.

• Tasten Sie die Ferse und die Fußsohlen ab, um Empfindlichkeit und Schwellungen aufgrund einer Achillessehnenentzündung oder Plantarfasziitis festzustellen.

• Eine Untersuchung des Abdomens ist notwendig, um etwaige Empfindlichkeiten festzustellen oder eine andere Ursache für die Darmbeschwerden zu finden.

Differentialdiagnose der enteropathischen Arthritis

• Jede Ursache einer peripheren Polyarthritis.

• Jede Ursache der Spondyloarthritis.

• Rheumatoide Arthritis.

• Gicht.

• Sarkoidose.

• Gonokokken-Arthritis.

• Die Behçet-Krankheit.

• Borreliose.

• Septische Arthritis.

Nachforschungen^{3 7}

• Stuhlmikroskopie und Kultur, wenn die Ätiologie einer Darmerkrankung unklar ist.

• Eine Sigmoidoskopie/Kolonoskopie/obere GI-Endoskopie kann erforderlich sein.

• Blutbild zum Nachweis von Eisenmangelanämie, Leukozytose oder Thrombozythämie im Zusammenhang mit CED oder anderen gastrointestinalen Erkrankungen.

• ESR/CRP sind in der Regel erhöht.

• Röntgenaufnahmen der betroffenen Gelenke (insbesondere der Wirbelsäule/Sakroiliakalgelenke/Calcaneum).

• Entnahme und Analyse der Synovialflüssigkeit (zeigt mononukleäre Entzündungszellen und ist kulturnegativ ohne Kristalle).

• Ziehen Sie ein Autoimmun-Screening und Antiendomysial-Antikörper in Betracht, wenn der Verdacht auf eine andere entzündliche Erkrankung/Zöliakie besteht.

Assoziierte Krankheiten

Siehe Liste im Abschnitt Beschreibung am Anfang des Artikels.

Verweis

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt:⁹

• Überweisen Sie Menschen mit Verdacht auf neu auftretende entzündliche Arthritis dringend an einen Rheumatologen, damit dieser die Spondyloarthritis untersucht, es sei denn, es besteht der Verdacht auf rheumatoide Arthritis, Gicht oder akute Kalziumpyrophosphatarthritis ("Pseudogicht").

• Überweisen Sie Menschen mit Daktylitis an einen Rheumatologen, um eine Spondyloarthritis zu untersuchen.

• Überweisen Sie Menschen mit Enthesitis ohne offensichtliche mechanische Ursache an einen Rheumatologen, um eine Spondyloarthritis zu untersuchen, wenn:

  • Sie ist hartnäckig; oder

  • Sie befindet sich an mehreren Standorten; oder

  • Einer der folgenden Punkte ist ebenfalls vorhanden:

    • Rückenschmerzen ohne erkennbare mechanische Ursache.

    • Aktuelle oder frühere Uveitis.

    • Aktuelle oder frühere Schuppenflechte.

    • Gastrointestinale oder urogenitale Infektionen.

    • Entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa).

    • Ein Verwandter ersten Grades mit Spondyloarthritis oder Psoriasis.

Behandlung und Management der enteropathischen Arthritis

Die BNF empfiehlt bei peripherer Spondyloarthritis Folgendes¹⁰ :

• Eine Monotherapie mit lokalen Kortikosteroidinjektionen sollte bei nicht-progredienter Monoarthritis in Betracht gezogen werden.

• Standardmäßige krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) wie Methotrexat, Leflunomid oder Sulfasalazin können bei Patienten mit peripherer Polyarthritis, Oligoarthritis oder persistierender oder progressiver Monoarthritis in Verbindung mit peripherer Spondyloarthritis eingesetzt werden.

• Wenn ein Standard-DMARD, das mindestens drei Monate lang in der maximal verträglichen Dosis eingenommen wird, keine ausreichende Linderung der Symptome bewirkt, kann ein Wechsel zu einem anderen Standard-DMARD oder dessen Hinzunahme in Betracht gezogen werden.

• Ein NSAID kann als Ergänzung zu Standard-DMARDs oder biologischen DMARDs zur Behandlung der Symptome eingesetzt werden. Wenn NSAIDs die Symptome nicht ausreichend lindern, sollten Kortikosteroid-Injektionen oder eine kurzzeitige orale Kortikosteroid-Therapie als Ergänzung zu Standard-DMARDs oder biologischen DMARDs zur Symptomkontrolle in Betracht gezogen werden.

• Wenn die extraartikuläre Erkrankung durch ein vorhandenes Standard-DMARD angemessen kontrolliert wird, die periphere Spondyloarthritis jedoch nicht, sollte ein weiteres Standard-DMARD in Betracht gezogen werden.

Nichtmedikamentös

• Die Aufrechterhaltung einer moderaten Aktivität und der Beweglichkeit der Wirbelsäule durch Krankengymnastik und Übungen ist wichtig, insbesondere bei axialen Formen der Krankheit.

• Eine Anpassung der Ernährung an die zugrunde liegende Erkrankung des Magen-Darm-Trakts kann helfen, darmbezogene Symptome zu lindern.

• Extraartikuläre Erkrankungen, insbesondere solche, die die Augen betreffen, müssen frühzeitig erkannt und zur Behandlung und Überwachung an spezialisierte Dienste überwiesen werden.

• Wenn bei Colitis ulcerosa eine Kolektomie erforderlich ist, kann die periphere Gelenkerkrankung nachweislich zurückgehen, nicht aber die axiale Arthritis.

Drogen^{3 11}

• NSAIDs können zur Behandlung akuter Gelenkentzündungen eingesetzt werden, müssen aber mit Vorsicht verabreicht werden, da sie Magen-Darm-Symptome verschlimmern können.¹²

• Erwägen Sie NSAIDs als Ergänzung zu Standard-DMARDs oder biologischen DMARDs zur Behandlung der Symptome. Wenn NSAIDs die Symptome nicht ausreichend lindern, sollten Steroidinjektionen (lokal oder intramuskulär) oder eine kurzfristige orale Steroidtherapie als Ergänzung zu Standard-DMARDs oder biologischen DMARDs zur Behandlung der Symptome in Betracht gezogen werden.⁹

• Die Kontrolle der zugrundeliegenden gastrointestinalen Erkrankung kann die Arthritis verbessern, was jedoch bei der axialen Arthritis im Zusammenhang mit CED oft nicht der Fall ist.

• Intraartikuläre und systemische Kortikosteroide sind für die periphere Arthritis der CED nützlich, haben aber wenig Wirkung auf die axiale Beteiligung.

• Sulfasalazin ist weit verbreitet und wirksam bei der Behandlung sowohl von gastrointestinalen als auch rheumatologischen Symptomen bei CED; es sollte unter fachärztlicher Aufsicht verabreicht werden.

• Methotrexat, Azathioprin, Pamidronat und Ciclosporin wurden als krankheitsmodifizierende Medikamente mit unterschiedlichem Erfolg und unter fachärztlicher Aufsicht eingesetzt.

• Tumornekrosefaktor (TNF)-Antagonisten erweisen sich zunehmend als wirksame Mittel bei der Behandlung von entzündlicher Arthritis und Darmerkrankungen bei CED. Sie scheinen sehr wirksam gegen Enthesopathie und axiale Erkrankungen zu sein, die traditionell sehr schwer zu behandeln sind. Sie sind teuer und können erhebliche Nebenwirkungen haben; ihr Einsatz sollte in spezialisierten Kliniken überwacht werden, vorzugsweise im Rahmen eines klinischen Audits und eines laufenden Programms zur Entwicklung von Leitlinien. Eine NICE-Leitlinie zu ihrem Einsatz bei CED und Arthropathien liegt jetzt vor.^{13 14}

• Eine Behandlung oder Prophylaxe der Osteoporose mit Bisphosphonaten, Kalzium und Vitamin D kann erforderlich sein.

Komplikationen

• Nebenwirkungen und Toxizität der Arzneimitteltherapie.

• Komplikationen von CED.

• Okuläre Komplikationen aufgrund von Uveitis.

• Sekundäre Amyloidose bei Morbus Crohn.

• Mobilitätsverlust und zunehmende Invalidität bei schweren Fällen von Achsenarthritis (selten).

Prävention der enteropathischen Arthritis

Dies hängt sehr stark von der zugrunde liegenden Ursache ab. IBD-bedingte Arthritis hat in der Regel eine schlechtere Langzeitprognose, insbesondere wenn die Achsen stark betroffen sind. Der Einsatz von TNF-alpha-Antagonisten bietet neue Hoffnung für die Behandlung schwerer Fälle. In den meisten Fällen ist eine sinnvolle Therapie möglich, und die Betroffenen können ein aktives und unabhängiges Leben führen.

Prognose

Bei Menschen mit axialer Arthrose kann eine Behinderung durch ein Übungsprogramm zur Erhaltung der Beweglichkeit der Wirbelsäule vermieden werden. Es gibt keine bekannten Strategien zur Prävention von IBD oder enteropathischer Arthropathie.