Gynäkomastie

Was ist Gynäkomastie?

Gynäkomastie ist die Vergrößerung des männlichen Brustgewebes. Gynä bedeutet 'Frau' und mastos bedeutet 'Brust' auf Griechisch. Gynäkomastie ist eine gutartige Vermehrung des Drüsengewebes der Brust bei Männern. ¹

Es kann jederzeit auftreten und es gibt eine Reihe von Ursachen, einige physiologisch und andere pathologisch. Pathologische Ursachen beinhalten ein Ungleichgewicht zwischen der Aktivität von Androgenen und Östrogenen - erstere sind im Vergleich zu letzteren verringert.

• Gynäkomastie ist häufig und betrifft 50% der Jungen in der mittleren Pubertät. Die Häufigkeit nimmt ab dem Alter von 65 Jahren wieder zu

• Männlicher Brustkrebs ist selten (Lebenszeitrisiko von 0,1%); Gynäkomastie sollte nicht als prämaligne Erkrankung betrachtet werden und erhöht nicht das Risiko für Brustkrebs. Allerdings ist Gynäkomastie bei Erwachsenen oft mit einer Art von Pathologie verbunden, die untersucht werden sollte; Europäische Richtlinien empfehlen, dass dies von einem Spezialisten durchgeführt werden sollte, nachdem iatrogene Ursachen oder solche durch Missbrauch von Drogen ausgeschlossen wurden.

Östrogen stimuliert das Wachstum des Brustgewebes, während Androgene es hemmen. Der wichtige Faktor ist das Verhältnis von aktiven Androgenen zu Östrogenen. Das Verhältnis kann durch eine verringerte Testosteronproduktion/-wirkung oder eine erhöhte Östrogenproduktion/-wirkung oder beides verändert werden. Erhöhte Östrogenspiegel unterdrücken das luteinisierende Hormon, was zu einer weiteren Unterdrückung der testikulären Östrogenproduktion führt.

Gynäkomastie kann daher verursacht werden durch:

• Bedingungen, die erhöhte Östrogenspiegel verursachen.

• Bedingungen, die niedrige Testosteronspiegel verursachen.

• Bedingungen, die die Spiegel des Sexualhormon-bindenden Globulins (SHBG) beeinflussen, da es das Gleichgewicht zwischen freiem Testosteron und Östrogen beeinflusst.

• Bedingungen, die Androgenresistenz verursachen.

• Bedingungen, die eine erhöhte Umwandlung von Androgenen in Östrogene verursachen. Aromatase ist eines der Cytochrom-P450-Enzyme und ist an der Aromatisierung von Androgenen zu Östrogenen beteiligt - zum Beispiel die Umwandlung von Androstendion in Estron und Testosteron in Estradiol. Dieses Enzym findet sich in vielen Geweben - zum Beispiel im Gehirn, Fettgewebe, in Blutgefäßen und den Gonaden. Erhöhtes Fettgewebe, wie bei Fettleibigkeit, bietet erhöhte Mengen des Enzyms und somit eine erhöhte Produktion von Östrogenen, was zu Gynäkomastie führt.

Sobald dieses Verhältnis sinkt, wird das Brustgewebe zum Wachstum angeregt. Dies führt zur Proliferation der Brustdrüsen und des fibroblastischen Stromas. Wenn der Stimulus zur Proliferation anhält, werden die Drüsen und das fibroblastische Stroma durch Fibrose ersetzt und die Gynäkomastie wird gut etabliert und irreversibel.

Physiologisch

• Neugeborenes. Dies ist das Ergebnis mütterlicher Östrogene, und die Gynäkomastie löst sich nach einigen Wochen auf.

• Adoleszenz. Dies ist häufig im Alter von etwa 14 Jahren, kann einseitig sein und empfindlich sein. Es löst sich spontan innerhalb von ein bis zwei Jahren. Es kann auf den relativ verzögerten Testosteronschub im Verhältnis zu Östrogen in der Pubertät zurückzuführen sein oder auf eine vorübergehende Erhöhung der Aromataseaktivität.

• Zunehmendes Alter - verbunden mit niedrigen Testosteronspiegeln.

Pathologisch

• Mangel an Testosteron:

  • Kongenitale Abwesenheit der Hoden. Es gibt fehlende Testosteronspiegel bei normalen Estradiolspiegeln und die Patienten erleben schwere Gynäkomastie

  • Androgenresistenz.

  • Klinefelter-Syndrom (XXY-Syndrom). In 80% der Fälle mit Gynäkomastie assoziiert. Männer mit Klinefelter-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs, und dies muss berücksichtigt werden (das Risiko ist bis zu 20-mal höher als bei anderen Patienten mit Gynäkomastie).

  • Virale Orchitis.

  • Trauma.

  • Kastration.

  • Nierenerkrankung und Dialyse.

  • Enzymatische Defekte in der Testosteronproduktion.

  • Echter Hermaphroditismus.

• Erhöhte Östrogenspiegel:

  • Hodentumoren (zum Beispiel Leydig-Zell-Tumor), die Estradiol absondern.

  • Hermaphroditismus.

  • Neoplasmen, die humanes Choriongonadotropin (hCG) produzieren - zum Beispiel, Lunge: hCG stimuliert die Leydig-Zellen zur Ausschüttung von Estradiol. Außerdem, Magencarcinome, Nierenzellkarzinome und Hepatome.

  • Nebennierentumoren: Diese können Östrogene freisetzen.

  • Kongenitale adrenale Hyperplasie (hohe Androgene und Östrogene).

  • Lebererkrankung oder Leberzirrhose. Bei Lebererkrankungen kommt es zu einer erhöhten Produktion von Androstendion durch die Nebennieren, einer verstärkten Aromatisierung von Androstendion zu Östrogen, einem Verlust der Ausscheidung von Nebennierenandrogenen durch die Leber und einem Anstieg von SHBG, was zu Gynäkomastie führt.

  • Mangelernährung und Refeeding-Syndrom.

  • Hyperthyreose.

  • Fettleibigkeit.

  • Extremer Stress.

  • Aromatase-Überschusssyndrom. Eine Mutation des Aromatase-Gens verursacht erhöhte Östrogenspiegel, präpubertäre Gynäkomastie und vorzeitige epiphysäre Fusion.³

• Medikation:
  Medikamente sind für bis zu 25% aller Fälle bei erwachsenen Männern verantwortlich:

  • Östrogene oder östrogene Wirkung: Diethylstilbestrol, pflanzliche Heilmittel mit Phytoöstrogenen, Cremes und Kosmetika, die Östrogen enthalten, und möglicherweise Teebaumöl- und Lavendelölprodukte, Phenytoin, Clomifen.

  • Digoxin, aufgrund einer östrogenähnlichen Wirkung. Die Wirkung wird verstärkt, wenn eine Leberfunktionsstörung gleichzeitig besteht.

  • Inhibitoren der Testosteronsynthese: zum Beispiel Metronidazol, Ketoconazol, Spironolacton, Chemotherapie, Gonadotropin-Releasing-Hormon (GNRH) Agonisten wie Leuprorelin und Goserelin.

  • Inhibitoren der Testosteronwirkung: zum Beispiel Cyproteron, Flutamid, Bicalutamid, Finasterid, Dutasterid, H2-Rezeptor-Antagonisten, Protonenpumpenhemmer (PPIs), Marihuana.

  • Androgene, die hohe Östrogenspiegel verursachen: anabole Steroide, übermäßige Testosteronersatztherapie.

  • Medikamente, die den Prolaktinspiegel erhöhen: zum Beispiel Antipsychotika, trizyklische Antidepressiva, Metoclopramid, Verapamil.

  • Antiretrovirale Medikamente. Der genaue Mechanismus, durch den antiretrovirale Medikamente Gynäkomastie verursachen, ist unbekannt. Sie tritt oft als einseitige und schmerzhafte Gynäkomastie auf. Efavirenz wurde in Verbindung gebracht, und das Absetzen führt zur Rückbildung der Gynäkomastie. Es kann jedoch ernstere Ursachen für die Gynäkomastie geben, die nicht übersehen werden sollten - zum Beispiel Lymphom.

  • Andere - zum Beispiel Amiodaron, Isoniazid, Methyldopa, Diazepam, Calciumkanalblocker, Angiotensin-konvertierendes Enzym (ACE) Hemmer, Alkohol, Amphetamine, Wachstumshormon, Isoniazid, Theophyllin, Heroin.

• Andere Ursachen:

  • Langfristige Typ-1-Diabetes mellitus.

  • Chronische Krankheit.

  • Rückenmarksverletzung.

• Idiopathisch.

Gründliche Geschichte

• Häufig ist Gynäkomastie asymptomatisch.

• Beginn und Dauer der Brustvergrößerung.

• Empfindlichkeit.

• Vorhandensein sexueller Funktionsstörungen.

• Medikationsgeschichte.

• Jeglicher Missbrauch von Drogen - zum Beispiel anabole Steroide, Alkohol, Heroin und Marihuana.

• Frühere Krankengeschichte, Familienanamnese.

Untersuchung

• Handelt es sich um eine echte Vergrößerung des Brustgewebes? Eine Vergrößerung des Brustgewebes kann Fettgewebe (Pseudogynäkomastie) oder eine echte Proliferation des Brustgewebes darstellen. Dies kann durch Einklemmen des Brustgewebes zwischen Daumen und Zeigefinger untersucht werden - eine echte Proliferation kann als deutliche Gewebescheibe unter der Haut gefühlt werden. Bei Zweifeln können Ultraschall oder Mammographie helfen (diese sind möglicherweise nur über eine Überweisung zur Sekundärversorgung zugänglich).

• Größe und Asymmetrie.

• Jeder Hinweis auf Lebererkrankungen oder Nierenfunktionsstörungen - zum Beispiel, Palmarerythem, Blutergüsse, Spidernävi, Hepatomegalie.

• Hinweise auf einen Testosteronmangel - zum Beispiel haarlose, glänzende Haut, Hodengröße, Hodenmassen, Stimmlage.

• Vorhandensein oder Fehlen von Geschlechtsmerkmalen.

• Anzeichen von Hyperthyreose oder Cushing-Syndrom.

• Hodenuntersuchung, bei der nach einem Knoten gesucht wird, der bösartig sein könnte.

Diese sollten auf klinischer Basis durchgeführt werden, das heißt, basierend auf Anamnese und Untersuchung. Zum Beispiel, wenn der Patient Medikamente einnimmt, die Gynäkomastie verursachen, sind diese Tests möglicherweise nicht erforderlich.

Bluttests

Blutuntersuchungen sind nicht angezeigt bei Personen mit fettbedingter Brustvergrößerung, physiologischen pubertären oder senilen Veränderungen, einer identifizierten medikamentösen Ursache oder einem klinisch offensichtlichen Krebs.

• Nierenfunktion.

• Leberfunktionstests (LFTs).

• TFTs.

• Hormonprofil:

  • Estradiol.

  • Testosteron.

  • Prolaktin.

  • Beta-hCG-Wert.

  • Alpha-Fetoprotein (AFP).

  • Luteinisierendes Hormon (LH):

    • LH hoch und Testosteron niedrig - weist auf Hodenversagen hin.

    • LH und Testosteron beide niedrig - weist auf einen Anstieg der Östrogene hin.

    • LH und Testosteron beide hoch - Androgenresistenz oder Neoplasma, das Gonadotropine sezerniert.

• Eine chromosomale Karyotypisierung könnte in Betracht gezogen werden.

Bildgebung

• Ultraschalluntersuchung oder Mammographie der Brüste in allen Fällen von verdächtiger oder einseitiger Brustvergrößerung. Auch bei klinischem Zweifel, ob es sich um Gynäkomastie oder eine fettige Vergrößerung handelt.

• Ultrasonographie der Hoden bei Auffälligkeiten bei der Untersuchung oder bei erhöhtem Beta-hCG oder AFP.

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs, wenn ein Lungenherd vermutet wird.

Biopsie

• Nadelkernbiopsie für Personen mit verdächtigen klinischen oder radiologischen Befunden. Dies sollte dringend durchgeführt werden, wenn das Brustgewebe hart, nicht druckempfindlich ist oder an angrenzende Strukturen grenzt.

• Eine Biopsie liefert eine eindeutige Diagnose - zum Beispiel bestätigt die Proliferation von Duktuli und lockerem Bindegewebe eine Gynäkomastie.

Wenn keine zugrunde liegende Ursache gefunden wird, spricht man von idiopathisch.

Siehe die separate Männlicher Brustkrebs Artikel.

• Männlicher Brustkrebs ist selten. Er macht weniger als 1% aller Brustkrebsfälle aus, etwa 400 Fälle pro Jahr im Vereinigten Königreich im Vergleich zu 55.000 bei Frauen.⁶ Brustkrebs wird nur in etwa 1% der Fälle von männlicher Brustvergrößerung diagnostiziert.

• Das Durchschnittsalter bei männlichem Brustkrebs beträgt 65 Jahre - aber er kann in jedem Alter auftreten.

• Es besteht ein erhöhtes Risiko beim Klinefelter-Syndrom (58-fach höheres Risiko) und bei der Behandlung mit Östrogenen, wie zum Beispiel bei Geschlechtsumwandlungen. ⁷

• Die Werte sind auch bei einer positiven Familienanamnese und Brustkrebs-Risikogenen erhöht - zum Beispiel BRCA1 und BRCA2.

• Eine Vorgeschichte ionisierender Strahlung erhöht das Risiko.

• Warnsignale, die den Verdacht auf Brustkrebs bei Männern erhöhen:

  • Einseitige Vergrößerung.

  • Harte oder unregelmäßige Brustgewebe.

  • Schnelles Wachstum.

  • Kürzlich aufgetreten.

  • Feste Masse.

  • Brustwarzen- oder Hautanomalien.

  • Schmerzhaft.

  • >5 cm.

  • Axilläre Lymphadenopathie.

Überweisen Sie auf einen vermuteten Krebsweg, wenn Zweifel oder Verdacht auf eine bösartige Ursache bestehen.

• Überweisen Sie jeden Mann mit Warnsymptomen, wie oben unter 'Gynäkomastie und männlicher Brustkrebs' erwähnt. Überweisen Sie auch, wenn die zugrunde liegende Ursache unklar ist und/oder die Gynäkomastie dem Patienten erhebliche Belastungen verursacht, oder wenn Sie der Meinung sind, dass Untersuchungen angemessen sind, die in der Primärversorgung nicht verfügbar sind.

• Die Wahl der Intervention hängt vom Ziel ab, sei es die Linderung von Empfindlichkeit, das kosmetische Erscheinungsbild, die Besorgnis über die Ursache oder die Behandlung der zugrunde liegenden Krankheit. Frühphasen sind besser behandelbar; sobald eine Fibrose aufgetreten ist, kann eine Operation die einzige Option sein.

• Behandeln Sie die zugrunde liegende Ursache, falls gefunden - zum Beispiel die Entfernung des auslösenden Medikaments oder den Ersatz von Androgenen bei Hodenversagen. Gynäkomastie, die mit Fettleibigkeit verbunden ist, kann auf Gewichtsverlust ansprechen, obwohl das Brustgewebe normalerweise bestehen bleibt.

• Beruhigung kann ausreichend sein, wenn die Gynäkomastie asymptomatisch ist und keine bösartige Ursache entdeckt wurde.

• Von den verwendeten medizinischen Behandlungen ist Tamoxifen die wirksamste, aber europäische Richtlinien empfehlen es nur für den möglichen Einsatz bei schmerzhafter Gynäkomastie jüngeren Ursprungs, da es Schmerzen lindern kann. Weniger als 10% der Anwender werden eine vollständige Rückbildung ihrer Gynäkomastie erleben. Es ist wirksam aufgrund seiner antiöstrogenen Wirkung.

• Testosteron sollte nur Männern mit nachgewiesenem Testosteronmangel angeboten werden.

• Andere Medikamente, die mit begrenztem Nutzen eingesetzt wurden, sind Danazol, Raloxifen und Clomifen. Aromatasehemmer werden ebenfalls nicht empfohlen.

• Wenn keine zugrunde liegende Ursache entdeckt wird oder die Gynäkomastie langanhaltend mit der Entwicklung von Fibrose ist, dann ist die chirurgische Entfernung des Brustgewebes die einzige wirksame Therapie. Die Operation umfasst eine subkutane Mastektomie oder eine mit Fettabsaugung verbundene Mastektomie. Die Operation kann mit einer Inversion der Brustwarze, Brustwarzennekrose, schmerzhaftem Narbengewebe und möglichen sensorischen Veränderungen verbunden sein. Sie wird nur als Option betrachtet, wenn die medizinische Behandlung versagt hat oder die Nebenwirkungen inakzeptabel sind, eine bösartige Erkrankung vorliegt, die Gynäkomastie langanhaltend ist, die Symptome schwerwiegend sind oder wenn der Zustand erheblichen Stress verursacht, unabhängig von der Größe. Chirurgische Komplikationen können durch den Einsatz minimalinvasiver Chirurgie und kosmetischer Techniken minimiert werden. Viele ICBs in England finanzieren keine Operationen bei Gynäkomastie; einige haben eine Ausnahme, wenn es eine medizinische Ursache hat, wie zum Beispiel durch die Behandlung von Prostatakrebs verursacht.⁸

• Bei Prostatakarzinom ist die Entwicklung von Gynäkomastie ein häufiger Grund für schlechte Therapietreue. Prophylaktische Brustbestrahlung vor Beginn der Behandlung mit Androgendeprivationstherapie wurde mit guten Ergebnissen eingesetzt. Tamoxifen hat sich jedoch sowohl für die Prophylaxe als auch für die Behandlung als wirksamer erwiesen.⁹

• Gynäkomastie ist meist eine gutartige Erkrankung.

• Eine vollständige Auflösung kann erfolgen, wenn die zugrunde liegende Ursache identifiziert und die Behandlung eingeleitet wird, bevor eine Fibrose des Brustgewebes auftritt.

• Gynäkomastie kann für Patienten körperlich peinlich und psychisch belastend sein, und dies sollte nicht unterschätzt werden.