Akute Exazerbationen der COPD

Siehe auch die separaten Artikel Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Diagnose der COPD und Management der stabilen COPD.

Was sind Exazerbationen der COPD?

Exazerbationen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sind definiert als eine anhaltende Verschlechterung der Symptome des Patienten, die über die normalen täglichen Schwankungen hinausgeht und akut auftritt.

Häufig berichtete Symptome sind:

• Verschlimmerung der Kurzatmigkeit.

• Husten.

• Erhöhte Sputumproduktion.

• Veränderung der Farbe des Sputums.¹

Wie häufig sind Exazerbationen der COPD? (Epidemiologie)²

Die Häufigkeit akuter Exazerbationen nimmt tendenziell mit dem Schweregrad der zugrunde liegenden COPD zu.³ Außerdem tragen Exazerbationen zum Fortschreiten der Erkrankung bei. Manche Menschen sind besonders anfällig für Exazerbationen; die genauen Gründe dafür sind noch nicht vollständig geklärt.

Exazerbationen der COPD sind eine häufige Ursache für die Einweisung in ein Krankenhaus. Sie machen eine von acht Notfallaufnahmen im Vereinigten Königreich aus und sind damit die zweithäufigste Ursache für eine Notfallaufnahme.

Was sind die Auslöser für Exazerbationen der COPD?

Der Auslöser ist in den meisten Fällen eine Virusinfektion; andere Ursachen sind bakterielle Infektionen, Luftschadstoffe und die Umgebungstemperatur. Das humane Rhinovirus ist das am häufigsten isolierte Virus. Virale Ursachen führen in der Regel zu schwereren, länger andauernden Exazerbationen, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machen.

• Zu den bekannten viralen Ursachen für Exazerbationen der COPD gehören Rhinoviren, Influenza, Parainfluenza, Coronaviren, Adenoviren, Respiratory Syncytial Virus und COVID-19.

• Bakterielle Infektionen, die in der Gemeinschaft erworben werden, sind häufig auf Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae zurückzuführen; seltener können auch Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa Exazerbationen der COPD verursachen.

• Gängige Schadstoffe wie Stickstoffdioxid, Feinstaub, Schwefeldioxid und Ozon können ebenfalls Verschlimmerungen auslösen.

Symptome von Exazerbationen der COPD (Darstellung)¹

Bei einer Exazerbation der COPD kommt es zu einer akuten Verschlechterung der Atemwegssymptome, insbesondere zu vermehrter Atemnot und Husten, sowie zu einer Vergrößerung des Auswurfvolumens und/oder einer Veränderung der Farbe des Auswurfs. Exazerbationen der COPD können mit den folgenden Symptomen einhergehen:

• Vermehrte Dyspnoe (Atemnot).

• Vermehrter Husten; vermehrte Sputum-Eiterbildung und vermehrtes Sputum-Volumen.

• Symptome der oberen Atemwege (z. B. Erkältungen und Halsschmerzen).

• Vermehrtes Keuchen und Engegefühl in der Brust.

• Malaise.

• Verminderte Belastungstoleranz.

• Flüssigkeitsretention.

• Erhöhte Müdigkeit.

• Ausgeprägte Atemnot mit Dyspnoe und Tachypnoe, akute Verwirrtheit, verstärkte Zyanose, periphere Ödeme.

• Atemstillstand - kann sich entwickeln und eine nicht-invasive Beatmung (NIV) erfordern.

Differentialdiagnose²

Andere Ursachen für ähnliche Symptome bei Patienten mit COPD sind:

• Lungenentzündung.

• Pneumothorax.

• Kongestive Herzinsuffizienz.

• Lungenembolie.

• Lungenkrebs.

• Obstruktion der oberen Atemwege.

• Pleuraerguss.

• Wiederkehrende Aspiration.

• Rippenfraktur.

• Bronchiektasie.

Nachforschungen¹

Lungenfunktionstests sind während einer Exazerbation nicht zuverlässig und werden daher nicht als Routineuntersuchung empfohlen. In der Primärversorgung wird die Einsendung einer Sputumprobe nicht routinemäßig empfohlen. Die Beurteilung erfolgt klinisch und umfasst die Erhebung der Krankengeschichte, die Untersuchung des Brustkorbs sowie die Überprüfung der Temperatur und der peripheren Sauerstoffsättigung.

Im Krankenhaus:

• CXR.

• Arterielle Blutgase.

• FBC, Nierenfunktionstests und Elektrolyte.

• Elektrokardiogramm (EKG): für Komorbiditäten und Differentialdiagnosen.

• Sputum-Kulturen.

• Blutkultur bei Pyrexie.

• Theophyllinspiegel, wenn die Person mit Theophyllin behandelt wird.

Behandlung von Exazerbationen der COPD¹

Beurteilung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung

Bei der Beurteilung des Schweregrads wird unter anderem bewertet, ob die Person zu Hause versorgt werden kann oder ob sie eingewiesen werden muss. Die folgenden Merkmale deuten darauf hin, dass die Person möglicherweise im Krankenhaus behandelt werden muss:

• Ausgeprägte Dyspnoe.

• Tachypnoe.

• Atmen mit geschürzten Lippen.

• Einsatz der akzessorischen Muskeln (Sternomastoideus und Bauchmuskeln) in Ruhe.

• Akute Verwirrung oder Bewusstseinsstörung.

• Neu auftretende Zyanose.

• Verschlimmerung des peripheren Ödems.

• Schnelles Einsetzen der Krankheit.

• Deutliche Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens.

• Unfähigkeit, zu Hause zurechtzukommen.

• Schlechter oder sich verschlechternder Allgemeinzustand.

• Sie erhalten bereits eine Sauerstofftherapie zu Hause.

• Oxygen saturation levels <90%.

Intermediäre Pflege: In einigen Gegenden gibt es Programme, die von kommunalen Beatmungsteams angeboten werden und eine Alternative zur Einweisung ins Krankenhaus darstellen.

• Die Programme "Hospital-at-Home" und "Assisted-Discharge" sind sicher und wirksam und sollten als Alternative für die Behandlung von Patienten mit Exazerbationen der COPD genutzt werden, die andernfalls stationär aufgenommen werden oder im Krankenhaus bleiben müssten.

• Derzeit liegen keine ausreichenden Daten vor, um eindeutige Empfehlungen darüber abzugeben, welche Patienten mit einer Exazerbation am besten für eine Entlassung ins Krankenhaus oder eine frühzeitige Entlassung geeignet sind.

• Die Auswahl des Patienten für eine Entlassung ins Krankenhaus oder eine unterstützte Entlassung sollte von den verfügbaren Ressourcen und dem Fehlen von Faktoren abhängen, die mit einer schlechteren Prognose verbunden sind, z. B. Azidose. Die Präferenz des Patienten sollte nach Möglichkeit berücksichtigt werden.

Management in der Allgemeinmedizin

• Die meisten Exazerbationen können in der Gemeinschaft mit Bronchodilatatoren, in der Regel Steroiden und manchmal Antibiotika behandelt werden.

• Erhöhen Sie die Dosis oder die Häufigkeit von kurz wirksamen Bronchodilatatoren (Inhalatoren, die mit einem Spacer verwendet werden, sind ebenso wirksam wie Vernebler).

• Orale Steroide:
  

  • Prednisolon 30 mg täglich für 5 Tage (für alle Patienten mit signifikanter Zunahme der Atemnot, es sei denn, dies ist kontraindiziert).

  • Eine länger andauernde Kortikosteroidtherapie bringt keine Vorteile, und es kann zu unerwünschten Wirkungen kommen.

  • Bei Patienten, die häufig orale Kortikosteroide einnehmen müssen, sollte eine Osteoporoseprophylaxe erwogen werden.

• Antibiotika:⁴

  • Der Nutzen von Antibiotika in dieser Situation ist ungewiss, und Studien zeigen widersprüchliche Ergebnisse.⁵

  • Viele Exazerbationen werden durch eine virale Infektion ausgelöst und sprechen nicht auf Antibiotika an.

  • Ziehen Sie eine antibiotische Behandlung in Betracht, wenn das Sputum eitrig ist oder Anzeichen einer Konsolidierung vorliegen. Berücksichtigen Sie auch den Schweregrad der Symptome, frühere Exazerbationen und die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung, frühere Ergebnisse von Sputumkulturen und das Risiko einer Resistenzentwicklung bei wiederholter Antibiotikabehandlung.

  • Wenn Sputum zur Kultur eingesandt wurde, sollte die Angemessenheit der Antibiotikabehandlung anhand von Laborkulturen und Empfindlichkeiten überprüft werden, sobald diese verfügbar sind.

  • Wenn keine Antibiotika verabreicht werden, sollten Sie dringend einen Arzt aufsuchen, wenn sich die Beschaffenheit des Sputums ändert oder sich die Symptome verschlimmern.

  • Erste Wahl in der Primärversorgung sind Amoxicillin (500 mg täglich für fünf Tage), Doxycyclin (200 mg, dann 100 mg täglich für weitere vier Tage) oder Clarithromycin (500 mg täglich für fünf Tage).

Selbstverwaltung

• Ermutigen Sie Menschen, bei denen das Risiko einer Exazerbation besteht, schnell auf die Symptome einer Exazerbation zu reagieren:
  

  • Beginn einer oralen Kortikosteroidtherapie (sofern nicht kontraindiziert), wenn die zunehmende Atemnot die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigt.

  • Beginn einer Antibiotikatherapie, wenn das Sputum eitrig ist.

  • Anpassung der bronchienerweiternden Therapie zur Kontrolle der Symptome.

• Geeignete Personen, bei denen das Risiko einer Exazerbation besteht, sollten eine Reihe von Antibiotika- und Kortikosteroidtabletten erhalten, die sie zu Hause einnehmen können. Dies ist für Personen geeignet, die im letzten Jahr eine Exazerbation hatten und weiterhin gefährdet sind, Exazerbationen zu erleiden, die verstehen und wissen, wann sie die Medikamente anwenden müssen und wann sie Hilfe suchen sollten. Überwachen Sie die Einnahme dieser Medikamente und raten Sie den Betroffenen, einen Arzt aufzusuchen, wenn sich ihre Symptome nicht bessern. Aufklärung über die Risiken und den Nutzen von Medikamenten sowie über die richtige Einnahme und den richtigen Zeitpunkt.

Krankenhausmanagement

Weitere Behandlung im Krankenhaus:

• Zur Verabreichung von Bronchodilatatoren können entweder Handinhalatoren oder Vernebler verwendet werden. Bei der Verwendung von Verneblern sollte so bald wie möglich auf Inhalatoren umgestellt werden, um eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus zu ermöglichen. Wenn eine Person mit COPD hyperkapnisch oder azidotisch ist, sollte der Vernebler mit Druckluft und nicht mit Sauerstoff betrieben werden (um eine Verschlechterung der Hyperkapnie zu vermeiden).

• Falls erforderlich, sollte Sauerstoff verabreicht werden, um den _SaO2-Wert innerhalb des individuellen Zielbereichs zu halten. Überwachen Sie regelmäßig die arteriellen Blutgase.

• Verwenden Sie systemische Kortikosteroide und Antibiotika wie oben beschrieben. Zusätzlich Antibiotika verabreichen, wenn die Röntgenaufnahme eine Konsolidierung zeigt. Wenn ein Antibiotikum angezeigt ist, sollte es nach Möglichkeit oral verabreicht werden. Ist eine intravenöse Therapie erforderlich, ist diese nach 48 Stunden zu überprüfen und, wenn möglich, zu reduzieren.⁴

• Bei schlechtem Ansprechen auf vernebelte Bronchodilatatoren ist die intravenöse Gabe von Theophyllinen mit entsprechender Überwachung zu erwägen.

• Beurteilung des Bedarfs an nicht-invasiver Beatmung (NIV):

  • Erwägen Sie NIV für Patienten, die nur langsam von der invasiven Beatmung entwöhnt werden können.

  • Verwenden Sie NIV bei anhaltendem hyperkapnischen Beatmungsversagen trotz optimaler medizinischer Therapie.

  • Die NIV sollte in einem speziellen Umfeld von geschultem, erfahrenem Personal durchgeführt werden, das sich ihrer Grenzen bewusst ist.

  • Die Behandlung auf der Intensivstation, einschließlich invasiver Beatmung, sollte bei Bedarf zur Verfügung gestellt werden.

  • Doxapram sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn keine NIV verfügbar ist.

• Beurteilen Sie die Notwendigkeit einer Intubation anhand des Alters, des forcierten Ausatmungsvolumens in einer Sekunde (FEV1), des funktionellen Status, des Body-Mass-Index (BMI), des Sauerstoffbedarfs bei Stabilität, der Komorbiditäten und früherer Einweisungen in Intensivstationen.

• Erwägen Sie bei ausgewählten Personen mit Exazerbationen der COPD eine Physiotherapie unter Verwendung von Geräten für den positiven Ausatmungsdruck, um den Auswurf zu erleichtern.

Wiederherstellung überwachen:

• Beurteilen Sie regelmäßig die Symptome und beobachten Sie die funktionelle Kapazität. Führen Sie nicht routinemäßig eine tägliche Überwachung des exspiratorischen Spitzenflusses oder des FEV1 durch.

• Wiederholen Sie die arteriellen Blutgasmessungen regelmäßig, je nach Ansprechen auf die Behandlung.

• Verwenden Sie die Pulsoximetrie zur Überwachung der Erholung bei nicht-hyperkapnischem, nicht-azidotischem Atemversagen.

• Verwenden Sie intermittierende arterielle Blutgasmessungen zur Überwachung der Erholung von hyperkapnischem oder azidotischem Atemversagen, bis die Person stabil ist.

• Wechseln Sie zu tragbaren Inhalatoren, wenn der Zustand stabil ist.

Vor der Entlassung:

• Die Ergebnisse der Oxymetrie oder der arteriellen Blutgase sind bei Personen, die ein Atemversagen erlitten haben, zufriedenstellend.

• Führen Sie eine Spirometrie durch.

• Wiedereinführung einer optimalen Erhaltungstherapie und Bewertung der Routineversorgung.

• Vereinbaren Sie Folgemaßnahmen und häusliche Pflege.

• Geben Sie klare Anweisungen zur korrekten Anwendung von Medikamenten (einschließlich Sauerstoff) und zum Absetzen der Kortikosteroidbehandlung. Vergewissern Sie sich, dass die Patienten über die optimale Dauer der Behandlung und die unerwünschten Wirkungen einer längeren oralen Kortikosteroidtherapie informiert sind.

• Eine formale Bewertung der Aktivitäten des täglichen Lebens, wenn Bedenken bestehen, wie die Person zu Hause zurechtkommen wird.
  

Prognose

• Exazerbationen der COPD sind mit einer erhöhten Sterblichkeit, einer beschleunigten Abnahme der Lungenfunktion und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden.⁶

• Exazerbationen der COPD, die eine Krankenhauseinweisung erfordern, sind mit einer stationären Sterblichkeitsrate von 3 bis 4 % verbunden, die bei Patienten, die auf einer Intensivstation behandelt werden müssen, auf 11 bis 24 % steigt. Die britische National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death 2015 ergab, dass über 25 % der Patienten, die wegen einer Verschlimmerung der COPD eine akute NIV erhielten, im Krankenhaus starben.⁷

• Die Basis-Lungenfunktion ist der beste Prädiktor für Mortalität und erneute Einweisung.⁸

• Wiederkehrende Exazerbationen führen zu einer beschleunigten Verschlechterung der Lungenfunktion.⁹

• Bei einer COPD-Exazerbation dauern die Symptome in der Regel 7-10 Tage, können aber auch länger anhalten.² Nach acht Wochen haben 20 % der Patienten den Zustand vor der Exazerbation noch nicht wieder erreicht.

• Eine Untersuchung von über 73 000 Patienten in Kanada ergab, dass weniger als die Hälfte der Patienten, die wegen einer Exazerbation ins Krankenhaus eingeliefert wurden, weitere fünf Jahre überlebten.¹⁰

Prävention¹¹

Die Häufigkeit von Exazerbationen kann verringert werden durch:

• Raucherentwöhnung.

• Lungenrehabilitation - kann die Risikofaktoren angehen, die verändert werden können, und die Häufigkeit von Exazerbationen verringern. Obwohl die Studienergebnisse uneinheitlich sind, sprechen sie insgesamt für den Einsatz der pulmonalen Rehabilitation.

• Angemessene Grippeimpfung und Pneumokokkenimpfung.

• Optimale Kontrolle einer stabilen COPD. Eine bronchienerweiternde Behandlung mit einem langwirksamen Muskarin-Antagonisten (LAMA), einem langwirksamen_{Beta2-Agonisten} (LABA) oder einer Kombination aus beidem kann das Risiko schwerer Exazerbationen nachweislich deutlich verringern. Siehe den separaten Artikel Management einer stabilen COPD.

• Optimale Kontrolle relevanter Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit).

• Die kontinuierliche prophylaktische Gabe von Antibiotika führt bei Patienten mit häufigen Exazerbationen der COPD zu einem klinisch signifikanten Nutzen bei der Verringerung der Exazerbationen.¹² Dies muss jedoch gegen die Risiken der Resistenz (sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesellschaft insgesamt) und der unerwünschten Wirkungen abgewogen werden.

Die Auswirkungen von Exazerbationen können durch folgende Maßnahmen minimiert werden:

• Erarbeitung von Plänen für das Selbstmanagement, einschließlich Ratschlägen für eine rasche Reaktion auf die Symptome einer Exazerbation.

• Beginn einer geeigneten Behandlung mit oralen Steroiden und/oder Antibiotika.

• Einsatz von NIV, wenn dies angezeigt ist (d. h. anhaltende hyperkapnische Ateminsuffizienz trotz optimaler medizinischer Behandlung einschließlich Sauerstofftherapie).

• Inanspruchnahme von "Hospital-at-Home"-Programmen oder unterstützter Entlassung.