Chronische Hepatitis

Eine chronische Hepatitis ist definiert als eine entzündliche Erkrankung der Leber, die länger als sechs Monate andauert. Die histologische Unterscheidung zwischen chronisch persistierender Hepatitis (keine Zellnekrose) und chronisch aktiver Hepatitis (Zellnekrose) korreliert nicht mit der Prognose und wird daher heute viel weniger verwendet.

Was verursacht chronische Hepatitis? (Ätiologie)

• Virale Hepatitis: Hepatitis B, Hepatitis C, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus.

• Stoffwechsel: nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD), Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

• Toxisch und Drogen: alkoholische Lebererkrankung, Amiodaron, Isoniazid, Methyldopa, Methotrexat, Nitrofurantoin.

• Autoimmun: Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis.

• Sarkoidose.

Darstellung der chronischen Hepatitis

Siehe auch den separaten Artikel Untersuchung des Abdomens.

Symptome

• Unspezifische Symptome - z. B. Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Muskelschmerzen, Arthralgie, Gewichtsverlust.

• Schmerzen im rechten Hypochondrium (Leberüberblähung).

• Blähungen im Bauchraum (Aszites).

• Knöchelschwellung (Flüssigkeitseinlagerung).

• Hämatemesis und Melaena (Magen-Darm-Blutung).

• Juckreiz (Cholestase).

• Brustschwellung (Gynäkomastie), Hodenatrophie, Libidoverlust und Amenorrhoe aufgrund endokriner Dysfunktion.

• Verwirrung und Schläfrigkeit (Enzephalopathie).

Schilder

• Spinnennävi (Brust und Oberkörper), schiefergraues Aussehen bei Hämochromatose.

• Palmares Erythem.

• Gelbsucht.

• Clubbing.

• Dupuytren'sche Kontraktur (alkoholische Zirrhose).

• Xanthome: Handflächenfalten oder über den Augen bei primärer biliärer Zirrhose.

• Auf eine anfängliche Hepatomegalie kann bei gut etablierter Zirrhose eine kleine Leber folgen.

• Splenomegalie (portale Hypertension).

• Hirsutismus.

Bewertung und Überweisung von Hepatitis B in der Primärversorgung

Veranlassen Sie bei Erwachsenen, die Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) positiv sind, die folgenden Tests in der Primärversorgung:

• Hepatitis B e-Antigen (HBeAg)/Antikörper (anti-HBe) Status.

• HBV-DNA-Spiegel.

• IgM-Antikörper gegen Hepatitis-B-Kernantigen (Anti-HBc lgM).

• Hepatitis-C-Virus-Antikörper (Anti-HCV).

• Hepatitis-Delta-Virus-Antikörper (Anti-HDV).

• HIV-Antikörper (Anti-HIV).

• lgG-Antikörper gegen das Hepatitis-A-Virus (Anti-HAV).

• Zusätzliche Laboruntersuchungen wie Alanin-Aminotransferase (ALT) oder Aspartat-Aminotransferase (AST), Gamma-Glutamyl-Transferase (GGT), Serumalbumin, Gesamtbilirubin, Gesamtglobuline, vollständiges Blutbild und Prothrombinzeit.

• Tests auf hepatozelluläres Karzinom (HCC), einschließlich Leberultraschall und Alpha-Fetoprotein-Test.

Überweisen Sie alle HBsAg-positiven Erwachsenen an einen Hepatologen, Gastroenterologen oder Spezialisten für Infektionskrankheiten mit Interesse an Hepatologie. Überweisen Sie alle HBsAg-positiven Kinder und Jugendlichen an einen pädiatrischen Hepatologen oder an einen Gastroenterologen oder Spezialisten für Infektionskrankheiten mit Interesse an Hepatologie. Legen Sie der Überweisung die Ergebnisse der ersten Tests bei.

Schwangere Frauen, die beim pränatalen Screening HBsAg-positiv getestet wurden

Überweisen Sie schwangere Frauen, die HBsAg-positiv sind, an einen Hepatologen, Gastroenterologen oder Spezialisten für Infektionskrankheiten mit Interesse an Hepatologie, damit sie innerhalb von sechs Wochen nach Erhalt des Ergebnisses des Screening-Tests untersucht und im dritten Trimester behandelt werden können.

Erwachsene mit dekompensierter Lebererkrankung

Überweisen Sie Erwachsene, die eine dekompensierte Lebererkrankung entwickeln, unverzüglich an einen Hepatologen oder einen Gastroenterologen mit Interesse an Hepatologie. Zu den Symptomen einer dekompensierten Lebererkrankung gehören u. a. Aszites, Enzephalopathie und gastrointestinale Blutungen.

Andere Untersuchungen bei chronischer Hepatitis

• Urinuntersuchung: Bilirubin und Urobilinogen.

• Blutuntersuchungen:
  

  • Blutbild (assoziierte Anämie, Thrombozytopenie, erhöhtes MCV bei Alkoholmissbrauch), Gerinnungsstudien (Gerinnungsstörungen bei Leberfunktionsstörung).

  • Nierenfunktion und Elektrolyte (assoziierte Nierenfunktionsstörung).

  • LFTs, Serumalbumin, Prothrombinzeit.

  • Immunglobuline (IgG erhöht bei Autoimmunhepatitis; IgM erhöht bei primär biliärer Zirrhose).

  • Autoantikörper: antinukleäre Antikörper, Antikörper der glatten Muskulatur, antimitochondriale Antikörper.

  • Alpha-1-Antitrypsin (ein Mangel daran kann sowohl die Leber als auch die Lunge betreffen).

  • Studien über Eisen.

  • Alpha-Fetoprotein (hepatozelluläres Karzinom).

• Ultraschall-, CT- oder MRT-Untersuchung: lokale Anomalien der Leber oder der Gallenwege, insbesondere Leberzellkarzinome, die als Komplikation einer Leberzirrhose auftreten können.

• Die punktuelle Scherwellenelastographie und die transiente Elastographie haben sich als einfache und wirksame Methoden zur Bewertung der Leberfibrose erwiesen.¹

• Genetische Tests - z. B. Hämochromatose, virale Hepatitis - Genotypisierung.

• Obere gastrointestinale Endoskopie (Diagnose und Behandlung von Ösophagusvarizen).

• Leberbiopsie: Dank verbesserter nicht-invasiver Diagnosetechniken kann die Leberbiopsie bei chronischer Virushepatitis der Bewertung des Schweregrads der Nekroinflammation (Grad) und der Fibrose (Stadium) vorbehalten bleiben.² Die zunehmende Verfügbarkeit von Biomarkern und hochentwickelten bildgebenden Verfahren bedeutet, dass die Notwendigkeit einer Leberbiopsie bei Kindern mit chronischer Virushepatitis in Zukunft geringer werden dürfte³ . Ebenso kann die Entwicklung serologischer Verfahren genutzt werden, um die Untergruppe von Patienten mit potenzieller Leberschädigung zu identifizieren, die am ehesten von einer Leberbiopsie profitieren würden.⁴

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für chronisches Leberversagen oder die Entwicklung einer Leberzirrhose.

Behandlung und Management der chronischen Hepatitis⁵

Siehe die separaten Artikel über spezifische Ursachen - z. B:

• Virale Hepatitis: Hepatitis B, Hepatitis C, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus.

• Metabolisch: NAFLD - Steatohepatitis und Steatose (Fettleber), Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

• Autoimmun: Autoimmunhepatitis, primäre biliäre Cholangitis, primäre sklerosierende Cholangitis.

• Sarkoidose.

• Wo angezeigt, sollte der Alkoholkonsum angesprochen werden: Alkoholismus und Alkoholmissbrauch - Management. Alle betroffenen Medikamente absetzen/ersetzen.

Chronische Hepatitis B

• Entecavir, Peginterferon alfa, Tenofovir alafenamide und Tenofovir disoproxil sind Optionen für die Behandlung der chronischen Hepatitis-B-Infektion.

• Entecavir und Tenofovir Disoproxil können bei Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung eingesetzt werden.

• Weitere für die Behandlung der chronischen Hepatitis-B-Infektion zugelassene Arzneimittel sind Adefovir Dipivoxil und Lamivudin.

• Wenn während der Behandlung eine Medikamentenresistenz auftritt, sollte ein Wechsel zu einem anderen antiviralen Medikament, für das das Virus empfindlich ist, in Erwägung gezogen werden; es sollte sichergestellt werden, dass das antivirale Medikament keine Kreuzresistenz aufweist. Hepatitis-B-Viren mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Lamivudin sind nach längerer Therapie aufgetreten.

• Die Dauer der Behandlung hängt von mehreren Faktoren ab, darunter das Ansprechen (z. B. virale Suppression, Antigenverlust, Serokonversion), Patientenmerkmale (z. B. Lebererkrankung) und die Verträglichkeit der Behandlung. Bei Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung wird die Behandlung in der Regel langfristig fortgesetzt.

Chronische Hepatitis C

Vor Beginn der Behandlung sollte der Genotyp des infizierenden Hepatitis-C-Virus bestimmt und die Viruslast gemessen werden, da dies die Wahl und Dauer der Behandlung beeinflussen kann. Alle Patienten mit einer chronischen Hepatitis-C-Infektion sollten auf eine Behandlung mit direkt wirkenden antiviralen Mitteln untersucht werden.

• Sofosbuvir in Kombination mit Ribavirin (mit oder ohne Peginterferon alfa), Sofosbuvir mit Velpatasvir (mit oder ohne Ribavirin), Sofosbuvir mit Velpatasvir und Voxilaprevir sowie Glecaprevir mit Pibrentasvir sind für die Behandlung der chronischen Hepatitis-C-Infektion aller Genotypen zugelassen.

• Ledipasvir mit Sofosbuvir (mit oder ohne Ribavirin) ist für die Behandlung der chronischen Hepatitis-C-Infektion der Genotypen 1, 3, 4, 5 oder 6 zugelassen.

• Elbasvir mit Grazoprevir (mit oder ohne Ribavirin) ist für die Behandlung der chronischen Hepatitis-C-Infektion der Genotypen 1 oder 4 zugelassen.

• Andere für die Behandlung der chronischen Hepatitis C zugelassene Arzneimittel sind Ribavirin in Kombination mit Peginterferon alfa oder Peginterferon alfa als Monotherapie, wenn Ribavirin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird.

Komplikationen

• Leberversagen.

• Portale Hypertonie: Aszites, Hypersplenismus, untere Ösophagus- und Rektumvarizen.

• Hypoalbuminämie.

• Koagulopathie.

• Osteoporose.

• Hepatopulmonales Syndrom (Störung der arteriellen Oxygenierung, die durch die Erweiterung der Lungengefäße bei Patienten mit Lebererkrankungen verursacht wird).

• Hepatorenales Syndrom.

• Enzephalopathie.

• Zirrhose.

• Hepatozelluläres Karzinom: Die meisten Fälle von hepatozellulärem Karzinom stehen im Zusammenhang mit einer Leberzirrhose aufgrund einer chronischen Infektion mit dem Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Virus.⁶

Prävention der chronischen Hepatitis

Impfung gegen Hepatitis B.

Die Hepatitis-C-Prävention konzentriert sich vor allem auf die Beratung bei Risikoverhaltensweisen wie Sex mit mehreren Partnern und intravenösem Drogenkonsum und/oder intranasalem Kokainkonsum wegen der gemeinsamen Nutzung potenziell kontaminierter Ausrüstung. Obwohl kommerzielles Körperpiercing und Tätowieren nicht eindeutig mit dem Risiko des Erwerbs von HCV in Verbindung gebracht werden, sollte vom Selbsttätowieren und Selbstpiercen mit gemeinsam benutzten Nadeln abgeraten werden.⁷

Angemessener Umgang mit Medikamenten, insbesondere mit solchen, die ein besonderes Risiko für die Entstehung einer chronischen Hepatitis darstellen.

Die Prävention wird in den separaten Artikeln Hepatitis-B-Impfung und -Prävention und Hepatitis C behandelt.