Budd-Chiari-Syndrom

Was ist das Budd-Chiari-Syndrom?

Das Budd-Chiari-Syndrom (BCS) ist eine seltene Erkrankung, die durch eine Obstruktion des hepatischen Venenabflusses verursacht wird und ein breites Spektrum von Ätiologien aufweist. Die klinischen Manifestationen sind so vielfältig, dass die Diagnose bei allen Patienten mit akuter oder chronischer Lebererkrankung in Betracht gezogen werden sollte. ¹ Sie ist von der veno-okklusiven Erkrankung abzugrenzen, bei der die sinusoidalen Epithelzellen der Lebervenen geschädigt sind; dies tritt vor allem nach Stammzelltransplantationen auf.

Es wird vermutet, dass das chronische BCS eine genetische Grundlage hat: Bei diesen Patienten liegt eine hohe Prävalenz myeloproliferativer Erkrankungen vor.²

Ursachen des Budd-Chiari-Syndroms (Ätiologie)

• Hämatologisch:
  

  • Polycythaemia vera und andere myeloproliferative Erkrankungen.

  • Thrombophile Erkrankungen - z. B. Mangel an Protein C, Protein S, Antithrombin III oder Faktor V Leiden.

  • Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom.

  • Essentielle Thrombozytose.

  • Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.

  • Nach einer Knochenmarktransplantation.

• Verminderter Blutfluss: Anomalien der Hohlvene (z. B. Stege, angeborenes Fehlen eines Teils des Gefäßes), Rechtsherzinsuffizienz, konstriktive Perikarditis, rechtsatriales Myxom.

• Geburtshilfe: Die Erkrankung kann während der Schwangerschaft und nach der Geburt auftreten.

• Medikamente: kombinierte orale Kontrazeptiva, Hormonersatztherapie, Urethan.

• Chronische Infektionen: Hydatiden, Amöbenabszesse, Aspergillose, Syphilis, Tuberkulose.

• Chronisch entzündliche Erkrankungen: entzündliche Darmerkrankungen, Sarkoidose, systemischer Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Morbus Behçet, gemischte Bindegewebserkrankungen.

• Bösartige Erkrankungen: Leberzellkarzinom, Nierenzellkarzinom, Wilms-Tumor, Nebennierenkarzinom, Leiomyosarkom.

• Trauma.

• Chirurgie.

• Andere: Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, idiopathisch (30%).

Die Ursache kann heute in 90 % der Fälle mit Hilfe von Genmutationstests gefunden werden.³

Hepatische Venenthrombose und myeloproliferative Störungen sind die häufigsten Ursachen im Westen; in Asien gibt es ein viel breiteres Spektrum an Ursachen.³

Wie häufig ist das Budd-Chiari-Syndrom? (Epidemiologie)

Die Inzidenz liegt bei 0,1 bis 10 pro Million/Jahr¹ aber sie wird nach wie vor zu wenig erkannt.³ Die Epidemiologie und das Erscheinungsbild sind in den verschiedenen Teilen der Welt unterschiedlich:

Idiopathische Formen sind in Südasien häufig, während im Westen hyperkoagulierbare Störungen die häufigsten Ursachen sind. Auch der Ort der Thrombose ist unterschiedlich: Patienten aus Südasien weisen eine kombinierte Obstruktion der Lebervenen und der Vena cava inferior auf, im Gegensatz zur isolierten Obstruktion der Lebervenen im Westen.⁴

In der Türkei sind die häufigsten Ursachen die Hydatiden-Krankheit und das Behçet-Syndrom.⁵

In nicht-asiatischen Ländern ist sie am häufigsten bei Frauen anzutreffen und tritt meist im Alter zwischen 20 und 40 Jahren auf. In asiatischen Ländern treten sie häufiger bei Männern auf.⁶

Symptome des Budd-Chiari-Syndroms (Darstellung)

Das Erscheinungsbild kann sehr unterschiedlich sein, so dass die Diagnose bei jedem Patienten mit akuter oder chronischer Lebererkrankung in Betracht gezogen werden muss.⁷

BCS zeigt sich typischerweise mit Bauchschmerzen, Gelbsucht und Aszites ohne offenes Leberversagen. Das BCS kann sich jedoch auch schneller zu einem akuten Leberversagen entwickeln.⁸

• Im Allgemeinen muss mehr als eine Lebervene verstopft sein, damit Symptome auftreten.

• Die Symptome können plötzlich auftreten, mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten und sich rasch entwickelndem Aszites, Hepatomegalie, Gelbsucht und akuter Nierenschädigung (± fulminantes Leberversagen ± Leberkoma).

• Meistens tritt sie schleichend mit Aszites auf (Gelbsucht ist in der Regel nicht vorhanden).

• Knapp 50 % dieser Patienten haben auch eine Nierenfunktionsstörung.

• Weitere Untersuchungsbefunde können erweiterte Venen sein, die über die Bauchwand und den Brustkorb verlaufen, sowie eine Splenomegalie.

Differentialdiagnose

• Zirrhose.

• Portale Hypertonie.

• Pfortaderthrombose.⁹

• Hepatische Venenverschlusskrankheit (häufig nach Knochenmarktransplantation).

• Rechtsseitige Herzinsuffizienz.

• Blinddarmentzündung.

• Biliäre Atresie.

• Chronische granulomatöse Erkrankung.

• Angeborene hepatische Fibrose.

• Mukoviszidose.

• Cytomegalovirus-Infektion.

• Intestinale Malrotation.

• Intussuszeption.

• Multizystische Nierendysplasie.

• Nephrotisches Syndrom.

• Pankreatitis und Pankreaspseudozyste.

• Konstriktive Perikarditis.

• Syphilis.

• Toxoplasmose.

Diagnose des Budd-Chiari-Syndroms (Untersuchungen)⁷

• LFTs - diese können eine leichte Erhöhung aufweisen.

• Prothrombinzeit - diese kann verlängert sein, was verwirrend sein kann, wenn die Erkrankung mit einer Hyperkoagulabilität einhergeht.

• Aszitesflüssigkeit - sie ist in der Regel sehr eiweißhaltig (außer bei sehr akutem Auftreten), doch sollten die Risiken (z. B. bakterielle Peritonitis) und der Nutzen einer Parazentese abgewogen werden, bevor dieser Eingriff vorgenommen wird.

• Radiobildgebung - Die MRT kann einen auffälligen Caudat-Lappen zeigen (der Teil links von der Pfortader, wenn man den Patienten ansieht). Sie ist empfindlicher als ein CT-Scan. Die 3D-MRT-Angiographie ist eine nützliche neue Ergänzung.¹⁰

• Doppler-Ultraschall kann helfen, eine Thrombose der Lebervenen oder der unteren Hohlvene auszuschließen. In einer Studie wurden veränderte Leber- und/oder Hohlvenen und eine Hypertrophie des Caudat-Lappens als die am häufigsten mit BCS assoziierten Befunde identifiziert.¹¹

• Die Venographie der Hohlräume schließt Hohlraumstege und verschlossene Lebervenen aus.

• Die Leberbiopsie zeigt häufig eine zentrilobuläre Stauung.

Behandlung des Budd-Chiari-Syndroms

Die Behandlung basiert auf der Behandlung der zugrundeliegenden Ursache und einem schrittweisen Ansatz mit medikamentöser Behandlung (einschließlich Antikoagulation bei allen Patienten), endovaskulärer Behandlung zur Wiederherstellung der Gefäßdurchgängigkeit (Angioplastie, Stenting und lokale Thrombolyse), Einsetzen eines transjugulären portosystemischen Shunts (TIPS) und orthotoper Lebertransplantation.¹²

• Die zugrunde liegenden Erkrankungen sollten behandelt werden.

• Jede hämatologische Grunderkrankung sollte behandelt werden (z. B. mit Antikoagulation).

• BCS in Verbindung mit einer chronischen Thrombose der unteren Hohlvene konnte sicher mit Warfarin behandelt werden.¹³

• Aszites sollte mit Diuretika (Spironolacton ist die erste Wahl, gefolgt von Furosemid und Chlorothiazid) sowie Flüssigkeits- und Salzrestriktion behandelt werden.

• Die lokale Thrombolyse mit radiologischer Unterstützung ist der generalisierten Thrombolyse vorzuziehen.

• Die chirurgische Dekompression der Leber wird bei anhaltender Stauung durchgeführt (z. B. mittels TIPS) und führt selbst bei Hochrisikopatienten zu hervorragenden Ergebnissen. Andere Shunts, die manchmal versucht werden, sind mesokavale, mesoatriale und portokavale Shunts.¹⁴

• Es gibt eine Indikation für Ballonangioplastie ± Stent bei inferiorem Hohlvenengeflecht und manchmal bei Lebervenenthrombose, wenn die betroffene Venenlänge nicht groß ist. Der perkutane Weg kann verwendet werden und hat sich als sicher und wirksam erwiesen.

• Bei dekompensierter Leberzirrhose kann eine Lebertransplantation angezeigt sein.¹⁵ Die Rekonstruktion des hepatischen Venenabflusses nach der Transplantation ist manchmal ein Problem, aber es wurde über eine erfolgreiche Venenplastik mit autologen Venentransplantaten berichtet.¹⁶

Komplikationen des Budd-Chiari-Syndroms

Einschließen:

• Hepatisches Versagen ± Enzephalopathie

• Portale Hypertonie

• Ösophagusvarizen ± Blutung

• Bakterielle Peritonitis

• Hepatorenales Syndrom (chronische Nierenerkrankung bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Lebererkrankung).

Prognose

Ohne Behandlung sterben 90 % der Patienten innerhalb von drei Jahren, meist aufgrund von Komplikationen der Leberzirrhose.¹²

• Zu den Faktoren, die mit einer guten Prognose verbunden sind, gehören ein jüngeres Alter bei der Diagnose, kein oder nur wenig Aszites und ein niedriger Serumkreatininwert.⁶

• Die Identifizierung der Ursache der Symptome mit Hilfe moderner Radiobildgebungsverfahren hat die Prognose erheblich verbessert. Interventionelle und medikamentöse Behandlungen haben dazu beigetragen, dass die Patienten bis zu acht Jahre am Leben bleiben können, danach wird eine Lebertransplantation in Betracht gezogen.

• Mit einer Behandlung kann die Fünfjahresüberlebensrate bis zu 90 % betragen.¹⁷ Eine kürzlich im Iran durchgeführte Studie ergab, dass 40 % der Patienten an Leberversagen starben oder eine Lebertransplantation benötigten. 30 % der Patienten starben innerhalb von 22 Jahren nach ihrer Diagnose.¹⁸

• Portale Hypertonie und Pfortaderthrombose haben eine schlechte Prognose.¹¹

• Es wurde über einen Fall von fulminantem Leberversagen in Verbindung mit BCS, Leberveneninvasion und Nierenzellkarzinom berichtet.¹⁹