Orbitale Schwellungen

Wenn Sie einen Patienten mit einer Orbitalschwellung vor sich haben, müssen Sie drei Fragen beantworten:

• Was könnte das sein? Handelt es sich um eine Schwellung innerhalb der Augenhöhle (z. B. Schilddrüsenerkrankung)? Handelt es sich um ein knöchernes Problem (z. B. angeboren oder Trauma)? Könnte es sich um ein eher äußeres Weichteilproblem handeln (z. B. orbitale Zellulitis) oder sogar um ein Problem, das gar nicht in der Augenhöhle, sondern in deren Nähe auftritt und diese zu betreffen scheint (z. B. Dakryozystitis)?

• Kann ich das selbst regeln oder ist eine Überweisung erforderlich?

• Besteht eine gewisse Dringlichkeit?

Ihre Beurteilung sollte diese Fragen beantworten, und obwohl es keine globalen Überweisungskriterien gibt, gibt es sicherlich einige Anhaltspunkte, die Ihre Überweisungsschwelle senken sollten. Dieser Artikel konzentriert sich auf die Beurteilung dieser Patienten. Es wird ein Überblick über einige der möglichen Ursachen gegeben (folgen Sie den Links, um weitere Einzelheiten zu erfahren), und es wird ein Hinweis auf die Überweisung gegeben.

Ursachen der Orbita-Schwellung

Im Folgenden werden einige der häufigsten und schwerwiegendsten Ursachen genannt.

Angeboren

• Dermoid- und Epidermoidzysten. Dabei handelt es sich um gutartige Ansammlungen von normalem Gewebe an einer abnormalen Stelle. Epidermoidzysten enthalten Keratin, während Dermoidzysten andere Bestandteile der Dermis wie Haare oder Talgdrüsen enthalten können. Diese Zysten können einen intraorbitalen und einen extraorbitalen Anteil haben, die durch einen Gewebestiel über den Knochen miteinander verbunden sind. Klinisch gesehen handelt es sich um einen festen, nicht empfindlichen, beweglichen Knoten, der in der Regel kurz nach der Geburt auftritt. Tiefere Läsionen werden möglicherweise erst im Erwachsenenalter sichtbar. Sie erfordern eine sorgfältige, nicht dringende Exzision. Vor der Operation kann eine CT-Untersuchung erforderlich sein, um das Ausmaß der Läsionen vollständig zu beurteilen.

• Dermolipom. Dies ist das Äquivalent zu einer Dermoidzyste, tritt jedoch auf der Augenoberfläche auf (typischerweise im oberen äußeren Quadranten). Es kann sich als irritierender Knoten oder mit schlechter Kosmese präsentieren. Achten Sie auf eine feste, blasse, rosa-gelbe, unbewegliche Masse auf der Oberfläche des Augapfels. Sie kann chirurgisch entfernt werden.

Trauma

• Siehe den separaten Artikel Augenverletzungen (Beurteilung, Behandlung und Management).

• Beachten Sie, dass scheinbar banale Verletzungen mit kleinen Risswunden zu einer Lidschwellung und einer Infektion in Verbindung mit einem zurückgehaltenen Fremdkörper führen können.

Infektiös

• Siehe den separaten Artikel Orbital- und preseptale Cellulitis (dieser enthält Einzelheiten über die weniger schwerwiegende preseptale Cellulitis).

• Hydatiden-Zyste. In Teilen Afrikas, insbesondere im Norden Kenias, ist die Hydatidenerkrankung weit verbreitet und kann eine Proptosis verursachen.

Erkrankungen der Weichteile und der extraokularen Muskeln

• Die Basedowsche Krankheit.¹ Siehe den separaten Artikel Schilddrüsen-Augenkrankheit.

• Orbitale Myositis.² Hierbei handelt es sich um eine idiopathische Entzündung der extraokularen Muskeln, die durch periorbitale Schmerzen gekennzeichnet ist, die sich durch Augenbewegungen verschlimmern und 2-3 Tage später durch Diplopie abgelöst werden. Es kann zu einer Proptose, einer Rötung im Bereich des Muskelansatzes am Augapfel und einer Lidfehlstellung kommen.

Entzündlich

Dazu können gehören:

• Sarkoidose.

• Skleritis.

• Orbitale Vaskulitis.

• Das Sjögren-Syndrom.

• Granulomatose mit Polyangiitis.

• Dermatomyositis.

• Systemischer Lupus erythematosus.³

Gefäße⁴

Gefäßanomalien der Augenhöhle können bei der Geburt vorhanden sein, sich in der Kindheit entwickeln oder erstmals im Erwachsenenalter auftreten. Dazu gehören kavernöse und kapilläre Hämangiome, arteriovenöse Fisteln und venöse Varizen.

• Karotisch-kavernöse Fistel:

  • Dies geschieht, wenn sich der arterielle Kreislauf mit dem venösen Kreislauf im Sinus cavernosus verbindet.

  • Ursachen sind u. a. stumpfes Kopftrauma (80 % der Fälle), postoperative Eingriffe (z. B. Septorhinoplastik), Ruptur des Karotisaneurysmas mit Rückfluss von Blut in den Sinus cavernosus oder spontanes Auftreten (vor allem bei hypertensiven Patienten).

  • Es kommt zu einer Verstopfung der Augengefäße mit Lid- und Bindehautödemen. Das Sehen kann verschwommen sein.

  • Achten Sie auf eine (in der Regel einseitige) Proptosis, ein starkes Bindehautödem (Chemosis) und eine eingeschränkte Augenbewegung, die durch eine Kombination aus Hirnnervenlähmung und körperlicher Bewegungseinschränkung verursacht wird. Achten Sie auch auf einen Exophthalmus, der pulsierend sein kann, mit einem lauten Geräusch über dem Auge und manchmal einem Tinnitus.

  • Diese Patienten müssen für eine dringende augenärztliche Untersuchung, Ultraschall und CT/MRT aufgenommen werden.

• Orbitavarizen. Dies sind unregelmäßige Venenerweiterungen, die sich beim Valsalva-Manöver vergrößern. Sie können schmerzen oder Schmerzen und Proptosis verursachen, wenn sie bluten.

• Hämangiome. Sie entstehen in den ersten Lebensmonaten und bilden sich dann allmählich zurück (die meisten bis zum Alter von 10 Jahren). Oberflächliche dermale Naevi sind "Erdbeer-Naevi" und machen 90 % der Läsionen aus. Obwohl sie gutartig sind, können große Naevi sekundär Ptosis oder Astigmatismus verursachen, die beide zu Amblyopie oder Augenbewegungsstörungen führen können. Sehr große Läsionen können mit einer Sequestrierung von roten Blutkörperchen oder Blutplättchen und Durchblutungsstörungen einhergehen.

• Orbitalwandinfarkt.⁵ Dies ist eine seltene, aber schwerwiegende Ursache für Lidschwellungen, die mit einer eingeschränkten Augenbewegung einhergehen. Eine mögliche Ursache sind vaso-okklusive Krisen, die durch die Sichelzellkrankheit hervorgerufen werden.

Orbitale Tumore

⁶Siehe den separaten Artikel Sehnerv und Augentumoren. Weitere relevante separate Artikel sind Retinoblastom und Rhabdomyosarkom.

Andere Tumore, die in der Augenhöhle auftreten, sind:

• Tränendrüsenadenome. Örtlich invasive Tumore der Tränendrüse. Sie treten im mittleren Alter und etwas häufiger bei Männern auf. Es handelt sich um eine allmähliche, schmerzlose Proptosis über Monate oder Jahre mit einem tastbaren Tumor im oberen temporalen Quadranten der Orbita.

• Tränendrüsenkarzinom. Ein seltener bösartiger Tumor der Tränendrüse, der in der Regel im mittleren Alter oder bei älteren Menschen auftritt. Sie wachsen schnell und verursachen eine schnellere Proptose als Adenome, verbunden mit Ophthalmoplegie aufgrund der perineuralen Ausbreitung und Schmerzen.

• Neuroblastom. Dies ist eine der häufigsten bösartigen Erkrankungen im Kindesalter. Es entsteht aus den primitiven Neuroblasten der sympathischen Kette, am häufigsten im Bauchraum. Orbitale Metastasen können ein- oder beidseitig auftreten und zeigen sich in der Regel durch eine abrupte Proptose in Verbindung mit einer superioren orbitalen Masse. Metastasen:

• Bei Kindern können sich in der Orbita sekundäre Ablagerungen eines Neuroblastoms oder einer akuten Leukämie befinden.

• Bei Erwachsenen kann ein Brust- oder Lungenkarzinom zu sekundären Ablagerungen in der Augenhöhle führen.⁷

• Lymphome (z. B. das Burkitt-Lymphom). Diese können orbitale Ablagerungen bilden (daher sollten Leber, Milz und Lymphknoten untersucht und das Blutbild überprüft werden).

• Nasopharyngealtumore sowie Mukokel und Pyokel der Siebbein- und Stirnhöhle. Diese dringen gelegentlich in die Orbita ein. Eine Stirnhöhlenmukozele ist eine zystische Schwellung, die von der Stirnhöhle ausgeht. Es besteht eine langsam fortschreitende Proptose mit einem tastbaren Tumor im oberen Nasenquadranten der Augenhöhle. Maxillarkarzinom, Ethmoidalkarzinom und Nasopharynxkarzinom können in die Orbita eindringen. Siehe den separaten Artikel über Kopf- und Halskrebs.

Idiopathische entzündliche Erkrankung der Augenhöhle

Diese früher als "orbitales Pseudotumor" bezeichnete Erkrankung ist keine Diagnose, sondern die Beschreibung einer Entzündungsreaktion in der Augenhöhle als Reaktion auf Trauma, Infektion, Gewebsnekrose, Ischämie, Toxine usw. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, die jedes beliebige Gewebe der Augenhöhle betreffen kann. Ihre Ursache ist nicht bekannt.⁸

• Sie kann bei relativ jungen Patienten (unter 50 Jahren) ein oder beide Augen betreffen.

• Die Entzündung kann diffus, anterior, apikal, um den Sehnerv herum oder selektiv an der Tränendrüse auftreten.

• Typischerweise kommt es zu einer raschen Entwicklung von Schmerzen, einer ein- oder beidseitigen Proptosis mit oder ohne Lähmung der extraokularen Muskeln und einer Schwellung um das Auge und die Augenhöhle.

• Ein vollständiger Bluttest wird durchgeführt, um nach Anzeichen für Infektionen, Entzündungen oder Autoimmunkrankheiten zu suchen.

• Ultraschall- und CT-Aufnahmen zeigen in der Regel eine Infiltration der Augenhöhle sowie eine Entzündung der Sklera und des Sehnervs.

• Jede zugrundeliegende Ursache sollte behandelt werden, und die Entzündung selbst kann auf nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente ansprechen. Bleibt das Ansprechen aus, kann eine diagnostische Biopsie erforderlich sein ± systemische Steroide. Refraktäre Fälle können auch mit Strahlentherapie behandelt werden.

Diagnose der Orbita-Schwellung

Geschichte

Stellen Sie folgende Fragen:

• Ertastbareoder sichtbare Masse - fragen Sie den Patienten, was er oder sie bemerkt hat. Dies kann subtil sein und erfordert, dass der Patient es Ihnen zeigt/anzeigt.

• Verlauf: Notieren Sie, wie und wann das Ganze begonnen hat. Fragen Sie, wie sich die Symptome im Laufe der Zeit entwickelt haben. Die Beschwerden können akut (z. B. eine Infektion) oder chronisch (z. B. ein Tränenadenom) sein. Denken Sie daran, nach früheren Traumata zu fragen, auch wenn sie damals noch so banal erschienen. Auch chirurgische Traumata sind wichtig zu wissen (Komplikationen bei der Anästhesie können (selten) Orbitalschwellungen verursachen).

• Proptosis: Dies bezieht sich auf das Hervortreten des Augapfels (siehe den separaten Artikel Exophthalmus ). Dies ist ein häufiges Merkmal einer Orbitalschwellung:

  • In diesem Zusammenhang ist zu prüfen, wie es um das Sehvermögen bestellt ist; es ist festzustellen, ob die Hornhaut durch die Exposition aufgrund der Proptose beeinträchtigt sein könnte.

  • Stellen Sie fest, ob ein Doppeltsehen (Diplopie) vorliegt. Dies deutet darauf hin, dass der Augapfel nicht nur vorsteht, sondern auch abweicht, entweder durch den mechanischen Druck der Schwellung oder durch die Beteiligung der extraokularen Muskeln.

  • Fragen Sie speziell nach einer Veränderung der Farbwahrnehmung. Die Erwähnung von Dingen, die "verwaschen" aussehen (insbesondere rote Objekte), kann ein erster Hinweis darauf sein, dass der Sehnerv gestresst und möglicherweise geschädigt ist. Dies ist ein Warnsignal für eine dringende Überweisung - siehe "Überweisung", unten.

  
  Sehr selten kann ein Enophthalmus (bei dem die Augen in die Augenhöhle eingesunken sind) als Orbitalschwellung missverstanden werden, wenn er unauffällig ist.

• Schmerzen: Dieses wichtige Symptom kann durch Entzündungen, Infektionen, akute Druckveränderungen (z. B. Blutungen) und knöcherne oder neurale Invasionen entstehen. Er kann auch von benachbarten Strukturen wie den Nasennebenhöhlen übertragen werden.

• PeriorbitaleAnomalien wie sensorische Veränderungen oder Taubheit, Rötung, Empfindlichkeit, Tränenfluss (Epiphora) und Lidanomalien (z. B. Ptosis).

• Medizinische Vorgeschichte, insbesondere Sinusitis, Schilddrüsenprobleme (Hyperthyreose und Hypothyreose) und bösartige Erkrankungen.

Prüfung

Es gibt mehrere einfache Tests, die bei der Beurteilung dieser Patienten in der Primärversorgung sehr nützlich sein können. Einzelheiten zur Durchführung dieser Tests finden Sie in dem separaten Artikel Untersuchung des Auges.

• Allgemeine Inspektion des Patienten. Schauen Sie sich den Bereich eines eventuellen Traumas oder Narben im Gesicht, Asymmetrie, Massen, Rötungen oder Anzeichen einer Schilddrüsenunterfunktion an. Um eine grobe Einschätzung der Proptosis zu erhalten, betrachten Sie den Patienten von oben (setzen Sie ihn auf einen Stuhl und stellen Sie sich hinter ihn und schauen Sie nach unten): Notieren Sie, ob sie sichtbar ist. Achten Sie darauf, ob der Augapfel deformiert erscheint.

• Beurteilen Sie die Funktion des Sehnervs in beiden Augen - dies ist wichtig für die Überweisung. Prüfen:

  • Sehschärfe.

  • Helligkeitsempfindlichkeit.

  • Relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD).

  • Konfrontatives Gesichtsfeld - eine Bewertung durchführen.

• Den Orbitarand, die Weichteile und Massen abtasten (Lage, Form und Größe notieren).

• Prüfen Sie, ob der Augapfel pulsiert oder kribbelt (mit der Glocke des Stethoskops über dem geschlossenen Auge).

• Überprüfen Sie die Augenbewegungen.

• Untersuchen Sie den Globus von vorne bis hinten, so weit es Ihre Instrumente zulassen.

• Das Ausmaß der weiteren periorbitalen oder systemischen Untersuchung kann sich an Ihren ersten Befunden orientieren, aber beachten Sie:

  • Haut um die Augenhöhle.

  • Position des Deckels.

  • Regionale Lymphknoten.

  • Anomalien der Hirnnerven

  • Jede Fülle der Periorbitalbereiche, der Nase usw.

Untersuchungen in der Primärversorgung

Die Untersuchungen, die in einer Allgemeinpraxis durchgeführt werden können, sind begrenzt; wir können keine Bilder machen und verfügen nicht über eine Spaltlampe. Im Folgenden werden die Arten von Untersuchungen beschrieben, die zu nützlichen Diagnosen führen können, ohne dass eine dringende Überweisung erforderlich ist.

Bluttests
Allgemeine Tests sind nützlich, wenn Sie eine Infektion (FBC, Entzündungsmarker), eine bösartige Erkrankung (zusätzliche Leber- und Nierenfunktionstests) oder Schilddrüsenprobleme (TFTs) in Betracht ziehen. Autoimmununtersuchungen sind bei verschiedenen entzündlichen Erkrankungen hilfreich. Lassen Sie sich von Ihrem Verdacht leiten. Diese Tests können ausreichen, um Sie zu beruhigen, oder umgekehrt die Überweisung beschleunigen und als sehr nützliche Ausgangswerte dienen, wenn die Krankheit fortschreitet.

Untersuchungen in der Sekundärversorgung

Bildgebung
Einfache Röntgenaufnahmen können bei Verdacht auf Frakturen nützlich sein (obwohl eine Blowout-Fraktur leicht übersehen werden kann); darüber hinaus bleibt jedoch die CT die erste Wahl bei der Bildgebung von Orbitalerkrankungen. Ein Kontrastmittel ist vor allem bei Verdacht auf Malignität hilfreich (kann aber bei Patienten mit Jodallergie, Dehydratation, Herzinsuffizienz, Schilddrüsenüberfunktion und Niereninsuffizienz nicht verwendet werden).

MRT-Scans werden in der Regel bei Erkrankungen am orbitokranialen Übergang (z. B. bei Sehnerventumoren) eingesetzt. Ultraschall kann bei der Beurteilung von Gefäßläsionen (mit Hilfe von Doppler-Durchflussstudien) sowie bei der Diagnose bestimmter Tumore hilfreich sein.

Detailliertere Tests des Sehvermögens und anderer Augenfunktionen
In der Augenabteilung können die Patienten detaillierter hinsichtlich ihrer Sehnervenfunktion (z. B. formale Gesichtsfeldtests), einer eventuellen Proptosis (mit einem schmerzfreien Instrument, dem so genannten Exophthalmometer), der Augenbeweglichkeit (mit Hilfe von Orthoptisten) und einer detaillierteren Augenuntersuchung, die mit der Spaltlampe durchgeführt werden kann, untersucht werden.

Überweisung bei Orbitalschwellung

Es gibt keine endgültigen Leitlinien für die Überweisung, aber folgende Punkte sollten beachtet werden:

• Dringende Überweisungen am selben Tag - bei akutem Auftreten von Symptomen, Infektionen und Anzeichen einer Belastung des Sehnervs (verminderte Sehschärfe, RAPD, rote Entsättigung usw.).

• Dringende Überweisungen in der gleichen Woche - Verdacht auf Malignität und die meisten pädiatrischen Fälle profitieren von einer frühzeitigen Untersuchung.

• Nicht dringende Überweisungen - bei länger bestehenden Erkrankungen, die eine routinemäßige Überweisung erfordern, sollten Sie den Patienten daran erinnern, Ihnen mitzuteilen, wenn sich zwischen Überweisung und Kliniktermin etwas verschlechtert. Bei einigen schleichenden Erkrankungen (z. B. einer sich sehr langsam entwickelnden Proptosis) sollten die Patienten gebeten werden, alte Fotos von sich in die Klinik mitzubringen.

Wie bei jeder Erkrankung sollten Sie, wenn Sie sich nicht sicher sind, mit Ihrem örtlichen Team darüber sprechen.