Pilzinfektionen der Nägel

Synonyme: Onychomykose, Tinea unguium

Was sind Nagelpilzinfektionen?

Verschiedene Pilzorganismen können die Nägel infizieren, mit unterschiedlichen Erscheinungsbildern, die jeden Teil des Nagels vom Nagelbett über die Nagelmatrix bis zur Nagelplatte befallen. Die häufigste Folge ist ein schlechtes kosmetisches Erscheinungsbild der betroffenen Nägel; die Erkrankung kann jedoch auch Schmerzen, Entstellungen und Funktionsbeeinträchtigungen verursachen.

Auch wenn sie nicht lebensbedrohlich sind, kann die Lebensqualität durch das Gefühl der Stigmatisierung (vergleichbar mit anderen Hautkrankheiten) und die Vermeidung bestimmter Aktivitäten - z. B. Schwimmen oder andere Sportarten, bei denen Umkleidekabinen genutzt werden - beeinträchtigt werden.¹

Wie häufig sind Nagelpilzinfektionen? (Epidemiologie)

Dies ist eine der am häufigsten auftretenden dermatologischen Erkrankungen. Die internationale Prävalenz liegt laut Berichten weltweit zwischen 3-26 %.² Studien über die Prävalenz im Vereinigten Königreich berichten von einer Spanne von 3-8 % im Vereinigten Königreich.³ Die Häufigkeit neuer Fälle von Onychomykose (OM) scheint aufgrund der zunehmenden Prävalenz von Diabetes in der Bevölkerung, des häufigeren Auftretens von Immunsuppression und der alternden Bevölkerung zuzunehmen.⁴

Risikofaktoren für Nagelpilzinfektionen

• Alter - Erwachsene sind etwa 30 Mal häufiger betroffen als Kinder.³ 2,6 % der Kinder unter 18 Jahren sind davon betroffen.⁵ Bei den über 60-Jährigen liegt die Zahl bei etwa 20 %.⁶

• Immunsuppression - Krankheiten oder Medikamente, die die Immunreaktion unterdrücken, erhöhen die Wahrscheinlichkeit, an OM zu erkranken, erheblich.

• Diabetes mellitus - eine Studie ergab, dass bei 162 von 321 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 eine klinische Onychomykose festgestellt wurde.⁷

• In etwa 30 % der Fälle tritt eine kutane Pilzinfektion gleichzeitig mit OM auf.⁸

• Leben in einem warmen, feuchten Klima.

• Teilnahme an athletischen/sportlichen Aktivitäten, regelmäßiges gemeinsames Baden und okklusives Schuhwerk.

• Vorheriges Trauma des Nagels.

Infektionserreger^{2 9}

Dermatophyten

• Trichophyton rubrum oder Trichophyton mentagrophytes verursachen über 90 % der Fälle.¹⁰ T. rubrum ist für etwa 70 % der Gesamtfälle verantwortlich.¹⁰

• Andere Organismen in dieser Gruppe sind Epidermophyton spp. und Microsporum spp.

Hefen

Diese verursachen ~8 % aller Infektionen, insbesondere Candida albicans im Vereinigten Königreich und Malassezia furfur (in seiner hefeähnlichen Form Pityrosporum orbiculare genannt) in tropischen Gefilden.

Schimmelpilze, die keine Dermatophyten sind

Diese verursachen etwa 1-10 % der Gesamtinfektionen in der Allgemeinbevölkerung - z. B. Scopulariopsis brevicaulis.¹¹ Bei Patienten, die auch mit HIV infiziert sind, sind sie jedoch die vorherrschenden Erreger.¹²

Symptome einer Nagelpilzinfektion^{2 13}

In etwa 80 % der Fälle von OM sind die Zehennägel betroffen.

Onychomykose der Zehen

Von James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0über Wikimedia Commons

Distale und laterale subunguale Onychomykose (DLSO)

DLSO bilden die überwiegende Mehrheit der Fälle von OM:

• Fast immer durch Dermatophyten verursacht.

• Kann entweder einen gesunden oder einen bereits erkrankten Nagel betreffen - z. B. bei Schuppenflechte.

• Befall des Hyponychiums (Epithel des Nagelbetts), häufig zunächst an den Seitenrändern.

• Sie breiten sich proximal entlang des Nagelbetts aus und verursachen eine cremige/schwabbelige Verfärbung, subunguale Hyperkeratose und Onycholyse.

• Die Nagelplatte ist zunächst nicht betroffen, kann aber mit der Zeit in Mitleidenschaft gezogen werden.

• Kann auf eine Seite des Nagels beschränkt sein oder sich seitlich ausbreiten und das gesamte Nagelbett betreffen.

• Unaufhaltsames Fortschreiten bis zum Erreichen des hinteren Nagelfalzes. Das Fortschreiten kann innerhalb von Wochen oder langsamer über Monate oder Jahre erfolgen, wobei der Nagel undurchsichtig, verdickt und rissig, brüchig und vom Nagelbett abgehoben wird.

• Die Nagelplatte wird brüchig und kann sich auflösen, insbesondere nach einem Trauma.

• Die umliegende Haut ist fast immer von Tinea pedis betroffen.

• Etwa 80 % der Fälle treten an den Füßen auf, vor allem an den großen Zehen, wobei häufig sowohl die Zehennägel als auch die Fingernägel betroffen sind. Die DLSO der Fingernägel hat ein ähnliches Erscheinungsbild, obwohl die Verdickung der Nägel weniger häufig ist; die Infektion der Zehennägel geht ihr in der Regel voraus.

Oberflächliche weiße Onychomykose (SWO)

SWO ist weniger verbreitet als DLSO:

• Sie ist in der Regel auf eine Dermatophyteninfektion mit T. mentagrophytes zurückzuführen.

• Sie zeigt sich als weißer kalkhaltiger Belag auf der proximalen Nagelplatte, fast ausschließlich auf den Zehennägeln.

• Die Oberfläche der Nagelplatte ist betroffen und nicht das Nagelbett. Die Nagelplatte kann erodiert werden und sogar verloren gehen.

• Die Verfärbung ist eher weiß als cremefarben.

• Die Nagelplatte weist eine auffallend schuppige Oberfläche auf.

• Eine Onycholyse ist in der Regel nicht zu beobachten.

• Die gleichzeitige Tinea pedis ist seltener als bei der DLSO.

Proximale subunguale Onychomykose (PSO)

PSO ist unüblich:

• Candida OM tritt in drei verschiedenen Formen auf:

  • Candida-Paronychie: Sie äußert sich zunächst als Ödem, Rötung und Schmerz des Nagelfalzes, aus dem gelegentlich Eiter austritt. Außerdem wird die Nagelplatte dystrophisch und weist eine fleckige Eintrübung oder Verfärbung (weiß, gelb, grün oder schwarz) mit Querfurchen auf. In der Regel verursacht der Druck auf den Nagel Schmerzen. Die meisten Fälle treten an den Fingernägeln auf - meist am Mittelfinger.

  • Subungualer Abszess mit DLSO, der bei Onycholyse auftritt.

  • Totale Nageldystrophie: betrifft alle oder einen großen Teil der Nägel, verbunden mit chronischer mukokutaner Candidiasis (CMC). Der gesamte Fingernagel kann verdickt und dystrophisch werden.

• Verursacht chronische Paronychie mit sekundärer Nageldystrophie.

• Kann den distalen Nagel allein ohne paronychiale Beteiligung betreffen (in der Regel bei Raynaud-Phänomen oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit).

• Betrifft in der Regel die Fingernägel ohne Beteiligung der Zehennägel bei Personen, die aufgrund ihrer beruflichen Tätigkeit ständig feuchte oder durch Allergene gereizte Hände haben.

• Es können Ablösungen der Nagelhaut und Anzeichen einer Infektion und Entzündung in der Nagelmatrix beobachtet werden.

• Kann als Komplikation einer CMC oder als Sekundärinfektion aufgrund anderer Ursachen einer Nagelerkrankung - z. B. Psoriasis - auftreten.

Vollständige dystrophe Onychomykose (TDO)

• Es handelt sich um eine seit langem bestehende, schwere Krankheit im Endstadium, die aus allen oben genannten Krankheitsbildern hervorgeht.

• Es wird eine vollständige Zerstörung der Nagelplatte beobachtet.

Differentialdiagnose^{2 12}

Nur etwa 50 % der verfärbten oder dystrophisch aussehenden Nägel haben eine Pilzinfektion, die durch eine Kultur mit Dermatophyten bestätigt wird. Andere Ursachen sind:

• Onychogryphose (Verdickung und Verformung des Nagels, typischerweise an der großen Zehe, vermutlich aufgrund eines früheren Nagelbetttraumas).

• Trauma (enge Schuhe, Nägelkauen).

• Schlechte Fußpflege.

• Ekzem (reizende oder allergische Kontaktdermatitis).

• Lichen planus.

• Subunguales Melanom.

• Psoriatische Nagelerkrankung.

• Bakterielle Paronychie - zum Beispiel eine Infektion mit Pseudomonas spp.

• Systemische Erkrankungen - zum Beispiel Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes, periphere Arterienerkrankungen.

• Seltene systemische Erkrankungen - z. B. Keratosis follicularis (Darier-Krankheit), Syndrom der gelben Nägel, Nagel-Patella-Syndrom, Pachyonychia congenita.

• Idiosynkratische Arzneimittelreaktionen (insbesondere Tetrazykline, Chinolone und Psoralene).

Diagnose von Nagelpilzinfektionen (Untersuchungen)^{12 14}

Ein Infektionstest ist nicht erforderlich, wenn keine Behandlung durchgeführt wird.

• Das Nagelmaterial sollte zur Mikroskopie eingesandt werden. Es besteht eine hohe Falsch-negativ-Rate (30-40 %), und selbst positive Ergebnisse sollten mit Vorsicht interpretiert werden, da Pilzorganismen als Saprophyten und nicht als invasive Infektion auftreten können.

• Es sollte auch eine Kultur des Nagelmaterials angelegt werden, da dies die Empfindlichkeit erhöht und die Spezies bestimmen kann, was jedoch mehrere Wochen dauern kann.

• Eine Nagelhistologie ist in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, es besteht der begründete Verdacht auf eine andere Ursache der Nagelpathologie, z. B. Psoriasis.²

• Die Polymerase-Kettenreaktion ist eine wirksame Methode zum Nachweis von Dermatophyten, wird aber in der Routinepraxis nicht eingesetzt.

Auswertung der Ergebnisse

Die Ergebnisse der Mikroskopie liegen innerhalb weniger Tage vor, während die Ergebnisse der Kultur 4-6 Wochen dauern können. Die Ergebnisse werden als positiv angesehen:¹⁵

• Bei Dermatophyten, wenn entweder Mikroskopie oder Kultur positiv sind.

• Bei Candida spp., wenn sowohl Mikroskopie als auch Kultur positiv sind.

• Bei Nicht-Dermatophyten, wenn sowohl Mikroskopie als auch Kultur bei mindestens zwei zu unterschiedlichen Zeitpunkten entnommenen Proben positiv sind. Nicht-dermatophytische Schimmelpilze sind seltene Ursachen für Nagelinfektionen (in der Regel Sekundärinfektion nach einem Trauma oder einer zugrunde liegenden Dermatophyteninfektion).

Assoziierte Krankheiten^{2 15}

• Diabetes mellitus.

• Jede Ursache einer Immunschwäche.

• Raynaud'sches Phänomen.

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit.

• Tinea pedis.

• Berufsbedingte Dermatitis der Hände.

• Schuppenflechte.

• Trauma der Nägel.

Behandlung und Management von Nagelpilzinfektionen^{8 14 15}

Behandeln oder nicht behandeln?

Es besteht kein Behandlungsbedarf, wenn die Person sich keine Sorgen um ihr Aussehen macht, keine Symptome vorhanden sind und keine Komorbiditäten vorliegen, die das Risiko von Komplikationen erhöhen könnten.

• Die Patienten sollten die Informationen erhalten, die sie benötigen, um eine fundierte Entscheidung zu treffen:

  • Auch nach erfolgreicher Behandlung der Pilzinfektion kann der Nagel nicht völlig normal aussehen.

  • Bei 20-40 % der Patienten wird keine Heilung erreicht.

  • Selbst bei denjenigen, bei denen die Behandlung erfolgreich ist, können die Nägel aufgrund ihres langsamen Wachstums über 12 Monate lang anormal aussehen.

  • Ein Rückfall tritt bei etwa 20-25 % der Betroffenen auf.¹⁶

  • Orale Medikamente werden bei Infektionen der Fingernägel sechs Wochen lang und bei Infektionen der Zehennägel drei Monate lang eingenommen.

  • Topische Behandlungen müssen möglicherweise bis zu 12 Monate lang angewendet werden.

  • Alle Medikamente haben potenzielle Nebenwirkungen.

• Dennoch sollte jedem, der sich vorstellt, eine Behandlung angeboten werden, da die Erkrankung wahrscheinlich einen erheblichen Leidensdruck verursacht, wenn sie zur Konsultation geführt hat.

• Wenn die Krankheit fortschreitet, kann sie zu erheblicher Morbidität und Funktionsstörungen führen, insbesondere bei älteren Menschen.

• Es gibt auch ein Argument der öffentlichen Gesundheit für die Behandlung, um das Reservoir an Pilzsporen in Gemeinschaftsbädern durch die Verringerung der Zahl der Erkrankten zu verringern.

Kosmetische Behandlung

Eine Überweisung an einen Fußpfleger kann hilfreich sein.

• Das Feilen der Nägel und das Auftragen von Nagellack können die kosmetischen Auswirkungen verringern.

• Es ist hilfreich, dystrophische Nägel zu kürzen.

• Bei DLSO entfernen Sie den Nagel und das hyperkeratotische Nagelbett mit einer Schere.

• Bei SWO den abnormalen Nagel mit einer Kürette debridieren.

Medizinische Behandlung

Management der Selbstfürsorge¹⁵

• Die Nägel sollten kurz getrimmt werden.

• Es sollte nicht verschließendes Schuhwerk getragen werden, ohne hohe Absätze oder schmale Zehen. Ziehen Sie in Erwägung, altes Schuhwerk, das kontaminiert sein könnte, zu ersetzen.

• Tragen Sie saugfähige Baumwollsocken.

• Eine gute Fußhygiene ist wichtig.

• In Gemeinschaftsbereichen - z. B. Umkleidekabinen und Turnhallen - sollten Schutzschuhe getragen werden, um eine erneute Exposition zu vermeiden.

• Vermeiden Sie nach Möglichkeit eine längere oder häufige Aussetzung an warme, feuchte Bedingungen.

• Vermeiden Sie nach Möglichkeit ein Trauma der Nägel.

Topische Therapie¹⁵

Im Allgemeinen sind topische Behandlungen etwas besser als Placebos, scheitern aber oft an der mangelnden Penetration der Nagelplatte.

• Sie sollten einer leichten distalen Erkrankung von bis zu zwei Nägeln vorbehalten sein, wenn bis zu 50 % der Nagelmatrix betroffen sind, oder bei SWO, oder wenn Kontraindikationen für eine systemische Therapie bestehen.¹⁷

• Die Behandlung sollte täglich für 6-9 Monate für Fingernägel und ein Jahr für Zehennägel durchgeführt werden.

• Kann bei SWO oder früher DLSO verwendet werden, wenn die Infektion auf den distalen Nagelrand beschränkt ist.

• Auf handelsüblichen Nagellack oder falsche Nägel sollte verzichtet werden.

• 5%iges Amorolfin ist wirksam und scheint der beste topische Wirkstoff zu sein, was seine Fähigkeit angeht, in die Nagelmatrix einzudringen.

• Hinweise auf eine Kombinationsbehandlung mit oralen und topischen Antimykotika können in Betracht gezogen werden, wenn die topische Behandlung allein unwirksam ist.

• Methoden zur Verbesserung der Übertragung von topischen Arzneimitteln über das Nagelbett, wie z. B. die Iontophorese, werden derzeit erforscht.¹⁸

Systemische Therapie^{14 15}

Eine systemische Behandlung wird empfohlen, wenn die topische Behandlung versagt oder kontraindiziert ist. Das langsame Wachstum der Nägel bedeutet, dass sie auch nach einer wirksamen Behandlung nicht normal aussehen.

Wenn eine Dermatophyteninfektion der Nägel bestätigt wird

• Terbinafin:

  • Derzeit erste Wahl, mit nachweislich größerer Wirksamkeit im Vergleich zu Itraconazol.

  • Verschreiben Sie 250 mg einmal täglich für sechs Wochen bis drei Monate für Fingernägel und für drei bis sechs Monate für Fußnägel.

  • Weisen Sie die Person darauf hin, dass nach einer zweimonatigen Behandlung der Fingernägel und einer dreimonatigen Behandlung der Zehennägel eine sichtbare Verbesserung eintreten kann.

  • Es ist nicht für die Anwendung bei Kindern zugelassen.

  • Es sind Fälle von schweren idiosynkratischen Haut- und hepatotoxischen Reaktionen aufgetreten.

  • Es zeigt Wechselwirkungen mit Rifampicin und Cimetidin.

• Itraconazol:

  • Sollte angeboten werden, wenn eine Alternative zu Terbinafin angezeigt ist.

  • Sehr aktiv gegen Candida spp., aber viel weniger aktiv gegen Dermatophyten.

  • Es kann in einem gepulsten statt in einem kontinuierlichen Schema verabreicht werden. 200 mg zweimal täglich für eine Woche, mit anschließenden Kursen nach weiteren 21 Tagen wiederholt.

  • Verschreiben Sie zwei Impulse für Fingernägel und drei Impulse für Zehennägel.

  • Es kann Hepatotoxizität verursachen, und bei einer Behandlung, die länger als einen Monat dauert, sollten die LFT-Werte überprüft werden.

  • Es ist in der Schwangerschaft kontraindiziert und nicht für die Anwendung bei Kindern zugelassen.

  • Es interagiert mit einer Vielzahl von häufig verwendeten pharmazeutischen Wirkstoffen, darunter Warfarin, Antihistaminika, Antipsychotika, Digoxin, H2-Rezeptor-Antagonisten, einige Statine und Phenytoin.

Wenn Terbinafin und Itraconazol kontraindiziert sind, ist die Verwendung von Griseofulvin in Betracht zu ziehen.

• Griseofulvin:

  • Kann bei Erwachsenen und Kindern angewendet werden.

  • Es ist nicht teuer und es gibt eine lange Erfahrung mit seiner Verwendung.

  • Sie erfordert eine lange Behandlungsdauer (mindestens sechs Monate) und hat geringe Heilungs- und hohe Rückfallraten.

  • Es zeigt Wechselwirkungen mit Warfarin, Ciclosporin und der kombinierten Antibabypille (es ist ein hepatischer Enzyminduktor).

• Fluconazol ist für diese Anwendung nicht zugelassen und ist nicht so wirksam wie Terbinafin oder Itraconazol. Es kann jedoch eine Rolle bei Patienten spielen, die andere Alternativen nicht vertragen, deren Dosierungsschema nicht akzeptabel ist oder die unerwünschte Wirkungen haben.¹⁹

Nebeneffekte

• Zu den Nebenwirkungen von systemischen Antimykotika gehören Kopfschmerzen, Juckreiz, Verlust des Geschmacksempfindens, Magen-Darm-Beschwerden, Hautausschlag, Müdigkeit und abnorme Leberfunktionen.²⁰

• Eine Metaanalyse zur Sicherheit von Antimykotika zur Behandlung oberflächlicher Pilzinfektionen ergab eine geringe Inzidenz unerwünschter Ereignisse in einer immunkompetenten Bevölkerung.²¹ Das Risiko einer asymptomatischen Erhöhung der Serumtransaminasen, die keinen Abbruch der Behandlung erforderte, lag bei allen Behandlungsschemata unter 2,0 %. Das Risiko einer unerwünschten Leberreaktion, die einen Behandlungsabbruch erforderte, lag zwischen 0,1 % (kontinuierliches Itraconazol) und 1,2 % (kontinuierliches Fluconazol).

Wenn eine Candida- oder Nicht-Dermatophyten-Infektion der Nägel bestätigt wird

Verwenden Sie Itraconazol als Erstlinie, Terbinafin als Zweitlinie und Griseofulvin als Drittlinie.

Behandlungsfehler

• Behandlung von Komorbiditäten, die die Wirksamkeit der Behandlung beeinträchtigen könnten.

• Ziehen Sie in Erwägung, die Ursache erneut zu untersuchen.

• Ziehen Sie eine Überweisung zu einem Podologen in Betracht.

Chirurgie

Nagelentfernung, Entfernung der Nagelplatte, chemische Behandlungen (z. B. 40-50%ige Harnstofflösung bei sehr verdickten Nägeln) und Matrixektomie können die Wirksamkeit der oralen Behandlung erhöhen.

Studien berichten über den erfolgreichen Einsatz der Laserbehandlung, aber ein Cochrane-Review empfiehlt weitere Forschung.²²

Siehe wo:¹⁵

• Die diagnostische Unsicherheit bleibt bestehen.

• Es gibt keine Reaktion auf eine medizinische Behandlung.

• Der Patient entscheidet sich für einen chirurgischen Eingriff.

• Kinder sind betroffen - die Krankheit ist bei Kindern seltener als bei Erwachsenen, und es gibt nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten.

• Es besteht der Verdacht auf eine Immunschwäche - zum Beispiel eine mukokutane Candidose.

• Die Krankheit ist weit verbreitet.

• Es treten immer wiederkehrende Nagelpilzinfektionen auf.

Komplikationen von Nagelpilzinfektionen

• Schlechtes kosmetisches Aussehen der Hände/Füße.

• Verunstaltung und vollständige Zerstörung der Nagelplatte.

• Paronychien.

• Schädigung der diabetischen Füße.

• Cellulitis, Osteomyelitis, Sepsis und Nekrosen bei älteren Patienten und Diabetikern.

• Psychosoziale Probleme aufgrund von Scham über das kosmetische Aussehen.

• Schmerzen und Funktionseinschränkungen, insbesondere bei älteren Patienten.

Prognose

• Die Prognose ist unterschiedlich und hängt von der Art der Infektion sowie von Wirtsfaktoren wie Komorbiditäten und Alter ab. Meta-Analysen berichten über Heilungsraten von 76 % für Terbinafin, 63 % für Itraconazol mit Impulsdosierung, 59 % für Itraconazol mit kontinuierlicher Dosierung und 48 % für Fluconazol.¹²
  

• Bei Fingernagelinfektionen sind die Heilungsraten in der Regel wesentlich höher und liegen bei etwa 70 %.

• Unbehandelt ist die Nagelpilzerkrankung in der Regel progressiv und führt zu einer allmählichen Zerstörung der Nagelplatte. Es kann jedoch auch Fälle geben, die spontan abklingen und sich nicht beim Arzt vorstellen.

Prävention von Nagelpilzinfektionen

Die Primärprävention wird nicht praktiziert, es sei denn, es liegt eine Ursache für die Immunschwäche vor, wie z. B. AIDS, bei der eine prophylaktische Therapie in Betracht gezogen werden kann.

Die Sekundärprävention mit topischer Terbinafin-Creme nach der Heilung mit systemischem Terbinafin scheint die Rückfallquote wirksam zu senken.²⁴

Zu den empfohlenen Hygienemaßnahmen zur Eindämmung der Ausbreitung und zur Verhinderung von Rückfällen gehören:¹⁵

• Behandlung anderer Pilzinfektionen, wie Fußpilz.

• Das Tragen von Schuhen in öffentlichen Bereichen wie Gemeinschaftsbädern, Umkleideräumen und Sporthallen.

• Ersetzen von altem Schuhwerk, da dieses mit Pilzsporen kontaminiert sein könnte.

• Die Stelle sauber halten, nach dem Baden gut abtrocknen, Socken regelmäßig wechseln.

• Vermeidung von Traumata an den Nägeln.

• Vermeidung der gemeinsamen Nutzung von Handtüchern.

• Vermeidung von wiederholtem Händewaschen/Eintauchen der Hände in Wasser, wenn die Fingernägel betroffen sind.

• Tragen von Sandalen oder Hausschuhen in Gemeinschaftsbädern, Umkleideräumen, Sporthallen usw.