Akute Polyarthritis

Was ist eine akute Polyarthritis?

Die akute Polyarthritis hat eine sehr breite Differenzialdiagnose, die erhebliche diagnostische Schwierigkeiten mit sich bringt. In diesem Artikel wird auch auf Erkrankungen eingegangen, die eine Polyarthralgie verursachen können, die sich ähnlich wie die entzündlichen Erkrankungen darstellen kann.

Definitionen

Akute Monoarthritis - akute Entzündung eines einzigen Gelenks; die wichtigste Differenzialdiagnose ist die septische Arthritis.

Oligoarthritis - mehr als ein, aber weniger als fünf Gelenke sind betroffen.

Polyarthritis - fünf oder mehr Gelenke sind betroffen.

Geschichte

Siehe auch die separaten Artikel Schmerzende Gelenke - Bewertung, Untersuchungen und Management in der Primärversorgung und Rheumatologische Anamnese, Untersuchung und Untersuchungen.

Eine sorgfältige klinische Beurteilung sollte eine Differenzialdiagnose ergeben, die durch geeignete Untersuchungen weiter eingegrenzt werden kann. Autoantikörper-Tests können irreführend sein, wenn sie nicht im Zusammenhang mit dem klinischen Bild betrachtet werden. Sie dienen am besten dazu, einen klinischen Verdacht zu bestätigen, und nicht dazu, eine Diagnose zu suggerieren. Sie sollten nicht angefordert werden, wenn nicht klar ist, welche Erkrankung Sie mit einem bestimmten Test diagnostizieren oder ausschließen wollen.

Krankheiten, die gemeinhin als chronisch und indolent gelten, können sich in der akuten Phase in florider Form präsentieren. Es kann einige Zeit dauern, bis eine Krankheit ihr klassisches Muster entwickelt und die Entscheidung getroffen wird, ob es sich um eine chronische Erkrankung oder ein einmaliges Phänomen handelt. In manchen Fällen kann eine endgültige Diagnose nie gestellt werden. ¹

• Details wie Alter, Geschlecht, ethnische Herkunft und Beruf können nützliche diagnostische Hinweise liefern. So ist beispielsweise die juvenile idiopathische Arthritis die häufigste Arthritis bei Kindern.

• Eine Familienanamnese kann bei rheumatoider Arthritis (RA), seronegativen Arthropathien und Osteoarthritis (OA) vorliegen.

• Die Art des Schmerzes ist nicht immer diagnostisch aussagekräftig; eine akute Gelenkschwellung kann auf eine Entzündung hinweisen.

• Die Geschwindigkeit des Ausbruchs und der Schweregrad zu Beginn der Erkrankung können hilfreich sein - Gicht tritt meist abrupt auf, während die RA in der Regel schleichend verläuft. Außerdem verursacht Gicht in der Regel sehr starke, quälende Schmerzen.

• Es ist wichtig, die tageszeitlichen Schwankungen der Symptome festzustellen. Eine entzündliche Arthritis ist in der Regel beim Aufwachen schlimmer und lässt im Laufe des Tages nach. Mechanische Schmerzen haben in der Regel den gegenteiligen Effekt. Die meisten Ursachen der Polyarthritis sind entzündlich, die Osteoarthritis bildet die Ausnahme.

• Eine wandernde Arthritis (die über Tage hinweg von Gelenk zu Gelenk wandert) kann auf eine Gonokokkeninfektion, rheumatisches Fieber (RF), Sarkoidose, systemischen Lupus erythematodes (SLE), Borreliose oder bakterielle Endokarditis hindeuten.

• Das Muster der Gelenkbeteiligung kann bei der Diagnosestellung hilfreich sein. Zum Beispiel:

  • Die OA der Hand betrifft die distalen Interphalangealgelenke (DIP) und die proximalen Interphalangealgelenke (PIP), verschont aber die Metacarpophalangealgelenke (MCP).

  • RA betrifft die MCP- und PIP-Gelenke, verschont aber die DIP-Gelenke.

  • Psoriasis-Arthritis, Kristallarthropathien und Sarkoidose können alle diese Gelenke betreffen.

  • Große gewichttragende Gelenke und Facettengelenke der Wirbelsäule sind häufig von OA betroffen.

  • Eine axiale Beteiligung bei jüngeren Patienten deutet auf eine seronegative Arthropathie wie Spondylitis ankylosans oder eine entzündliche Darmkrankheit-assoziierte Arthropathie hin.

• Eine symmetrische Gelenkbeteiligung tritt in der Regel bei systemischen Syndromen wie RA, SLE, viraler Arthritis und Reaktionen auf Medikamente/Serumkrankheiten auf.

• Bei asymmetrischer Gelenkbeteiligung sind Gicht, septische Arthritis, Psoriasis-Arthritis und reaktive Arthritis zu berücksichtigen.

• Extraartikuläre Symptome sollten erfragt werden und können die Diagnose unterstützen. Augen, Ohrspeicheldrüsen, Haut, Mund, Genitalien und Muskeln können von rheumatologischen Diagnosen betroffen sein.

• Führen Sie eine vollständige Medikamentenanamnese durch - einige Medikamente (z. B. Hydralazin, Procainamid, Chinidin und Minocyclin) können ein lupusähnliches Syndrom hervorrufen, und es gibt Berichte über eine Vielzahl von Medikamenten, die mit Polyarthralgie in Verbindung gebracht werden (z. B. Moxifloxacin). ^{2 34}

• Das Vorhandensein von systemischen Symptomen wie Fieber und Gewichtsverlust sowie von extraartikulären Merkmalen, wie in der Tabelle angegeben, sollte direkt erfragt werden.

Prüfung

• Überprüfen Sie die Temperatur, wenn Sie eine Infektion befürchten.

• Nagelveränderungen (z. B. Grübchenbildung) können auf eine psoriatische Arthropathie hindeuten.

• Untersuchen Sie die Augen auf Anzeichen von Entzündungen.

• Überprüfen Sie die großen Lymphknoten auf Anzeichen von Lymphadenopathie.

• Prüfen Sie die Haut auf Hautausschläge (z. B. Psoriasis, SLE) und Anzeichen einer Vaskulitis. Tasten Sie die Streckseiten der Unterarme auf Knötchen ab. Prüfen Sie die Schienbeine auf Anzeichen eines Erythema nodosum.

• Untersuchung des Herzens - bei Verdacht auf rheumatisches Fieber auf Herzgeräusche achten.

• Bei der Untersuchung des Abdomens können Anzeichen einer Hepatomegalie und/oder Splenomegalie festgestellt werden.

• Untersuchung anderer Systeme, wie es die Anamnese und die klinischen Hypothesen nahelegen.

• Gemeinsame Prüfung:

  • Achten Sie auf Anzeichen einer Entzündung des Gelenks, wie Hitze, Empfindlichkeit und Verdickung der Gelenkinnenhaut.

  • Stellen Sie fest, ob die betroffenen Gelenke symmetrisch oder asymmetrisch sind.

  • Aktive und passive Bewegungen der betroffenen Gelenke sowie das Ausmaß der Schmerzen und/oder des Krepitus können ebenfalls hilfreich sein. Krepitus und Schmerzen ermöglichen jedoch keine Unterscheidung zwischen entzündlichen und nicht entzündlichen Ursachen von Gelenkschmerzen. Sie können jedoch einen Hinweis auf den Grad der Schädigung geben.

  • Untersuchen Sie auch die Strukturen um das Gelenk herum und stellen Sie fest, ob die Symptome intraartikulär oder periartikulär sind.

Unterscheidungsmerkmale für häufige Ursachen der Polyarthritis

Differentialdiagnose

Die nachstehenden Diagnosen sind nicht erschöpfend, decken aber die überwiegende Mehrheit der Ursachen für Polyarthritis ab.

Nachforschungen

• Besteht der Verdacht auf eine septische Arthritis, sollte sofort eine Punktion der Synovialflüssigkeit durchgeführt werden; die Überweisung dazu sollte nicht aufgeschoben werden, um auf die Blutuntersuchung zu warten.

• Bluttests - FBC, ESR, CRP und U&E sind nützliche Screening-Untersuchungen, die diagnostische Hinweise liefern.

• Autoantikörper können zur Bestätigung der Diagnose beitragen, sind aber oft relativ unspezifisch oder unempfindlich.⁶ Sie sollten im Zusammenhang mit dem klinischen Bild interpretiert werden, wobei für die weniger häufigen Marker vorzugsweise rheumatologischer Sachverstand hinzugezogen werden sollte.

• Rheumafaktor, wenn bei der klinischen Untersuchung eine Synovitis festgestellt wird. Erwägen Sie die Messung von Antikörpern gegen zyklische citrullinierte Peptide (Anti-CCP ) bei Erwachsenen mit Verdacht auf RA, wenn sie negativ auf Rheumafaktor getestet wurden.⁷

• Radiologie - Röntgenaufnahmen tragen in unterschiedlichem Maße zur Diagnose bei, sind aber eine nützliche Untersuchung der ersten Wahl. Röntgen der Hände und Füße bei Erwachsenen mit Verdacht auf RA und persistierender Synovitis.⁷ Andere bildgebende Verfahren müssen möglicherweise mit rheumatologischer/radiologischer Beratung durchgeführt werden.

• Die Urinanalyse weist auf eine Nierenbeteiligung hin.

Behandlung der akuten Polyarthritis

Dies bezieht sich auf die zugrunde liegende Diagnose. Siehe die Links zu den einzelnen Diagnosen für Details.

Die symptomatische Behandlung entzündlicher Erkrankungen mit nicht-steroidalen Antirheumatika sollte in Betracht gezogen werden, während die Entwicklung einer Arthritis abgewartet wird, sofern keine Gegenanzeigen oder erheblichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten vorliegen. Die Verabreichung von Prednisolon ist in dieser Situation im Allgemeinen nicht ideal, da dies die endgültige Diagnose in der Sekundärversorgung erschweren kann. Es ist ratsam, mit einem Spezialisten zu sprechen, wenn dies in Betracht gezogen wird.

Liegt eine signifikante entzündliche Erkrankung vor, wie sie sich aus dem klinischen Schweregrad und CRP/ESR usw. ergibt, kann eine frühzeitige Überweisung zu krankheitsmodifizierenden Maßnahmen die Gelenkpathologie bei einigen Erkrankungen erheblich reduzieren.

Für Patienten mit möglicher RA empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE):⁷

• Überweisen Sie jeden Erwachsenen mit Verdacht auf persistierende Synovitis unklarer Ursache an einen Spezialisten.

• Dringend überweisen (auch bei normaler Akute-Phase-Reaktion, negativen Anti-CCP-Antikörpern oder Rheumafaktor), wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

  • Die kleinen Gelenke der Hände oder Füße sind betroffen.

  • Mehr als ein Gelenk ist betroffen.

  • Zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Aufsuchen eines Arztes liegen drei Monate oder mehr.