Krätze

Was ist Krätze?

Krätze ist ein juckender Ausschlag, der von der parasitären Milbe Sarcoptes scabiei verursacht wird. Krätze verursacht beim Menschen seit über 2 500 Jahren einen juckenden Befall, der mindestens bis in die Römerzeit zurückreicht. Die Römer bezeichneten mit "Krätze" jede juckende Hautkrankheit. Das Wort Krätze leitet sich vom lateinischen Wort "scabere" ab, das "kratzen" bedeutet. Die Milbe wurde im 17. Jahrhundert identifiziert und von dem italienischen Arzt Giovanni Cosimo Bonomo beschrieben, womit sie eine der ersten Krankheiten war, deren Ursache bekannt war.¹

Aufgrund des Spektrums der damit verbundenen Anzeichen und Symptome und der klinischen Mimikry anderer Erkrankungen ist die Diagnose oft schwierig zu stellen.

Weltweit stellt sie ein enormes Problem für die öffentliche Gesundheit dar, das in den Entwicklungsländern zu einer erheblichen Morbidität und Mortalität führt, und das Gefühl, vernachlässigt zu werden, führte zur Gründung der Internationalen Allianz zur Bekämpfung der Krätze (IACS).² Es besteht auch die Sorge, dass die Resistenz gegen die derzeit verfügbaren Medikamente zunimmt.

Ursachen der Krätze (Ätiologie)³

Die weibliche Krätzemilbe ist etwa 0,4 mm lang, und das Männchen ist etwa halb so groß. Nach der Paarung auf der Hautoberfläche stirbt das Männchen, und das Milbenweibchen gräbt einen Tunnel in die Epidermis und legt entlang der Höhle Eier ab. Die Entwicklung vom Ei zum erwachsenen Tier dauert etwa 10-15 Tage. Die erwachsenen Milben kehren dann an die Hautoberfläche zurück, um sich zu vermehren. Die Milben sterben nach 4-6 Wochen.

Ein durchschnittlicher Wirt beherbergt 10-12 Milben, aber bei immungeschwächten Patienten kann diese Zahl stark erhöht sein. Weibliche Milben können sich mit einer Geschwindigkeit von bis zu 2,5 cm pro Minute fortbewegen, aber sie springen oder fliegen nicht. In der Regel ist ein Hautkontakt von 10-15 Minuten erforderlich, damit die Milben von einem Wirt auf einen anderen übertragen werden können. Die klassische Krätze wird in der Regel nur durch direkten Hautkontakt übertragen. Die verkrustete Krätze (eine schwerere Variante, siehe unten) kann auch über Bettwäsche, Handtücher, Kleidung und Möbel übertragen werden.

Es gibt eine Phase der asymptomatischen Infektion. Juckreiz entwickelt sich als allergische Reaktion auf die Infektion, etwa 4-6 Wochen nach der Ansteckung. Die Infektion kann während der asymptomatischen Phase auf andere übertragen werden. Daher ist ein hoher klinischer Verdachtsindex für Krätze erforderlich.⁴

Risikofaktoren²

• Überbevölkerung.

• Armut, schlechter Ernährungszustand.

• Obdachlosigkeit.

• Schlechte Hygiene.

• Einrichtungen. Pflegeheime im Vereinigten Königreich, Flüchtlingslager in einigen Teilen der Welt.

• Demenz.

• Sexueller Kontakt.

• Kinder, insbesondere in Entwicklungsländern.

• Immunsuppression (z. B. bei einer HIV-Infektion). Wie ältere Menschen sind auch immungeschwächte Personen einem besonderen Risiko für die verkrustete Variante ausgesetzt. Sie neigen dazu, klinisch atypische Läsionen zu zeigen, und werden oft falsch diagnostiziert, was zu einer Verzögerung der angemessenen Behandlung und einem erhöhten Risiko einer lokalen Epidemie führt.

Wie verbreitet ist Krätze (Epidemiologie)? ⁵⁶

Krätze ist eine der häufigsten Hautkrankheiten weltweit, von der jährlich mehr als 400 Millionen Menschen betroffen sind. Krätze befällt vor allem kleine Kinder und hat die größten Auswirkungen in armen, überfüllten Wohnverhältnissen.⁷

Krätze tritt am häufigsten bei Kindern und jungen Erwachsenen auf, und es gibt keine einheitliche Aussage darüber, ob sie bei Männern oder Frauen häufiger auftritt, wobei dies je nach geografischer Lage variiert. ⁸

Im Vereinigten Königreich kann es zu Ausbrüchen in Wohn- und Pflegeheimen, Krankenhäusern, Gefängnissen und gelegentlich in Schulen kommen. Eine verspätete Diagnose trägt erheblich zu Ausbrüchen bei. In anderen Teilen der Welt sind Menschen, die in überfüllten Einrichtungen wie Flüchtlingslagern leben, besonders gefährdet. Die Prävalenz steht in engem Zusammenhang mit Überbelegung und Armut.⁹

Symptome der Krätze (Darstellung) ⁵¹⁰¹¹

Die Diagnose von Krätze kann schwierig sein, da der Untersuchungsbefund oft sehr unauffällig ist. Wichtige Hinweise sind starker Juckreiz, der sich nachts verschlimmert, enge Kontakte, die ähnliche Symptome aufweisen, und eine Expositionsgeschichte. Zu den Untersuchungsergebnissen gehören weiße Linien, die auf die Wühltätigkeit der Milben hinweisen und normalerweise in den Interdigitalräumen, den Areolen der weiblichen Brüste oder den männlichen Genitalien auftreten, aber auch an anderen Körperstellen gefunden werden können.

• Bei Primärinfektion treten Anzeichen und Symptome erst nach 3-6 Wochen auf. Infizierte Kontaktpersonen können bis zu einem Monat lang asymptomatisch sein, weshalb eine empirische Behandlung aller wichtigen Kontaktpersonen empfohlen wird. Bei einer erneuten Ansteckung treten die Symptome innerhalb von 1 bis 3 Tagen wieder auf; dieser schnellere Beginn ist auf eine vorherige Sensibilisierung zurückzuführen.

• Das häufigste Symptom ist ein weit verbreiteter Juckreiz. Dieser ist in der Regel nachts und bei Wärme schlimmer. Wenn mehrere Familienmitglieder an Juckreiz leiden, deutet dies stark auf Krätze hin. Das Kratzen begünstigt eine bakterielle Sekundärinfektion.

• Bei der Untersuchung zeigen sich unterschiedliche Hautveränderungen. Die Läsionen können Papeln, Bläschen, Pusteln und Knötchen sein. Erythematöse papulöse oder vesikuläre Läsionen sind in der Regel an den Stellen zu sehen, an denen sich die Höhlen befinden. Der weiter verbreitete, symmetrische, juckende, papulöse Ausschlag befindet sich nicht in den Bereichen der Höhlen oder der offensichtlichen Milbenaktivität. Er tritt am häufigsten in den Achselhöhlen, in der periareolären Region der Brüste bei Frauen sowie an Bauch, Gesäß und Oberschenkeln auf. Exkoriationsspuren sind häufig und können ausgeprägter sein als der zugrunde liegende Ausschlag.
  

  Krätze an Hand und Fingern

  

  Von Gzzz (Eigenes Werk), CC BY-SA 4.0über Wikimedia Commons

• Die Nester können als feine, gewellte, gräuliche, dunkle oder silbrige Linien sichtbar sein, die 2-15 mm lang sind und manchmal einen winzigen Fleck (die Milbe) am geschlossenen Ende aufweisen. Am häufigsten sind sie in den Fingerzwischenräumen der Hände, den Beugeseiten der Handgelenke und Ellenbogen, den Achselhöhlen, Knöcheln, Füßen, Gesäßbereichen, männlichen Genitalien und dem periareolären Bereich bei Frauen zu finden.
  

  Krätze auf dem Arm

  

  Von Steschke (Eigenes Werk), CC BY-SA 3.0über Wikimedia Commons

• Einige Behörden beschreiben das "Kielwasser"-Zeichen: Auf die Krätze-Höhlen folgt ein Muster von Schuppen, das dem "Kielwasser" ähnelt, das ein sich bewegender Vogel oder ein Boot auf der Wasseroberfläche hinterlässt. Das "Kielwasser" ist spezifisch für Krätze, kann mit bloßem Auge gesehen werden und weist auf den Aufenthaltsort der Milbe hin.

• Es können sich Knötchen bilden. Diese treten insbesondere an den Ellenbogen, den vorderen Achselfalten, dem Penis und dem Hodensack auf. Sie sind fest, stumpf rot oder braun und können stark jucken. Sie können noch Wochen oder Monate nach der Behandlung auftreten und sind nicht unbedingt ein Hinweis auf einen aktiven Befall, sondern eher das Ergebnis einer chronischen allergischen Reaktion auf die Milbe. Entzündete Papeln und Knötchen an den männlichen Genitalien, manchmal mit sichtbaren Höhlen, sind diagnostisch für Krätze.

• Die dicke Haut ist relativ widerstandsfähig, so dass bei Erwachsenen die Fußsohlen und der obere Rückenbereich verschont bleiben. Bei Kleinkindern, älteren Menschen und immungeschwächten Personen können auch die Handflächen und Fußsohlen sowie Läsionen im Gesicht, am Hals, am Ohr und an der Kopfhaut betroffen sein.

• Selbst ein einziger Bau ist pathognomonisch, aber die Baue werden oft durch Baden, Kratzen, Krusten oder Superinfektion ausgelöscht.

• Die Papeln sind klein und erythematös. Sie können spärlich oder zahlreich und dicht beieinander sein. Mit der Zeit können sich Papeln in Bläschen und Bullae verwandeln.

• Papeln und Bläschen entwickeln sich häufig zu Exkoriationen, Ekzemexazerbationen, Sekundärinfektionen und Krusten.

Krustenkrankheit ("norwegische" Krätze)¹⁰

• Bei der Krätze handelt es sich um einen übermäßigen Befall mit Tausenden von Milben in den Schuppen, der auf eine unzureichende Immunantwort des Wirtes zurückzuführen ist. Zu den gefährdeten Personen gehören:

  • Personen mit Immunsuppression (z. B. bei unkontrollierter HIV-Infektion, Leukämie oder Lymphomen).

  • Ältere Patienten, insbesondere solche, die körperlich nicht mehr in der Lage sind.

  • Personen mit verminderter peripherer Wahrnehmung.

• Etwa 40 % der Menschen mit verkrusteter Krätze haben keinen dieser prädisponierenden Faktoren.

• Hyperkeratotische verkrustete Läsionen treten typischerweise an Händen, Füßen, Nägeln, Kopfhaut und Ohren auf, es können aber auch alle anderen Hautbereiche, einschließlich der Kopfhaut und des Rumpfes, betroffen sein.

• Krustenkrätze ist eine hyperkeratotische Hauterkrankung, die der Schuppenflechte ähnelt.

• Sie kann mit einer generalisierten Lymphadenopathie und einer Eosinophilie einhergehen.

• Sepsis ist eine häufige Komplikation, da die Fissuren eine Eintrittspforte für Bakterien darstellen.

• Diese Form der Krätze ist sehr ansteckend und viel schwieriger auszurotten als die klassische Krätze.

Differentialdiagnose ⁵

Fehldiagnosen sind häufig, und es sollten auch andere Hautkrankheiten, insbesondere solche, die Juckreiz verursachen, in Betracht gezogen werden:

• Insektenstiche.

• Schamläuse und Körperläuse.

• Atopisches Ekzem.

• Tinea.

• Follikulitis.

• Impetigo.

• Kontaktdermatitis.

• Lichen planus.

• Dermatitis herpetiformis.

• Systemischer Lupus erythematosus.

• Bullöses Pemphigoid.

• Urtikaria pigmentosa.

• Seborrhoische Dermatitis.

• Schuppenflechte.

• Prurigo nodularis.

Diagnose der Krätze (Untersuchungen) ⁵¹¹

• Die Diagnose ist weitgehend klinisch. Die Dermatoskopie kann bei der Identifizierung von Höhlen oder gelegentlich sogar von Milben helfen.¹²

• Der Tintenschachttest kann bei der Bestätigung von Schächten hilfreich sein. Dabei wird Tinte über einen Bau gerieben (z. B. mit der Oberfläche einer Füllfeder) und dann mit einem Alkoholtupfer abgewischt. Die Tinte dringt in die Höhle ein und zeichnet sie nach.

• Die Diagnose kann bestätigt werden, indem man ein Hautstück von einer befallenen Stelle abkratzt, das Material auf einen Objektträger mit einem Tropfen 10 % Kaliumhydroxid legt und unter dem Lichtmikroskop eine erwachsene Milbe, ein Ei oder eine Eierschale sieht.

• Die Empfindlichkeit von Hautabstrichen ist zwar gering, aber sehr spezifisch, und eine Milbe oder Eier, die unter dem Mikroskop zu sehen sind, beseitigen jeden Zweifel.

Management von Krätze ^{510 13 14 15}

• Alle Mitglieder des Haushalts, enge Kontaktpersonen und Sexualkontakte sollten gleichzeitig mit dem Indexpatienten behandelt werden. Es ist wichtig, dass alle Kontaktpersonen die Behandlung am selben Tag durchführen, um das Risiko einer erneuten Ansteckung durch eine unbehandelte Kontaktperson zu verringern. Den Patienten sollte geraten werden, engen Körperkontakt zu vermeiden, bis sie und ihre(r) Partner die Behandlung abgeschlossen haben.

• Die wichtigste Methode zur Behandlung von Krätze ist die örtliche Anwendung eines parasitenabtötenden Präparats über Nacht auf dem gesamten Körper von Kopf bis Fuß. Dies sollte eine Woche später wiederholt werden.

• Tragen Sie die Behandlung auf den gesamten Körper auf, einschließlich der Kopfhaut, des Halses, des Gesichts und der Ohren, insbesondere zwischen den Fingern und Zehen und unter den Nägeln. Die Behandlung sollte nicht nach einem heißen Bad erfolgen (da dies die systemische Absorption erhöht und das Arzneimittel von seinem Behandlungsort entfernt). Wenn die Hände gewaschen werden, muss die Flüssigkeit oder Creme erneut aufgetragen werden.

  • Erste Wahl: Permethrin 5 % Dermalcreme ist die am besten untersuchte. Sie hat sich als wirksamer erwiesen als topisches Crotamiton und orales Ivermectin. Bei Patienten mit verkrusteter "norwegischer" Krätze kann es erforderlich sein, die Creme an zwei oder drei aufeinanderfolgenden Tagen aufzutragen, um sicherzustellen, dass genug in die hyperkeratotischen Bereiche eindringt, um alle Milben abzutöten.

  • Zweitlinie: Malathion 0,5% wässrige Flüssigkeit.

  • Crotamiton 10% Creme oder Lotion ist weniger wirksam als Permethrin und wird wegen seiner geringen Wirksamkeit nicht empfohlen. Es kann helfen, den durch Krätze verursachten Juckreiz zu lindern.

  • Ivermectin zum Einnehmen wird bei resistenter Krätze und verkrusteter Krätze eingesetzt; eine zweite Dosis sollte nicht innerhalb von zwei Wochen nach der ersten Dosis verabreicht werden, es sei denn, es treten neue kratzenspezifische Läsionen oder eine positive parasitologische Untersuchung auf.

  NB:

  • Bei Kindern unter 2 Monaten ist fachlicher Rat einzuholen - Krätze ist in dieser Altersgruppe selten und Permethrin ist für dieses Alter nicht zugelassen.

  • Stillende oder schwangere Frauen, die an Krätze erkrankt sind, können mit Permethrin 5% Dermalcreme behandelt werden (oder mit Malathion, wenn Permethrin kontraindiziert ist), obwohl beide Produkte nicht speziell dafür zugelassen sind; es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass beide Produkte für den Fötus oder das Kind schädlich sind. Stillende Mütter sollten die Flüssigkeit oder Creme vor dem Stillen von den Brustwarzen entfernen und die Behandlung danach wiederholen.

• Kleidung, Handtücher und Bettwäsche sollten in der Maschine gewaschen werden (bei 50 °C oder höher), um einen erneuten Befall und eine Übertragung zu verhindern. Kleidungsstücke, die nicht gewaschen werden können, können mindestens 72 Stunden lang in Plastikbeuteln aufbewahrt werden, um die Milben einzuschließen, bis sie sterben. Es ist unwahrscheinlich, dass die Krätzemilbe 72 Stunden außerhalb der menschlichen Haut überlebt.

• Ausbrüche von Krätze in einem Wohn- oder Pflegeheim sollten an das öffentliche Gesundheitswesen weitergeleitet werden. Alle Bewohner, das Personal und ihre Familien werden an einem vereinbarten Behandlungstermin gleichzeitig behandelt; die Behandlung asymptomatischer Kontaktpersonen fällt in den Zuständigkeitsbereich des öffentlichen Gesundheitswesens, und Hausärzte sollten nicht darum gebeten werden, es sei denn, sie haben im Voraus einem mit Ressourcen ausgestatteten erweiterten Dienst zugestimmt.

• Das Risiko einer Übertragung der Krätze ist in Schulen gering; ein Ausschluss ist nicht erforderlich, aber die Kinder sollten angewiesen werden, bis 24 Stunden nach der ersten Behandlungsdosis engen Körperkontakt mit anderen zu vermeiden. Wenn das Kind zu jung ist, um sich daran zu halten, ist ein 24-stündiger Ausschluss angezeigt.¹⁶

• Behandlung von Juckreiz:

  • Antihistaminika sind bei der Behandlung von Juckreiz wenig hilfreich. Ein beruhigendes, oral einzunehmendes Antihistaminikum kann nachts den Schlaf verbessern und so das Kratzen verringern.

  • Crotamiton-Creme oder -Lotion hat lindernde Eigenschaften und kann helfen, den durch Krätze verursachten Juckreiz zu lindern.

  • Niedrig dosierte Steroidcremes oder einfache Emollientien und Feuchtigkeitscremes, die im Kühlschrank aufbewahrt werden, können die Beschwerden ebenfalls lindern. Steroidcremes sollten nur verwendet werden, wenn die Krätzemilben endgültig ausgerottet sind.

• Verdacht auf Behandlungsfehler:

  • Der Juckreiz hält >2-4 Wochen nach der ersten Anwendung eines Insektizids an.

  • Die Behandlung wurde nicht nach Anweisung oder unkoordiniert zwischen engen Kontaktpersonen durchgeführt.

  • Neue Höhlen entstehen.

  
  Wenn eine falsch angewandte Behandlung fehlgeschlagen ist, wiederholen Sie die Behandlung und stellen Sie sicher, dass alle Beteiligten die Anweisungen verstanden haben. Wenn eine korrekt angewandte Behandlung unwirksam war, geben Sie eine Kur mit einem anderen parasitenabtötenden Präparat. Dadurch wird die Entwicklung einer Resistenz gegen das Medikament verringert.

• Bakterielle Sekundärinfektionen sollten mit Antibiotika behandelt werden, wenn sie signifikant sind.

• Die Leitlinien der British Association for Sexual Health and HIV (BASHH), die für den Einsatz in GUM-Kliniken entwickelt wurden, schlagen vor, dass Personen mit Krätze ein umfassendes STI-Screening angeboten werden sollte, da es anekdotische Hinweise darauf gibt, dass die Raten anderer Infektionen ähnlich hoch sind wie bei anderen Teilnehmern.

Komplikationen der Krätze⁵

• Krätze kann das Aufflammen oder die Reaktivierung von Ekzemen oder Schuppenflechte verursachen.

• Bakterielle Sekundärinfektion. Dies ist eine Ursache für hohe Morbidität und Mortalität, insbesondere in den Entwicklungsländern.¹⁷ Besonders betroffen sind Staphylococcus aureus oder Streptococcus pyogenes. Zellulitis, Impetigo und Abszesse können die Folge sein, und bakterielle Hautinfektionen können auch zu invasiven Infektionen und Sepsis führen. Eine durch Krätze ausgelöste Infektion mit S. pyogenes ist ein Risikofaktor für eine akute poststreptokokkale Glomerulonephritis und möglicherweise für akutes rheumatisches Fieber. Krätze hat eine hohe Sterblichkeitsrate aufgrund einer sekundären Sepsis bei immunsupprimierten Personen.

• Scabies-Knötchen können eine intranoduläre Kortikosteroid-Injektion erfordern, um vollständig zu verschwinden.

• Bei Personen, deren Immunsystem sehr empfindlich ist, kann es zu einer ausgedehnten Dermatitis oder sogar Erythrodermie kommen.

• Krätze ist mit einem sozialen Stigma behaftet und kann zu psychischen Schäden führen, die sich in anhaltendem Parasitenwahn, Scham oder Schuldgefühlen äußern.

Prognose⁵

• Die Krätze bleibt auf unbestimmte Zeit bestehen, wenn sie nicht behandelt wird. Bei richtiger Behandlung besteht eine hohe Chance auf Heilung. In endemischen Gebieten ist ein erneuter Befall wahrscheinlich.
  

  Der Juckreiz kann bis zu zwei Wochen nach der Behandlung anhalten: Warnen Sie die Patienten, dass dies nicht bedeutet, dass die Behandlung fehlgeschlagen ist. Wenn der Juckreiz jedoch intensiver wird und länger als sechs Wochen anhält, ist dies ein Hinweis auf einen Behandlungsfehler.

• Krustenkrätze bei HIV-Infizierten kann sehr schwer zu beseitigen sein und erfordert eine längere Behandlungsdauer.